TINH HUONG LAM SANG MỤC LỤC ( TÀI LIỆU NHI KHOA ) ( MỤC LỤC ) ( NGUYỄN PHƢỚC SANG ) ( Trang A ) DINH DƢỠNG 1 TÌNH HUỐNG 1 1 TÌNH HUỐNG 2 1 TÌNH HUỐNG 3 2 TÌNH HUỐNG 4 2 TÌNH HUỐNG 5 4 TÌNH HUỐNG 6 5 T.
TINH HUONG LAM SANG TÀI LIỆU NHI KHOA MỤC LỤC MỤC LỤC DINH DƢỠNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG 10 TÌNH HUỐNG 11 10 TÌNH HUỐNG 12 11 HÔ HẤP 13 TÌNH HUỐNG 13 TÌNH HUỐNG 14 TÌNH HUỐNG 15 TÌNH HUỐNG 16 TÌNH HUỐNG 17 TÌNH HUỐNG 24 TÌNH HUỐNG 25 TÌNH HUỐNG 26 TÌNH HUỐNG 10 28 TÌNH HUỐNG 11 30 TÌNH HUỐNG 12 34 TÌNH HUỐNG 13 36 TÌNH HUỐNG 14 38 TÌNH HUỐNG 15 40 CẤP CỨU 43 TÌNH HUỐNG 43 TÌNH HUỐNG 46 TÌNH HUỐNG 48 TÌNH HUỐNG 50 TÌNH HUỐNG 52 TÌNH HUỐNG 63 TÌNH HUỐNG 64 TÌNH HUỐNG 65 TÌNH HUỐNG 67 TÌNH HUỐNG 10 70 TÌNH HUỐNG 11 71 SƠ SINH 73 TÌNH HUỐNG 73 TÌNH HUỐNG 77 TÌNH HUỐNG 78 TÌNH HUỐNG 79 TÌNH HUỐNG 79 TÌNH HUỐNG 80 TÌNH HUỐNG 81 TÌNH HUỐNG 82 TÌNH HUỐNG 83 TÌNH HUỐNG 10 83 NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang A TÀI LIỆU NHI KHOA MỤC LỤC TÌNH HUỐNG 11 84 TÌNH HUỐNG 12 84 TIÊU HÓA .86 TÌNH HUỐNG 86 TÌNH HUỐNG 87 TÌNH HUỐNG 87 TÌNH HUỐNG 88 TÌNH HUỐNG 90 TÌNH HUỐNG 91 TÌNH HUỐNG 91 TÌNH HUỐNG 92 TÌNH HUỐNG 94 TÌNH HUỐNG 10 95 TÌNH HUỐNG 11 96 TÌNH HUỐNG 12 97 TÌNH HUỐNG 13 98 TÌNH HUỐNG 13 99 TÌNH HUỐNG 14 .101 TÌNH HUỐNG 15 .102 TÌNH HUỐNG 16 .103 TÌNH HUỐNG 17 .105 TÌNH HUỐNG 18 .106 TÌNH HUỐNG 19 .107 TÌNH HUỐNG 20 .108 TÌNH HUỐNG 21 114 TIM MẠCH 116 TÌNH HUỐNG 116 TÌNH HUỐNG 120 TÌNH HUỐNG 121 TÌNH HUỐNG 121 TÌNH HUỐNG 122 TÌNH HUỐNG 123 TÌNH HUỐNG 124 TÌNH HUỐNG 124 TÌNH HUỐNG 126 TÌNH HUỐNG 10 .127 TÌNH HUỐNG 11 129 TÌNH HUỐNG 12 .130 TÌNH HUỐNG 13 .131 TÌNH HUỐNG 14 .133 TÌNH HUỐNG 15 .134 TÌNH HUỐNG 16 .136 TÌNH HUỐNG 17 .137 TÌNH HUỐNG 18 .139 TÌNH HUỐNG 19 .146 TÌNH HUỐNG 20 .153 THẬN – TIẾT NIỆU 158 TÌNH HUỐNG 159 TÌNH HUỐNG 161 TÌNH HUỐNG 163 TÌNH HUỐNG 165 TÌNH HUỐNG 166 TÌNH HUỐNG 167 TÌNH HUỐNG 168 TÌNH HUỐNG 169 NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang A TÀI LIỆU NHI KHOA MỤC LỤC TÌNH HUỐNG 10 .175 TÌNH HUỐNG 11 175 TÌNH HUỐNG 12 .178 TÌNH HUỐNG 13 .181 TÌNH HUỐNG 14 .185 TÌNH HUỐNG 15 .186 TÌNH HUỐNG 16 .190 TÌNH HUỐNG 17 .193 TÌNH HUỐNG 18 .196 TÌNH HUỐNG 18 .198 TÌNH HUỐNG 19 .199 TÌNH HUỐNG 20 .204 TÌNH HUỐNG 21 .205 HUYẾT HỌC 208 TÌNH HUỐNG 208 TÌNH HUỐNG 209 TÌNH HUỐNG 210 TÌNH HUỐNG 211 TÌNH HUỐNG 212 TÌNH HUỐNG 213 TÌNH HUỐNG 214 TÌNH HUỐNG 214 NHIỄM 215 TÌNH HUỐNG 215 TÌNH HUỐNG 216 TÌNH HUỐNG 217 TÌNH HUỐNG 220 TÌNH HUỐNG 221 TÌNH HUỐNG 221 TÌNH HUỐNG 222 TÌNH HUỐNG 223 TÌNH HUỐNG 225 TÌNH HUỐNG 10 .225 TÌNH HUỐNG 11 227 TÌNH HUỐNG 12 .228 HỒI SỨC TÍCH CỰC – ICU 229 TÌNH HUỐNG 229 TÌNH HUỐNG 230 TÌNH HUỐNG 231 TÌNH HUỐNG 232 TÌNH HUỐNG 234 TÌNH HUỐNG 235 TÌNH HUỐNG 236 TÌNH HUỐNG 237 TÌNH HUỐNG 10 .238 TÌNH HUỐNG 11 239 TÌNH HUỐNG 12 .240 NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang A TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG DINH DƢỠNG DINH DƢỠNG TÌNH HUỐNG Trai, 18 tháng, 7kg, 72 cm Biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, bụng chƣớng, khơng tăng cân tháng, mắt trũng, gầy, teo, tiền sử tiêu chảy nhiều lần, bắt đầu ăn bột, thịt, béo từ tháng thứ 4, bú mẹ Phát triển vận động, tháng biết lật, tháng bò, tháng đứng đƣợc nhƣng chƣa đƣợc Con 2/2 lúc sinh 3300kg Phân loại dịnh dƣỡng, chẩn đoán, biện luận Tính nhu cầu dinh dƣỡng so với thực tế để điều chỉnh Cho y lệnh ngày Trẻ nên điều trị sở hay trung ƣơng Tham vấn phòng ngừa cho bà mẹ Hướng dẫn giải Bé có dấu nƣớc => Cân nặng không nƣớc = + 7x0,1 = 7,7 kg CN/T < -3SD => Nhẹ cân nặng CC/T < -3SD => thấp còi nặng -2 SD < CN/CC < SD => bình thƣờng Chẩn đốn: Suy dinh dưỡng mạn tiến triển Cân nặng chuẩn 18 tháng: 11kg Nhu cầu dinh dƣỡng = 1000 + 50 x = 1050 kcal (tính theo cơng thức Harris) P = 1050/4 x 15% = 39 g L = 1050/9 x 25% = 29 g G = 1050/4 x 60% = 158 g Y lệnh ngày: P: thịt heo nạt: 39 x 100/19 = 205 g L: dầu ăn: 29g = muỗng dầu ăn (muỗng 5ml) G: Bột: 1050 x 0,6 / 250 = 2,52 chén bột (1 chén 250 kcal) Chia làm bữa bột thịt heo nạt Ăn thêm rau xanh trái Bổ sung vitamin A,D/ ngày Tham vấn phòng ngừa cho mẹ: TÌNH HUỐNG Hướng dẫn giải CN/T = -2 SD => Bình thƣơng CC/T = -2 SD => bình thƣờng CN/CC : -2SD – 2SD => Bình thƣờng Chẩn đốn: Trẻ bình thƣờng Cân nặng chuẩn 16 tháng: 10,2 kg Nhu cầu lƣợng = 1000 + 0,2 x 50 = 1010 kcal Giả sử ngày bé ăn chén cháo thịt heo bú 200 ml sữa bình Năng lƣợng thực tế ngày: o chén cháo thịt heo = x (150 + 19/2 x + 5x9) = 466 kcal o 500 ml sữa = 0,65 x 500 = 325 kcal o Tổng cộng: 791 kcal NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang Cần điều chỉnh: • 2,5 chén cháo thịt heo ( thêm 0,5 chén) • 650 ml sữa (thêm 150 ml) TÌNH HUỐNG Hướng dẫn giải SDD bào thai mức độ vừa: gặp trẻ đủ tháng, mẹ mác bệnh mạn tính, bệnh tim - CN 240gr nhẹ cân nặng CC/T < -3SD => thấp còi nặng CN/CC = -3SD => SDD cấp vừa – nặng SDD mạn, tiến triển mức độ nặng thể teo đét nghĩ chế dộ ăn biến chứng chậm phát triển vận động Biện luận : CC/T bé < -3 SD => SDD mân nặng (1) CN/CC bé = -3SD => SDD cấp mức độ vừa tiến triển sang nặng nhanh chóng mốc -3SD (2) Từ (1) (2) => SDD man5 , tiến triển mức độ nặng - Nghĩ SDD thể teo đét bé có triệu chứng điển hình : mắt trũng , gầy, teo , bụng chƣớng , biến ăn, rối loạn tiêu hóa thƣờng xuyên kết hợp với tiền sử bú mẹ mà ăn bột , thịt , béo, rau từ tháng thứ - Nghĩ chế độ ăn bé ăn chất G, P, L từ tháng thứ - Hiện 18 tháng nhƣng chƣa đƣợc => biến chứng chậm phát triển vận động 2/ Cân nặng chuẩn bé trai 18 tháng 11kg Nhu cầu lƣợng chuẩn = 1050 Kcal - Glucid = 1050 x 60% = 630 Kcal - Protid = ( 1050 x 13 %) / 4= 34 gram - Lipid = ( 1050 x 17% ) / = 31,5 gram • Lƣu ý thấy Khoa lấy 60 :15 :25 Nhu cầu theo kg 7kg => 100x = 700 Kcal Vậy cần điều chỉnh = 1050 -700 = 350Kcal 3/ Trẻ SDD thể nặng nên đƣợc nhập viện để điều trị theo phân độ SDD nặng WHO - Nếu trẻ ăn đƣợc , phối hợp sữa F75 ăn thêm - Tổng lƣợng ngày 1050 Kcal - Cho bú 600ml sữa ( F75- chia làm cữ) Năng lƣợng cần cho ăn = 1050 – 600x0,75= 600 Kcal Glucid = 600 x60% = 360 Kcal Lipid = ( 600 x 27 %) / = 18gram Protod = (600 x 13 % ) / = 19,5 gram - Tổng lƣợng ăn thêm : chén cháo ( chén nhỏ) + 100gram thịt gà + muỗng dầu • Y lệnh ngày: + Sữa F75 600ml 100ml x bú + chén cháo nấu với 35 gram thịt gà 1,5 muỗng cà phê dầu x lần ăn/ ngày + Thuốc: Vitamin A 200.000UI Uống 14 ngày Kali clorid 500mg viên x uống MgB6 475mg ½ viên x uống Folic acid 5mg viên uống Muncal 10ml ½ ống x uống Vitamin D3 ( Aquadetrim) giọt x uống TD biến chứng nhiễm trùng , hạ thân nhiệt để điều trị kịp thời 4/ Tham vấn phịng ngừa - Chăm sóc trẻ tình thƣơng cha mẹ - Khi xuất viện: giáo dục kiến thức dinh dƣỡng , cách chế biến thức ăn, hƣớng dẫn theo dõi biểu đồ cân nặng hẹn tái khám TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG DINH DƢỠNG TÌNH HUỐNG Bé trai 16 tháng tuổi, từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi tăng cân tốt Lúc 12 tháng tuổi trở đi, công việc mẹ phải cai sữa cho bé, cho bé ăn dặm thêm cháo thịt – rau bú sữa bình nhƣng cháu khơng tăng cân từ đến Cháu đến khám tình trạng tỉnh táo, khơng sốt, tiếp xúc tốt, khơng phù; tim phổi bình thƣờng, bụng mềm, gan lách không to; nặng 8,2kg; cao 75cm Tiền 2/2, cân nặng lúc sinh 3200g a Chẩn đoán/phân loại dinh dƣỡng cho bé này? Biện luận? b Tính nhu cầu lƣợng (lý thuyết thực tế) để có điều chỉnh thích hợp c Cho y lệnh xử trí cụ thể ngày cho bé? Cần điều trị sở hay tuyến trung ƣơng? d Hãy tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé Hướng dẫn giải a Phân loại dinh dƣỡng theo WHO: -3SD< CN/T < -2SD nhẹ cân -2SD≤ CC/T 20% hạ liều dịch truyền xuống 10ml/kg/h 7ml/kg/h 5ml/kg/h 3ml/kg/h ngƣng dịch sốc, Hct bình thƣờng - Nếu hạ liều dịch truyền bệnh nhân có sốc trở lại chuyển sang phác đồ SXH nặng TÀI LIỆU NHI KHOA NHIỄM TÌNH HUỐNG 11 NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 234 TÀI LIỆU NHI KHOA NHIỄM TÌNH HUỐNG 12 NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 235 TÀI LIỆU NHI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC – ICU TÌNH HUỐNG Bệnh nhân 13 tháng, 10kg, vào viện tiêu chảy kèm nọn ói nhiều ngày Xét nghiêm khí máu động mạch điện giải đồ có kết nhƣ sau: pH=7.19, PaCO2 =27mmHg, PaO2: 65mmHg, HCO3- = 12.4mmol/L, Na=136mmol/L, Cl= 102mmol/L A Khám phát bệnh nhi vật vã, mắt trũng sâu, cân nặng 8.5kg Câu Chẩn đốn tình trạng nƣớc trẻ: Mất nƣớc nặng bé 15% dịch thể (do sau tiêu chảy bé từ 10 kg 8,5 kg) Câu 2: Y lệnh xử trí nƣớc đầu tiên: Tiêu chảy nƣớc nặng => Bù dịch theo phác đồ C Y lệnh xử trí đầu tiên: 30 phút đầu: Lactate Ringer 500ml: 300ml TTM 100ml/h (30mg/kg/30 phút) Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, CRT, tri giác dấu nƣớc sau 30 phút 30 phút sau: Lactate Ringer 500ml chai: 700 ml TTM 280ml/h (70mg/kg/2h30p) Theo dõi mạch, HA, nhịp tim, CRT, lƣợng nƣớc tiểu, dấu hiệu nƣớc Câu + Câu 4: Kết toan kiềm bé biện luận? Trƣớc tiên phải xác định KMĐM có đáng tin cậy khơng quy tắc số 8: Ta có: pH ~ 7,2 tức hệ số 2,5/8 nên | hệ số x paCO2-HCO3| = |2,5/8 x 27 – 12,4| ~ 3,96 < => KMĐM đáng tin cậy pH = 7,19 => toan PaCO2 = 27 mm Hg Hco3- = 12,4 mmol/L => toan chuyển hóa PaCO2 dự đốn (theo cơng thức Winter) = 1,5 x HCO3 +8 = 1,5 x 12,4 +8= 26,6+/-2 ~ PaCO2 bệnh nhân (27mmHg) => bù trừ đủ, không kèm rối loạn hô hấp Anion gap = Na – Cl – HCO3 = 136-102-12,4 = 21,6 > 12 => có tăng anion gap HCO3 + delta anion gap = 12,4 + 21,6-10 = 24 (nằm giới hạn 20-30) => tăng anion gap đơn Kết luận: Toan chuyển hóa nguyên phát tăng anion gap đơn thuần, bù trừ đủ Câu 5: Ca cần bù toan: Lƣợng NaHCO3 cần bù tính theo Beecf mEq? A= 0,4 x CN x BE ecf = 0,4 x 10 x BE ecf Trong BE ecf = HCO3 – 24,2 + 16,2 x (pH- 7,4) = 12,4 – 24,2 + 16,2 x (7,19 – 7,4) = -15,2 => HCO3- cần bù = ½ A = ½ x 0,4 x 10 x 15 = 30 mEq Ta có NaHCO3 8,4% ml đƣợc mEQ => cần 30 ml NaHCO3 8,4% Câu 6: Kết khí máu cịn cung cấp thêm thơng tin gì? Do PaO2 = 65 mmHg (nằm giới hạn từ 65-79mmHg) => Giảm oxy máu mức độ nhẹ suy hô hấp loại (do PaCO2 không tăng) Khả thông khí: Đáp ứng bù trừ đủ cho nhu cầu chuyển hóa (kiềm hơ hấp bù trừ cho toan chuyển hóa, bù đủ) B Khám phát mạch: 120 lần/ phút nhẹ, CRT: 3s, huyết áp đo tay 85/60mmHg Câu 7: Kế hoạch xử trí đầu tiên? Do mạch tăng, huyết áp kẹp, CRT kéo dài => sốc + ngun nhân tiêu chảy, nơn ói nhiều lần, chƣa rõ dấu hiệu nhiễm trùng => Điều trị theo phác đồ sốc giảm thể tích: Bù dịch nhanh đƣờng tĩnh mạch 20 ml/kg 15 phút đầu đánh giá lại, đồng thời bù natri bicarbonate bệnh nhân có toan chuyển hóa có định bù (sốc kèm HCO3- Truyền tiếp liều thứ 20 ml/kg + điều chỉnh rối loạn kèm theo có (nhƣ hạ đƣờng huyết, hạ kali, hạ canxi), lặp lại tối đa liều Nếu tổng liều > 60ml/kg xem xét dùng cao phân tử Câu 8: Y lệnh truyền cụ thể, đầu tiên? Nằm đầu thấp Thở oxy qua canule 3l/p Lập đƣờng truyền tĩnh mạch NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 236 Lactate Ringer 500 ml lấy 200ml TTM xả nhanh tốc độ 800 ml/giờ Natri bicarbonate 8,4% 100 ml lọ lấy 30 ml, pha với glucose 5% lấy đủ 180 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 30 ml/giờ Theo dõi mạch, huyết áp, CRT, tri giác sau 15 phút Xét nghiệm: thử đƣờng máu mao mạch giƣờng, khí máu động mạch, điện giải đồ (Na+, Cl-, K+, Ca2+ ion hóa) Câu 9: Xét nghiệm kết nhƣ giúp chẩn đốn tình trạng bệnh? Lactate máu Cấy máu, procalcitonin Đặt CVC đo CVP đo đƣờng kính tĩnh mạch chủ dƣới theo nhịp thở Kết quả: + Nếu sốc nhiễm trùng: Cấy máu (+), procalcitonin tăng cao >2ng/ml, CVP giảm bình thƣờng sốc nhiễm trùng case phối hợp chế sốc phân bố (giãn mạch) sốc giảm thể tích (do tiêu chảy nhiễm trùng) + Nếu sốc giảm thể tích đơn thuần: Cấy máu (-), procalcitonin khơng tăng, CVP giảm Tất dấu hiệu X quang thể ứ khí lồng ngực, cụ thể ứ khí phế nang, chế tắc nghẽn đƣờng dẫn khí nhỏ trung bình co thắt vòng Reissessen xuất tiết sinh bệnh học hen phế quản cấp Câu 5: Nếu thử khí máu thời điểm chụp X quang phổi thẳng kỳ vọng kết nhƣ phù hợp? Trong hen phế quản cấp có tắc nghẽn đƣờng dẫn khí nhỏ trung bình, hít vào chủ động cịn thở thụ động nên xu hƣớng dễ tắc nghẽn luồng dẫn khí thở => ứ đọng CO2 => toan hơ hấp Bên cạnh gây giảm oxy máu (PaO2) ảnh hƣởng đến giai đoạn thơng khí ngồi phổi (giai đoạn q trình hơ hấp) Vậy khí máu động mạch thể suy hơ hấp loại + rối loạn toan hô hấp cấp PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm, HCO3- bình thƣờng (do bù trừ chuyển hóa cần có thời gian nên HCO3- hầu nhƣ không biến đổi giai đoạn cấp hen phế quản) TÀI LIỆU NHI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC TÌNH HUỐNG Bệnh nhân tuổi, 10kg, đƣợc chẩn đoán viêm não, xuất huyết tiêu hóa; cần ni ăn tĩnh mạch hồn tồn ngày với 60% nhu cầu lƣợng, đạm 1g/kg, lipid 1g/kg Giả sử khoa có chế phẩm sau: Lipofuldin 20%, Aminoplasma 10%, Glucose 10%, glucose 30%, NaCl 3%, KCl 10%, Calcium gluconat 10% Viết y lệnh nuôi ăn ngày thiếu? Hướng dẫn giải Theo phƣơng pháp Holliday Segar lƣợng cần thiết cho bé 10 kg là: 10 x 100 = 1000 kCal, nhu cầu dịch tƣơng ứng cân nặng = tổng kCal = 1000 ml Cần ni ăn tĩnh mạch hồn tồn bé 10kg có viêm não + xuất huyết tiêu hóa => Nhu cầu dịch hệ số 0,7 nhu cầu lƣợng 0,6 => Dịch: 700ml lƣợng cần 600 kCal Đạm cần: 1x10= 10g => cần 100 ml Aminoplasma 10% (lƣu ý 100 ml Aminoplasma chứa mEq Na+ 2,5 mEq K+) Lipid cần: 1x10 = 10g => cần 50ml Lipofundin 20% Tổng Na+ cần: x 10 = 30 mEq (cứ 100 ml dịch cần mEq Na+, lƣu ý nhu cầu điện giải tính dựa nhu cầu dịch theo cân nặng bé bị xuất huyết tiêu hóa, viêm não hạn chế dịch khơng hạn chế điện giải!) => cần 25 mEq Na+ từ NaCl 3% trừ lƣợng có sẵn Aminoplasma 10%; mà NaCl 3% có [Na+] 0,5 mEq/L => số ml NaCl 3% cần: 25/0,5 = 50ml Tổng K+ cần: x 10 = 20 mEq => cần 17,5 mEq K+ từ KCl 10% trừ lƣợng có sẵn Aminoplasma 10%; mà KCl 10% có [K+] 1,34 mEq/L => Số ml KCl 10% cần: 17,5/1,34 = 13 ml Ca2+ cần: x 10 = 10 mEq, mà Calci gluconate 10% có [Ca2+] 0,46 mEq/L => Số ml Calci gluconate 10% cần: 10/0,46 ~ 22ml Năng lƣợng glucose cung cấp cần thiết: 600-10x9-10x4=470 kCal => Cần 470/4=117,5 glucose Tổng dịch glucose cung cấp cần thiết: 700-100-50-50-13-22=465 ml Gọi a, b lần lƣợt số ml glucose 10%, glucose 30% cần cung cấp Ta có hệ phƣơng trình ẩn: a+b = 465 0,1a + 0,3b = 117,5 => a= 110 b = 355 Truyền lipid đƣờng truyền riêng, truyền hết 12 Truyền glucose, đạm điện giải chung đƣờng truyền, truyền hết 24 Y lệnh cụ thể: Đƣờng truyền thứ nhất: Lipofuldin 20% 50 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ ml/h Đƣờng truyền thứ hai: Aminoplasma 10% 100ml NaCl 3% 50ml KCl 10% 13ml Calci gluconate 10% 22ml Glucose 10% 110 ml Glucose 30% 355ml Tổng 650 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 27ml/h (Lƣu ý: Nồng độ glucose sau pha = 117,5/650 =18% > 12,5% => cần truyền qua tĩnh mạch trung tâm) Vì điền vào kết ta có: (a) LIPOFULDIN 20% :…………50… ml TTM :…………4… ml/h (b) AMINOPLASMA 10% :…………100 .ml (c) GLUCOSE 10% :…………110… ml (d) GLUCOSE 30% :…………355… ml (e) NaCl 3% :………… 50… ml (f) KCl 10% :………… 13… ml (g) Calcium gluconat 10% :……………22 ml NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 238 TÀI LIỆU NHI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC TÌNH HUỐNG Xét nghiệm khí máu động mạch kết nhƣ hình, chẩn đốn rối loạn toan kiềm, khả thơng khí, khả oxi hóa máu pH: 7.520 pCO2: 43.3 mmHg pO2: 65.2 mmHg Hb: 10.0 g/dL Temp: 37.0oC FiO2: 100% BP: 754 mmHg HCO3-act: 35.2 mmol/L HCO3- std: 34/5 mmol/L BE (ecf): 12.3 mmol/L BE (B): 11.2 mmol/L BB: 57.1 mmol/L ctCO2 (P) 30.5 mmol/L HCT 37.3% sO2 (est): 93.7% pO2(A-a): 598.5 mmHg pO2(a/A): 0.10 RI 9.2 Hướng dẫn giải Trƣớc đọc KMĐM, cần xác định KMĐM có đáng tin cậy khơng: pH = 7,52 => hệ số = 5/8 Ta có: |5/8 x 43,3 – 35,2| = 2,72 đáng tin cậy pH = 7,52 => kiềm pCO2 = 43,3 HCO3- = 35,2 => kiềm chuyển hóa Giá trị pCO2 dự đốn = (35,2-24)x0,7+40 ~ 48 +/- ~ 43,3 => bù trừ toan hơ hấp đủ, khơng có rối loạn hơ hấp kèm theo Kết luận: Kiềm chuyển hóa ngun phát, bù trừ đủ Khả thơng khí: Khả thơng khí đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa Khả oxi hóa máu: PaO2/FiO2 ~ 62 => ARDS mức độ nặng (theo Hội nghị thống Âu Mỹ ARDS Berlin năm 2012) NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 239 TÀI LIỆU NHI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC TÌNH HUỐNG Xét nghiệm khí máu động mạch kết nhƣ hình, đƣa xử trí thích hợp nhất? pH: 7.195 pCO2: 27.1 mmHg pO2: 81.7 mmHg Hb: 13.9 g/dL Temp: 37oC FiO2: 30% BP: 753 mmHg HCO3-act: 10.1 mmol/L HCO3- std: 12.4 mmol/L BE (ecf): -18 mmol/L BE (B): -16.4 mmol/L BB: 31.1 mmol/L ctCO2 (P) 10.9 mmol/L HCT 40.9% sO2 (est): 94.4% pO2(A-a): 99.9 mmHg pO2(a/A): 0.45 RI 1.2 Hướng dẫn giải Trƣớc đọc, ta cần xác định KMĐM có tin cậy khơng: pH = 7,195 ~ 7,2 => hệ số 2/8 Ta có: |2/8 x 27,1 – 10,1| = 3,3 đáng tin cậy pH= 7,195 pCO2= 27,1 HCO3- = 10,1 => Toan chuyển hóa Giá trị pCO2 dự đốn = 1,5x10,1+8 = 23,15 +/- < 27,1 => có kèm toan hơ hấp Toan chuyển hóa có kèm toan hơ hấp => khơng bù kiềm natri bicarbonate mà điều chỉnh toan hô hấp trƣớc Hƣớng xử trí thích hợp nhất: + Điều chỉnh thơng khí máy thở: tăng thơng khí phút cách tăng tần số f, tăng VT + Tìm giải ngun nhân gây toan hơ hấp: tràn khí màng phổi, hen phế quản, xẹp phổi, bệnh thần kinh – + Theo dõi NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 240 TÀI LIỆU NHI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC TÌNH HUỐNG Xét nghiệm khí máu động mạch kết nhƣ hình, đọc rối loạn toan kiềm? pH: 7.440 pCO2: 29.6 mmHg pO2: 87.6 mmHg Hb: 12.6 g/dL Temp: 38.5oC FiO2: 60% BP: 755 mmHg HCO3-act: 19.8 mmol/L HCO3- std: 22 mmol/L BE (ecf): -4.3 mmol/L BE (B): -3.3 mmol/L BB: 43.7 mmol/L ctCO2 (P) 20.7 mmol/L HCT 37% sO2 (est): 96.2% pO2(A-a): 315.9 mmHg pO2(a/A): 0.20 RI 4.0 Hướng dẫn giải Trƣớc đọc, ta cần kiểm tra KMĐM có đáng tin cậy không: pH= 7,44 => hệ số 5/8 Ta có: |29,6 x 5/8 – 19,8| = 1,3 đáng tin cậy pH= 7,44 nhƣng có pCO2= 29,6; HCO3= 19,8 Trƣờng hợp LS lấy mốc pH = 7,4 để nhẩm nhanh => kiềm hô hấp DeltapH/ deltapCO2 = 0,04/11,4 ~ 0,004 nằm giới hạn từ 0,003-0,008 => kiềm hô hấp cấp mạn Cứ pCO2 giảm 10 mmHg giá trị HCO3- giảm mmHg kiềm hô hấp cấp mạn => Giá trị pHCO3- dự đoán = 24-2 = 22 +/- mmol/L ~ 19,8 mmol/L => bù trừ toan chuyển hóa, bù đủ, khơng có rối loạn chuyển hóa khác kèm theo Kết luận: Kiềm hơ hấp cấp mạn, bù trừ toan chuyển hóa, bù đủ, khơng có rối loạn chuyển hóa khác kèm theo NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 241 TÀI LIỆU NHI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC TÌNH HUỐNG Trẻ trai, 18 tháng, 12 kg, đến BV khám ho, khị khè ngày Khám thấy bé thở nhanh, co lõm ngực, phổi ran ngáy rít, nhịp tim 120 l/p CÂU HỎI: Cần thăm khám thêm triệu chứng để giúp chẩn đốn? Nêu chẩn đốn sơ (có biện luận) chẩn đoán phân biệt? Cho y lệnh xử trí đầu tiên? Hướng dẫn giải Cần thăm khám thêm ● Về ▪ Hỏi khị khè cấp tính hay từ từ? Khị khè lần đầu hay tái phát thƣờng xun khơng? ▪ Hỏi tính chất ho: ho khan hay đàm, có sổ mũi, sốt, chán ăn khơng? ▪ Hỏi có kèm khó thở khơng ▪ Hỏi tiền sử o Có sinh non, tim bẩm sinh, dị tật bẩm sinh đƣờng hô hấp không o Có địa dị ứng khơng (chàm, mề đay, viêm xoang, viêm mũi dị ứng), có yếu tố kích thích (dị nguyên), xem xét mùa (có phải thời điểm giao mùa hay thời tiết thay đổi đột ngột ko) o Tiền sử gia đình có hen phế quản hay có địa dị ứng khơng o Có nhập viện lý tƣơng tự khơng, phun khí dung cảm thấy khoẻ sau phun khơng? ▪ Đánh giá số dự đoán hen API ▪ Hỏi có xảy đột ngột sau hội chứng xâm nhập ● Về thực thể ▪ Đánh giá tình trạng tổng trạng: tri giác tỉnh táo vật vã lơ mơ kích thích, chi ấm khơng, có sốt khơng, có bỏ bù hay kén ăn ko ▪ Thở nhanh lần, thở có rên khơng? Có xuất ngƣng thở khơng? ▪ Co lõm ngực mức độ trung bình hay nặng, có kèm co kéo hơ hấp phụ, phập phồng cánh mũi, tím mơi-đầu chi không? SpO2 bao nhiêu? ▪ Nghe phổi ran ngáy rít có kèm ran ẩm khơng Chẩn đốn: ● CĐSB: Viêm tiểu phế quản cấp mức độ trung bình-nặng nghĩ RSV ● CĐPB: Hen phế quản cấp mức độ trung bình-nặng / Hen nhũ nhi ● Biện luận: ▪ Nghĩ viêm tiểu phế quản mức độ trung bình-nặng nghĩ RSV vì: o Có biểu đặc trƣng VTPQ thở nhanh, khò khè, co lõm ngực Có tiêu chuẩn Dutau gợi ý VTPQ: khị khè cấp (Toan Bƣớc 2: HCO3 giảm, pCO2 giảm, pH giảm => toan chuyển hóa Bƣớc 3: Bỏ qua (xem slide thầy Hƣng) Bƣớc 4: pCO2 dự đoán (theo công thức Winter) = (1,5x5+8) = 15,5 +/-2 ~ PCO2 (BN) =15 => bù đủ Bƣớc 5: AG = (Na-Cl-HCO3) = 123-99-5=19 > 12+/-2 => có tăng anion gap Bƣớc 6: delta AG = 19-12 = => HCO3- hiệu chỉnh = 5+7 = 12 Cần bù 82,8/2 ~ 40 mEq HCO3- ~ 40 ml NaHCO3 8,4% Do pH >7,1 => Bù NaHCO3 6-8h - Y lệnh cụ thể: NaHCO3 8.4% 40ml Glucose 5% đủ 240ml TTM/BTTD 40 ml/h Câu 7: Tại lại xử trí nhƣ vậy? Toan chuyển hóa tăng AG + toan chuyển hóa khơng tăng AG có HCO3- nhịp nhanh kịch phát thất + Nếu rối loạn huyết động => Sốc điện đồng 10J + Nếu khơng có rối loạn huyết động: Nghiệm pháp valsava => chƣa ATP 1mg tiêm mạch nhanh qua tĩnh mạch lớn => Nếu chƣa cơn: nâng liều lên 2mg Sốc tim nghĩ nhịp nhanh kịch phát thất (nếu xử trí khơng hiệu Câu 9: Cho y lệnh xử trí thời điểm đo đƣợc ECG? Câu 10: Sau nhập viện 30 phút, HA bệnh nhân đo đƣợc 80/60 mmHg Chẩn đốn thời điểm gì? Câu 11: Xử trí thích hợp thời điểm sau nhập viện 30 phút? TÌNH HUỐNG 12 quả) huyết áp kẹp Sốc điện đồng 10J ... TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG 10 TÌNH HUỐNG 11 10 TÌNH HUỐNG... 13 TÌNH HUỐNG 13 TÌNH HUỐNG 14 TÌNH HUỐNG 15 TÌNH HUỐNG 16 TÌNH HUỐNG 17 TÌNH HUỐNG 24 TÌNH HUỐNG... 73 TÌNH HUỐNG 73 TÌNH HUỐNG 77 TÌNH HUỐNG 78 TÌNH HUỐNG 79 TÌNH HUỐNG 79 TÌNH HUỐNG 80 TÌNH HUỐNG