Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi

Góc học tập YAB41 CTUMP TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG DINH DƯỠNG Tình huống 1 bé trai 18 tháng , 7kg , 7 2cm 1 Phân loại dinh dưỡng theo WHO CNT < 3SD => nhẹ cân nặng CCT < 3SD => thấp còi nặng CNCC = 3SD =. Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi

Góc học tập YAB41 CTUMP TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG DINH DƯỠNG Tình 1: bé trai 18 tháng , 7kg , 7.2cm 1/ Phân loại dinh dưỡng theo WHO: CN/T < -3SD => nhẹ cân nặng CC/T < -3SD => thấp còi nặng CN/CC = -3SD => SDD cấp vừa – nặng  SDD mạn, tiến triển mức độ nặng thể teo đét nghĩ chế dộ ăn biến chứng chậm phát triển vận động Biện luận : CC/T bé < -3 SD => SDD mạn nặng (1) CN/CC bé = -3SD => SDD cấp mức độ vừa tiến triển sang nặng nhanh chóng mốc -3SD (2)  Từ (1) (2) => SDD mạn , tiến triển mức độ nặng - Nghĩ SDD thể teo đét bé có triệu chứng điển hình : mắt - trũng , gầy, teo , bụng chướng , biến ăn, rối loạn tiêu hóa thường xuyên, kết hợp với tiền sử bú mẹ mà ăn bột , thịt , béo, rau từ tháng thứ Nghĩ chế độ ăn bé ăn chất G, P, L từ tháng thứ Hiện 18 tháng chưa => biến chứng chậm phát triển vận động 2/ Cân nặng chuẩn bé trai 18 tháng 11kg Nhu cầu lượng chuẩn = 1050 Kcal Glucid = 1050 x 60% = 630 Kcal Protid = ( 1050 x 13 %) / 4= 34 gram Lipid = ( 1050 x 17% ) / = 31,5 gram • Lưu ý thầy Khoa lấy 60 :15 :25  Nhu cầu theo kg 7kg => 100x = 700 Kcal  Vậy cần điều chỉnh = 1050 -700 = 350Kcal  - 3/ Trẻ SDD thể nặng nên nhập viện để điều trị theo phân độ SDD nặng WHO Nếu trẻ ăn , phối hợp sữa F75 ăn thêm - Tổng lượng ngày 1050 Kcal - Cho bú 600ml sữa F75 (chia làm cữ)  Năng lượng cần cho ăn = 1050 – 600x0,75= 600 Kcal Glucid = 600 x60% = 360 Kcal => khoảng chén cháo Góc học tập YAB41 CTUMP Lipid = ( 600 x 27 %) / = 18gram => khoảng muỗng café dầu Protid = (600 x 13 % ) / = 19,5 gram => khoảng 100g thịt gà - Tổng lượng ăn thêm : chén cháo ( chén nhỏ) + 100gram thịt gà + muỗng dầu • Y lệnh ngày: + Sữa F75 600ml 100ml x bú + chén cháo nấu với 35 gram thịt gà 1,5 muỗng cà phê dầu x lần ăn/ ngày + Thuốc: Vitamin A 200.000UI viên (uống) Kali clorid 500mg viên x (uống) MgB6 475mg ½ viên x (uống) Folic acid 5mg viên (uống) Mumcal 10ml ½ ống x (uống) Aquadetrim ( Vitamin D3) giọt x (uống)  TD biến chứng nhiễm trùng , hạ thân nhiệt để điều trị kịp thời 4/ Tham vấn phịng ngừa - Chăm sóc trẻ tình thương cha mẹ Khi xuất viện: giáo dục kiến thức dinh dưỡng , cách chế biến thức ăn, hướng dẫn theo dõi biểu đồ cân nặng hẹn tái khám … Góc học tập YAB41 CTUMP THẬN TIẾT NIỆU Tình 5: bé trai 24 kg tiểu + phù 1/  Hỏi: - Tính chất phù: Thời gian khởi phát ? Phù đâu trước? Phù tiến triển nhanh khơng? - Tính chất nước tiểu: màu sắc, có lợn cợn đỏ sậm màu hay đục , bọt lâu tan hay không? - Số lượng nước tiểu 12- 24 qua? - Phù lần đầu hay tái phát? - Trước có dùng loại thuốc độc thận khơng? Có bệnh ĐTĐ ? bệnh tự miễn tồn thân lupus , … hay khơng? Có viêm họng hay nhiễm trùng da hay khơng?  Khám: ( ý nhiều đến HCTH biến chứng) - Mạch , HA , nhịp thở , cân nặng => hỏi mẹ bé vấn đề tăng cân - Khám tính chất phù: phủ kiểu thân? => trắng , mềm , ấn lõm, không đau - Xem nước tiểu: bọt, đục, lợn cợn… - Dấu hiệu tràn dịch: màng bụng , màng phổi, màng tim, màng tinh,… - Khám tim mạch: dấu hiệu THA , suy tim - Khám hô hấp: viêm phổi , tràn dịch màng phổi - Khám bụng: dấu hiệu VPMNP? - Khám thần kinh: dấu hiệu thần kinh khu trú - Khám họng: viêm họng - Khám da niêm: viêm mô tế bào, dấu hiệu nhiễm trùng da trước đó? 2/ Đạm niệu 100mg/kg/ngày ; HC (++) ; BC (++) Đề nghị CLS thêm: Protein máu TP Albumin máu Cholesterone máu , lipid máu ASO máu Vì có HC (++) BC(++) nên C3, C4 máu viên cầu thận cấp phối hợp HCTH Làm lại tổng phân tích nước tiểu Cặn lắng nước tiểu Urea , Cretinin : đánh giá chức thận Tổng phân tích nước tiểu cần theo dõi thường xun giúp chẩn đoán phân biệt đánh giá đáp ứng điều trị  Điều trị Khi kết đủ triệu chứng chẩn đốn HCTH   Góc học tập YAB41 CTUMP Điều trị đặc hiệu : Coticoid phác đồ 4-6-8 Điều trị triệu chứng ( có) Điều trị biến chứng ( có) Trường hợp đạm niệu 100mg/kg/ngày ( chưa đủ tiêu chuẩn để dùng corticoid liều cao 3-5 mg/kg/24h Cân nặng chuẩn?  Y lệnh: Prednisolon 5mg ( nhớ để tam giác) viên uống 7h30 - Mumcal ống x uống - Vitamin D3 (Aquadetrim) giọt uống - Hạn chế muối - Theo dõi DHST , phù , lượng màu sắc nước tiểu, dấu hiệu nhiễm trùng, dấu hiệu nặng  Kế hoạch theo dõi tiếp theo: - Đáp ứng điều trị: + giảm phù + tăng nước tiểu + HA cân ( có tăng) + xét nghiệm : tổng phân tích nước tiểu : giảm đạm niệu => (-) - 3/ Tim nhanh, thở nhanh, gan to chắc, xuất huyết nốt cẳng chân: Theo dõi biến chứng suy tim cấp , phù phổi cấp Theo dõi nguyên nhân gây bệnh thận : lupus ban đỏ hệ thống, Henoch-Schonlein  Xét nghiệm: Xquang ngực thẳng : suy tim cấp, phù phổi cấp Siêu âm tim: suy tim cấp Siêu âm ổ bụng: hình ảnh gan – tim => suy tim cấp? Dùng thành ruột lan tỏa => Henoch-schonlein ? DNA , anti dsDNA: tầm soát lupus Tầm soát nguyên nhân xuất huyết : huyết đồ, công thức máu, PT,aPTT Xem xét sinh thiết thận - Góc học tập YAB41 CTUMP TIM MẠCH Tình 13: Trẻ 15 tháng, 10kg vào viện thở nhanh + tím bình thưởng 1/  sơ bộ: Tiêu chảy cấp không nước nghĩ nhiễm trùng theo dõi biến chứng toan chuyển hóa / Tim bẩm sinh tím, shunt P=>T , khơng tăng tuần hồn phổi nghĩ TOF biến chứng tím thiếu oxy ( lưu ý: TOF biến chứng suy tim khơng nên chẩn đốn biến chứng suy tim dù bé có suy tim độ I theo ROSS)  phân biệt : phân biệt TOF với APSO , TOF với hẹp ĐMP nặng + TLN + dày thất phải ( tam chứng Fallot)  Biện luận: - TOF : bé có tím lúc bình thường; ATTT liên sườn cạnh ức trái - - - - + T2 mờ => hẹp phổi giảm áp phổi; viêm phổi tái diễn + khơng ran phổi => khơng tăng tuần hồn phổi ; (Tuy nhiên lâm sàng tam chứng Fallot APSO tương tự nên cần hỏi , khám cận lâm sàng thêm); ngón tay , chân dùi trống => phù hợp với TOF Tím so với bình thường có yếu tố kích phát: tiêu chảy, thở nhanh, tim nhanh TOF => nghĩ đến biến chứng tím thiếu oxy Tiêu chảy cấp không nước: tiêu phân lỏng 3-4 lần/ ngày , thời gian ngày , không nhầy máu khơng có dấu hiệu nước Nghĩ đến nhiễm trùng khơng có yếu tố gợi ý khác dị ứng sữa , ngộ độc thức ăn.Hơn bé có sốt Nhiễm trùng vi khuẩn siêu vi chưa khai thác tính chất phân, triệu chứng kèm nhiệt độ sốt bé có bệnh tim bẩm sinh ( TOF) theo dõi biến chứng toan chuyển hóa ( thở nhanh sâu) => nên dùng kháng sinh để giảm nguy xảy biến chứng nặng Theo dõi toan chuyển hóa: thở nhanh sâu 54 lần/ phút 2/ Hỏi - khám – CLS => kết mong đợi  Hỏi: - Yếu tố nguy , nguyên nhan gây tim bẩm sinh: nhiễm TORCH - tháng đầu, đái tháo đường , rượu , thuốc an thần … Tiền sử gia đình : ba , mẹ , anh chị em TBS? Tiền sử tím : tím sớm/ muộn? phát TBS nào? Có siêu âm chẩn đốn chưa? Bé có thường hay lên tím khơng? Góc học tập YAB41 CTUMP Ở nhà hay khu vực có bị tiêu chảy có dịch khơng?  Khám thêm: - Ngực có biến dạng? Harzer (+) ? Tim tăng động dọc bờ trái xương ức? - Tím da niêm khơng? - Đánh giá phát triển thể chất, tâm thần, vận động - Khám tìm biến chứng khác ngồi tím: tắc mạch não , áp xe não , viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp tim, thiếu máu thiếu sắt  Cận lâm sàng: - Công thức máu: ý HC, Hb, Hct tăng, tiểu cầu giảm Bạch cầu tăng % NEU đánh giá nhiễm trùng - Xquang ngực thẳng: hình ảnh hài, giảm tưới máu ngoại vi ( phế trường sáng) - ECG: dày thất phải, trục lệch ( P ) block nhánh P - Siêu âm tim: có hẹp ĐMP? Lỗ TLT nào? Dày thất phải? ĐMC cưỡi ngựa %? Áp lực ĐMP (PAPs)? Đánh giá tổn thương giải phẩu kèm - Khí máu động mạch: SaO2 giảm? pH máu giảm? HCO3- giảm? ( toan chuyển hóa) PaCO2 giảm ( bù trừ) - Soi cấy phân : hồng cầu? vi khuẩn? - 3/ pH = 7,2 , PaO2: 60 mmHg ; PaCO2 : 40mmHg; HCO3-: 10mEq/l ; BE=10mEq/l( kiềm dư thiếu nhiều)  - Y lệnh xử trí : Nằm phịng bệnh nặng Tư gối – ngực Thở oxy qua canula lít / phút ( dùng mask túi phác đồ) Ceftriaxon 1g ( nhớ để hình trịn) 0,8 g (TMC) 8h NaHCO3 84% 10ml pha NaCl đủ 20ml (TMC) 8h Sacendol 150mg gói gói uống sốt Grazincure 60 ml 5ml x uống Bio flora 100mg gói x uống Oremute x04 gói Pha gói với 200ml nước chín để nguội , uống 100 ml sau lần tiêu phân lỏng Theo dõi Hct tăng cao => truyền dịch Theo dõi DHST , tri giác , kiểu thơ, dấu hiệu nặng Góc học tập YAB41 CTUMP Khi tình trạng bé ổn => chuyển trung tâm can thiệp tim mạch Góc học tập YAB41 CTUMP HƠ HẤP Tình 15: bé trai , tháng, 5,3 kg , vào viện sốt + thở mệt 1/  cách 1: Viêm phổi nặng ( theo ARI ) nghĩ tụ cầu biến chứng suy hơ hấp cấp mức độ trung bình- nặng + theo dõi nhiễm trùng huyết + viêm mô tế bào vùng mông nghĩ tụ cầu Cách 2: Viêm phế quản phổi nghĩ tụ cầu biến chứng suy hô hấp trung bình – nặng + theo dõi nhiễm trùng huyết + theo dõi viêm phổi thùy + viêm mô tế bào vùng mông nghĩ tụ cầu phân biệt: Viêm phổi phế cầu  Biện luận: - Viêm phổi nặng: thở nhanh + co kéo hô hấp phụ - SHH tb- nặng : co kéo hô hấp phụ + phập phồng cánh mũi – tím tái - Nghĩ tụ cầu : nhọt da mông Tuy nhiên độc lập với => không loại trừng nguyên nhân thường gặp viêm phổi loại phế cầu - Theo dõi nhiễm trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc , thở nhanh + ổ nhiễm trùng da phổi - Theo dõi viêm phổi thùy : HC đông đặc - Viêm mô tế bào da mông nghĩ tụ cầu: tụ cầu chen tiến nhanh, rầm rộ, sốt cao, đẽ biểu nhiễm trùng máu - Tiêu lỏng triệu chứng viêm phổi TCC nhiên chưa khai thác số lần tiêu nên chưa chuẩn đoán 2/ CLS CTM: ý BC ( %Neu), Hb Xquang ngực thẳng: hình ảnh non phổi đậm, thâm nhiễm lan tỏa, phát sinh mạch máu 1/3 ngoài, khối mờ thùy phổi (P), hình ảnh tràn dịch màng phổi - CRP: tăng cao ? - Procalcitonin: T > 2ng/ml ? - Hút dịch phế quản ETA cấy làm vi sinh/KSD - Cấy máu tìm tác nhân + KSD - Cấy vi khuẩn vùng nhọt mơng - Khi máu động máu: Đánh giá tình trạng SHH, máu 3/ Hình ảnh Xquang cho thấy viêm phổi thùy + viêm lan tỏa phổi BC: 24000/mm3 Neutrophil tăng Dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu phát triển cao gợi ý nhiễm trùng máu KMĐM: nhiễm toan, suy hô hấp -> Thở nhanh PaCO2 không cao -> khơng giải thích pH=7,3 -> TD toan chuyển hóa (HCO3) Góc học tập YAB41 CTUMP : Viêm phổi nặng( Theo ARI) nghĩ TC b/c mức độ trung bình + viêm phổi thùy bên (P) + TD nhiễm trùng huyết –> TD toan chuyển hóa - Viêm mô tế bào vùng mông nghĩ tụ cầu Xử trí - Chuyển phịng bệnh nặng - Thở oxy canula 1l/phút - Ceftriaxone 1g 0,5g x1 (TMC) h - Vancomycim 0,5g lấy 100mg pha glucose 5% đủ 20ml 20ml (TTM/BTTĐ) 20ml/h 8h - Sacendol 80mg gói gói uống sốt - Disolvan SP 1,25ml x uống - Bio flora 100mg gói x uống TD tự giác, to , nhịp thở, công thở, số lần tiêu lỏng/ t/c phân, dấu hiệu nặng Vệ sinh mông NaCl 9% lần/ngày Góc học tập YAB41 CTUMP TIÊU HĨA Tình 19 bé 16 th (10kg), tiêu chảy ngày 1/ : TCC có mấ nước nghĩ tụ cầu – Viêm phế quản phối nghĩ tụ cầu – Viêm mô tế bào hậu môn nghĩ tụ cầu  Phân biệt: TCC có nước nghic Cryptoporidium – VPQP nghĩ phế cầu chưa ghi nhận biến chứng – Viêm mô tế bào vùng hậu môn nghĩ tụ cầu Biện luận: - TCC: Tiêu lỏng 6l/d ngày - Nghĩ tụ cầu có ổ nhọt mơng vk theo đường máu tới phổi tiêu hóa nhiên lâm sàng không rầm rộ (DH nhiễm trùng máu) triệu chứng tiêu chảy không diễn tiến nhanh nên cần phân biệt với NN thường gây tiêu chảy trẻ < 2T Rotavirus ETEC, bệnh ngày cịn diễn biến nên nghĩ Rota, nhiên ETEC phân đục nên nghĩ tới ETEC Nấm Cryptoporidium tác nhân gây tiêu chảy phân lỏng nhiều lần trẻ Phân loại SHH nặng - Nghĩ BMT bé SHH sớm sau sinh SHH năng, khong ghi nhận dấu hiệu bệnh cảnh ngoại khoa, không dấu gợi ý nhiễm trùng từ mẹ bc non, tháng (33th) tỉ lệ BMT cao - Non vừa: Theo WHO 32 tuần – 33 tuần ngày non vừa - Nhẹ cân: CN bé 1900g nằm mức 1,5-2,49kg - Apgar 1p 6đ nhiên sau 5p hồi sức tốt (8đ) - Bé ọc dịch nâu/non tháng: theo dõi VRHT XHTH bé sinh vài đầu nên nghĩ VRHT 2/ Đề nghị CLS: - Chụp Xquang ngực – bụng - CTM - Khí máu ĐM - Glucose máu - Canxi ion hóa - PT, aPTT - Siêu âm ổ bụng, siêu âm xuyên tháp 3/ Xử trí Hướng : Nhập NICU - Hổ trợ hơ hấp - Nuôi ăn đường TM, đặt sonde dày theo dõi - Ủ ấm - Theo dõi xem xét bơm sulfactant + Cụ thể: - Đặt sonde dày - Ủ ấm warmer - Thở oxy/NCPAP + 5cm H2O + FiO2: 60% - Glucose 10% (TTM/BTTĐ) 5,5ml/h 24h Góc học tập YAB41 CTUMP - TD: mạch, nhịp thở, nhịp tim, màu da, to, công hô hấp, tự giác, dịch từ sonde đ Xem xét định đặt NKQ bơm sulfactant xq cho thấy hình ảnh BMT khơng đáp ứng NCPAP Góc học tập YAB41 CTUMP 4/ Sau 3N vàng da Kramer + DH nhiễm trùng Xử trí: *Tiếp tục -Ni ăn đường TM với Protein, Lipid, Ca2+, Na+, K+, Cl-, Glucose Tăng 15% lượng dịch nhu cầu chiếu đèn - Hỗ trợ hơ hấp cịn suy hơ hấp *Thêm - Băng mắt BPSD chiều đèn 24/24 với: + Bước sóng 470nm (ánh sáng xanh) + Khoảng cách 40cm Ampicillin 1g Lấy 95mg (TMC) 8h-20h Cefotaxim 1g Lấy 95mg (TMC) 8h-20 Gentamycin 80mg/2ml Lấy 0,12ml x (TMC) 7h30 – 20h30 TD tri giác, dấu khu trú, lương lực cơ, mức độ vàng da, mạch, nhịp thở, có hô hấp, nhiệt độ *XN: CTM Phết máu NB CRP Cấy máu Khí máu ĐM Ion đồ, glucose máu BitirubonTP, Bilirubin TT Test coomb trực tiếp, gián tiếp Định nhóm máu ABO ... tái diễn + khơng ran phổi => khơng tăng tuần hồn phổi ; (Tuy nhi? ?n lâm sàng tam chứng Fallot APSO tương tự nên cần hỏi , khám cận lâm sàng thêm); ngón tay , chân dùi trống => phù hợp với TOF Tím... mơng Tuy nhi? ?n độc lập với => không loại trừng nguyên nhân thường gặp viêm phổi loại phế cầu - Theo dõi nhi? ??m trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhi? ??m trùng nhi? ??m độc , thở nhanh + ổ nhi? ??m trùng... não , viêm nội tâm mạc nhi? ??m khuẩn, rối loạn nhịp tim, thiếu máu thiếu sắt  Cận lâm sàng: - Công thức máu: ý HC, Hb, Hct tăng, tiểu cầu giảm Bạch cầu tăng % NEU đánh giá nhi? ??m trùng - Xquang ngực