BỘ CÂU HỎI TỰ SOẠN ÔN THI LÂM SÀNG NHI Nguyễn Đình Thắng – YA 2014 -2020 PHẦN NHI THẦN KINH Một trẻ 12 tuổi có cịn co giật sốt khơng ? - Bình thường, co giật sốt thường từ tháng – tuổi ( số nguồn 12-18 tháng) - Tuy nhiên, trẻ 12 tuổi có co giật sốt + co giật sốt : nhiễm trùng nhiễm độc hệ thần kinh TW: viêm não, viêm màng não mủ, viêm màng não lao… + co giật không sốt : hạ đường máu, rối loạn điện giải, hạ canxi máu, chấn thương, xuất huyết não, sang chấn tâm lý, dùng thuốc gây nghiện…… Tại co giật sốt lại nằm khoảng từ tháng – 60 tháng tuổi ? trẻ tuổi co giật lần đầu, có khả co giật lại hay không ? Giao ban cô vân anh - Nhưng trẻ 12 tuổi, vào viện co giật ưu tiên tìm cho nguyên nhân khác - Vì trẻ độ tuổi từ tháng – 60 tháng , chức não chưa hoàn chỉnh Các tác nhân gây viêm màng não mủ hay gặp trẻ em _ Người ta nhận thấy sốt, dễ co giật kích thích mức TB não, gây phóng thích điện xung quanh Vì chức chưa hồn chỉnh, nên sóng xung điện dễ lan tỏa cách nhanh chóng gây co giật - Theo Vân anh, chia thành mốc + sơ sinh : thường hay gặp liên cầu B + từ 6-12 tháng tuổi hay gặp HI + > 12 tháng tuổi hay gặp phế cầu - theo sách sau Đại học: + 6 tuổi : hay gặp phế cầu Một bệnh nhân vào viện co giật, em nghĩ đến ngun nhân ? Giao ban vân anh - chia thành nhóm : co giật sốt co giật không sốt - tháng – tháng tuổi thay đổi cấu trúc đồi thị - cịn trẻ 6 tuổi , có khả co giật sốt, thường lành tính , nên người ta chẩn đốn, mà thay vào người ta cố gắng tìm nguyên nhân gây co giật khác Theo thầy Phú + giống giống sách Nhi YHN tập 2: - Trẻ em dễ bị động kinh, tế bào thần kinh chưa biệt hóa, nên phản ứng võ não xu hướng lan tỏa, nên kích thích gây phản ứng tồn thân - não trẻ có nhiều nước, nên dễ bị kích thích Đột biến gen dễ gây co giật sốt ? - Theo giao ban, vân anh nói gen SCN1A - Tìm up to date: + có gen gây co giật sốt thường gặp: SCN1A, SCN1B, SCN2A, SCN2B, GABRG2 + Trong ý SCN1A gen gây co giật sốt nhiều (cơ chế liên quan đến GABA) em thường chọc dịch não tủy nào? Biến chứng chọc dịch não tủy nguy hiểm ? Trước chọc dịch não tủy em phải làm động tác ? - Theo cô Vân anh + Thường chọc dịch não tủy nghi ngờ nhiễm trùng hệ TKTW + biến chứng chọc dịch não tủy nguy hiểm tụt kẹt, bệnh nhân tử vong tức khắc + trước chọc dịch , phải làm động tác soi đáy mắt Một bệnh nhân tuổi vào viện co giật, tiền sử vàng da kéo dài lúc sinh Hỏi vàng da kéo dài có ảnh hưởng đến co giật không ? - Theo cô vân anh + Vàng da kéo dài nặng tình trạng vàng da nhân + thật vàng da nhân thật, gây động kinh hay bại não sau + vàng da kéo dài nguyên nhân gây co giật Co giật sốt có điều trị dự phịng động kinh khơng ? Một bệnh nhân co giật sốt, nghi ngờ động kinh, em phải đề nghị làm ? có bước em phải làm ? - Theo cô vân anh : + bệnh nhân co giật sốt khơng điều trị dự phòng động kinh + giả sử , nghi ngờ động kinh trẻ cho làm điện não đồ + điện não đồ, xuất sóng động kinh + Thì lúc điều trị dự phòng động kinh cho trẻ 67 Làm phân biệt co giật cục tiến triển tồn thể hóa với co giật tồn thể thực ? - Theo cô vân anh : + bảo, khó để chẩn đốn trường hợp + co giật cục : tức co giật phận, cịn co giật tồn thể : co giật toàn thể + lúc phải hỏi người nhà trẻ, xem ban đầu trẻ co giật ? người chứng kiến co giật từ đầu phân biệt ? phân biệt co giật lỵ trực trùng ( lỵ trực trùng thể co giật sớm ) với trường hợp co giật khác ví dụ sốt ? - Theo vân anh: + co giật lỵ trực trùng, thường sau thời gian có biểu tồn thân nơn, chảy… + cịn tiếp nhận bé ban đầu, thăm trực tràng biện pháp để khẳng định chẩn đoán ( thăm trực tràng lúc khám, trước lúc bơm seduxen vào hậu mơn ) + Khơng có tiền sử co giật không sốt trước + thấy có máu chứng tỏ co giật lỵ trực trùng k phải co giật nguyên nhân khác Ví dụ sốt 12 Tại em phải phân co giật sốt thành thể đơn phức tạp làm ? 10 Trẻ nhỏ với trẻ lớn khám dấu cứng cổ khác ? - Theo cô Vân anh: -Theo cô vân anh: + trẻ nhỏ thường không cứng cổ, giảm trương lực khám cứng cổ trẻ lớn không xác + Thay vào đó, thay dấu tương đương “ dấu cổ rũ” + Còn dấu cứng cổ khám trẻ lớn * Theo sách nội thần kinh Cách khám : B1: bệnh nhân nằm ngửa, đầu không gối B2: thầy thuốc để tay đầu nâng nhẹ lên Bình thường, cằm chạm đầu ngực Nếu có dấu cứng, làm cặm khơng gập vào ngực, có nâng ngực lên theo Lưu ý: trường hợp, viêm amidan, amidan sưng to, làm nhiễu dấu cứng cổ Lúc thay dấu tương đương khác dấu Kernig, dấu Brudzinski,… 11 em chẩn đốn co giật sốt ? - Theo Vân anh + trẻ nằm khoảng tháng -60 tháng + co co giật kèm sốt + Khơng có nguyên nhân gây co giật khác : nhiễm trùng TKTW, rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải… + phân thành thể để mục đích tiên lượng cho bệnh nhân + bệnh nhân co giật sốt đơn thuần, tỷ lệ động kinh sau thấp co giật thể phức tạp tỷ lệ động kinh sau cao 13 Làm phân biệt co giật với run ? - Run thường biên độ nhỏ, tần số lớn rối loạn ý thức 14 Cách xử trí co giật nhà ? - Người nhà cần bình tĩnh B1: Đặt trẻ nghiêng phải -> đờm nhớt dễ chảy ra, không gây tắc đường thở B2: Nếu sốt cao : cởi bỏ quần áo, cho paracetamol 10-15mg/kg 6h đặt hậu môn ( tuyệt đối k sử dụng aspirin : gây hội chứng Reye ( đọc Rây) B3: Hạ nhiệt phương pháp vật lí : xem phần hơ hấp B4: Đưa trẻ đến sở y tế gần sớm tốt Lưu ý : Ở số trẻ ấn nhân trung cắt giật - Những điều không làm : Không cắt cách hạn chế cử động trẻ Không dùng vật cứng để ngang mồm trẻ 3 Không vắt chanh hay cho thứ vào miệng trẻ co giật Khơng quấn kín trẻ, khơng ủ ấm hay mặc thêm quần áo cho dù trẻ sốt cao bị rét run Không lau mắt nước đá rượu 15 cách xử trí co giật sở y tế ? B1: Cắt co giật : - Diazepam 0,25mg/kg tiêm TM chậm (IV) Hoặc Diazepam 0,5mg/kg đường hậu môn Hoặc Gacdenal 10mg/kg /24h B2: Hạ sốt : - Paracetamol 10-15mg/kg/lần uống TMC nhắc lại sau 5-6h B6: Chân : co cứng, duỗi cứng hay co giật B7: Gọi có nhận biết không ? ( phân biệt với nguyên nhân tâm lý) + Trẻ nhỏ đánh giá nhanh qua thang điểm AVPU B8: Đã xử trí chưa? B9: Thời gian co giật ? B10: Sau bao lâu, trẻ nhận biết mẹ ? - Cần chẩn đoán phân biệt : + run lạnh sốt + động kinh + múa vờn thấp tim: biên độ lớn, tần số thấp, khơng định hình - Khơng dùng q 60mg/kg/24h + nguyên nhân tâm lý: Histeria: rối loạn phân ly B3: điều trị bệnh nhiễm khuẩn có 17 thang điểm AVPU trẻ nhỏ ? 16 Khám trẻ co giật sốt ? - Alert : Tỉnh táo - Xem lâm sàng : trẻ sốt / bình thường hay sau chấn thương ( trẻ 39 độ ? - Kiểu co giật : toàn thể B5: Đại tiểu tiện : - Thời gian co giật : ngắn , có tự chủ không ? 15 phút - >1 cơn/24h - cao: khoảng 20-30% Ngồi ra, trẻ có tiền sử thần kinh chậm phát triển tinh thần * Chúng ta hỏi thêm bà mẹ người chăm sóc trẻ có ngủ bất thường, khó đánh thức hay không để xác định trẻ bị hôn mê động mặt méo miệng, nếp nhăn trán, mũi, má, mắt nhắm khơng kín 18 Phân biệt co giật sốt đơn với phức tạp ? - xem lại câu 16 22 thi ls : dịch não tủy gợi ý viêm màng não mủ ? 19 Kể tên phản xạ nguyên thủy ? - Phản xạ cầm nắm - Phản xạ bú nuốt - Phản xạ tìm bắt vú - Phản xạ Moro - Phản xạ bước tự động - Phản xạ duỗi chéo - quan trọng : có diện vi trùng ( soi tươi, cấy ) - Sau yếu tố tế bào : + sớm : 100-200 + Muộn : 1000 – 10.000 + Neutrophile 80% - cuối protein: >0,45 23 Làm em chẩn đoán co giật sốt? - Gồm tiêu chuẩn : 20 trẻ bị động kinh nên cho ăn chế độ ăn nhiều lipid? + có sốt + có co giật - Theo Vân Anh : + tuổi từ : tháng- 60 tháng + Lipid sau vào thể phân hủy cho ceton + khơng có rối loạn chuyển hóa : hỏi có nơn, tiêu chảy… + ceton chất ức chế võ não nên làm giảm co giật + khơng có nhiễm trùng hệ TKTW + Đối với trẻ bị động kinh mà kháng trị người ta cho ăn chế độ ăn nhiều ceton theo công thức : lipid: đường : đạm + thực phẩm chứa nhiều lipid : trứng, sữa, phô mai 21 Trong 12 đôi dây TK sọ não, trẻ em cần ý khám dây thần kinh ? - Ở trẻ em, cần khám dây TK III, V, VII - Tổn thương dây III gây lác sụp mi, giãn đồng tử, nhìn đơi - Tổn thương dây V, VII hay gặp biểu lâm sàng : ù tai, cân đối bên vận + khơng có tiền sử co giật khơng sốt trước 19 Thi lâm sàng Y6 khóa 2013-2019: Trẻ nhi ( lớn tuổi, có triệu chứng bại não) Em nêu thể bệnh Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán POSTER ? 20 Trẻ co giật sốt cần điều trị dự phòng thuốc chống động kinh hay không? Nguồn: Treatment and prognosis of febrile seizures – uptodate - Thuốc chống động kinh làm giảm nguy co giật sốt tái phát, đa phầ co giật so sốt thường đơn thuần, lành tính , nguy tác dụng phụ nói chung lớn mục đích điều trị khơng cần điều trị dự phòng thuốc chống động kinh 21 Các yếu tố nguy làm tăng nguy co giật sốt tái phát tương lai? 23 Các ngun nhân gây co giật mà khơng có sốt? * Giao ban thầy Phú - Chấn thương: + vịng tuần gần đây, bệnh nhân có bị chấn thương hay không? + HC rung lắc trẻ nhỏ: chưa có chứng khoa học nhiều + Lạm dụng trẻ em: bị đánh đập, bạo hành, khám da xem có vết đánh đập - Xuất huyết não: Nguồn: Treatment and prognosis of febrile seizures – uptodate + Nghi giảm tỷ: thường xuất huyết gây thóp phồng nên khám thóp, siêu âm thóp, làm tỷ prothrombin - Có khoảng 1/3 trẻ em bị co giật sốt tái phát Chú ý: Thời gian tiêm vit K bán hủy 90 ngày - Các yếu tố nguy co giật sốt tái phát tương lai: -Ngộ độc cấp: số loại ví dụ Vitamin A, D, acid nalidixic gây tăng áp lực nội sọ + Tuổi khởi phát: tuổi nhỏ nhiều nguy tái phát + tiền sử gia đình có người bị co giật sốt -Rối loạn chuyển hóa: tăng sản thượng thận bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa glucose, lipid, acidamin…… + nhiệt độ sốt thấp lên co giật - Động Kinh: chẩn đoán loại trừ + Thời gian xảy ngắn bắt đầu sốt xuất co giật - U não 22 Xét nghiệm tầm soát rối loạn chuyển hóa bẩm sinh gồm: *Theo giao ban Thầy Phú: - Lactate -NH3 -Ceton niệu -Khí máu động mạch 24 Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh theo ILAE 2017? * Theo slide thầy Phú; >= co giật không ảnh hưởng yếu tố khác cách >24h co giật không ảnh hưởng yếu tố khác kèm nguy tái diễn cao theo dịch tễ (>60%) 10 năm tới Phù hợp mặt dịch tễ, LS +/- CLS hội chứng động kinh => Chẩn đoán động kinh 25 Phân loại động kinh theo ILAE2017? 26 Phân độ động kinh theo ILAE2017 Có độ Độ Độ I Độ II Độ III Tiêu chuẩn - Chưa đủ chẩn đoán động kinh - Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng động kinh 27 Bệnh nhân lên co giật Động Kinh, thường có yếu tố khởi phát hay không ? - Theo cô Vân Anh + Đa số trường hợp động kinh khơng có yếu tố khởi phát + Chỉ trường hợp, tổn thương thùy thái dương, tức động kinh thùy thái dương.bệnh nhân thường có yếu tố khởi phát: ví dụ bồn chồn, lo âu, có cảm giác trào ngược dày ……… 28 Chế độ ăn bệnh nhân Celliac? - celliac: khơng có khái niệm động kinh thể bụng - chế độ ăn lipid: đường : đạm ... hội chứng động kinh => Chẩn đoán động kinh 25 Phân loại động kinh theo ILAE2017? 26 Phân độ động kinh theo ILAE2017 Có độ Độ Độ I Độ II Độ III Tiêu chuẩn - Chưa đủ chẩn đoán động kinh - Đủ tiêu... giảm co giật + khơng có nhi? ??m trùng hệ TKTW + Đối với trẻ bị động kinh mà kháng trị người ta cho ăn chế độ ăn nhi? ??u ceton theo công thức : lipid: đường : đạm + thực phẩm chứa nhi? ??u lipid : trứng,... sốt khơng điều trị dự phòng động kinh + giả sử , nghi ngờ động kinh trẻ cho làm điện não đồ + điện não đồ, xuất sóng động kinh + Thì lúc điều trị dự phòng động kinh cho trẻ 67 Làm phân biệt co