Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn 2023

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn 2023 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn 2023 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn 2023 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn 2023 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn 2023 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch vành mạn 2023

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 2248 /QĐ-BYT Hà Nội, ngày19 tháng năm 2023 QUYẾT ĐỊNH n_ 22 /05 /20 23 08 :09 :53 BỘ Y TẾ BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh; sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L on gA Về việc ban hành tài liệu chuyên mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị Hội chứng mạch vành mạn” Căn Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị Hợi chứng mạch vành mạn” Điều Tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị Hội chứng mạch vành mạn” áp dụng tại sở khám bệnh, chữa bệnh nước Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ, Chánh tra Bộ, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG [d aky] Trần Văn Thuấn sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L on gA n_ 22 /05 /20 23 08 :09 :53 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN (Ban hành kèm theo Quyết định số 2248 /QĐ-BYT ngày19 tháng năm 2023) Hà Nội, 2023 DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN 08 :09 :53 “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN” 22 /05 /20 23 Chỉ đạo biên soạn GS.TS Trần Văn Thuấn on gA n_ Chủ biên PGS TS Lương Ngọc Khuê sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L Đồng chủ biên GS TS Nguyễn Lân Việt PGS TS Phạm Mạnh Hùng Tham gia biên soạn thẩm định GS TS Trương Quang Bình PGS TS Nguyễn Lân Hiếu PGS TS Hồ Thượng Dũng TS Bùi Thế Dũng TS Phan Tuấn Đạt PGS TS Nguyễn Tá Đông TS Trần Thị Hải Hà PGS TS Châu Ngọc Hoa TS Nguyễn Thị Thu Hoài PGS TS Đỗ Quang Huân PGS TS Phạm Mạnh Hùng PGS TS Đinh Thị Thu Hương TS Nguyễn Cửu Lợi GS TS Huỳnh Văn Minh GS TS Võ Thành Nhân TS Phan Đình Phong GS TS Đặng Vạn Phước PGS TS Nguyễn Ngọc Quang PGS TS Hoàng Văn Sỹ TS Nguyễn Quốc Thái PGS TS Hoàng Anh Tiến PGS TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí GS TS Nguyễn Lân Việt PGS TS Phạm Nguyễn Vinh PGS TS Nguyễn Thị Bạch Yến ThS Đỗ Minh Hùng ThS Hoàng Thị Thu Hương Thư ký biên soạn TS Phan Tuấn Đạt ThS Trương Lê Vân Ngọc DS Đỗ Thị Ngát :09 :53 MỤC LỤC 08 DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN /05 /20 23 MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT gA n_ 22 DANH MỤC BẢNG on DANH MỤC HÌNH ĐẠI CƯƠNG Y te L Định nghĩa, thuật ngữ vt_ So 1.1 sy t_l on ga n_ 1.2 Các bệnh cảnh lâm sàng HCMVM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 Triệu chứng 2.2 Khám lâm sàng 11 2.3 Các thăm dò cận lâm sàng 12 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 19 ĐIỀU TRỊ 25 4.1 Mục tiêu điều trị 25 4.2 Thay đổi lối sống 25 4.3 Các thuốc điều trị 26 4.4 Chiến lược điều trị tái thông động mạch vành 33 4.5 mạn Theo dõi quản lý lâu dài người bệnh có hợi chứng động mạch vành 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 :09 :53 DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT 23 08 VIẾT TẮT Coronary Artery Bypass Grafting /05 /20 CABG Ejection Fraction n_ 22 EF European Society of Cardiology Fractional Flow Reserve vt_ So Y FFR te L on gA ESC Instantaneous wave-free ratio sy t_l on ga n_ IwFR IVUS PCI PTP Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Phân suất tống máu Hội Tim mạch học Châu Âu Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành tương đương không cần giãn mạch tối đa Intravascular Ultrasound Siêu âm lòng mạch Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp động mạch vành qua da Pre-test Probability Xác suất tiền nghiệm/ Dự báo khả mắc bệnh động mạch vành trước test DANH MỤC BẢNG sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L on gA n_ 22 /05 /20 23 08 :09 :53 Bảng Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định: theo Hội Tim mạch Canada 19762 10 Bảng Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP) người bệnh có triệu chứng đau thắt ngực 20 Bảng Định nghĩa nguy cao phương pháp thăm dò người bệnh mắc bệnh động mạch vành mạn 24 Bảng Khuyến cáo thay đổi lối sống người bệnh hội chứng động mạch vành mạn 25 Bảng Lựa chọn thuốc điều trị chống huyết khối kép kết hợp với aspirin 75-100 mg/ngày người bệnh có nguy tắc mạch cao a hoặc trung bìnhb, khơng có nguy chảy máu caoc 27 DANH MỤC HÌNH Hình Tiến triển liên tục pha cấp mạn bệnh động mạch vành phụ tḥc vào việc kiểm sốt yếu tố nguy thực hành điều trị có đầy đủ hay không mà diễn tiến bệnh khác Hình Điện tâm đồ người bệnh hội chứng động mạch vành mạn (Có ST dẹt, thẳng đuỗn tại chuyển đạo DIII, aVF.) 13 Hình Phim chụp động mạch vành cho thấy hẹp nhiều lỗ vào đoạn đầu động mạch liên thất trước góc chụp chếch chân 16 Hình Hình ảnh siêu âm lòng mạch trước sau đặt stent 17 Hình Các bước chẩn đốn bệnh đợng mạch vành 19 Hình Xác định khả thực mắc bệnh động mạch vành 22 Hình Lựa chọn thăm dị chẩn đốn người bệnh nghi ngờ mắc bệnh ĐMV 23 Hình Chiến lược điều trị lâu dài chống thiếu máu cục bộ người bệnh hội chứng động mạch vành mạn tùy theo đặc điểm người bệnh bệnh đồng mắc 33 Hình Sơ đồ lựa chọn điều trị với người bệnh tiến hành chụp ĐMV chọn lọc qua đường ống thông 34 Hình 10 Lựa chọn PCI hoặc CABG người bệnh có tổn thương nhiều thân đợng mạch vành 35 Hình 11 Lựa chọn PCI hoặc CABG người bệnh có tổn thương thân chung ĐMV trái 36 ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa, thuật ngữ :09 :53 1.1 22 /05 /20 23 08 Trong hướng dẫn này, ban biên soạn dựa đồng thuận, khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2019 - 2022), Hội Tim mạch Hoa Kỳ Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (2020 -2022) So Y te L on gA n_ Hội chứng động mạch vành mạn (HCMVM) (Chronic coronary syndrome CCS) thuật ngữ đưa tại Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành (ĐMV) ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành sy t_l on ga n_ vt_ Hội chứng động mạch vành mạn bệnh lý liên quan đến ổn định tương đối mảng xơ vữa động mạch vành, khơng có nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau đã can thiệp/phẫu thuật Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lịng ĐMV mợt cách đáng kể (thường hẹp 70% đường kính lịng mạch) thì gây triệu chứng, điển hình đau thắt ngực/khó thở người bệnh gắng sức đỡ nghỉ Trong trình phát triển mảng xơ vữa, mợt số trường hợp xuất biến cố cấp tính nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lịng mạch mợt cách nhanh chóng gọi hợi chứng đợng mạch vành cấp (HCMVC) Do trình diễn tiến động bệnh lý mạch vành chế sinh lý bệnh không tổn thương mạch vành thượng tâm mạc mà có chế tổn thương hệ vi tuần hoàn vành, co thắt mạch Do vậy, thuật ngữ “Hội chứng động mạch vành mạn” chính thức công bố Quá trình thay đổi cách điều chỉnh lối sống, sử dụng thuốc biện pháp xâm lấn giúp bệnh ổn định hoặc thoái lui (Hình 1) /20 /05 22 gA n_ 12 tháng sau HCVC te L on HCVC Tái tưới máu 12 tháng sau HCVC _S HCVC 12 tháng sau HCVC sy t_l on ga Chẩn đoán lâu dài 23 08 Pha Mới chẩn đoán lâm sàng hoặc tái tưới máu (≤ 12 tháng) oY n_ mạch (tử vong, NMCT) Nguy tim vt :09 :53 HCVC Tái tưới máu Tái tưới máu Nguy cao không kiểm sốt tốt YTNC, khơng điều chỉnh tốt lối sống và/hoặc thuốc điều trị khơng đầy đủ, diện tích lớn có nguy nhồi máu Nguy thấp kiểm soát YTNC tối ưu, thay đổi lối sống, điều trị thích hợp đề dự phịng cấp II (VD: Aspirin, Statin, UCMC) tái tưới máu đầy đủ Hình Tiến triển liên tục pha cấp mạn bệnh động mạch vành phụ thuộc vào việc kiểm soát yếu tố nguy thực hành điều trị có đầy đủ hay khơng mà diễn tiến bệnh khác 1.2 Các bệnh cảnh lâm sàng HCMVM HCMVM có bệnh cảnh lâm sàng: ● ● ● ● ● ● Người bệnh nghi ngờ có bệnh ĐMV với triệu chứng đau thắt ngực ổn định và/hoặc khó thở Người bệnh khởi phát triệu chứng suy tim/giảm chức thất trái nghi ngờ có bệnh lý bệnh ĐMV Người bệnh có tiền sử hội chứng động mạch vành cấp hoặc tái thơng ĐMV vịng năm, có hoặc khơng có triệu chứng Người bệnh sau hội chứng động mạch vành cấp hoặc tái thông ĐMV năm Người bệnh đau thắt ngực nghi ngờ bệnh lý vi mạch hoặc co thắt ĐMV Người bệnh không triệu chứng, khám sàng lọc phát bệnh động mạch vành LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG /20 23 08 :09 :53 Trong phần này, chủ yếu đề cập đến người bệnh bệnh cảnh trường hợp có triệu chứng cần tiếp cận chẩn đoán Các trường hợp khác thì tùy theo tình có cách tiếp cận riêng Triệu chứng 22 /05 2.1 sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L on gA n_ Trong chẩn đoán bệnh động mạch vành, đau thắt ngực triệu chứng lâm sàng quan trọng (xác định người bệnh đau ngực kiểu động mạch vành) Cần lưu ý một số trường hợp người bệnh bị bệnh động mạch vành lại khơng có đau ngực điển hình mà có triệu chứng khác khó thở, mệt… hoặc hồn tồn khơng có triệu chứng gì (bệnh đợng mạch vành thầm lặng) Với bệnh cảnh khác, suy tim, sau can thiệp, hoặc sàng lọc… thì triệu chứng tương ứng với bệnh cảnh 2.1.1 Cơn đau thắt ngực Vị trí: ● ● Thường sau xương ức một vùng (chứ một điểm), đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng… Hay gặp hướng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, Hoàn cảnh xuất hiện: ● ● Thường xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc nhanh chóng giảm/ biến vòng vài phút yếu tố giảm Cơn đau xuất tự nhiên Mợt số trường hợp đau thắt ngực xuất đêm, thay đổi tư thế, hoặc kèm nhịp nhanh Tính chất: ● ● Hầu hết người bệnh mô tả đau thắt ngực thắt lại, bó nghẹt, hoặc bị đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá, bỏng rát Một số người bệnh có kèm theo khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi Thời gian: ● Thường kéo dài khoảng vài phút (3 - phút), dài thường khơng q 20 phút (nếu đau kéo dài xuất nghỉ thì cần nghĩ đến đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu tim) 10 Những đau xảy xúc cảm thường kéo dài đau gắng sức Những đau mà kéo dài phút thì nên tìm nguyên nhân khác tim 08 :09 :53 ● /20 23 2.1.2 Một số trường hợp đặc biệt: Khó thở: Ở người bệnh có nguy bệnh động mạch vành cao, coi triệu chứng có giá trị khuyến cáo mợt triệu chứng gợi ý HCMVM bên cạnh triệu chứng đau thắt ngực on gA n_ 22 /05 ● Ở một số trường hợp, người bệnh khơng biểu rõ đau mà cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ngực, mợt số khác lại cảm giác cứng hàm gắng sức ● sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L ● ● Ngược lại, mợt số trường hợp lại có đau giả thắt ngực (nhất nữ giới) Một số khác lại đau ngực hoạt động gắng sức lần đầu, sau đó, đỡ đau hoạt đợng lặp lại với cường đợ tương tự (hiện tượng “hâm nóng” warming up) 2.1.3 Phân loại đau thắt ngực ● Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm yếu tố: - Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất thời gian điển hình - Xuất hiện/tăng lên gắng sức hoặc xúc cảm - Đỡ đau nghỉ hoặc dùng nitroglycerin nhanh xịt/ngậm lưỡi vịng phút ● Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm yếu tố ● Không giống đau thắt ngực: Chỉ có mợt hoặc khơng có yếu tố nói Bảng Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định: theo Hội Tim mạch Canada 19762 Độ I Đặc điểm Chú thích Đau thắt ngực xảy làm Đau thắt ngực xuất việc nặng hoặc gắng sức nhiều hoạt động thể lực mạnh, nhanh hoặc hoạt động thể lực bình thường thời gian kéo dài (đi bộ, leo cầu thang) 24 08 :09 :53 Bảng Định nghĩa nguy cao phương pháp thăm dò người bệnh mắc bệnh động mạch vành mạn Tử vong tim mạch > 3%/năm theo thang điểm Duke 22 /05 /20 23 ĐTĐ gắng sức Vùng thiếu máu tim ≥ 10% on gA n_ SPECT/PET Giảm hoặc không vận động ≥ 3/16 vùng tim gắng sức CHT tim (cMRI) Giảm tưới máu ≥ 2/16 vùng tim gắng sức hoặc ≥ vùng rối loạn chức dùng dobutamine Chụp CLVT ĐMV chụp ĐMV qua da Bệnh thân ĐMV có hẹp đoạn gần, tổn thương LM hoặc đoạn gần LAD sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L Siêu âm tim gắng sức Thăm dò chức xâm lấn FFR ≤ 0,8; iwFR ≤ 0,89 Chú thích: ĐTĐ: Điện tâm đồ, CHT: Cộng hưởng từ, CLVT: Cắt lớp vi tính, ĐMV: Động mạch vành, SPECT: Chụp cắt lớp xạ đơn photon, PET: Cắt lớp phát xạ Positron, FFR: Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành, iwFR: Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành tương đương không cần giãn mạch tối đa (Instantaneous wave-free ratio), LM: Thân chung ĐMV trái (Left Main), LAD: Động mạch liên thất trước 25 ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị :09 :53 4.1 22 /05 /20 23 08 Hai mục tiêu điều trị chính người bệnh HCMVM phòng ngừa biến cố tim mạch (giảm nhồi máu tim tử vong) VÀ giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục tim gắng sức (cải thiện chất lượng sống) Phòng ngừa biến cố tim mạch: Tập trung chủ yếu vào giảm tỷ lệ biến cố cấp (Hội chứng mạch vành cấp) xuất rối loạn chức tâm thất, thông qua thuốc, can thiệp thay đổi lối sống Y te L on gA n_ - Giảm triệu chứng thiếu máu cục bợ tim: Có nhiều loại thuốc để điều trị triệu chứng đau thắt ngực nhanh chóng lâu dài, lựa chọn phối hợp thuốc khác cá nhân sy t_l on ga n_ vt_ So - Điều trị tối ưu định nghĩa kiểm sốt triệu chứng phịng ngừa biến cố tim mạch liên quan đến HCMVM với tuân thủ điều trị tối đa biến cố tối thiểu 4.2 Thay đổi lối sống Thực hành vi lối sống lành mạnh (bao gồm ngừng hút thuốc, hoạt động thể chất theo khuyến cáo, chế độ ăn uống lành mạnh, trì cân nặng hợp lý) làm giảm nguy tử vong biến cố tim mạch, đồng thời giúp dự phòng thứ phát biến cố tim mạch Các chứng cho thấy lợi ích xuất sau khoảng tháng từ có biến cố Bảng Khuyến cáo thay đổi lối sống người bệnh hội chứng động mạch vành mạn Yếu tố lối sống Ngừng hút thuốc Sử dụng chiến lược thay đổi hành vi sử dụng thuốc để giúp người bệnh bỏ thuốc Tránh hút thuốc thụ động Chế độ ăn nhiều rau xanh, trái loại ngũ cốc Chế độ ăn uống lành mạnh Hạn chế chất béo bão hòa mức < 10% tổng lượng ăn vào Hạn chế đồ uống có cồn < 100g/tuần hoặc 15g/ngày Hoạt đợng thể chất Hàng ngày, hoạt động thể chất mức trung bình 30-60 phút, dù không đặn thì có lợi Đạt trì cân nặng tối ưu (BMI < 25 kg/m2) hoặc Cân nặng khỏe mạnh tối ưu giảm cân cách giảm lượng ăn vào theo khuyến cáo hoạt động thể chất Khác Uống thuốc theo đơn Sinh hoạt tình dục có nguy thấp người bệnh ổn định, khơng có triệu chứng hoạt đợng mức đợ thấp-trung bình /20 23 08 :09 :53 26 Các thuốc điều trị 22 /05 4.3 on gA n_ 4.3.1 Các thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch người bệnh HCMVM a Thuốc kháng kết tập tiểu cầu sy t_l - - Aspirin 75 - 100 mg/24h định: người bệnh tiền sử NMCT hoặc tái thông ĐMV; hoặc nên định người bệnh khơng có tiền sử NMCT hoặc tái thơng ĐMV có chứng hình ảnh rõ ràng bệnh ĐMV n_ on ga - vt_ So Y te L Aspirin tảng điều trị phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch Thuốc hoạt động thông qua ức chế không hồi phục cyclooxygenase (COX-1) Clopidogrel 75 mg/24h người bệnh HCMVM tình nói để thay cho aspirin, cân nhắc lựa chọn clopidogrel thay vì dùng aspirin từ đầu Kháng huyết khối kép: dùng aspirin kết hợp với thuốc chống huyết khối thứ (kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông đường uống khác) hoặc clopidogrel kết hợp thuốc chống đông đường uống phòng ngừa thứ phát nên cân nhắc người bệnh nguy tắc mạch cao nguy chảy máu cao 27 08 :09 :53 Bảng Lựa chọn thuốc điều trị chống huyết khối kép kết hợp với aspirin 75-100 mg/ngày người bệnh có nguy tắc mạch caoa trung bìnhb, khơng có nguy chảy máu caoc Liều dùng Chỉ định Thận trọng on gA n_ 22 /05 /20 23 Thuốc sy t_l on ga n_ vt_ So Y te L Clopidogrel Sau NMCT dung nạp tốt với liệu 75 mg x lần/ngày pháp kháng kết tập tiểu cầu kép 12 tháng Prasugrel Rivaroxaban Ticagrelor 10 mg x lần/ngày hoặc mg x lần/ngày < 60 kg hoặc > 75 tuổi Sau can thiệp NMCT dung nạp tốt với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép 12 tháng NB 75 tuổi 2,5 mg x lần/ngàyd Sau NMCT >1 năm hoặc bệnh nhiều thân mạch vành MLCT 15 - 29 mL/ph/1,73m2 60 mg x lần/ngày BN sau NMCT dung nạp tốt với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép 12 tháng Chú thích: NMCT: Nhồi máu tim, MLCT: Mức lọc cầu thận Nguy tắc mạch cao định nghĩa có tổn thương đợng mạch vành lan tỏa nhiều nhánh với ít một tình trạng sau: đái tháo đường cần dùng thuốc; NMCT tái phát; bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 15-59 mL/phút/1,73 m2 a Nguy tắc mạch trung bình có ít mợt tình trạng sau: tổn thương động mạch vành lan tỏa nhiều nhánh, đái tháo đường cần dùng thuốc, NMCT tái phát, bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 15-59 mL/phút/1,73 m2 b 28 Nguy chảy máu cao định nghĩa có tiền sử xuất huyết nợi sọ hoặc đợt quỵ thiếu máu cục bộ, tiền sử bệnh lý nợi sọ khác, xuất huyết tiêu hóa gần hoặc thiếu máu máu đường tiêu hóa, bệnh lý đường tiêu hóa khác liên quan đến tăng nguy chảy máu, suy gan, chảy máu tạng hoặc rối loạn đông máu, tuổi già hoặc sức yếu, hoặc suy thận cần lọc máu hoặc với mức lọc cầu thận 1 năm hoặc bệnh nhiều thân mạch vành) hoặc bệnh đợng mạch ngoại biên mạn tính ● Dipyridamole KHƠNG khuyến cáo người bệnh HCMVM on ga n_ vt_ So Y te L on gA d sy t_l b Thuốc điều trị hạ lipid máu ● ● Statin định cho tất người bệnh HCMVM với mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức (khi người bệnh chưa điều trị bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) Nếu mục tiêu không đạt với liều tối đa dung nạp statin, khuyến cáo phối hợp thêm ezetimibe hoặc phối hợp thêm với thuốc ức chế thụ thể PCSK9 c Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone ● ● ● Thuốc ức chế men chuyển nên sử dụng tất người bệnh HCMVM có tăng huyết áp, đái tháo đường, phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 40%, bệnh thận mạn, trừ có chống định Thuốc ƯCMC nên cân nhắc người bệnh HCMVM có nguy cao biến cố tim mạch Thuốc ƯCTT khuyến cáo người bệnh HCMVM không dung nạp với ƯCMC d Các thuốc khác ● ● Nếu người bệnh HCMVM có kèm theo rung nhĩ: Có định dùng kéo dài thuốc chống đông đường uống (DOAC) hoặc chống đông kháng vitamin K (VKA) trì PT% > 70%) CHA2DS2-VASc ≥ điểm nữ, ≥ điểm nam Nếu người bệnh có nguy xuất huyết tiêu hóa cao, thuốc ức chế bơm proton khuyến cáo sử dụng đồng thời với liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông 29 :09 :53 e Những điều trị KHƠNG khuyến cáo khơng có lợi ích làm giảm nguy tử vong nhồi máu tim: Liệu pháp hormone estrogen ● Vitamin C, vitamin E, beta-carotene ● Điều trị tăng homocystein với folate hoặc vitamin B6, B12 ● Liệu pháp chống oxy hóa ● Điều trị với tỏi, coenzyme Q10, Selenium hoặc Crom… te L on gA n_ 22 /05 /20 23 08 ● sy t_l on ga n_ vt_ So Y 4.3.2 Thuốc điều trị triệu chứng đau thắt ngực 4.3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị a Nhóm nitrat Giãn hệ động mạch vành hệ tĩnh mạch, giảm triệu chứng đau thắt ngực dựa chế giải phóng nitric oxide (NO) giảm tiền gánh Các nitrat tác dụng ngắn: Nitroglycerin xịt/ngậm lưỡi (liều 0,3 - 0,6 mg phút, tối đa 1,2 mg 15 phút), tác dụng tức thời dùng đau ngực cấp hoặc dự phòng đau thắt ngực sau hoạt động gắng sức, cảm xúc mạnh hay thời tiết lạnh… Các nitrat tác dụng dài: Thuốc hiệu sử dụng thường xuyên thời gian dài mà khơng có khoảng nghỉ hoặc giảm liều nitrat khoảng 10 đến 14 Lưu ý không dùng cùng thuốc ức chế PDE-2 (ví dụ: Sildenafil) b Thuốc chẹn beta giao cảm - Cơ chế thuốc giảm triệu chứng đau ngực thiếu máu tim gắng sức thông qua: ● ● ● - - Giảm tiêu thụ oxy tim giảm nhịp tim, giảm co bóp tim giảm hậu gánh Giảm tái cấu trúc tim giảm sức căng thành thất trái Kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng tưới máu động mạch vành, làm tăng cung cấp oxy tim Lợi ích việc điều trị chẹn beta giao cảm lâu dài đã chứng minh người bệnh HCMVM giảm gánh nặng thiếu máu cục bộ, cải thiện sống cịn người bệnh có giảm chức thất trái hoặc tiền sử nhồi máu tim Chẹn beta giao cảm nên dùng tất người bệnh có giảm chức tâm thu thất trái (EF ≤ 40%) hoặc tiền sử nhồi máu tim, trừ có chống định Các thuốc đã chứng minh làm giảm nguy tử vong: Metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol 30 Với việc giảm triệu chứng, thuốc chẹn beta giao cảm nên lựa chọn tiêu chuẩn cho nhiều đối tượng người bệnh HCMVM, cần hết sức lưu ý chống định cần theo dõi sử dụng lâu dài 08 :09 :53 - Chú ý chống định thuốc: hen phế quản, co thắt phế quản, nhịp tim chậm, co thắt động mạch vành /05 /20 23 - gA n_ 22 c Chẹn kênh canxi Gồm nhóm dihydropyridine (amlodipine, felodipine, lacidipine, nifedipine) nondihydropyridine (diltiazem verapamil) sy t_l on ga n_ - Cả hai nhóm có vai trị cải thiện cung cấp oxy tim giảm sức cản mạch vành, tăng dịng chảy đợng mạch hệ thống Làm giảm nhu cầu oxy tim cách giảm co bóp tim, giảm sức cản mạch hệ thống giảm huyết áp Tuy nhiên, thuốc chẹn kênh canxi chưa chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mắc bệnh người bệnh HCMVM So vt_ - Y te L on - Do thuốc định điều trị triệu chứng người bệnh khơng có suy tim kèm, nhịp tim nhanh thì nên sử dụng nhóm nondihydropyridine, nhịp tim bình thường hoặc chậm thì nên dùng nhóm dihydropyridine d Ivabradine Ivabradine ức chế chuyên biệt kênh If nút xoang tim, từ làm giảm tần số tim kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực Phối hợp sớm Ivabradine với thuốc chẹn beta giao cảm đã chứng minh giúp cải thiện triệu chứng thiếu máu tim so với việc tăng liều chẹn beta giao cảm Thuốc sử dụng kết hợp cùng hoặc thay thuốc chẹn beta giao cảm không dung nạp với thuốc chẹn beta e Trimetazidine Thuốc ức chế trình beta oxy hóa acid béo cách ức chế enzym 3-ketoacyl-CoA thiolase chuỗi dài tế bào thiếu máu cục bộ, lượng thu trình oxy hóa glucose cần tiêu thụ oxy ít so với trình beta oxy hóa Việc thúc đẩy oxy hóa glucose giúp tối ưu trình lượng tế bào, trì chuyển hóa lượng thích hợp thời gian thiếu máu Ở người bệnh thiếu máu tim cục bộ, trimetazidine hoạt đợng mợt chất chuyển hóa, giúp bảo tồn mức lượng phosphat cao nội bào tế bào tim Trimetazidine có tác dụng chống thiếu máu tim cục bộ không ảnh hưởng đến huyết động 31 f Nicorandil 08 :09 :53 Là một dẫn xuất nitrat nicotinamide sử dụng để phòng ngừa điều trị đau thắt ngực lâu dài, kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm /20 23 g Ranolazine So Y te L on gA n_ 22 /05 Thuốc ức chế dòng natri chậm tế bào tim (INa), từ tái cân điện giải tế bào tim một yếu tố trì hoạt đợng tim đã khơng cân có thiếu máu cục bộ Do vậy, thuốc làm giảm triệu chứng đau thắt ngực Chú ý, không dùng thuốc người bệnh có hợi chứng QT kéo dài sy t_l on ga n_ vt_ Có thể chia nhóm thuốc điều trị đau thắt ngực theo ảnh hưởng huyết động hay khơng sau: - Các thuốc có ảnh hưởng đến huyết động: Chẹn beta giao cảm; chẹn kênh calci; nitrates; nicorandil - Các thuốc ảnh hưởng nhịp tim: Chẹn beta giao cảm; chẹn kênh calci; ức chế kênh f (ivabradine) - Các thuốc tác đợng lên chuyển hóa tế bào tim không ảnh hưởng đến huyết động, nhịp tim: trimetazidine; ranolazine 4.3.2.2 Chiến lược tiếp cận điều trị thuốc chống đau thắt ngực HCMVM - Chiến lược tiếp cận điều trị thuốc chống đau thắt ngực HCMVM nên xem xét cá thể hóa tùy thuộc đặc điểm cá thể người bệnh bệnh đồng mắc - Hiện nay, việc điều trị bắt đầu sử dụng một thuốc hoặc kết hợp một thuốc từ đầu Việc lựa chọn thuốc kết hợp tùy thuộc mức độ đau ngực tình trạng người bệnh Ưu tiên lựa chọn phối hợp mợt thuốc có tác đợng huyết đợng/nhịp tim với mợt thuốc tác đợng lên chuyển hóa tế bào tim - Để điều trị cắt đau thắt ngực nhanh: Nitroglycerin dạng ngậm hoặc xịt lưỡi định sử dụng - Trong điều kiện tiêu chuẩn, với người bệnh khơng có bệnh lý đặc biệt kèm hoặc khơng có chống định, thuốc chẹn beta giao cảm và/hoặc chẹn kênh calci nên ưu tiên lựa chọn - Khi người bệnh có tình trạng đặc biệt hoặc bệnh kèm, cần lựa chọn thuốc phù hợp Hình gợi ý lựa chọn thuốc phối hợp thuốc theo tình lâm sàng thường gặp người bệnh HCMVM Tần số tim ≥ 80 lần/phút Ưu tiên định BB – VER – DILT – IVAB Rung nhĩ Suy tim Rối loạn chức thất trái Huyết áp thấp 23 08 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN :09 :53 32 /20 /05 22 n_ BB – IVAB BB on te L DHP – NIC – NITR – TRIM – RAN TRIM – RAN – IVAB sy t_l on ga n_ vt_ So Y Có thể định Có thể phối hợp TRIM – RAN TRIM – RAN TRIM – NITR – RAN TRIM – IVAB – RAN – NITR CCĐ/Thậ n trọng DHP – NITR – NIC DHP – NITR – NIC – IVAB DHP – VER – DILT – NIC DHP – VER – DILT – NIC Nhịp chậm < 50 lần/phút BB – DHP – VER – DILT – NITR – NIC gA BB – VER – DILT Tăng huyết áp TRIM – RAN – IVAB BB – VER – DILT – DHP – NITR – NIC BB – VER – DILT – IVAB BB – Chẹn beta; DHP – chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine; DILT – diltiazem; IVAB – ivabradine; NIC – nicorandil; NITR – nitrates; Non Sel-BB – chẹn beta không chọn lọc; RAN – ranolazine; Sel-BB – chẹn beta chọn lọc β1; TRIM – trimetazidine; VER – verapamil Chú thích Ưu tiên định Có thể định Có thể phối hợp Chống định/ Thận trọng BỆNH ĐỒNG MẮC Đau thắt ngực vi mạch Co thắt mạch vành TRIM RAN DHP – VER – DILT – NITR – NIC 22 /05 /20 23 08 Đái tháo đường :09 :53 33 COPD Bệnh thận mạn DHP – NITR – IVAB TRIM – RAN – IVAB – VER – DILT IVAB – VER – DILT – RAN – TRIM – NITR – NIC – SelBB BB – VER – DILT – NITR – NIC – IVAB BB – VER – DILT BB – DHP – NITR Non SelBB TRIM – RAN n_ vt_ So Y te L on gA n_ Ưu tiên định Bệnh động mạch ngoại biên Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất sy t_l on ga Có thể định RAN – VER – IVAB – TRIM – DILT – NITR BB – VER – DILTNITR – NIC – IVAB IVAB – RAN – TRIM Có thể phối hợp CCĐ/ Thận trọng BB BB BB – Chẹn beta; DHP – chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine; DILT – diltiazem; IVAB – ivabradine; NIC – nicorandil; NITR – nitrates; Non Sel-BB – chẹn beta không chọn lọc; RAN – ranolazine; Sel-BB – chẹn beta chọn lọc β1; TRIM – trimetazidine; VER – verapamil Chú thích Ưu tiên định Có thể định Có thể phối hợp Chống định/ Thận trọng Hình Chiến lược điều trị lâu dài chống thiếu máu cục người bệnh hội chứng động mạch vành mạn tùy theo đặc điểm người bệnh bệnh đồng mắc 4.4 Chiến lược điều trị tái thông động mạch vành Với người bệnh HCMVM, điều trị nội khoa tối ưu chìa khóa giúp giảm triệu chứng, làm ngừng tiến triển bệnh lý xơ vữa phòng ngừa biến cố tắc mạch xơ vữa Nếu khuyến cáo trước đưa định tái thông động mạch vành một lựa chọn hàng hai sau đã điều trị nội khoa tối ưu mà người bệnh xuất hiệu triệu chứng và/ hoặc với mục đích cải thiện tiên lượng; thì khuyến cáo đã mở rộng định dựa thăm dò chức xâm lấn (FFR) Hội chứng mạch vành mạn 08 :09 :53 34 22 /05 /20 23 Tổn thương thân chung ĐMV trái có định tái thơng Khơng on gA n_ Có vt_ So Y te L Triệu chứng đau thắt ngực Khơng Ghi nhận có thiếu máu tim Ghi nhận có thiếu máu tim sy t_l on ga n_ Có Có Bệnh nhiều thân đợng mạch vành Có Xác định tổn thương có FFR ≤ 0,8 hoặc iwFR ≤ 0,89 Khơng Khơng • Tổn thương giải phẫu mạch vành phù hợp để tái tưới máu can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành • FFR ≤ 0,8 hoặc iwFR ≤ 0,89 mạch lớn • LVEF ≤ 35% bệnh ĐMV Có Vùng thiếu máu rợng (>10% thất trái) Khơng • Tổn thương giải phẫu mạch vành phù hợp để tái tưới máu can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành • FFR ≤ 0,8 hoặc iwFR ≤ 0,89 mạch lớn • LVEF ≤ 35% bệnh ĐMV Cân nhắc tái thông động mạch vành với điều trị nội khoa Hình Sơ đồ lựa chọn điều trị với người bệnh tiến hành chụp ĐMV chọn lọc qua đường ống thơng Chú thích: FFR: Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành); EF: Phân suất tống máu; iwFR: Instantaneous wave-free ratio ĐMV: Động mạch vành; PCI: can thiệp ĐMV qua da; CABG: bắc cầu nối chủ vành LM: Thân chung ĐMV trái (Left Main) 35 /05 /20 23 08 :09 :53 Quyết định tái thông can thiệp ĐMV qua da (PCI) hoặc bắc cầu nối chủ vành (CABG) dựa biểu lâm sàng (có triệu chứng hay không) chứng thiếu máu tim cục bợ Nếu khơng có chứng thiếu máu tim, định tái thông dựa vào đánh giá tổn thương giải phẫu mạch vành mức độ hẹp có phù hợp hoặc tiên lượng t_l on ga n_ vt_ So Y te L on gA n_ 22 Lựa chọn tái thông động mạch vành CABG hay PCI phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương động mạch vành, nguy phẫu thuật người bệnh dự đoán khả tái thơng hồn tồn Ngồi ra, cần cân nhắc thêm đến số lợi ích-nguy biến chứng xung quanh thủ thuật (biến cố mạch não, truyền máu, suy thận, rối loạn nhịp mới, nhiễm trùng…), bệnh đồng mắc, mong muốn người bệnh sy Số nhánh ĐMV tổn thương hoặc thân ĐMV Tổn thương đoạn gần Động mạch liên thất trước Khơng thân ĐMV Syntax