CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA BSNT HÀ VĂN QUỐC – LÊ PHÙ NHẬT THỊNH GVHD

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA BSNT HÀ VĂN QUỐC – LÊ PHÙ NHẬT THỊNH GVHD THS BS TRẦN QUỐC TUẤN MỤC TIÊU BÀI HỌC Biết một số cơ chế bệnh sinh lymphoma Nhận diện, thực hiệ.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA BSNT: HÀ VĂN QUỐC – LÊ PHÙ NHẬT THỊNH GVHD: THS BS TRẦN QUỐC TUẤN MỤC TIÊU BÀI HỌC Biết số chế bệnh sinh lymphoma Nhận diện, thực CLS định hướng chẩn đoán nghi ngờ lymphoma Những tình cấp cứu Theo dõi điều trị Điều trị, dự phòng bệnh nội khoa kèm BỆNH ÁN MINH HỌA  Bệnh nhân: VŨ THỊ N Giới: Nữ, 29 tuổi  Địa chỉ: Lạc Long Quân, P.5, Q.11, TPHCM  Nhập viện lần đầu: 19/06/2018  Lí nhập viện: Đau bụng BỆNH SỬ Bệnh khoảng tuần, bệnh nhân phát bụng to, căng dần, đau bụng âm ỉ BN khám bệnh viện Q.11 siêu âm phát hạch ổ bụng Sau bệnh nhân chuyển BV 115 nội soi ổ bụng sinh thiết hạch làm GPB, kết GPB: Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa BN chuyển BV TMHH  Tiền : Chưa ghi nhận bất thường  5/2018: CLS lúc chẩn đoán (06/2018) Huyết đồ SINH HÓA VI SINH HGB 11,0 g/dL AST 20,45 U/L HIV (-) PLT 62 K/uL ALT 7,62 U/L HBsAg (-) WBC 9,4 K/uL (-) 4,7 K/uL 4,82 mmol/L HBctotal NEU Glucose (-) SN (55%); L(15%); Mono (5%); S.eos(25%) 64 umol/L Anti HBs PMNB Creatinine LDH 473 U/L Anti HCV (-) Albumin 37,96 g/L EBV IgM (-) Protein TP 58 g/L EBV IgG (+) Bil TT 9,59 umol/L CMV IgM (-) Bil TP 1,26 umol/L CMV IgG (+) B2microglobuli 2,18 mg/L Đông máu PT 13,1s aPTT 28,9 Fib 4,47 CLS lúc NV Tủy đồ: Tăng eosinophil 18% Sinh thiết tủy: Mật độ tủy 60%, tăng eosinophil Không thấy tế bào ác tính -Sinh thiết hạch: U lympho lan tỏa tế bào B lớn CD 20 (+) nhóm khơng trung tâm mầm - Nhuộm hóa mơ miễn dịch: CD3 (+) tế bào nhỏ, CD5 (+) tế bào nhỏ, CD10 âm tính, CD20 (+) tế bào lớn (hình 4), Bcl2 (+), Bcl6 (+), Ki67 (+) khoảng 80%, Mum1 (+), Cyclin D1 (âm tính) Ngày 06/09/2018: Cmyc (+) khoảng 60% - 70% - FISH (mẫu hạch): Không phát bất thường nhiễm sắc thể 14 18; 3q27; 8q24 - Karyotype: 46, XX [20] CLS lúc NV: PET CT:  Vài hạch cổ trái nhóm II d# 0,7 -1,2 cm, tăng hấp thu FDG maxSUV = 7,08 Các hạch thượng đòn trái d# 1-2cm max SUV= 11,35 Hạch cổ (P) nhóm IV d# 0,5 cm max SUV= 2,03  Hạch cạnh thực quản 1/3 giữa, d# cm maxSUV = 4.9, hạch nách: d# 0.6-1.5cm, max SUV = 10,13  Dày manh tràng đoạn 4cm tăng hấp thu FDG max SUV = 15,83  Nhiều hạch quanh tụy mạc treo, dọc hai bên động mạch chủ bụng, bó mạch chậu bên, d# 1-4cm tăng hấp thu FDG maxSUV = 19,53 https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2432463 NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Điều trị  Điều trị NLPHL:  Thường không triệu chứng giai đoạn sớm gặp ~ 80% BN  Giai đoạn IA: thường gặp hạch ngoại biên (cổ, nách, bẹn)  Tỉ lệ phục hồi hoàn toàn ~ 96%  Xạ trị vùng chọn điều trị giai đoạn sớm  ABVD hóa trị giai đoạn III/IV với phác đồ tương tự cHL, phác đồ R-CHOP hiệu tương đương độc tính • Vì biểu CD20 nên dùng rituximab Williams Hematology 9th ed Điều trị  Điều trị HL tái phát kháng trị (R/R HL): hóa trị liều cao theo sau tự ghép tế bào gốc (HDT/ASCR)  Hóa trị: GVD, IGEV, IGEV,… NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2018 Điều trị  Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị: mà PET trở âm tính vịng tháng sau hoàn thành điều trị  Theo dõi năm đầu:  Theo dõi sát vòng năm sau điều trị giúp phát tái phát → TD năm để phát biến chứng muộn gồm ung thư thứ phát bệnh lí tim mạch  Tái phát trễ chuyển dạng tế bào lớn gặp NLPHL  10-20% BN giai đoạn sớm không kèm yếu tố không thuận lợi 30% BN giai đoạn tiến triển tái phát NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 ver 1.2018 NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2018 Điều trị  Theo dõi năm đầu:  TD 3-6 tháng năm đầu → 6-12 tháng năm → năm  Vaccine cúm năm  CBC, PLT, ESR (nếu tăng thời điểm chẩn đoán), xét nghiệm sinh hóa  TSH năm xạ trị vùng cổ NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Điều trị  Theo dõi năm đầu:  CT scan cổ/ngực/bụng/chậu có thuốc cản quang thời điểm 6, 12 24 tháng sau hoàn thành điều trị cần  PET/CT thực kết PET lần cuối có Deauville 4-5 để xác định hồi phục hồn tồn  Tư vấn: sinh sản, thói quen vệ sinh, tâm lí xã hội, bệnh lí tim mạch, tự khám vú, nguy ung thư da thảo luận kết thúc điều trị NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Điều trị  Tác dụng phụ cấp tính:  Bạch cầu cấp loạn sinh tủy: • Là bệnh lí ác tính thứ phát khởi phát sau điều trị thành cơng với hóa trị MOPP • YTNC: liều tích lũy tác nhân ankyl hóa, bất thường NST 7, > 35 tuổi, dùng phác đồ bước + HDT/ASCR • Tiên lượng bạch cầu cấp kém: thời gian sống cịn < năm • Nguy bạch cầu cấp gặp với phác đồ ABVD, gặp BEACOPP  NHL: • • • • Xảy sớm muộn sau điều trị Khơng có liên quan đến phác đồ điều trị bước Thường gặp NLPHL Lymphoma dòng tế bào B tiến triển, lan tỏa (DLBCL, marginal zone lymphoma) Williams Hematology 9th ed Điều trị NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Điều trị  Theo dõi tác dụng phụ trễ: tầm suất biến chứng tăng dần theo thời gian theo dõi  Ung thư thứ phát  Bệnh lí tim mạch  Suy giáp  Ức chế tủy  Vô sinh  Độc phổi  Chậm phát triển trẻ em NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Williams Hematology 9th ed Điều trị  Theo dõi tác dụng phụ trễ: tầm suất biến chứng tăng dần theo thời gian theo dõi  Ung thư thứ phát • Ung thư mơ đặc thường gặp tiến triển > 10 năm sau hồn thành điều trị • Nguy cao RT điều trị 1st • Ung thư phổi, ung thư vú ống tiêu hóa: ung thư thứ phát thường gặp HL • Tầm soát ung thư vú nhũ ảnh MRI bắt đầu không trễ 8-10 năm sau hoàn thành điều trị 40 tuổi khuyến cáo cho nữ xạ trị vùng ngực nách • Ung thư phổi: YTNC > 45 tuổi, hút thuốc lá, dùng tác nhân ankyl hóa (phụ thuộc liều), xạ trị vùng ngực • TD: tiền liệt tuyến, nội mạc tử cung, đại trực tràng, đầu cổ NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Williams Hematology 9th ed Điều trị  Theo dõi tác dụng phụ trễ: tầm suất biến chứng tăng dần theo thời gian theo dõi  Bệnh lí tim mạch: YTNC: xạ trị trung thất hóa trị với anthracycline Có thể khơng triệu chứng khởi phát triệu chứng lứa tuổi Xảy > 10 năm sau hoàn thành điều trị CT scan động mạch vành phát bất thường ~ 15% BN vòng năm sau xạ trị tăng đáng kể sau 10 năm → tăng nguy bệnh mạch vành nhồi máu tim cấp • Biểu khác thường không triệu chứng: bệnh van tim, rối loạn dẫn truyền, bệnh tim • TD HA năm điều trị YTNC tim mạch khuyến cáo • Test gắng sức, siêu âm tim siêu âm động mạch cảnh (cho bn RT vùng cổ) nên xem xét thời điểm 10 năm sau hoàn thành điều trị • • • • NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Williams Hematology 9th ed Điều trị  Theo dõi tác dụng phụ trễ: tầm suất biến chứng tăng dần theo thời gian theo dõi  Suy giáp: • Gặp ~ 50% BN xạ trị vùng cổ trung thất • Khám tuyến giáp đo TSH năm  Ức chế tủy: • Là TDP thường gặp hóa trị tăng nguy nhiễm trùng • Hiếm gặp thời gian sau hoàn điều trị kéo dài từ lâu • Chủng ngừa phế cầu, não mô cầu H-flu khuyến cáo năm cho BN xạ trị lách cắt lách NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 Điều trị  Theo dõi tác dụng phụ trễ: tầm suất biến chứng tăng dần theo thời gian theo dõi  Vơ sinh: hóa trị gây vơ sinh tức kéo dài nam nữ (> 50% TH tùy phác đồ)  Độc phổi: • Liên quan đến bleomycin • YTNC: lớn tuổi, liều bleomycin tích luyex, xạ trị phổi tiền bệnh phổi NCCN Hodgkin lymphoma ver 1.2017 ...MỤC TIÊU BÀI HỌC Biết số chế bệnh sinh lymphoma Nhận diện, thực CLS định hướng chẩn đoán nghi ngờ lymphoma Những tình cấp cứu Theo dõi điều trị Điều trị, dự phòng bệnh nội khoa kèm BỆNH ÁN... https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2432463 Chẩn đoán  Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa CD20 (+), giai đoạn IVA, IPI điểm (nguy trung bình cao – với IPI theo tuổi - NCCN) Điều trị  Thử nghiệm lâm sàng  Phác... thường gặp nước châu Á, đặc biệt Nhật Bản Trung Quốc  Lymphoma Burkitt thường gặp nước cận Saharan  Lymphoma/ bạch cầu cấp dòng tế bào T thường gặp Tây Nam Nhật Bản, Đơng Nam Hoa Kì, Đơng Bắc