DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BCT Bệnh cầu thận DDD Dense Deposit Disease (Bệnh lắng đọng dày đặc) EM Electron microscopy (Kính hiển vi điện tử) FSGS Focal segmental glomerulosclerosis (Viêm cầu thận ổ mảnh).
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BCT DDD EM FSGS IF IFM MPGN PLA2R SRM Bệnh cầu thận Dense Deposit Disease (Bệnh lắng đọng dày đặc) Electron microscopy (Kính hiển vi điện tử) Focal segmental glomerulosclerosis (Viêm cầu thận ổ mảnh) Immunofluorescence (Miễn dịch huỳnh quang) Immunofluorescence microscopy (kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang) Membranoproliferative glomerulonephritis (Viêm cầu thận tăng sinh màng) Antibodies to the phospholipase A2 receptor (Kháng thể kháng receptor phospholipid A2) Super resolution microscopy (kính hiển vi siêu độ phân giải) ĐẶT VẤN ĐỀ Thận quan quan trọng thể, giúp nhiệm vụ lọc nước tiểu, thăng kiềm toan, tham gia điều hòa huyết áp Phân chia theo vi thể, bệnh thận gồm: bệnh cầu thận, bệnh ống thận, bệnh mô kẽ thận bệnh mạch máu thận Ngồi cịn bệnh lý khác bệnh thận ghép, sỏi thận, u thận số bệnh gặp dị tật bẩm sinh Các bệnh liên quan thận gây suy thận cấp suy thận mạn tính Ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe tính mạng người bệnh Bệnh cầu thận lâm sàng biểu với hội chứng: hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, đái máu dai dẳng, tái phát Bệnh cầu thận đừng thứ ba, gây 16% tổng số nguyên nhân gây bệnh thận giai đoạn cuối Hoa Kỳ [11] Trong trung tâm quản lý suy thận, bệnh cầu thận chiếm 20-25% tổng số trường hợp Ở trẻ em, thiếu niên, bệnh cầu thận nguyên nhân phổ biến gây tổn thương thận không hồi phục, gây gánh nặng lớn người bệnh xã hội [14] Vấn đề chẩn đoán điều trị bệnh cầu thận dựa vào lâm sàng khó thực hiện, triệu chứng lâm sàng thường khơng điển hình, đa dạng gồm: Phù, tiểu máu đại thể, vi thể, tiểu protein, tăng huyết áp, tiểu nhiều lần, tiểu khó, biểu bệnh thận giai đoạn cuối lần khám với triệu chứng ure máu cao mệt mỏi, chán ăn buồn nôn, Các thể tổn thương cầu thận khác có tổn thương vi thể khác nhau: tổn thương tối thiểu, xơ hóa ổ cục bộ, bệnh thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận hình liềm Việc chẩn đốn bệnh cầu thận dựa sinh thiết thận tiêu chuẩn vàng[8] Dựa sinh thiết thận, tác giả Murugapandian cộng thấy phân bố tỷ lệ mắc bệnh cầu thận: Bệnh cầu thận khu trú phân đoạn chiếm 22.25%, bệnh thận màng chiếm 20.28%, bệnh thận IgA chiếm 19.71% [11] Việc chẩn đoán đúng, phân loại tổn bệnh cầu thận chi tiết việc điều trị có hiệu cao, định tới việc cần theo dõi bệnh hay dùng thuốc công tối ưu thuốc ức chế miễn dịch, hạn chế tối đa tiến triển tới suy thận chí tử vong sau cho bệnh nhân, giảm nhẹ gánh nặng y tế xã hội Nhận thức tầm quan trọng việc chẩn đoán phân loại bệnh cầu thận, em thực chuyên đề: “Cập nhật phân loại chẩn đoán hội chứng cầu thận” nhằm: Cập nhật phân loại hội chứng cầu thận Các phương pháp chẩn đoán hội chứng NỘI DUNG I Cấu tạo cầu thận 1.1 Cầu thận Cầu thận thành phần nephron, đơn vị lọc máu thận Cầu thận gồm hai cấu trúc cính cuộn mao mạch cầu thận bao Bowman Động mạch đến vào cực mạch cầu thận, phân chia thành 5-6 ngành Mỗi ngành lại phân chia thành mao mạc để tạo thành túi mao mạch Các mao mạch ống nối thơng với nối thơng với múi khác Sau mao mạch lại tập trung thành động mạch cầu thận cực mạch cầu thận Bao Bowman bao bọc lấy cuộn mạch cầu thận, thành baom Bowman gồm lớp tế bào dẹt Bao bọc phía ngồi quai mạch cuộn mạch tế bào biểu mơ có chân (tế bào podocyt) Màng lọc ngăn lòng mao mạch khoang Bowman gồm ba lớp Trong lớp tế bào nội mô dẹt, với tương bào trải rộng lót phía lịng mao mạch Bào tương tế bào nội mơ có lỗ, có đường kính khoảng 1000 A o Số lượng lỗ bào tương tế bào nội mô cầu thận nhiều tế bào nội mô mao mạch hệ thống Lớp màng mao mạch, màng có khe, lỗ lớp điện tích âm Phía khoang niệu tế bào Các lỗ lớp điện tích âm màng lọc tạo thành hàng rào ngăn cản phân tử lớn phân tử mang điện tích âm khơng cho lọt qua Mỗi thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận chiếm 5% trọng lượng thận tạo 1m2 diện tích màng lọc [1] Hình Sơ đồ cấu trúc chiều cầu thận bình thường thành phần liên quan màng lọc cầu thận Hình Đại thể cầu thận 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận Cầu thận tổn thương ảnh hưởng tới hệ thống miễn dịch khơng có miễn dịch Các nhà lâm sàng thường thấy bệnh cầu thận tổn thương hệ thống miễn dịch, dịch thể miễn dịch qua trung gian tế bào thường bệnh cầu thận thứ phát, ngược lại khơng có tham gia miễn dịch, thường nguyên phát liên quan tới di truyền 1.2.1 Cơ chế miễn dịch Qua trung gian đáp ứng miễn dịch tế bào và/hoặc đáp ứng miễn dịch dịch thể * Đáp ứng miễn dịch dịch thể Do thể tạo kháng thể chống kháng ngun, vơ tình chống lại thành phần kháng nguyên màng đáy cầu thận (như hội chứng Goodpasture) Do phức hợp kháng nguyên – kháng thể kết hợp với nhau, bị bắt giữ lắng đọng cầu thận (như viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm thận lupus,…) Hội chứng Goodpasture (được biết đến với tên khác bệnh Goodpasture bệnh kháng thể – kháng màng đáy cầu thận) bệnh gặp, đặc trưng viêm cầu thận xuất huyết phổi Mặc dù nhiều bệnh xuất triệu chứng trên, hội chứng Goodpasture thường dùng cho bệnh tự miễn gây hệ miễn dịch bệnh nhân công kháng nguyên Goodpasture (một phản ứng mẫn type 2), tìm thấy thận phổi, theo thời gian, gây tổn hại cho quan Bệnh mang tên nhà nghiên cứu bệnh học người Mỹ, Tiến sĩ Ernest Goodpasture Đại học Vanderbilt , lần năm 1919 mô tả coi báo cáo tồn tình trạng Hình Xuất huyết phổi bệnh nhân tử vong hội chứng Goodpasture Do kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân (antineutrophil cytoplasmic antibodies: ANCA), (bệnh U hạt Wegener, viêm mạch máu,…) * Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Đáp ứng biểu thâm nhiễm tế bào viêm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, tiểu cầu, tăng sinh chỗ tế bào cầu thận Các hóa chất trung gian phóng thích từ phản ứng viêm, sinh kháng nguyên – kháng thể, từ tế bào lympho T, có tác dụng dụng huy động bổ thể, tế bào viêm khác đến phóng thích thêm hóa chất trung gian thứ phát: cytokines, proteases và/ oxid hóa phóng thích từ tế bào viêm gây trực tiếp tổn thương màng đáy cầu thận, làm bong chân giả khỏi lưới lọc gây thoát protein nước tiểu Đại thực bào phóng thích cytokine TGF-β làmt ăng lắng đọng vùng mơ, dẫn tới xơ hóa cầu thận 1.2.2 Cơ chế không miễn dịch Tổn thương cầu thận xảy - Do gia tăng áp lực cầu thận (bệnh cầu thận tăng huyết áp) - Do thay đổi huyết động học áp lực lọc cầu thận (xơ chai cầu thận đái tháo đường, tăng huyết áp) - Do bất thường trương lực nội mạc mạch máu - Do di truyền Hội chứng Alport đột biến gen lặn mã hóa chuỗi 3,4,5 sợ collagen type IV gây xơ chai cầu thận, kèm màng đáy tách đôi, bệnh lắng đọng tiêu thể (lysosomal storage disease), thiếu men galatosidase A gây bệnh Fabry, thiếu men acetylneuraminic acid hydrolase, gây xơ chai cầu thận khu trú vùng, bệnh hội chứng thận hư bẩm sinh đột biến lặn gene NPHS1 (thiếu nephrin), gene NPHS2 (podocin) 1.2.3 Các hình thái tổn thương cầu thận Các tổn thương cầu thận dù thể có hình thái tổn thương biểu sinh thiết thận làm mô bệnh học để phân tích Các hình thái tổn thương thận gồm: Tăng sinh (proliferative) có tăng số lượng tế bào cầu thận thấm nhập bạch cầu đa nhân đại thực bào tăng sinh tế bào cầu thận (tế bào gian mao mạch, tế bào nội mô, tế bào biểu mô) Biến đổi màng (membranous) màng đáy mao mạch cầu thận dày lên Tăng sinh - màng (membranoproliferative) phối hợp hai đặc điểm Liềm (crescentic) có tăng sản mạnh tế bào biểu mơ ngồi bao Bowman kèm thấm nhập mono bào, tạo thành liềm tế bào, đè ép búi mao mạch cầu thận Hoá xơ (sclerosis) có tăng số lượng chất ngoại bào có cấu trúc thành phần hoá học tương tự màng đáy chất mô đệm gian mao mạch Các tổn thương có thể: Lan toả 50% cầu thận bị tổn thương; khu trú < 50% cầu thận bị tổn thương; toàn hầu hết quai mao mạch cầu thận bị tổn thương; phần có số quai mao mạch cầu thận bị tổn thương Để chẩn đốn xác bệnh lý cầu thận, ngồi phương pháp nhuộm thường quy Hematoxylin-eosin, thường phải cần đến phương pháp nhuộm đặc biệt ( PAS, Trichrome, nhuộm bạc) miễn dịch huỳnh quang, có kính hiển vi điện tử Hình Các hình thái tổn thương cầu thận Hình Các mức độ tổn thương cầu thận II Phân loại bệnh cầu thận Hiện có nhiều cách để phân loại bệnh cầu thận, dựa vào lâm sàng phân bệnh cầu thận thành hội chứng: - Hội chứng thận hư - Hội chứng viêm thận mạn tính - Hội chứng cầu thận cấp - Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh - Bất thường nước tiểu không triệu chứng Để phục vụ điều trị, đánh giá sát, xác tổn thương cầu thận để đưa hướng xử trí, định dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhà lâm sàng thường hay dùng phân loại bệnh cầu thận theo mô bệnh học bệnh cầu thận [12] gồm: bệnh cầu thận nguyên phát bệnh cầu thận thứ phát 2.1 Bệnh cầu thận nguyên phát Hình 18 Viêm cầu thận liềm thể III Chẩn đoán bệnh cầu thận 3.1 Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, thường diễn biến âm thầm, khoảng thời gian dài, khám điều trị giai đoạn bệnh cầu thận có biến chứng phù, + Phù: mức độ phù từ nhẹ đến trung bình, phù nặng có hội chứng thận hư, phù tái phát nhiều lần trình tiến triển bệnh + Đái ít: đái gặp có đợt tiến triển cấp tính + Tăng huyết áp: chưa có suy thận, tăng huyết áp gặp khoảng 60% số bệnh nhân Khi có suy thận, tăng huyết áp gặp 80% số bệnh nhân + Thiếu máu: chưa có suy thận, thường thiếu máu nhẹ, có suy thận mức độ thiếu máu tỉ lệ thuận với mức độ nặng suy thận + Triệu chứng hội chứng ure máu cao có suy thận Hình 19 Lâm sàng phù mi mắt trẻ mắc bệnh cầu thận 2.2 Cận lâm sàng * Xét nghiệm nước tiểu + Protein niệu: protein niệu có thường xuyên, trung bình 1-3 g/24giờ, có hội chứng thận hư protein niệu nhiều 3,5 g/24giờ + Hồng cầu niệu: thường hồng cầu niệu vi thể, hình thể hồng cầu biến dạng, nhăn nheo, méo mó, teo nhỏ, có trụ hồng cầu Nếu có đái máu đại thể gợi ý bệnh thận IgA + Trụ niệu: có trụ hồng cầu, trụ hạt nước tiểu, nhiên không thường xuyên * Xét nghiệm máu + Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố giảm nhẹ, có suy thận giảm nhiều, mức độ giảm tỉ lệ với mức độ suy thận + Điện giải: nồng độ natri máu thường giảm ứ nước làm pha loãng natri, tổng lượng natri thể tăng Nồng độ kali máu bình thường, tăng có vơ niệu Calci máu giảm sớm từ thời kỳ đầu bệnh, suy thận nặng bệnh nhân lọc máu chu kỳ nồng độ calci máu trở bình thường tăng cường chức tuyến cận giáp thứ phát * Mức lọc cầu thận: - Hệ số thải creatinin nội sinh >90 ml/phút: chức thận bình thường - Hệ số thải creatinin nội sinh >90-60 ml/phút: giảm chức thận - Hệ số thải creatinin nội sinh 97,6 RU / mL, nghiên cứu khác coi > 1,034 RU / mL 3.4.2 THSD7A MN THSD7A protein xuyên màng 250-kDa loại glycosyl hóa biểu cao tế bào vỏ dấu ấn sinh học cụ thể cho MN Các phân tích cho thấy Marker có liên quan tới bệnh ác tính, biểu khối u người, túi mật, trực tràng, tử cung vú Việc xác định marker có ý nghĩa lớn chẩn đoán điều trị bệnh thận màng 3.4.3 Dấu ấn sinh học bệnh thận C3 C3G gây lắng đọng đáng kể cầu thận bổ thể C3, C5, C6, C7, C8 C9, C3 nhiều Điều quan trọng là, sản phẩm thối hóa C3 (iC3c C3dg) khơng hình thành convertase mới, mà opsonin tham gia vào q trình kích thích miễn dịch thích ứng Điều quan trọng đánh giá thường quy C3 IF phát C3c Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ gần bệnh nhân C3G khám phá thêm đặc điểm protein bổ thể cách phân tích loạt protein (bao gồm protein liên quan đến yếu tố H [FHR5], FHR1, FH, C3b / iC3b / C3c, C3dg, C5b-9, thích hợpdin , C4d C1q) thơng qua kháng thể nhắm mục tiêu mẫu sinh thiết thận nhúng parafin cố định formalin Đáng ý FHR5 protein phổ biến nhất, phổ biến FHR1 phát 96% mẫu tự nhiên 100% mẫu cấy ghép Phân tích sâu FHR5 dấu ấn sinh học yêu cầu nhóm tập lớn để nắm bắt khác biệt diễn biến bệnh, mối tương quan với sinh thiết nối tiếp để hiểu tiến triển nhuộm FHR5 liên quan đến điều trị, tiến triển, protein niệu thay đổi hình thái 3.4.4 Viêm cầu thận xơ (FGND) Viêm cầu thận dạng sợi (FGN) bệnh cầu thận tăng sinh gặp xác định siêu cấu trúc sợi xếp lộn xộn có đường kính từ 10 đến 30 nm thiếu chất nhuộm đỏ Congo để tìm amyloid Các hình thái LM đa dạng, bao gồm viêm cầu thận tăng sinh màng, tăng sinh trung bì, viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa , xơ cứng lan tỏa Bệnh nhân bị xơ cứng lan tỏa viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa có kết tồi tệ nhất, tương ứng suy thận 20 tháng.[6] Mặc dù có ưu điểm chẩn đốn, EM khơng phổ biến rộng rãi nhiều thời gian LM IF Cần có dấu ấn sinh học cụ thể để phân loại bệnh Gần đây, DNAJB9 xác định protein dồi FGN phương pháp phát vi mô bắt tia laze phép đo khối phổ DNAJB9 chaperone phân tử có chức cách liên kết với globulin miễn dịch hỗ trợ việc gấp phân hủy protein bị gấp sai để bảo vệ tế bào khỏi trình apoptosis DNAJB9 phát huyết xét nghiệm theo dõi đa phản ứng liên kết với kết tủa miễn dịch với độ nhạy 67% độ đặc hiệu 98% FGN Độ nhạy (98%) độ đặc hiệu (99%) DNAJB9 FGN hóa mơ miễn dịch so sánh với bệnh amyloidosis, bệnh cầu thận khác Điều thực đáng ý bệnh gặp FGN, dấu ấn sinh học đặc hiệu có độ nhạy cao phát dạng DNAJB9 Mặc dù nhiều điều cần hiểu liên quan đến DNAJB9 vai trị chế bệnh sinh FGN, đồng ý với Nasr Fogo [6] sức mạnh chẩn đoán DNAJB9 dẫn đến việc thay đổi tên bệnh thành “FGN liên kết với DNAJB9” từ FGN KẾT LUẬN Bệnh cầu thận hay hội chứng cầu thận hội chứng tiên phát thứ phát sau bệnh khác Bệnh cầu thận làm giảm khả thận để trì cân số chất máu Thông thường, thận lọc chất độc khỏi máu tiết chúng qua nước tiểu giữ tế bào hồng cầu protein máu Ở người bị bệnh cầu thận, tế bào hồng cầu protein tiết vào nước tiểu, đồng thời chất độc bị giữ lại Việc phân loại bệnh cầu thận chi tiết phục vụ chẩn đoán điều trị tốt, mang lại hiệu cao cho người bệnh, hạn chế suy thận tử vong Việc phân loại chủ yếu dựa sinh thiết thận làm mơ bệnh học tìm tổn thương thành phần cầu thận Ngồi phương pháp kính hiển vi quang học, kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang, kính hiển vi điện tử, kính hiển vi siêu phân giải cho hình ảnh sắc nét tìm thấy tổn thương rõ cho nhiều hứa hẹn chẩn đốn bệnh cầu thận Ngồi phát marker sinh học chẩn đoán bệnh cầu thận hỗ trợ lớn chẩn đoán thể bệnh, với độ nhạy độ đặc hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Minh Đức (2017), "Sinh lý tiết nước tiểu", NXB Y học Sinh lý học Thomas Almdal, et al (1994), "The Predictive Value of Microalbuminuriq in IPPM: A five-year follow-up study", Diabetes care 17(2), pp 120-125 Gopi Aryal,Sameer Chhetri Aryal (2019), "Approach to native medical renal biopsy interpretation of glomerular disease", Journal of Pathology of Nepal 9(2), pp 1571-1579 Ingeborg M Bajema, et al (2018), "Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices", Kidney international 93(4), pp 789-796 Yasar Caliskan,Krzysztof Kiryluk (2014), "Novel biomarkers in glomerular disease", Advances in chronic kidney disease 21(2), pp 205-216 Corey Cavanaugh,Mark D Okusa (2021), "The evolving role of novel biomarkers in glomerular disease: a review", American Journal of Kidney Diseases 77(1), pp 122-131 Peter Ilgen, et al (2014), "STED super-resolution microscopy of clinical paraffin-embedded human rectal cancer tissue", PloS one 9(7), p e101563 Bojan Jelaković, et al (2014), "Classification of glomerulopathies", Liječnički vjesnik 136(7-8), pp 0-0 JC Jenette,FG Silva (2007), "Primer on the pathologic classification and diagnosis of kidney disease", Heptinstall Pathology of the Kidney 7th ed Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins, pp 194-9 10 Micheline Levy, et al (1978), "Immunopathology of membranoproliferative glomerulonephritis with subendothelial deposits (Type I MPGN)", Clinical immunology and immunopathology 10(4), pp 477-492 11 Sangeetha Murugapandian, et al (2016), "Epidemiology of glomerular disease in southern Arizona: review of 10-year renal biopsy data", Medicine 95(18) 12 Claudio Ponticelli,Richard J Glassock (2019), "A definition, modern classification, and global epidemiology of primary glomerulonephritis", Treatment of Primary Glomerulonephritis, p 13 James M Pullman (2019), "New views of the glomerulus: advanced microscopy for advanced diagnosis", Frontiers in medicine 6, p 37 14 Brad H Rovin, et al (2021), "KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases", Kidney international 100(4), pp S1S276 15 Sanjeev Sethi, et al (2011), "Proliferative glomerulonephritis secondary to dysfunction of the alternative pathway of complement", Clinical Journal of the American Society of Nephrology 6(5), pp 1009-1017 16 Sensen Su, et al (2019), "Clinicopathologic correlations of renal biopsy findings from northeast China: a 10-year retrospective study", Medicine 98(23) 17 Thijs W Cohen Tervaert, et al (2010), "Pathologic classification of diabetic nephropathy", Journal of the American Society of Nephrology 21(4), pp 556-563 18 Taehoon Yim, et al (2020), "Patterns in renal diseases diagnosed by kidney biopsy: a single-center experience", Kidney research and clinical practice 39(1), p 60 19 Tieqiao Zhang, et al (2013), "Structured illumination-based super-resolution optical microscopy for hemato-and cyto-pathology applications", Analytical Cellular Pathology 36(1-2), pp 27-35 ... phân loại bệnh cầu thận, em thực chuyên đề: “Cập nhật phân loại chẩn đoán hội chứng cầu thận? ?? nhằm: Cập nhật phân loại hội chứng cầu thận Các phương pháp chẩn đoán hội chứng NỘI DUNG I Cấu tạo cầu. .. thương cầu thận II Phân loại bệnh cầu thận Hiện có nhiều cách để phân loại bệnh cầu thận, dựa vào lâm sàng phân bệnh cầu thận thành hội chứng: - Hội chứng thận hư - Hội chứng viêm thận mạn tính - Hội. .. Bệnh cầu thận lâm sàng biểu với hội chứng: hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, đái máu dai dẳng, tái phát Bệnh cầu