BỘ CÂU HỎI TỰ SOẠN ÔN THI LÂM SÀNG NHI PHẦN NHI CẤP CỨU

BỘ CÂU HỎI TỰ SOẠN ÔN THI LÂM SÀNG NHI Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não trẻ em ? Nguyễn Đình Thắng – YA 2014-2020 Tiêu chuẩn chính: PHẦN NHI CẤP CỨU - Bệnh nhân có rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng, kéo dài >24H không xác định nguyên khác 1.Các dấu hiệu đánh giá cấp cứu? - Suy hô hấp - Suy tuần hồn - Các rối loạn thần kinh: mê, tư bất thường ( co cứng vỏ, co cứng não….) Tư bệnh nhân TALNS mục đích - Tư nằm đầu cao 15-30 độ - Mục đích: + Làm thuận lợi cho máu từ não trở tim + Tránh nguy viêm phổi hít thở máy Nguyên nhân gây giảm tri giác ? - Tổn thương não thiếu oxy, thiếu máu: xảy sau suy hô hấp, suy tuần hoàn Tiêu chuẩn phụ: + Sốt bệnh sử có sốt ≥ 38 độ C vịng 72h qua + Co giật ( Cơn toàn thể hay khu trú) không bệnh lý xác định ( động kinh) + Các triệu chứng thần kinh khu trú xuất trước + có tăng bạch cầu DNT (>5 TB/mm3) + chụp CT MRI có hình ảnh gợi ý viêm não xuất ( xem câu 12) + Điện não đồ có thay đổi gợi ý viêm não *CĐ viêm não có thể: Khi có TC + TC phụ - Co giật: động kinh * CĐ viêm não xác định - Chấn thương: xuất huyết nội sọ, phù não Khi có TC + ≥ TC phụ - Ngộ độc Chỉ định chọc dịch não tủy - Nhiễm trùng: Viêm màng não mủ, viêm não, sốt rét ác tính thể não - Theo slide thầy Nam Anh: - Chuyển hóa: suy thận (HC tăng u rê máu), suy gan (HC não gan), HC Reye (liên quan đến sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm), hạ đường máu, đái tháo đường, hạ thân nhiệt, tăng khí carbonic - Tổn thương mạch máu: chảy máu, dị dạng động- tĩnh mạch, huyết khối động mạch tĩnh mạch * Nhiễm khuẩn TK: - Viêm màng não virus, vi khuẩn, nấm - Viêm não * Xuất huyết nhện * Viêm hệ thống - Xơ cứng rải rác - Guillain- Barre * U não, u màng não - Lao: Chống định Chọc DNT + PCR Lao DNT - Tăng áp lực nội sọ - Herpes: - Suy hô hấp + IgM DNT: giá trị không cao - Suy tuần hồn + IgM huyết thanh: khơng xác VK nằm hạch thần kinh - Dấu thần kinh khu trú -Nhiễm trùng chỗ chọc dò - Rối loạn đông máu: + PCR DNT: độ nhạy độ đặc hiệu cao (>90%) + Tiểu cầu < 50.000 Nhuộm gram cầu khuẩn (+) nghĩ đến tác nhân gì, cách phân biệt? + APTT, PT kéo dài > 1,5 so với chứng - Theo thầy Nam Anh: Chỉ định chụp CT-scan sọ não? Có thường hình ảnh Chỉ định: + Tụ cầu: nhuộm gram thường đứng thành đám - Tri giác ngày xấu dần - Dấu thần kinh khu trú + Liên cầu: nhuộm gram thường đứng thành chuỗi - Chọc dò DNT: TB giảm, đạm tăng -> nghi tắc nghẽn DNT + phế cầu: nhuộm gram thường đứng thành đơi, gọi song cầu khuẩn hình hạt cà phê - Viêm màng não tái phát: đợt VMN 10 Sử dụng thuốc kháng sinh viêm não – màng não? + Cùng loại VK: cách tuần + Khác loại VK: không cần khoảng cách thời gian xét nghiệm tác nhân gây viêm nãomàng não? - Vi khuẩn: + chọc dịch não tủy, nhuộm + cấy - Arbovirus ( viêm não nhật bản) + IgM DNT ( Tỷ lệ dương tính: 70-90% XN khởi phát 5-8 ngày) => ưu tiên + IgM huyết thanh: muộn 3-4 ngày + PCR DNT: nhiều thời gian -Thầy giảng: + Phối hợp nhóm Cepha + Vancomycin ( trẻ >1 tuổi, mà ko rõ tác nhân) + Nếu định hướng tác nhân, kháng sinh đồ, điều trị theo kháng sinh đồ - Slide: Theo Feigin and Cherry’s textbook of Pediatrics Infectious Diseases 8th 2019 + Với tác nhân Neisseria meningitidis: • • • Pencicillin G: 300.000 U/kg/ngày dd Cefotaxime: 200mg/kg/ngày dd Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày dd + Với tác nhân phế cầu: • • • • • Cefotaxime/ Ceftriaxone: 225-300 mg/kg/ngày 4dd / 100 mg/kg/ngày dd Vancomycin 60-80 mg/kg/ngày 4dd Rifampin 20mg/kg/ngày 2dd Penicillin G 300.000 U/kg/ngày 6dd Choramphenicol 100mg/kg/ngày dd 11 Sử dụng thuốc kháng virus viêm não? - Thầy giảng: Chỉ định dùng thuốc: + bệnh nhân nặng, chưa có xét nghiệm loại trừ chẩn đốn => cân nhắc dùng hay khơng? + định viêm não herpes,thường herpes hay gặp tuổi - Slide: + viêm não herpes simplex dùng Acyclovir - Thường nghĩ đến nhiều siêu vi - khả cao sốt xuất huyết 14 Vai trò PaCO2 TALNS? - Tăng thơng khí -> giảm PaCO2 -> co mạch não -> giảm thể tích máu não -> giảm áp lực nội sọ - Tuy nhiên có mạch mức -> giảm thể tích máu não -> gây thiếu máu não - Mục tiêu: trì PaCO2 từ 30-35 mmHg ( trường hợp đe dọa tụt kẹt, trì 25-30 mmHg) 15 Bệnh nhân dùng Diazepam, đánh giá AVPU mức U có xác khơng ? - Với bệnh nhân sau dùng Diazepam, đánh giá AVPU bị ảnh hưởng - Lúc cần đánh giá thêm dấu hiệu thần kinh khác: ví dụ tình trạng tăng áp lực nội sọ… + Nếu khơng có: theo dõi thêm + Trẻ 12 tuổi: Liều 10mg/kg TTM 8h 16 Một số ý? Thời gian điều trị: 14-21 ngày - Lattase DNT chứng nhiễm khuẩn, >4: nghĩ nhiều VMN mủ 12 Hình ảnh học CT, MRI định hướng viêm não Herpes, viêm não nhật bản? - Viêm não Herpes: xuất huyết nửa thùy trán thùy thái dương bên bên - Viêm não Nhật Bản: thường tổn thương vùng đồi thị đối xứng bên - Một số tổn thương lan tỏa: ý tự miễn, viêm não hậu nhiễm 13 CTM: BC giảm, TC giảm nghĩ đến gì? - Huyết áp hạ theo HSCC nhi < 70 +2n - Thuốc dự phòng co giật: Phenobarbital - sốc SXH thể não có tình trạng huyết tương, tức có shock giảm thể tích - Dùng kháng sinh từ đầu, gây viêm MN mủ đầu, thường ảnh hưởng tế bào học dấu hiệu lại xét ngiệm sinh hóa, ko biến đổi nhiều 17 Sốt xuất huyết thể não ( Viêm não virus Dengue)? - Manitol: khơng sử dụng trẻ có giảm thể tích tuần hồn, sốc Chẩn đốn: Trẻ sốt xuất huyết kèm theo dấu hiệu hội chứng não cấp - Dùng muối ưu trương (Nacl 3%): * Rối loạn tri giác * Co giật * có dấu hiệu thần kinh khu trú Hoặc trẻ viêm não tìm thấy chứng virus Dengue dịch não tủy 18 Chẩn đoán sốc trẻ em Dựa vào triệu chứng: - tình trạng tim mạch: tim nhanh, HA hạ kẹt - dấu hiệu tưới máu ngoại biên: dấu tri giác, nước tiểu, Refill, mạch ngoại biên…… 19 Sốc thần kinh (sốc giãn mạch) Lưu ý thầy giảng: + Thường HA tâm trương thấp, phù hợp SXH Dengue + viêm não, ảnh hưởng điều hòa trương lực giao cảm + Điều trị: dùng thuốc co mạch, ổn định + shock nhiễm khuẩn, có shock ấm, triệu chứng tương tự sốc giãn mạch * Trên slide thầy: - Hiệu áp rộng gợi ý tình trạng shock giãn mạch Điều phù hợp với sốc thần kinh trẻ bị viêm não sốc sốt xuất huyết + Cơ chế thẩm thấu: giống với Manitol không gây lợi niệu + liều: 2-5 ml/kg TTM 10-20 phút, lập lại 6-8h, tối đa ngày 21 Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ? - Phản xạ mắt – não bất thường - Tư bất thường: vỏ (tay co gấp, chân duỗi), não ( tay chân duỗi) - Đồng tử giãn bên tay bên - Kiểu thở bất thường: thay đổi từ tăng thơng khí, thở kiểu Cheyne-Stokes( nhanh- chậm dần nghỉ), thở không đều, ngưng thở - Tam chứng cushing: mạch chậm, HA tăng, kiểu thở bất thường 22 Dùng Dexa cho bệnh nhân viêm não – màng não? - Đây vấn đề tranh cãi - Khuyến cáo trước đây: dùng cho HI để ngăn chặn di chứng điếc, nhiên nghiên cứu gần ko giảm di chứng điếc - Một số nghiên cứu: giảm thời gian nằm viện, tốt cho bệnh nhân - Hội nhi khoa hoa kỳ: khuyến cáo dùng cho phế cầu, HI - Hiệu áp rộng gặp sốc nhiễm khuẩn ( sốc ấm) bệnh nhân nghĩ khơng có chứng nhiễm khuẩn rõ - Dùng corticoid: dao hai lưỡi, ức chế trình viêm, giảm thấm kháng sinh qua màng não 20 Chống phù não trẻ shock? - Dùng đồng thời trước dùng liều kháng sinh 23 Chỉ định đặt nội khí quản bệnh nhân TALNS? - Chỉ định TALNS       Glasgow tăng tốc độ chuyển hóa -> tăng áp lực nội sọ - Cắt giật: Midazolam, Diazepam - Dự phòng: Phenobarbital 3-5mg/kg/24 giờ, chia lần 27 Chống phù não bệnh nhân TALNS? - Sốt; làm tăng tốc độ chuyển hóa giãn mạch não -> tăng dịng máu não -> tăng ICP -> cần phải hạ sốt điều trị nguyên nhân gây sốt - An thần giảm đau: làm giảm nhu cầu chuyển hóa não, đồng thời hạn chế bệnh nhân kích thích , ho, phịng co giật - Manitol: + Cơ chế thẩm thấu: Manitol -> tăng áp lực thẩm thấu máu -> kéo dịch phù từ nhu mô não -> giảm ICP - Liều: Manitol 20% 0,25-0,5/kg TTM 30p, nhắc lại sau 6-8h, tối đa ngày  ... điếc, nhi? ?n nghiên cứu gần ko giảm di chứng điếc - Một số nghiên cứu: giảm thời gian nằm viện, tốt cho bệnh nhân - Hội nhi khoa hoa kỳ: khuyến cáo dùng cho phế cầu, HI - Hiệu áp rộng gặp sốc nhi? ??m... Liều 10mg/kg TTM 8h 16 Một số ý? Thời gian điều trị: 14-21 ngày - Lattase DNT chứng nhi? ??m khuẩn, >4: nghĩ nhi? ??u VMN mủ 12 Hình ảnh học CT, MRI định hướng viêm não Herpes, viêm não nhật bản? -... xứng bên - Một số tổn thương lan tỏa: ý tự miễn, viêm não hậu nhi? ??m 13 CTM: BC giảm, TC giảm nghĩ đến gì? - Huyết áp hạ theo HSCC nhi < 70 +2n - Thuốc dự phòng co giật: Phenobarbital - sốc SXH