Tham khảo tổng hợp giữa kỳ lâm sàng sản

ĐỀ CƯƠNG GIỮA KỲ SẢN PHỤ KHOA (Chỉnh sửa, bổ sung thêm số phần thiếu từ soạn Góc học tập GH41) Câu 1: Năm tai biến sản khoa (Bộ Y Tế) Băng huyết thời kỳ sổ rau Nhiễm khuẩn sau đẻ Uốn ván sơ sinh Dọa vỡ vỡ tử cung Sản giật Câu 2: Tính tuổi thai Dựa vào ngày đầu chu kì kinh cuối (Last menstrual period: LMP) Mục đích: Tính ngày sinh dự kiến – Estimated date due: EDD Công thức Nagele Ngày +7; tháng -3; năm +1 (Tháng đến tháng 12) Ngày +7; tháng +9; năm +0 (tháng 1,2,3) Yêu cầu: chu kì kinh 28 ngày, Sản phụ nhớ rõ ngày đầu chu kì kinh cuối Ưu, nhươc điểm: đơn giản khơng xác Phương pháp dùng bảng xoay tuổi thai (Pregnancy wheel) Mục đích: - Dựa vào LMP tính EDD - Dựa vào thời điểm khám tính thai tuần Ưu, nhươc điểm: dễ thực hiện, nhanh, xác Nagele’s rule (sai lêch khoảng -5 ngày) không dùng cho trường hợp kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh Phương pháp đo bề cao tử cung (Fundal height) Khuyến cáo (Mục đích): dùng tính tuổi thai ước lượng thai 20 tuần Căn cứ: tháng chiều cao tử cung tăng lên khoảng cm - Cách 1: Dùng thước dây Tuổi thai = BCTC + (tuần) (với BCTC xác định từ điểm bờ khớp mu đến đáy tử cung) - Cách 2: Dùng khốt ngón tay: Lấy rốn làm mốc, khoảng cách từ rốn đến đáy tử cung tương ứng khoát ngón tay (Khơng xác trường hợp: Đa thai, đa ối, u xơ tử cung thai, mẹ bị đái tháo đường, tử cung tăng kích thước chậm, chiều rộng khốt ngón tay người khác nhau) Phương pháp tính tuổi thai theo thai máy: Mục đích: Ước đoán tương đối thời gian sinh Con so: ngày thai máy +22 tuần Con rạ: ngày thai máy +24 tuần Ưu, nhược điểm: Chủ yếu đánh giá phát triển thai tính tuổi thai dấu hiệu xuất muộn chủ quan nên không xác Phương pháp tính theo ngày rụng trứng ngày quan hệ tình dục Mục đích: Tính ngày sinh dự đốn (sau phóng nỗn, trứng vịi trứng 24 kết hợp tinh trùng thụ tinh, ngày rụng trứng hay ngày QHTD dẫn đến thụ tinh ngày tuổi thai) Ngày sinh dự đoán= ngày rụng trứng+ 266 ngày (38w) Với TH thụ tinh ống nghiệm, ngày rụng trứng ngày chuyển phơi trừ 14 ngày Ưu điểm: Chính xác cao Phương pháp tính tuổi dựa vào siêu âm: + Siêu âm đầu dò phát từ 5w Siêu âm qua ngã bụng phát từ 6w + Đo chiều dài đầu mông (CRL: Crown Rump Length): (tam cá nguyệt thứ nhất: w7-w11) Tuổi thai = CRL (mm) + 6.5 (sai số +/- 4,7 ngày, xác 95%) (Không sử dụng PP từ w12 trở thai nhi uốn cong người) + Đo đường kính lưỡng đỉnh thai (BPD: BiPartietal Diameter): (w12-w14) Tuổi thai = BPD + ngày + Đánh giá trưởng thành bánh qua tượng canxi hóa (đánh giá trưởng thành phổi thai đủ tháng giá trị tính tuổi thai) Phương pháp sinh hóa (Phân tích nước ối, nước tiểu, máu góp phần chẩn đốn thời gian đủ tháng cịn non tháng phương pháp đáng tin cậy) Phương pháp X quang (Dựa điểm cốt hóa đầu xương đùi để chẩn đoán thai đủ tháng, sai lệch +/- tuần, khơng cịn sử dụng) Tuổi thai (dùng để xếp PARA) 22 0/7-36 6/7: non tháng 37 0/7-41 6/7: đủ tháng > 41 0/7: ngày (dự sanh) > 42 0/7: già tháng Câu 3: PARA (để đánh giá tiền sử sản khoa để nhìn tổng quan tiền sử mang thai thai phụ số cịn sống để có nhận định thái độ theo dõi & xử trí phù hợp lần mang thai này) - Ý nghĩa: PARA (nguồn gốc từ chữ “parity”, tìm hiểu thêm wikipedia ^ _^) giả sử tương ứng với ABCD, tương ứng số có ý nghĩa khác nhau: A (Sinh): Số lần sinh đủ tháng (>= 37 tuần) B (Sớm) Số lần sinh thiếu tháng (22-37 tuần) C (Sẩy) Số lần sẩy thai tự nhiên hút thai (Thai tử cung, thai trứng ko xếp vào C) D (Sống/Còn) Số sống (Thai lưu xếp theo thời điểm chẩn đoán thai lưu: < 22 0/7: xếp vào C sẩy thai thai 37 0/7: xếp vào A) - Ví dụ thai lưu o Thai lưu 38 tuần, chấm dứt thai kỳ: PARA 1000 o Thai lưu 21 tuần, hút vào tuần 24: PARA 0010 - Ví dụ đa thai: o Song thai 35 tuần, mổ lấy thai bé sống: PARA 0102 o Song thai, thai lưu 28 tuần, mổ lấy thai vào tuần 38, bé sống: PARA 1101 a Con so: sinh lần thứ b Con rạ: mang thai bé có khả sống (từ 22 0/7) Ví dụ: Sản phụ mang thai lần, lần sẩy thai tự nhiên tuần 15, lần chấm dứt thai kỳ tuần 23 => rạ lần Câu 4: Phân loại tuổi thai theo WHO 2014 Phân loại theo WHO 2014 - Sinh cực non: < 28 tuần - Sinh non: từ 28 – < 32 tuần - Sinh non trung bình: từ 32 – 33 6/7 tuần - Sinh non muộn: từ 34 – 36 6/7 tuần - Thai gần đủ tháng: từ 37 – 38 6/7 tuần - Thai đủ tháng: từ 39 – 41 tuần (>42 tuần: già tháng) Câu 5: Thai Thủ thuật Leopold mục đích, phương pháp thực hiện, mơ tả kết quả: (Giáo trình lý thuyết tr64) - Mục đích: Xác định thai, kiểu lọt hay chưa - Phương pháp thực Sản phụ nằm ngửa, hai chân chống để đùi tạo với mặt giường góc 45o làm bụng chùng dễ nắn Tiến hành áp dụng thủ thuật Leopold o Leopold Nắn cực (đáy tử cung) để biết đáy từ cung đầu hay mông thai nhi Nếu sờ khối có chỗ rắn chỗ mềm khơng trịn di động mơng Nếu sờ khối rắn chắc, trịn đều, dễ di động có dạng đá cục đầu thai nhi o Leopold Nắn nhẹ nhàng sâu hai bên bụng, để xác định bên lưng, bên chi thai nhi Nếu sờ diện phẳng rắn, lưng, đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn khối to nhỏ khác di động dễ có nắn mạnh thấy phần thai nhi lại tay chân thai nhi o Leopold Nắn cực để biết có đầu hay mơng dựa vào tính chất nắn cực tử cung Nếu khơng sờ thấy ta nói hạ vị rỗng xác định trường hợp ngơi ngang o Leopold Người khám xoay mặt phía chân thai phụ + Dùng bàn tay ấn sâu xuống bờ xương vệ, ngồi cịn cao bàn tay người khám ấn xuống dễ dàng + Dùng hai bàn tay ấn dọc hai bên cực tử cung Khi đầu chưa lọt hai bàn tay có hướng hội tụ vào nhau, đầu lọt hai bàn tay hướng ngồi khơng thể chạm vào Các định nghĩa - Ngơi (Giáo trình lý thuyết tr61) phần thai nhi trình diện trước eo có thai chuyển Bao gồm sau o Ngôi dọc: trục dọc thai nhi với trục tử cung người mẹ Gồm loại dọc  Ngôi đầu: Đầu thai nhi trình diện trước eo Tùy theo mức độ cúi đầu thai nhi chia thành:  Ngôi chỏm  Ngôi trán  Ngôi mặt Ngôi mông (ngôi ngược): mông thai nhi trình diện trước eo Được chia thành:  Ngơi mơng đủ (ngơi mơng hồn tồn): khớp háng gối gấp, mơng trình diện  Ngơi mơng thiếu (ngơi mơng khơng hồn tồn): kiểu mơng, kiểu đầu gối, kiểu chân o Ngôi ngang: trục dọc thai nhi vng góc bắt chéo với trục tử cung mẹ ( Ngồi cịn có ngơi phức hợp) Điểm mốc thai đặc điểm để phân biệt loại ngơi thai: o Ngơi chỏm: thóp sau o Ngôi mặt: mỏm cằm o Ngôi trán: gốc mũi o Ngôi ngang: mỏm vai o Ngôi mông: đỉnh xương Độ cúi o Độ cúi bình thường ngơi chỏm chuyển đầu cúi hồn toàn, cằm thai nhi gập sát vào phần ngực phần chẩm trình diện trước o Nếu đầu khơng cúi hết dễ đưa đến tình trạng trán cổ ngửa mặt Thế o Thế tương quan phần lưng thai với bên phải bên trái người mẹ (khung chậu người mẹ) Bao gồm phải trái Kiểu (bao gồm kiểu lọt & kiểu sổ) o Kiểu mối tương quan điểm mốc ngơi thai với vị trí trước – sau khung chậu người mẹ Chính thế, phần trình diện thai nằm phía trước/sau, trái/phải tạo kiểu lọt cho thai Ngôi Mốc Thế Kiểu lọt Kiểu thể sổ Chẩm trái trước Trái Chẩm trái ngang Chẩm trước Chẩm trái sau Chỏm Xương chẩm Chẩm phải trước Phải Chẩm phải ngang Chẩm sau Chẩm phải sau Cùng trái trước Trái Cùng ngang trái Cùng trái sau Mông Đỉnh xương Cùng phải trước Phải Cùng ngang phải Cùng phải sau Cằm trái trước Trái Cằm trái ngang Cằm trái sau Cằm trước Mặt Cằm Cằm phải trước Cằm sau không sổ Phải Cằm phải ngang Cằm phải sau Trái Trán Gốc mũi Khơng có (vì khơng Khơng có (vì Phải lọt xuống eo không lọt xuống Trái được) eo được) Ngang Mỏm vai Phải Tim thai  - - - - - o Tim thai nghe rõ lưng thai nhi, tự khơng giúp chẩn đốn ngôi, thế, kiểu giúp hỗ trợ cho kết nắn bụng Câu 6: Các khái niệm Chuyển - Chuyển trình sinh lý có nhiều tượng mà quan trọng có co tử cung gây nên tượng xóa – mở cổ tử cung đẩy thai, phần phụ thai khỏi đường sinh dục mẹ (Giáo trình lý thuyết tr 81) - Chẩn đốn chuyển (3/5 tiêu chí, QA: tiêu chí đầu) o cơn/10 phút, 20s/1 gây đau co bóp tử cung tăng dần o Ra nhớt hồng âm đạo o Xóa mở cổ tử cung o Thành lập đầu ối o Tiến triển thai sau o Phân biệt chuyển thật & chuyển giả (Giáo trình thực hành trang 25) Chuyển thật Chuyển giả Cơn co tử cung Tiến triển tăng dần theo trình Cơn co tử cung thất thường, chuyển dạ: đặn, lúc không đều, không tăng lên rõ rệt mạnh lên dài mau tần số, cường độ Cơn co gây đau Cơn co khơng gây đau Xóa mở cổ tử cung CTC biến đổi, mở rộng dần theo q CTC khơng tiến triển sau trình chuyển thời gian theo dõi Đầu ối Đã thành lập Chưa thành lập Chuyển kéo dài - Là kéo dài pha tiềm thời, pha hoạt động, giai đoạn II - Chuyển kéo dài chẩn đoán o Chuyển > 18/24 (tùy sách) chưa đẻ o Dựa vào biểu đồ chuyển (Sách thầy Tuấn – Friedman 1978) Con so Con rạ Kéo dài pha tiềm thời 20h 14h Kéo dài pha hoạt động 5h 3h Kéo dài giai đoạn II 3h 1h Các yếu tố gây chuyển kéo dài Kéo dài pha tiềm thời Chuyển giả Cơn co tử cung yếu Bất xứng đầu chậu Ngôi bất thường Kéo dài pha hoạt động Kiểu bất thường Cơn co tử cung yếu Bất xứng đầu chậu Ngôi bất thường Kéo dài giai đoạn II Mẹ không đủ sức khỏe để rặn Không biết cách rặn Cơn co tử cung yếu Bất xứng đầu chậu Ngôi bất thường Kiểu bất thường Chuyển ngưng tiến triển o Chuyển ngưng tiến triển o Cổ tử cung ngưng tiến triển (ngừng xóa mở): CTC khơng xóa mở thêm sau 2h o Ngơi ngừng tiến triển (không xuống) : Không xuống thêm sau 1h o Cả hai ngừng tiến triển - Các nguyên nhân chuyển ngưng tiến triển o Ngôi bất thường o Bất xứng đầu chậu o U tiền đạo Chẩn đoán chuyển sanh non a Lâm sàng - Tuổi thai từ hết tuần 22 đến 36 6/7 tuần - Cơn co tử cung tính chất đặn, có co tử cung/20 phút co tử cung/60 phút, gò sờ thấy đc gây đau KÈM VỚI - Cổ tử cung mở ≥ 2cm xóa ≥ 80% - Có thay đổi cổ tử cung nhận định người khám nhiều lần khám liên tiếp - Các dấu hiệu khác nhớt hồng dịch nhầy ctc, đau thắt lung, đau trằn bụng b Cận lâm sàng - CTG theo dõi gò, tim thai - Siêu âm: đo chiều dài kênh CTC ngả âm đạo < 25 mm; siêu âm thai-nhau-ối - fFN > 50 ng/ml (điều kiện thử fFN (ACOG 2001): màng ối nguyên, cổ tử cung = 22 cm, tháng cuối >=25cm (Hoặc AFI >25cm theo Phelan) + Xoang ối lớn >=8cm - Nguyên nhân + Do mẹ o Đái tháo đường thai kỳ o Bất đồng nhóm máu Rhesus o Loạn dưỡng tăng trương lực + Do thai thai o Bất thường NST, nhiễm trùng bào thai TORCH o Thiếu máu thai o Bất thường hình thái thai: Khuyết tật cấu trúc hệ thống tiêu hoá: tắc ống thực quản ống tiêu hoá; Bất thường hệ thống TKTW: não úng thuỷ, vô sọ; hội chứng truyền máu song thai… o U mạch máu màng đệm, viêm nội mạc tử cung tổn thương bánh - Thiểu ối - - Lâm sàng: BCTC nhỏ tuổi thai, thai cử động yếu, Leopold sờ rõ phần thai Cận lâm sàng: + AFI Dùng Manning xác + Một cột 3cm) 13 Ối dẹt: Thường gặp trường hợp ngơi thai bình chỉnh tốt Khám thấy đầu thai nhi màng ối lớp dịch mỏng, phát rõ go tử cung 14 Màu sắc nước ối Màu trắng trong: thai non tháng Màu trắng đục: thai đủ tháng Màu vàng: suy thai mãn (trường diễn), chậm tăng trưởng buồng tử cung Màu xanh vỏ đậu (xanh rêu): suy thai cấp Màu đỏ tươi: tiền đạo Màu đỏ sậm (đỏ nâu/socola): thai chết lưu Màu hồng: bong non 15 Ối vỡ non (Premature – Prelabor Rupture of Membranes: PROM) Ối vỡ non ối vỡ chưa vào chuyển 16 Ối vỡ sớm - Ối vỡ sớm ối vỡ vào chuyển trước cổ tử cung mở trọn 17 Thai chết lưu - Thai chết lưu tử cung tất trường hợp thai bị chết mà lưu lại tử cung 48 18 Thai to - Thai to định nghĩa trọng lượng thai ≥ 4000g (Ở Châu Âu) ≥ 3500g (Ở Việt Nam) - Thai to định nghĩa vào thai tiền thai: + Con so đầu >=3500g + Con so mông >= 3000g + Con rạ đầu >=4000g + Con rạ mông >= 3500g - Cần chẩn đoán phân biệt thai to với đa thai, đa ối (do trường hợp bề cao tử cung to tuổi thai) - Nguy cơ: o Chuyển kéo dài ngưng tiến triển o Băng huyết sau sanh đờ tử cung o Sanh ngả âm đạo kẹt vai - Các dấu hiệu nghi ngờ thai to o Tiền sanh to o Tiền bị bệnh đái tháo đường o Bề cao tử cung > 35 cm o Tăng cân thai kỳ > 15 kg o Thai ngày 19 Thai chậm tăng trưởng lòng tử cung - Thai gọi chậm tăng trưởng lòng tử cung (IUGR) cân nặng thai bách phân vị (BPV) thứ 10 theo tuổi thai siêu âm (ACOG) - Chẩn đoán o Xác định tuổi thai xác: kinh cuối và/hoặc siêu âm tháng đầu o Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR: Chu vi vòng bụng (AC) và/hoặc ước lượng cân nặng thai < bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai Nếu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo siêu âm, thai phụ theo dõi chu vi vòng bụng trọng lưỡng thai biểu đồ Hardlok o Siêu âm Doppler  Đánh giá chức bánh nhau: Doppler ĐM rốn ĐM tử cung  Đánh giá tình trạng sức khỏe thai: Doppler ĐM não ống TM 20 Kháng sinh dự phòng - KSDP việc sử dụng đợt kháng sinh ngắn trước phẫu-thủ thuật, kết thúc 24 21 Kháng sinh điều trị 22 Hội chứng HELLP Hemolysis (tán huyết): bất thường phết máu ngoại biên, Bilirubin toàn phần >1.2mg/dL Elavated Liver enzyme (tăng men gan): SGOT (AST)>72 UI/L LDH> 600 UI/L Low Platelet (tiểu cầu giảm) 1.2 mg% Thầy Tuấn giảng ls phác đồ Từ Dũ - Có nhóm theo AOCG 2014 TSG-SG: + Huyết áp >= 140/90 mmHg,có protein niệu  TSG + Protein niệu 24h xác nên khơng cần dựa vào protein niệu lúc chẩn đốn cc nên THA >=140/90 mmHg + có dấu hiệu tổn thương quan đích mờ mắt, đau thượng vị, cretinin tăng  TSG + Huyết áp >= 160/110, không cần kq protein niệu không tổn thương quan đích  TSG có dấu hiệu nặng Hoặc dấu hiệu mức độ nặng như: tiểu cầu < 100000 mm3; creatinin huyết >1,1 mg/dL; men gan tăng gấp đơi bình thường, đau thượng vị hạ sườn phải; phù phổi; rối loạn não hay thị giác: mờ mắt, nhức đầu, thay đổi tri giác,… THA mạn: THA trước có thai, trước 20w, kéo dài sau 12w hậu sản TSG THA mạn: THA trước 20w, protein niệu (+) trước sau 20w ( men gan tăng nhiều, giảm tiểu cầu, phù phổi, sung huyết phổi, giảm chức thận)  tăng liều điều trị HA - THA thai kỳ: tăng HA sau 20w, protein niệu (-), ko kèm dấu hiệu khác Sách thầy Tuấn Suy thai Nhịp tim chậm < 120 lần/phút Nhịp tim nhanh > 160 lần/phút Nhịp tim 120-160 lần/phút, khơng Có nhịp giảm muộn nhịp giảm bất định monitoring sản khoa Dao động nội giảm (nhịp tim thai phẳng) monitoring sản khoa Có phân su nước ối (ngơi chẩm) Sách thầy Tuấn a Suy thai mạn CCTC < tuổi thai Giảm cử động thai Nhịp tim thai nhanh/ chậm Thiểu ối (AFI đường kính trục sau rõ rệt o Mỏm nhô gồ trước, bờ bên nhô o Hai gai hông nhọn - Khung chậu dẹt: o Eo hình thận o Đường kính ngang > Đường kính trước sau rõ rệt Xương ngắn ngửa sau Hai gai hông không nhọn Khung chậu dạng hầu: o Eo hình bầu dục theo hướng trước sau o Đường kính ngang < đường kính trước sau (xương dài) o Xương dài o Gai hơng nhọn Đường kính mỏm nhơ – hậu vệ: 10,5 cm (đường kính hữu dụng eo trên) Khoảng cách hai gai hơng (đường kính lưỡng gai hơng – eo giữa): 10,5cm Góc vịm vệ (eo dưới) bình thường > 85o (khớp vệ hợp với ngành ngồi) Khoảng cách hai ụ ngồi (đường kính lưỡng ụ ngồi – eo dưới): 10,5cm o o - ... hay >34 tuần ngày) Đa ối - Lâm sàng: dấu hiệu tải sản phụ khó thở, tim nhanh, BCTC tăng nhanh, sờ nắn bụng có dấu hiệu sóng vỗ, khám âm đạo dấu hiệu cục đá - Cận lâm sàng: siêu âm + AFI tháng... đệm, viêm nội mạc tử cung tổn thương bánh - Thiểu ối - - Lâm sàng: BCTC nhỏ tuổi thai, thai cử động yếu, Leopold sờ rõ phần thai Cận lâm sàng: + AFI