Nguyễn Hoàng Tín – YA39 1 PHẦN MỞ ĐẦU SINH LÝ NHI KHOA 1 Nhịp tim, nhịp thở STT TUỔI NHỊP TIM NHỊP THỞ 1 Sơ sinh 110 – 160 40 – 60 2 2 tháng – 12 tháng 100 – 150 30 – 40 3 1 – 5 tuổi 90 – 140 25 – 30.
Nguyễn Hồng Tín – YA39 PHẦN MỞ ĐẦU: SINH LÝ NHI KHOA Nhịp tim, nhịp thở: STT TUỔI NHỊP TIM NHỊP THỞ Sơ sinh 110 – 160 40 – 60 2 tháng – 12 tháng 100 – 150 30 – 40 – tuổi 90 – 140 25 – 30 – 12 tuổi 80 – 120 20 – 25 Trên 12 tuổi (giống người lớn) 60 – 100 - - - Huyết áp: Trẻ sơ sinh: 50 – 60 mmHg Trẻ < tuổi: 70 mmHg Trẻ > tuổi: + HA max = 80 + 2n (n = tuổi) + HA = (HA max /2) + K (< tuổi: K = 10; từ – 12 tuổi: K = 15; >12 tuổi: K = 20) Tụt HA: + Trẻ sơ sinh: HA max < 60 mmHg + Trẻ < tuổi: HA max < 70 mmHg + Trẻ – 10 tuổi: HA max < 70 + 2n mmHg + Trẻ > 10 tuổi: HA max < 90 mmHg Nước tiểu: Trẻ < tuổi: 25 – 50 ml/kg/ngày Trẻ > tuổi: 600 + 100x(n- 1) ml/ngày Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/h Vô niệu: < ml/kg/24h 15 – 20 Nguyễn Hồng Tín – YA39 Phát triển tâm thần – vận động: STT TUỔI TINH THẦN VẬN ĐỘNG tháng Biết nhìn theo vật trước mắt tháng Biết phân biệt mẹ, người lạ, người quen tháng Biết nói tiếng đơn Biết bị 12 tháng Biết nói tiếng đơi Biết Biết lật (lẫy) Biết ngồi Tiêm chủng: MŨI VACCIN STT TUỔI Sơ sinh Viêm gan B + Lao 2 tháng OPV1 (uống) + DPT – VGB – Hib mũi 3 tháng OPV2 (uống) + DPT – VGB – Hib mũi 4 tháng OPV3 (uống) + DPT – VGB – Hib mũi tháng Sởi mũi 18 tháng Sởi mũi - Rubella + DPT mũi Vaccin (DPT – VGB – Hib1): Bạch hầu + Ho gà + Uốn ván + Viêm gan B + Heamophilus Influenzae type b Rotarix (ngừa tiêu chảy Rotavirus): mũi vào lúc tháng tháng tuổi (mũi cách mũi tháng trước tháng tuổi) Vaccin viêm não Nhật Bản B: + Mũi 1: trẻ tuổi + Mũi 2: cách mũi thứ tuần + Mũi 3: cách mũi thứ hai năm Vaccin ngừa cúm phế cầu: trẻ 24 tháng Nguyễn Hồng Tín – YA39 Biểu đồ thay đổi Lympho Neutrophil theo tuổi: Các test thường quy sàng lọc trước sanh sau sanh: STT SÀNG LỌC TRƯỚC SANH SÀNG LỌC SAU SANH Hội chứng Down Thiếu men G6PD Hội chứng Edward Suy giáp bẩm sinh Dị tật ống thần kinh U thượng thận bẩm sinh Kháng thể miễn dịch: STT KHÁNG THỂ IgM IgG IgA Thời điểm xuất Tuần 10 Tuần 12 Tuần 30 Qua thai (–) (+) (–) Qua sữa mẹ Diệt khuẩn Gram ( – ) Gram ( + ) Nguyễn Hồng Tín – YA39 Thời điểm xuất phản xạ nguyên phát: STT THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN TÊN PHẢN XẠ Phản xạ bú 28 tuần Phản xạ nắm 32 tuần Phản xạ Monro 34 tuần Phản xạ tự động bước 36 tuần Nguyễn Hồng Tín – YA39 PHẦN I: HƠ HẤP VIÊM PHỔI Cơng thức chẩn đốn: Viêm phổi + mức độ … + nghĩ …… + biến chứng…… Thở nhanh theo IMCI: STT TUỔI NHỊP THỞ NHANH Sơ sinh >60 lần/ phút 2 tháng – 12 tháng >50 lần/ phút – tuổi >40 lần/ phút >5 tuổi >30 lần/ phút Phân độ viêm phổi trẻ < tuổi: STT PHÂN ĐỘ Viêm phổi nặng DẤU HIỆU Có dấu hiệu: - Dấu hiệu nguy hiểm tồn thân: + Li bì, khó đánh thức + Co giật + Không uống (trẻ < tháng: bỏ bú/ bú kém) + Nôn tất thứ - Tím trung ương - Suy hơ hấp nặng Nguyễn Hồng Tín – YA39 Viêm phổi nặng Khơng có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân có ≥ dấu hiệu: - Trẻ < tháng - Rút lõm lồng ngực - Phập phồng cánh mũi Viêm phổi Khơng có dấu hiệu kể Nguyên nhân viêm phổi theo tuổi: STT TUỔI NGUYÊN NHÂN < tháng Gram âm đường ruột: E Coli, Klebsiella, Proteus, … tác nhân trẻ < tuổi < tuổi Hàng đầu: Phế cầu, HI Ngoài ra: Tụ cầu, liên cầu, Moraxella catarrhalis… – 15 tuổi Mycoplasma pneumoniae, Phế cầu, HI, Virus Phân biệt bệnh cảnh nhiễm vi khuẩn nhiễm virus: STT ĐẶC ĐIỂM NHIỄM VI KHUẨN NHIỄM VIRUS Mùa nóng Mùa lạnh Dịch tễ Mơi trường tập thể Sốt nhẹ tăng dần kéo dài Bệnh cảnh cấp tính, nhanh Sốt khơng điều trị chóng vào sốt cao Nhiễm Gram âm thường sốt cao kèm lạnh run Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng nhiễm siêu vi Hội chứng kinh điển (Sốt, môi khô, lưỡi dơ, thở (Sốt, ho, chảy mũi, nhức đầu, hôi, vẻ mặt nhiễm trùng) đau cơ, ăn uống kém) Xấu, lừ dừ Tốt, tỉnh táo Tổng trạng ứng Tốt Không đáp ứng Đáp thuốc Bệnh tự giới hạn (Hạ sốt, – 14 ngày Kháng sinh) Tăng cao, neutrophil chiếm ưu Bình thường/ Tăng nhẹ Bạch cầu (trừ nhiễm VK ko điển hình) Lympho/ Mono chiếm ưu Nguyễn Hồng Tín – YA39 CRP Tăng cao > 20 mg/l Bình thường (< mg/l) Tăng nhẹ (7 – 20 mg/l) Các thể lâm sàng theo tác nhân: STT THỂ LS TRIỆU CHỨNG -Khởi đầu: nhiễm siêu vi hô hấp Viêm phổi phế cầu Nhũ nhi thường viêm lan tỏa phế quản phế viêm - Trẻ < tháng chưa có phản xạ ho khạc đàm -Trẻ lớn thường gây viêm phổi thùy (H/c đông đặc), ho khạc đàm rỉ sắt, nằm nghiêng bên bệnh để giảm đau -VP thùy (P) gây cứng gáy Viêm phổi -Có thể kèm viêm tai giữa, viêm nắp HI mơn, viêm màng não mũ -Có thể khám h/c đông đặc xẹp phổi h/c giảm TDMP -Diễn tiến nhanh nặng Viêm phổi tụ cầu -Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng Triệu chứng phổi nghèo nàng không tương xứng với mức độ suy hơ hấp, kèm TDMP -Đa số thứ phát sau nhiễm tụ cầu phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương… Viêm phổi - Tiền triệu: hội chứng viêm long hô hấp Mycoplasma Pneumoniae - Sốt cao vào ngày 4– 5, tuần thứ chẩn đoán bớt sốt ho kéo dài dai dẳng, Test nhanh lúc đầu ho khan, sau ho đàm trắng IgM (đặc hiệu -H/c đông đặc h/c giảm M rale rít, ẩm, nổ Thường tổn thương pneumoniae) đáy phổi (P) Cịn gọi viêm -Có thể kèm: viêm tai giữa, viêm phổi học đường xoang, ban xuất huyết, đau khớp Viêm phổi - Tiền triệu: hội chứng viêm long hô hấp virus (chiếm > 80% - Dịch tể: tiếp xúc với nguồn lây TH viêm - Khị khè, phổi có rale lan tỏa (tổn phổi trẻ em) thương phế quản phế nang) X - QUANG -Trẻ nhũ nhi: hình ảnh viêm phế quản phổi -Trẻ lớn: hình ảnh viêm phổi thùy + phản ứng màng phổi -Hình ảnh viêm phổi thùy + tràn dịch màng phổi -Hình ảnh viêm phổi thùy -Tràn dịch màng phổi -Thâm nhiễm lan tỏa bên -Bóng khí nhỏ - Viêm phổi kẽ viêm phế quản phổi - Hạch rốn phổi lớn - Có thể TDMP - Thâm nhiễm lan tỏa phế trường - Tăng sáng phế trường - Có thể xẹp phổi Nguyễn Hồng Tín – YA39 - Chỉ định nhập viện: Viêm phổi nặng bệnh nặng (theo IMCI) Tím tái, SpO2 < 90% Phập phồng cánh mũi Viêm phổi tái diễn Suy dinh dưỡng trung bình – nặng Suy giảm miễn dịch Ho > 30 ngày Sử dụng kháng sinh: Trẻ tháng – tuổi: VIÊM PHỔI RẤT NẶNG Nhập cấp cứu/ ICU -Ưu tiên: Cefotaxim 50 mg/kg/ngày x lần (TMC) Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày (TMC) trì đường uống, tối thiểu 10 ngày -Nếu nghi tụ cầu dùng: Oxacilline 50 mg/kg/lần x lần (TMC) + Gentamycin 80mg/2ml liều 7,5 mg/kg/ngày TB trì đường uống – tuần Nếu 48h khơng cải thiện dùng: Vancomycin + Gentamycin VIÊM PHỔI NẶNG Nhập khoa hô hấp - Ampicilline 1g liều 50 mg/kg/lần x lần/ngày (TMC) Penicillin 50.000 UI/kg (TMC) - Nếu không đáp ứng chuyển sang Cefa III trì Amoxicilline uống - 10 ngày VIÊM PHỔI Điều trị ngoại trú -Amoxicilline 500mg 80 – 100 mg/kg/ngày chia lần uống ngày -Nếu không cải thiện chuyển sang: Cefuroxim (Zinnat 250 mg) liều 20 – 30 mg/kg/ngày chia lần Amoxicilline/Acid Clavulanic (Augmentin 500 mg) liều 20 mg/kg/lần x lần/ngày -Nếu dị ứng β-lactam nghi vi khuẩn khơng điển hình (ho kéo dài) dùng Erythromycin 500mg liều 50 – 80 mg/kg/ngày chia lần (u) - Trẻ < tháng: + Nguyên tắc: tất viêm phổi sơ sinh phải nhập viện điều trị tương tự nhiễm khuẩn nặng khác trẻ lớn, kháng sinh kinh nghiệm phải đánh Gram dương (đặc biệt liên cầu) Gram âm đường ruột + Lựa chọn kháng sinh: Ampicilline 50 mg/kg/lần x lần/ngày (TMC) Gentamycin 7,5 mg/kg/ngày TB Nguyễn Hồng Tín – YA39 Nếu khơng đáp ứng dùng: Cefotaxim 50 mg/kg/ngày x lần (TMC) Liên cầu Gram âm điều trị – 10 ngày Nếu nghi ngờ tụ cầu dùng: Oxacilline + Gentamycin – tuần - Trẻ > tuổi: nhằm vào phế cầu vi khuẩn không điển hình + Viêm phổi nặng: điều trị giống giai đoạn tháng – tuổi + Viêm phổi: Amoxicilline 80 – 100 mg/kg/ngày chia lần uống ngày Erythromycin 500mg liều 50 – 80 mg/kg/ngày chia lần uống Nếu không cải thiện chuyển sang: Cefuroxim (Zinnat 250 mg) liều 20 – 30 mg/kg/ngày chia lần Amoxicilline/Acid Clavulanic (Augmentin 500 mg) liều 20 mg/kg/lần x lần/ngày Nguyễn Hồng Tín – YA39 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Cơng thức chẩn đốn: Viêm tiểu phế quản cấp + mức độ … + nghĩ …… + biến chứng …… Phân loại chế bệnh sinh bệnh lý có tắc nghẽn đường thở: STT BỆNH CẢNH CƠ CHẾ CO THẮT PHÙ NỀ, XUẤT TIẾT XẸP PHỔI Ứ KHÍ PHẾ NANG Nhiễm trùng nhu mô phổi – + – Viêm phổi Phế quản phế khò khè viêm co thắt + – + Hen phế quản Viêm mạn tính đường thở + + + Viêm tiểu phế Nhiễm siêu vi quản cấp hô hấp – + + Viêm phổi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG + Rale ngáy, rale rít Rale ẩm H/c đơng đặc Khí phế thủng Phân biệt rale phế quản rale phế nang: STT VỊ TRÍ Phế quản Phế nang CƠ CHẾ TIẾNG RALE Rale ngáy Hẹp Rale rít Hẹp nhiều Rale ẩm Dịch thấm (ít Fibrin) Rale nổ Dịch tiết (nhiều Fibrin) 10 Nguyễn Hồng Tín – YA39 Tiêu chuẩn chẩn đốn XH giảm TC miễn dịch: - Chẩn đốn có thể: + TC < 100.000/mm3 + Gan, lách, hạch không to + Khơng có bệnh lý khác gây giảm TC - Chẩn đoán xác định: đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch sau tuần - Nếu BN khơng đáp ứng có khả năng: + Chẩn đoán sai + XH giảm TC miễn dịch thể mạn tính (10%) đáp ứng chậm, nên XN tủy đồ Phân độ: ĐỘ PHÂN MỨC ĐẶC ĐIỂM Xuất huyết tối thiểu < 100 nốt xuất huyết < mảng nhỏ Xuất huyết nhẹ >100 nốt xuất huyết > mảng lớn Xuất huyết trung bình Xuất huyết da + xuất huyết niêm mạc tự cầm Xuất huyết nặng Xuất huyết niêm mạc khơng tự cầm Đe dọa tính mạng Xuất huyết não, XHTH có sốc Phân loại: STT PHÂN LOẠI Cấp tính Kéo dài (dai dẳng) Mạn tính THỜI GIAN < tháng – 12 tháng >12 tháng 86 Nguyễn Hồng Tín – YA39 10 Điều trị: STT ĐỘ PHÁC ĐỒ Độ -Truyền tiểu cầu: XH đe dọa tính mạng + Mục tiêu TC > 100.000/mm3 + Liều: đơn vị tiểu cầu cho – 7kg cân nặng theo công thức: Số TC cần truyền = 0,08 x CN x (100.000 – TCBN)x3/2 + Chế phẩm: Khối tiểu cầu từ 1000 ml máu tồn phần nhóm, tiểu cầu đậm đặc đơn vị = túi = 150 ml + TC pool đơn vị chứa 55 x 109 TC/mm3 -Immunoglobin liều 0,8 – 1g/kg -Methylprednisolon liều 30 mg/kg/ngày Độ Chọn thuốc: XH nặng -Immunoglobin: trẻ < tuổi gia đình có điều kiện -Methylprednisolon: trẻ >2 tuổi gia đình khơng có điều kiện Độ Prednisolon Methylprednisolon liều: + mg/kg/ngày tối đa 14 ngày hoặc, + 4mg/kg/ngày x ngày Có thể uống tiêm tùy số lượng tiểu cầu bé Độ độ Chỉ định dùng Corticoide khi: -Có chấn thương đầu -Đau đầu nặng dần không rõ nguyên nhân -Cần phẫu thuật -Tiểu cầu < 30.000/mm3 kèm theo yếu tố sau: + Đang sử dụng thuốc gây rối loạn đơng cầm máu + Có bệnh lý phối hợp Von Willer Brand… + Khó theo dõi + Trẻ hiếu động 87 Nguyễn Hồng Tín – YA39 11 Đánh giá đáp ứng điều trị: STT PHÂN LOẠI ĐÁP ỨNG SAU TUẦN Đáp ứng hoàn toàn TC > 100.000/mm3 Có đáp ứng TC = 30.000 – 100.000/mm3 tăng gấp đôi so với ban đầu Không đáp ứng TC < 30.000/mm3 tăng < lần ban đầu xuất huyết Phụ thuộc Corticoide Dùng corticoide kéo dài hay lập lại để trì TC > 30.000/mm3 /hoặc tránh xuất huyết 88 Nguyễn Hồng Tín – YA39 XUẤT HUYẾT DO NHIỄM GIUN Lâm sàng: - Xuất huyết da kiểu thành mạch: + Khởi phát: tự nhiên + Hình dạng: chấm/ nốt nhỏ, nhạt màu trung tâm + Vị trí: đầu xa chi (vùng chịu trọng lực) + Tính chất: đối xứng + Không kèm theo xuất huyết niêm mạc Cận lâm sàng: - Eosinophil tăng chứng tỏ có dị ứng, nhiên dị ứng chưa nhiễm giun, vừa dị ứng vừa nhiễm giun - Huyết chẩn đoán (+) chưa nhiễm giun kháng thể phản ứng chéo tồn dài sau nhiều tháng - Nếu huyết (-) điều trị thử chờ sau tháng làm XN lại hiệu giá kháng thể tăng gấp đôi đủ để chẩn đốn Tiêu chuẩn chẩn đốn: - Theo Pawlowski 2001: + Đặc điểm bệnh nhân bệnh sử + Triệu chứng lâm sàng + Huyết dương tính + Eosinophil tăng + IgE tăng Điều trị: - Nên xét nghiệm chức gan trước điều trị - Thuốc trị giun: Albendazol (Zentel) viên 200mg liều 10 – 15 mg/kg/ngày 14 ngày - Thuốc chống dị ứng: Chlopheniramin viên mg liều 0,35 mg/kg/ngày chia lần 89 Nguyễn Hồng Tín – YA39 90 Nguyễn Hồng Tín – YA39 91 Nguyễn Hồng Tín – YA39 PHẦN X: THẬN VIÊM CẦU THẬN CẤP Công thức chẩn đoán: Viêm cầu thận cấp nguyên phát/thứ phát ± tiểu đạm HCTH/phối hợp HCTH/Tiến triển nhanh + nghĩ … + Biến chứng … Phân loại thể bệnh: STT THỂ BỆNH Nguyên phát Thứ phát NGUYÊN NHÂN + Viêm cầu thận màng + Viêm cầu thận tăng sinh màng Type I + Viêm cầu thận tăng sinh màng type II + Bệnh thận IgA + Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu + Bệnh hệ thống: Lupus, Henoch-scholein, Goodpasture + Nhiễm trùng khác: thương hàng, giang mai, VGB, quai bị, sởi, KST sốt rét… Cơ chế bệnh sinh: - Sự lắng động phức hợp MD lưu hành với KN liên cầu độc thận cầu thận - Sự hình thành phức hợp MD chổ màng đáy cầu thận - Sự thay đổi KN thận bình thường gây tự miễn - Sự hình thành phức hợp MD chổ thúc đẩy phản ứng chéo KN-KT liên cầu với thành phần cầu thận Chẩn đoán thể lâm sàng: STT ĐẶC ĐIỂM THỂ LÂM SÀNG Thể tiến triển nhanh Có biến chứng suy thận cấp (trong vài ngày, vài tuần, vài tháng) Tiểu đạm HCTH Đạm niệu ≥ 50mg/kg/24h Phối hợp HCTH Đạm niệu ≥50mg/kg/24h + Albumin máu < 25g/L Cholesterol tăng 2-3 lần bình thường 92 Nguyễn Hồng Tín – YA39 Lâm sàng: - Tiểu máu đại thể (30-50%) vi thể - Phù kiểu thận, từ nhẹ => trung bình - Huyết áp: Tăng vừa => nặng, cao (60-80%) - Tiểu ít: rõ ràng, nặng => vô niệu Cận lâm sàng: STT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Tổng phân tích nước tiểu - Hồng cầu (+,+++) - Protein (-,++) tăng (+++), làm thêm đạm niệu 24h - Soi cận lắng: trụ hồng cầu, hồng cầu méo mó, biến dạng (quan trọng nhất) - Cặn Addis: + Tiểu máu vi thể: > 2.000 HC/phút + Tiểu máu đại thể: > 300.000 HC/phút XN máu tìm nguyên - Bằng chứng hậu nhiễm liên cầu nhân + Cấy họng, da (+ 25%) + Test steptozyme (tăng lượng kháng thể với sản phẩm ngoại bào Liên cầu) Có loại kháng thể kháng liên cầu (ASKase, ASO, anti _DNA B, AntiNAD, Ahase) => Chỉ sử dụng ASO (anti steptolysin O) tăng > 200 UI/ml (tăng từ tuần 3-5, giảm tháng) ASO tăng không rõ BN sử dụng KS trước, âm tính giả BN viêm da + Tốc độ lắng máu, CRP: tăng nhẹ + Bổ thể: C3 giảm (về bình thường sau – tuần); C4: bình thường Bạch cầu tăng nhẹ Công thức máu Điện giải đồ K+ máu tăng có suy thận cấp, giảm sử dụng lợi tiểu nhiều kéo dài Ure, creatinine tăng có suy thận cấp Chức thận Sinh thiết thận Chỉ định bệnh kéo dài tháng với triệu chứng THA, tiểu máu đại thể tiểu đạm 93 Nguyễn Hồng Tín – YA39 Biến chứng tăng huyết áp gây ra: Suy tim cấp phù phổi cấp Bệnh não T.H.A Rối loạn điện giải Suy thận cấp Suy thận mạn Tiêu chuẩn chẩn đoán: Lâm sàng: Phù, tiểu ít, tiểu máu, THA, khơng có bệnh tồn thân kèm theo Bằng chứng nhiễm liên cầu trùng: + Phết họng/da + Tăng kháng thể kháng liên cầu (ASO) - Bổ thể: C3 giảm, C4 bình thường - Trong vịng 1-2 tuần, tiểu nhiều, HA bình thường, hết phù, Ure/Cre giảm - Tiểu máu đại thể hết 2-3 tuần - Tiểu đạm hết 3-6 tháng - Tiểu máu vi thể hết năm 10.Điều trị: NGUYÊN TẮC PHÁC ĐỒ - STT Điều trị đặc hiệu - Penicillin V (400.000 UI/viên) liều 50.000 – 100.000 UI/kg/ngày chia 3-4 lần uống – 10 ngày - Nếu dị ứng: dùng Erythromycin 30-50mg/kg/ngày x 10 ngày Điều trị triệu chứng -Tăng huyết áp: + Tăng huyết áp nhẹ: Không cần dùng thuốc, giảm muối < 2g Natri/ngày Nước nhập = 10-15ml/kg/ngày + nước nôn ói, tiêu chảy + lượng nước tiểu ngày hôm trước + Tăng H.A vừa: lợi tiểu quai + Tăng H.A Nặng: Nằm đầu cao 30o thở O2 Aldomet 10 – 20 mg/kg/ngày chia lần (uống) Nifedipine 0,2 mg/kg/ngày (ngậm lưỡi) giảm HA từ từ 25%/8h đầu, BT 24-48h - Phù: + Nhẹ: giống THA + Trung bình – nặng: Furosemide 1mg/kg/ngày (TMC) (max: 40mg) 94 Nguyễn Hồng Tín – YA39 Điều trị biến chứng a) Suy tim cấp: - Thở oxy 3l/p - Digoxin 0,015mg/kg (TMC) - Lợi tiểu: Furosemid 1-2mg/kg/24h b) Phù phổi cấp: - Nửa nằm – nửa ngồi, Oxy liều cao - Morphin Sufphat 0,05-0,1mg/kg/24h TDD - Lợi tiểu-hạ áp c) Suy thận cấp: - Ăn lạt, hạn chế nước - Điều trị toan kiềm, tăng Kali máu d) Phù não: - Hạ áp đường TM ngậm lưỡi - Chống co giật: Diazepam 0,2 – 0,4 mg/kg/ngày TMC Ức chế miễn dịch - VCTC + bệnh tự miễn: VCT tăng sinh màng, VCTC + Lupus ban đỏ hoặc, - Triệu chứng có: + Tiểu đạm > tháng + Chức thận giảm + C3 giảm > tháng + Tiểu máu tái phát 11 Tiêu chuẩn xuất viện: - Hết phù - HA ổn định sau ngày ngưng thuốc - Giảm tiểu máu (đại thể => vi thể) - Các biến chứng ổn định - HC Protein niệu giảm từ từ bình thường sau tháng Thường tốt HCTH, tái khám năm đạm niệu (-); HC niệu (-) 95 Nguyễn Hồng Tín – YA39 HỘI CHỨNG THẬN HƯ Cơng thức chẩn đốn: Hội chứng thận hư + nguyên phát/thứ phát + thần tuý/ không tuý + thể đáp ứng với Corticoid + biến chứng …… Phân loại thể bệnh: STT THỂ BỆNH Nguyên phát Thứ phát NGUYÊN NHÂN + Sang thương tối thiểu + Xơ hoá cầu thận khu trú vùng (người lớn thường gặp) + Viêm cầu thận tăng sinh trung mô + Bệnh cầu thận màng + Viêm cầu thận tăng sinh màng (nặng nhất) + Bệnh hệ thống: lupus, Henoch-scholein,… + Nhiễm trùng: Sốt rét, VG B,C… + Thuốc NSAID, Penicillin, Lithium, ACEIs + Ung thư + Chuyển hố: ĐTĐ, + Khác: ơng đốt, có thai Chẩn đốn HCTH khơng túy: - Khi có dấu hiệu: + Suy thận + Tiểu máu + Tăng huyết áp Chẩn đoán thể đáp ứng với coticoide: STT THỂ ĐÁP ỨNG ĐỊNH NGHĨA CORTICOIDE Lui bệnh Protein niệu (-)/vết ngày liên tục hết phù (Tái phát đạm niệu ≥ 50 mg/kg/ngày + phù) Tái phát xa Tái phát lần vòng tháng sau lần điều trị đầu (không thường xuyên) tiên tái phát 1-3 lần/12 tháng Tái phát gần Tái phát ≥ lần/ vòng tháng sau lần đáp ứng (thường xuyên) tái phát ≥ lần/12 tháng Phụ thuộc corticoide Tái phát lần liên tục lúc điều trị corticoid vòng 14 ngày sau ngưng corticoid Kháng corticoide Không đáp ứng sau tuần điều trị corticoide liều công 96 Nguyễn Hồng Tín – YA39 Lâm sàng: - Phù kiểu thận, từ mi mắt => mắt cá chân, trung bình => nặng + tràn dịch màng (bụng, tim, phổi, tinh hồn) - Tiểu ít, nước tiểu mờ sau khoảng thời gian, có bọt - Huyết áp: tăng nhẹ (5-7%) không tăng (trừ HCTH + Lupus ban đỏ THA nặng) - Tiểu máu đại thể, vi thể (ít xảy ra) Cận lâm sàng: STT 2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Tổng phân tích nước tiểu - Hồng cầu: (-/+) - Protein tăng (+++) > g/l Đạm niệu 24h -Tiểu đạm ≥ 50 mg/kg/24h đạm niệu/creatine niệu > 200 – 400 (nhũ nhi) Sinh hóa máu + Albumin < 25 g/l + α2-Globulin tăng > 15%, γ-Globulin giảm + Protein máu < 56 g/l + Cholesterol máu tăng > 200mg/dl (> 5,5mmol/l) tăng 2-3 lần bình thường + LDL-c tăng, HDl-c giảm Cơng thức máu Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc Tiểu cầu tăng Bạch cầu tăng (Neutrophil > 80%, Eosinophil > 10%) Na+, Ca2+ giảm, K+ tăng giảm Điện giải đồ Phản ứng viêm CRP > mg/l Fibrinogen > 7g% Vs > 50 mm thứ (nhẹ) Vs > 100 mm thứ (nặng) Ure, creatinine tăng có suy thận cấp Chức thận Sinh thiết thận Chỉ định khi: + Trước điều trị: khởi bệnh < tháng – 12 tháng > 12 tuổi HCTH không túy + Sau điều trị: HCTH kháng corticoide tái phát thường xun 97 Nguyễn Hồng Tín – YA39 Biến chứng: - Mất đạm: + Sốc giảm tích Albumin máu thấp + Tăng nguy nhiễm khuẩn (do Globulin, dùng corticoide, giảm chức Lympho T ) Ví dụ: biến chứng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thường S.peunomia E.Coli + Thiếu máu: nguyên liệu tạo máu, thiếu tranferrin… + Hạ Calci máu + Suy dinh dưỡng - Do cô đặc máu: tắc mạch (não, mạc treo, vành, phổi ) + Hct > 45% + Lipid máu > 10 g/l (+) + Cholesterol máu > 15 mmol/l + TC > 600.000/mm3 + Antithrombine III < 70% - Phù nặng: + Tràn dịch đa màng, khó thở, suy hơ hấp + Rối loạn nước điện giải - Tác dụng phụ corticoide: loãng xương, loét dày, XHTH, hội chứng Cushing… Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Lâm sàng: phù, tăng HA, tiểu - Cận lâm sàng: (quan trọng nhất) + Tiểu đạm ≥ 50 mg/kg/24h đạm niệu/creatine niệu > 200 – 400 + Albumin 200mg/dl (> 5,5mmol/l) tăng 2-3 lần bình thường Điều trị: STT NGUYÊN TẮC PHÁC ĐỒ Điều trị đặc hiệu *Điều trị TH nặng có đạm niệu > 100 mg/kg/ngày: Methylprednisolon – mg/kg/ngày (TMC) x ngày * Điều trị lần đầu: - Tấn công (4 tuần): Prednisolone 2mg/kg/ngày (max 60mg/ngày) - Duy trì (6 – tuần): 2mg/kg/2 ngày 98 Nguyễn Hồng Tín – YA39 - Cũng cố (6 tuần): giảm 0,5mg/kg/2ngày tuần * Điều trị tái phát không thường xuyên: - Prednisolone: 2mg/kg/ngày đến đạm niệu (-) ngày liên tiếp - Sau đó: Prednisolone 2mg/kg/2 ngày tuần - Sau đó: giảm liều 0,5mg/kg/2 ngày tuần * Điều trị tái phát thường xuyên phụ thuộc corticoid: - Prednisolon: 2mg/kg/ngày đến đạm niệu (-) ngày liên tiếp - Sau đó: Prednisolone 2mg/kg/2 ngày tuần - Sau đó: giảm liều trì 0,1 – 0,5 mg/kg/2 ngày 6-12 tháng => Nếu tiếp tục tái phát: - Nếu lúc giảm liều bị tái phát dùng prednisolone >1mg/kg cách ngày 0.5 mg/kg cách ngày có biểu độc tính corticoid yếu tố nguy thêm Cyclophophamide: 2,5mg/kg/ngày 8-12 tuần Nếu tái phát tăng lên: 5mg/kg/ngày năm Điều trị triệu chứng - Ăn nhạt hạn chế muối (< 2g/ngày) - Hạn chế nước: ≤ 15 ml/kg/ngày - Đạm cần nhập = nhu cầu (2 – 4g/kg/ngày) + 15% đạm (nếu sử dụng corticoid) + Đạm niệu 24h - Lợi tiểu: phù nhiều (Furosemide 1-2mg/kg TMC) - Truyền đạm: phù to, albumin < 20 g/l, HA thấp liều ml/kg/lần 1g/kg/ngày - Calci-D (Mumcal ống 500mg/10ml) liều 30 mg/kg/ngày Điều trị biến chứng -Tắc mạch: Lypanthyl 200 mg/ngày uống Cholesterol > 15 mmol/l - Loãng xương - Rối loạn nước điện giải - Nhiễm trùng Cefa III - Tác dụng phụ corticoide Tiêu chuẩn xuất viện: - Đạm niệu (-) ngày liên tục - Giảm phù: phù nhẹ, trung bình - Các biến chứng ổn Tái khám liên tục năm (tính từ hết phát đồ sử dụng corticoide) 99 Nguyễn Hồng Tín – YA39 PHẦN XI: DINH DƯỠNG Cân nặng ước tính: - Trẻ < tuổi: CN = CNLS + CN tăng thêm/ngày QUÝ I II III 25 g/ ngày 20 g/ ngày 15 g/ ngày TĂNG CÂN - Trẻ < tuổi: CN (kg) = + 2(n – 1) (n: tuổi) - Trẻ > tuổi: CN (kg) = 3n (n: tuổi) Chiều cao ước tính: - Trẻ < tuổi: TUỔI SƠ SINH 50cm THÁNG 60cm THÁNG 65cm THÁNG 70cm 12 THÁNG 75cm CHIỀU CAO - Trẻ > tuổi: CC (cm) = 100 + 5(n – 4) (n: tuổi) Phân loại dinh dưỡng theo WHO: STT CHỈ SỐ < -3 -3 đến -2 -2 đến +2 Nhẹ cân nặng Nhẹ cân CN/T Bình thường Thấp cịi nặng Thấp còi CC/T CN/CC Gầy còm nặng Gầy còm Gầy nặng Gầy Bình thường BMI (-2 đến +1) Cơng thức chẩn đốn: STT CHỈ SỐ CN/T CC/T CN/CC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Giảm Bình Giảm thường Bình thường Giảm Giảm Giảm/ Bình Bình Giảm/ Bình thường thường thường Suy dinh Suy dinh Suy dinh dưỡng cấp dưỡng mạn dưỡng mạn tiến triển 100 IV 10 g/ ngày TUỔI TUỔI TUỔI 85cm 95cm 100cm +2 đến +3 Thừa cân >+3 Béo phì Thừa cân Thừa cân (+1 đến +2) Béo phì Béo phì (> +2) SAU ĐIỀU TRỊ Bình Tăng thường Giảm Giảm Bình Tăng thường Suy dinh Suy dinh dưỡng dưỡng mạn di mạn chứng lùn thừa cân ... Moraxella catarrhalis… – 15 tuổi Mycoplasma pneumoniae, Phế cầu, HI, Virus Phân biệt bệnh cảnh nhi? ??m vi khuẩn nhi? ??m virus: STT ĐẶC ĐIỂM NHI? ??M VI KHUẨN NHI? ??M VIRUS Mùa nóng Mùa lạnh Dịch tễ Môi trường... 3h sau sanh: Viêm phổi nhi? ??m trùng bào thai Nếu > 3h sau sanh: nhi? ??m trùng lúc sanh Cơn ngừng thở Gặp trẻ non tháng trẻ non tháng hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh Gặp trẻ non tháng đủ tháng Teo thực... trùng để tránh bội nhi? ??m (vì khơng có dấu hiệu để phân biệt tác nhân khơng có điều kiện cách ly) - Prednison – mg/kg/ngày (uống) Hydrocortison 5mg/kg/lần (TMC) 6h Dexamethason 0,15 mg/kg/lần (TMC)