Tổng hợp bài giảng lâm sàng nhi

KHOA CẤP CỨU - DINH DƯỠNG CHỦ ĐỀ : LỌC BỆNH VÀ XỬ LÝ CẤP CỨU Thầy Khoa Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch : tăng, chậm, không đều, - Nhiệt độ : tăng, giảm - Huyết áp : tăng, giảm Theo công thức (80 + 2n) - Nhịp thở : tăng, giảm, ngưng thở - Cân nặng : theo công thức + 2(n-1) Lọc bệnh cấp cứu: - Dấu hiệu cấp cứu: thời gian tối đa xử trí phút Cần cấp cứu chuyển đến khoa cấp cứu + Hô hấp: ngưng thở, ngưng thở, thở ngáp, tím tái, rút lõm lồng ngực, +Tuần hoàn: sốc: dựa vào dấu hiệu sinh tồn Và CRT( thời gian đổ đầy mao mạch), bình thường CRT Tiết Prostaglandin E2 -> Tác động đến trung tâm điều hòa thân nhiệt vùng đồi “đặt lại chuẩn” trung tâm điều hòa thân nhiệt lên mức cao Khi làm cho thân nhiệt bình thường trở nên thấp “mức chuẩn” làm người ta có cảm giác ớn lạnh, sởn gai ốc, run co mạch ngoại vi làm da niêm mạc tái Khi hết sốt, ngưỡng thân nhiệt hạ xuống, nguyên nhân sốt loại bỏ mức “nhiệt độ chuẩn” trở lại bình thường làm người bệnh cảm thấy nóng Khi bệnh nhân vã mồ hơi, da ửng đỏ dãn mạch, thân nhiệt trở lại bình thường Tác dụng sốt: - Tác dụng tốt: Sốt phản ứng chống đỡ, giúp tăng đáp ứng miễn dịch, tăng huy động tế bào tiêu diệt kháng nguyên gây bệnh - Tác dụng có hại: + Mất nước, rối loạn điện giải + Có thể gây co giật + Tăng phản ứng mẫn dẫn đến sốc + Các rối loạn thàn kinh: mê sảng, kích thích, + Suy tim, suy hơ hấp, Các nguyên nhân gây sốt: nhiễm trùng, bệnh miễn dịch, phá hủy mô tế bào: bỏng, xuất huyết, Điều trị: 5.1 Nguyên tắc điều trị: - Hạ nhiệt - Điều trị nguyên nhân - Dinh dưỡng đầy đủ - Điều trị biến chứng 5.2 Điều trị ban đầu: - Lau mát hạ sốt nước ấm - Uống nhiều nước - Ăn thức ăn mềm dễ tiêu - Nằm nghỉ nghơi - Thuốc hạ nhiệt thân nhiệt 39°C sốt cao trẻ dễ có biến chứng: + Acetaminophen : Liều dùng 10-15 mg/kg uống 4-6 + Hoặc Ibuprofen 5-10 mg/kg/lần (U) Chống định trường hợp loét dày, xuất huyết tiêu hóa, sốt xuất huyết + Trong trường hợp sốt cao không đáp ứng với Acetaminophen đơn phối hợp thêm Ibuprofen sau đến không hạ nhiệt + Trường hợp sốt cao dùng đường uống : Paracetamol dạng tiêm 15 mg/kg/lần TTM 5.3 Điều trị nguyên nhân: Điều trị đặc hiệu tùy theo nguyên nhân gây sốt 5.4 Kháng sinh trường hợp có chứng nhiễm khuẩn CO GIẬT: Định nghĩa: Co giật biểu hay triệu chứng xuất tạm thời tăng mức đồng hoạt động thần kinh não Sinh lý bệnh: - Bất thường mức độ màng tế bào: nguyên nhân bất thường màng tế bào thần kinh , cân yếu tố ảnh hưởng đến tính kích thích ức chế tế bào thần kinh , gây khử cực màng tế bào kéo dài gây co giật Trong bệnh lý thần kinh, chế gây co giật nhiều yếu tố rối loạn natri máu, hạ canxi, - Rối loạn bệnh lý bệnh nhân: bất thường chuyển hóa giảm lưu lượng tưới máu não ,sẽ xuất tình trạng giảm oxy glucose nhu mơ não.Điều dẫn đến tình trạng ứ co2 , thiếu oxy não, giảm pH tăng thân nhiệt Nguyên nhân: 3.1 Co giật có tổn thương thực thể não : - Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não, áp xe não, - Chấn thương đầu: xuất huyết nội sọ, dập não, chấn động não, - Thiếu oxy não: ngạt nước, sau ngưng tim ngưng thở, - Các khối u não - Bẩm sinh: dị dạng mạch máu não, tắc mạch máu não, 3.2 Co giật rối loạn chuyển hóa: - Tăng hạ đường huyết - Rối loạn điện giải: tăng hạ canxi, natri, magie., - Bệnh lý toàn thân: bệnh não tăng huyết áp, bệnh não gan, Điều trị: 4.1 Nguyên tắc điều trị: - Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở cung cấp oxy - Cắt co giật - Điều trị nguyên nhân 4.2 Điều trị ban đầu - Hỗ trợ hô hấp Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa Đặt đè lưỡi quấn gạc (nếu giật) Hút đờm Cho thở oxygen để đạt SaO2 92 - 96% Đặt NKQ giúp thở thất bại với oxygen hay có ngừng thở - Cắt co giật Diazepam: 0,2 mg/kg/liều TMC, gây ngừng thở dù tiêm mạch hay bơm hậu mơn ln chuẩn bị bóng mask giúp thở tiêm mạch nhanh Trong trường hợp khơng tiêm mạch bơm qua đường hậu môn, liều 0,5 mg/kg/liều Nếu không hiệu sau liều Diazepam lặp lại liều thứ sau 10 phút, tối đa liều Liều tối đa: trẻ < tuổi: 5mg; trẻ > tuổi: 10mg Hoặc Midazolam liều 0,2 mg/kg/lần TM chậm Nếu khơng áp ứng lặp lại liều Liều Midazolam truyền trì: µg/kg/phút tăng dần đến có đáp ứng khơng q 18 µg/kg/phút Trẻ sơ sinh ưu tiên chọn lựa Phenobarbital 15 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút Nếu sau 30 phút cịn co giật lặp lại liều thứ hai 10 mg/kg 4.3 Điều trị nguyên nhân - Co giật sốt cao: Paracetamol 15 - 20 mg/kg/liều tọa dược - Hạ đường huyết: Trẻ lớn: Dextrose 30% ml/kg TM Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% ml/kg (TM.) sau trì Dextrose 10% TTM - Hạ natri máu: Natri clorua 3% - 10 ml/kg TTM SUY HƠ HẤP: Định nghĩa: Suy hơ hấp tình trạng giảm oxy máu 2xHậu suy hô hấp thiếu oxy cho nhu cầu quan, đặc biệt não, tim ứ đọng CO2 gây toan hô hấp Nguyên nhân: - Tắc nghẽn đường hô hấp - Bệnh lý nhu mô phổi - Bất tương xứng thơng khí/tưới máu - Shunt phổi - Giảm thơng khí - Bất thường khuếch tán khí màng phế nang mao mạch - Giảm nồng độ oxy thở vào Xử trí: - Thơng đường thở +Cấp cứu dị vật đương thở: vỗ lưng ấn ngực, thủ thuật Heimlich +Hút đàm cần - Cung cấp oxy - Theo dõi bệnh nhân thở oxy Dấu hiệu sinh tồn Màu sắc da, niêm mạc Sự di động lồng ngực, hô hấp phụ Dấu hiệu bù: tăng nhịp thở, tăng nhịp tim, tăng cơng hơ hấp… Cận lâm sàng: khí máu động mạch sau thở oxy - Cung cấp lượng điều trị hỗ trợ - Điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp # Lưu ý với tai biến dùng oxy liệu pháp + Trẻ sơ sinh dễ gây xẹp phổi, tổn thương tế bào biểu mô phổi, tổn thương nội mạc mao mạch + Người lớn: Kích thích đường hơ hấp, đau ngực xơ hóa phổi +Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:dễ gây ứ đọng CO2, ức chế hô hấp, toan hô hấp SỐC Định nghĩa Sớ c tình tra ̣ng suy tuầ n hoàn cấ p gây giảm tưới máu mô so với nhu cầ u, hậu quả giảm cung cấ p oxygen glucose cũng như giảm lấ y những chấ t biế n dưỡng tế bào như: acid lactic, CO2 Nế u không điề u tri ki ̣ p̣ thời sẽ diễn tiế n tổ n thương tế bào, tổ n thương đa cơ quan đế n tử vong Phân loại sốc - Số c giảm thể tích: thường gặp nhấ t ở trẻ em, thể tích máu lưu thơng giảm chức năng co bóp cơ tim tố t, nguyên nhân bao gồ m tiêu chảy, mấ t máu, phỏng - Số c phân bố : dãn ma ̣ch, kháng lực ma ̣ch máu giảm, cung lươṇ g tim tăng không bù trừ đươ ̣c dãn ma ̣ch nên huyế t áp tu ̣t, nguyên nhân số c phản vệ nhiễm trùng huyế t, số c thầ n kinh - Số c tim: gặp ở trẻ em, suy yế u chức năng co bóp cơ tim, nguyên nhân: tim bẩ m sinh, viêm cơ tim, rố i loa ̣n nhip̣ tim, tràn dich ̣ màng tim Chẩn đoán: - Sốc: o Tay chân lạnh o Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹp o Thời gian đổ đầy mao mạch >=3 giây o Lừ đừ, bứt rứt o Tiểu ( 15 cmH2O lúc bù dịch nhanh xuất tải như: khó thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh → ngừng truyền dịch xử trí phù phổi cấp Thuốc tăng sức co bóp tim chọn Dobutamin liều - 10 μg/kg/phút Cách pha Dopamin Dobutamin: Cân nặng BN (kg) x = số mg thuốc pha 50ml Dextrose 5% Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số μg/kg/phút - c Điều trị nguyên nhân Tràn dich ̣ màng tim lươ ̣ng nhiề u: cho ̣c hút màng tim giải áp Điề u tri rố ̣ i loa ̣n nhip̣ tim Số c mấ t máu chấ n thương: phẫu thuật cầ m máu Số c nhiễm khuẩ n: kháng sinh Theo dõi - Ma ̣ch, huyế t áp, nhip̣ thở, tri giác, tim ́ tái, mỗ i 15-30 phút giai đoa ̣n hồ i sức số c và sau đó mỗ i - giờ 24 giờ đầ u sau số c - Theo dõi lươṇ g nước tiể u mỗ i giờ Theo dõi lươṇ g nước tiể u là thông số tố t nhấ t để đánh giá hiệu quả điề u tri số ̣ c, nhưng nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiể u những trường hơ ̣p số c kéo dài và tháo bỏ tiǹ h tra ̣ng huyế t động ho ̣c ổ n đinh ̣ ̆ - Khi số c nạng cầ n đo CVP, trì CVP từ 10-15 cmH2O và đo huyế t áp động ma ̣ch xâm lấ n - Theo dõi dung tić h hồ ng cầ u, đặc biệt số c mấ t máu hoặc số c số t xuấ t huyế t và trì dung tić h hồ ng cầ u ≥ 30% - Dấ u hiệu số c: tin̉ h táo, ma ̣ch-huyế t ápnhip̣ thở trở về tri số ̣ biǹ h thường theo tuổ i, tay chân ấ m, thời gian đổ đầ y mao ma ̣ch < giây, nước tiể u > ml/ kg/giờ, CVP 10 - 15 cmH2O, HA trung biǹ h ≥ 60 mmHg, độ bão hòa ôxy máu tinh ̃ ma ̣ch trung tâm (ScvO2) ≥ 70%, lactate máu ≤ mmol/L HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Định nghĩa Ha ̣ đường huyế t đường huyế t < 40 mg/dL ( mmol/l, sau đó mỗ i 4-6 giờ HỎI TIỀN SỬ DINH DƯỠNG/TRẺ BỊ SUY DINH DƯỠNG Giảng viên: Thầy Khoa Thời gian: 16/07/2021 Mục đích: Hỏi để tìm YTNC gây suy dinh dưỡng Vitamin A Mẹ: mang thai + nuôi ăn thức ăn giàu vitamin A khơng? Sau sanh me có uống 200000 đv vitamin A không? Bé: ăn dặm thức ăn giàu vitamin A không? Uống vitamin A tháng lần Vitamin D Mẹ: mang thai + nuôi ăn thức ăn đủ chất khơng? Ăn thức ăn gì? Sau sanh me có uống viên tổng hợp khơng? Bé: bé có phơi nắng ấm buổi sáng sau ,30 phút Thiếu canxi Mẹ: mang thai + nuôi ăn thức ăn giàu vitamin D khơng? Sau sanh me có uống vitamin D không? Bé: ăn dặm thức ăn giàu vitamin D không? Uống vitamin A tháng lần Thiếu máu thiếu sắt Mẹ: mang thai + nuôi ăn thức ăn giàu sắt khơng? Sau sanh me có uống viên sắt khơng? Con: có ăn dặm đủ chất không Sữa mẹ Chất lượng Số lượng Uống lít nước /ngày Ăn dặm Ăn sau tháng đầu, chế độ ăn, đa dạng không Nhiêu bữa ngày Có thêm dầu mỡ khơng KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Phương pháp:thảo luận vấn đề Đại cương - Đánh giá trình trang suy hơ hấp - Phản ánh tình trạng thăng toan kiềm - Phản ánh tình trạng thơng khí oxy hóa máu - Phản ánh bù trừ - Chỉ định - Nghi ngờ tăng CO2 máu,giảm oxy hóa máu bệnh nhân suy hơ hấp - Tình trạng toan kiềm,oxy máu bệnh nhân ý thức - Toan kiềm chuyển hóa ngồi phổi (nhiễm ceton,nhiễm độc, ) - Kiểm tra đáp ứng điều trị (thở máy) Các trị số khí máu động mạch Thơng số Kết bình thường pH 7.35 – 7.45 PaCO2 35 – 45 mmHg Áp suất phần CO2 máu PaO2 80 – 100 mmHg Áp suất phần O2 máu SaO2 94 – 100% Độ bão hòa O2 HB máu HCO3 22 – 26 mEq/l SBC 22 – 26 mEq/l tCO2 24-28 mEq/l Nồng độ HCO3 huyết tương Nồng độ HCO3 điều kiện chuẩn Nồng độ toàn phần CO2 ABE (BBE) -2 - +2 mEq/l Kiềm dư máu SBE (Beecf) -2 - +2 mEq/l Kiềm dư dịch ngoại bào AaDO2 4 mmol =>sai số kỹ thuật + HCO3 dự đoán-PaCO2 x hệ số pH Hệ số pH tương ứng PH Hệ số tương ứng 7.6 8.8 7.5 6/8 7.4 5/8 7.3 4/8 7.2 2.5/8 7.1 2/8 Các bước phân tích khí máu theo thứ tự Bước 1: xem Pa02 đánh giá tình trạng oxy máu Mức độ thiếu O2 Pa02(mmHg) Bình thường 80 – 100 Nhẹ 60 - 79 Trung bình 40 - 59 Nặng < 40 Dư > 100 Pa0295 90-94 74-89 400) Kết quả: + Nếu tăng AaDO2 giảm PaO2/FiO2=)nguyên nhân tổn thương phế nang + tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2 chưa bù bù phần + giá trị HCO3 tăng => bù phần ( tăng ít), bù tồn phần (tăng nhiều) Một số lưu ý: + Rối loạn hô hấp cần 12h – ngày để chuyển hóa bù trừ Toan hô hấp + HCO3 bt =>suy hô hấp cấp Toan hô hấp + HCO3 tăng=> suy hô hấp mạn + rối loạn chuyển hóa hơ hấp bù trừ + Có bù trừ tối đa pH khơng mức bình thường + Cần phải xem bệnh sử,tiền sử trước xem kết khí máu VD:một bệnh nhân nam 14 tuổi có tiền sử đái tháo đường type điều trị tiêm insulin ngày sốt cao,không ăn,bỏ ăn,2 ngày không tiêm insulin vào viện lơ mơ,thở chậm sâu,tiểu nhiều,mất nước bệnh nhân định làm khí máu động mạch,có kết sau: pH PCO2 HCO3 Kết 7.2 30 12 Trị số bình thường 7.35 – 7.45 35 - 45 22 - 26 Trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn khí máu cụ thể : pH=7.2 => giảm (toan) PCO2=30 =>giảm HCO3=12=> giảm Nhưng bệnh nhân không ăn không tiêm insulin=>tăng glucose máu cao=>nhiễm ceton=>toan hóa máu Kết luận: pH giảm + PCO2 giảm=> toan chuyển hóa PCO2 giảm để bù trừ dẫn đến lâm sàng bệnh nhân thở chậm sâu Bước 5:tính AG tìm ngun nhân toan chuyển hóa Tóm lại : bệnh nhân vào viện có định xét nghiệm cận lâm sàng khí máu động mạch khơng coi kết khí máu động mạch,phân tích đưa đánh phải kết hợp với lâm sàng,mức độ bệnh bệnh nhân BÀI DẠY THẦY QUÂN - Sau 20-30 phút trẻ không hết co Đánh giá trẻ giữ lại cấp cứu - Hệ thần kinh: glasgow, AVPU, hôn mê, co giật giật phối hợp thuốc khác đổi - Hệ hô hấp: mệt, thở rên, tím tái, SpO2 giảm thuốc - Hệ tim mạch: sốc, mạch nhẹ khó bắt, huyết áp ● Phenobarbital 15-20 mg/kg tụt TTM 15-20 phút - Sau 60 phút không hết sử Khi co giật làm co hô hấp gây giảm oxy dụng >=2 thuốc não không chữa trị kịp thời để lại di chứng liệt, chậm phát triển + Chú ý ghi nhớ, theo dõi tác dụng phụ Đang co giật phải đánh giá số dấu hiệu (suy hô hấp) cân nhắc sử dụng thuốc, cho trẻ như: q trình cịn tác dụng thuốc - Thở bất thường: co lõm lồng ngực, Khi co giật ổn, tìm nguyên nhân thở nhanh - Co giật: não không não - Đánh giá tri giác cho trẻ + Tại não có sốt: Viêm màng não, - Hô hấp: nhịp thở nhanh >=50 áp xe não, viêm não lần/phút (2 tháng- 12 tháng) Không sốt: xuất huyết - Mạch: >=120 lần/phút não, u não, sang chấn não - Huyết áp + Không não: hạ canxi, hạ đường huyết, chuyển hóa, tăng - SpO2: 3s trẻ sốc loại trừ nguyên nhân Xử trí: ngun tắc ABC + Co giật kiểu tồn thân toàn thể - A: airway: nằm mặt phẳng + Thời gian co giật ngắn, nghiêng đầu bên, hút đàm, lấy dị cơn/ngày vật + Và số yếu tố khác sinh viên - B: Breathing: cung cấp oxy, theo tìm hiểu thêm dõi SpO2 Cận lâm sàng - C: circulation: nghe tim, bắt mạch - Xét nghiệm máu: (trương lực mạch), mắc monitor + Dextrostix làm theo dõi + CTM, CRP Y lệnh (phác đồ Bệnh viện Nhi đồng 2020) + Vi sinh: cấy máu, phân, nước tiểu - Nằm đầu phẳng, nghiêng trái nghi ngờ, KST sốt rét, huyết - Hút đàm nhớt chuẩn đoán viêm não - Thở oxy ẩm qua canula 1l/phút + Chuyển hóa: đường huyết, ion - Cắt co giật thuốc đồ, chức gan- thận - Chọc dò dịch não tủy: định + Nếu tiêm tĩnh mạch ưu tiên sử dụng nghi ngờ có nhiễm trùng TKTU  Midazolam 0.05-0.1 mg/kg TMC Lưu ý: Midazolam max 10mg liều mg pha - Co giật lần lỗng TMC nhiệt độ khác với nhiệt độ lần trước  Diazepam 0.2-0.3 mg/kg, max 5mg Co giật sốt để lại di 2mg pha loãng TMC chứng (20%)  Lặp lại sau 10ph, tối đa 2-3 lần - Co giật sốt dự phịng chủ yếu + Nếu khơng có vein: dự phòng người nhà: trẻ sốt Diazepam 0.5 mg/kg bơm hậu môn Liều max cần theo dõi nhiệt độ nhà, 10mg/1 lần hướng dẫn người nhà cho trẻ uống thuốc hạ sốt nhà, mát nhà - TÓM TẮT LÝ THUYẾT LÂM SÀNG KHOA HÔ HẤP – NHI KHOA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: THẦY HẢI Ngày 26/8/2021 VIÊM PHỔI: (phân loại viêm phổi) Chấn đoản viêm phổi tuyến phường xã, phòng khám đa khoa huyện: I Người ta thiết kế phác đồ cho bác sĩ đa khoa tuyến phường xã phòng khám đa khoa huyện để sàng lọc bệnh để phát trường hợp nặng chuyển lên tuyến xử trí Khi trẻ tuổi mắc bệnh lý cấp tính 28 ngày, trẻ có vấn đề hơ hấp ho, sổ mũi, khị khè, bác sĩ sàng lọc cách đếm nhịp thở:  Nếu nhịp thở nhanh tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi  Thở nhanh + kèm theo thở co lõm nặng, chần đốn viêm phổi nặng, chuyển lên tuyến  Nếu có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân (co giật) chẩn đốn viêm phổi nặng (hoặc bệnh nặng) chuyển cấp cứu chuyển thẳng lên tuyến trên, cho kháng sinh trước thuốc hạ sốt trước Có thể bệnh lý khác viêm phổi phải cấp cứu (sốt xuất huyết, sốc, viêm mủ màng phổi có suy hơ hấp, ) Nếu nhịp thở khơng nhanh ho cảm (viêm hơ hấp cấp) thơng thường, xử trí triệu chứng cho toa thuốc nhà: hạ sốt, giảm ho, sổ mũi, long đàm Nhiệm vụ bác sĩ tuyến phường xã huyện phân loại bệnh nặng cấp cứu Chấn đoán Viêm phổi bệnh viện chuyên khoa, phân chia thành: Tổn thương theo thể bệnh lý: Tổn thương đâu chẩn đốn Tổn thương phế quản chấn đoán viêm phế quản, khu trú vùng nhu mơ phổi viêm phổi thùy, tổn thương tiểu phế quản viêm tiểu phế quản cấp, viêm phế quản phề nang chẩn đốn viêm phế quản phổi (chiếm 70%) Tổn thương theo nguyên nhân gây bệnh: nguyên nhân gây tổn thương phổi gì? Do Phế cầu, HI, Tụ cầu, mycoplasma, virus… Áp dụng cách phân loại phải tuân thủ theo cách đó, theo CĐ sơ CĐ phân biệt - Lan toả bên phổi: phế quản phế viêm, thường trẻ nhỏ - Viêm phổi thùy: trẻ 3,4 tuổi trở lên - Viêm tiểu phế quản dạng viêm phổi virus - Phế quản phế viêm dạng viêm phổi virus - Viêm phổi vi khuẩn chiếm tỉ lệ nhỏ sàng lọc điều trị tuyến sở, tuyến huyện  Khi Chẩn đốn Viêm phổi, quan trọng xác định mức độ nặng viêm phổi: Viêm Phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi nặng  Điều trị kháng sinh Viêm phổi dựa theo mức độ viêm phổi:  Viêm phổi: cho kháng sinh uống  VP nặng: cho kháng sinh TMC: Cefotaxim Ceftriaxone  VP nặng: cho kháng sinh phối hợp TMC Viêm phổi tuyến huyện cho kháng sinh sàng lọc, chuyển lên trường hợp nặng II HEN PHẾ QUẢN VÀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP: Là bệnh lý có xuất khị khè Bản thân tiếng khị khè có giá trị bệnh lý, mà khị khè có kèm theo khó thở thở nhanh hay khơng quan trọng, có tắt nghẽn đường dẫn khí đếm nhịp thở nhanh ko? Có co lõm ngực khơng? Xem khị khè có phải bệnh lý khơng Nếu khị khè khơng khó thở thở nhanh sinh lý, trẻ bụ bẫm, mô mỡ nhiều, trường hợp khị khè sinh lý tư vấn cho người mẹ, khò khè mà bú tốt, lên cân tốt, khỏe mạnh 9-12 tháng tự cải thiện Hen viêm tiểu phế quản cấp 5-7 ngày đáp ứng điều trị  Tắt nghẽn đường dẫn khí dưới, chế: Tím ngoại biên - TÍm da, đầu chi - SaO2, PaO2 bình thường - (Có thể giảm có bệnh lý gây tím trung ương kèm) Tím trung ương - Tím da, niêm (miệng, lưỡi) rõ LS SaO2 28 ngày Chuyển vị đại động mạch Thân chung động mạch Chuyển vị đại ĐM có TLN Hẹp ĐMP với vách liên thất Bất thường hồi lưu TMP lớn nguyên vẹn Toàn phần Thân chung động mạch Thiểu sản tim trái Chuyển vị đại ĐM có TLT Ebstein nặng TOF Bất thường hồi lưu TMP Toàn phần (tắc nghẽn) 4.Tuần hoàn phổi trẻ nào? Tăng tuần hoàn phổi Bệnh sử: - VP tái tái lại - Thở nhanh, mạnh bình thường - Hay ho, khò khè, tim đập nhanh, mạnh từ sanh không NTHH Khám: - Thở nhanh, co kéo KGS hay rút lõm lồng ngực - Ho, khị khè, phổi rale ẩm, ngáy Cận lâm sàng: - Xquang ngực tăng tuần hoàn phổi chủ động Giảm tuần hoàn phổi Lâm sàng: - Hay bị NTHH trên, nhiễm trùng miệng, phải nhập viện - Hay có khó thở, tím - THở nhanh sâu, tăng thơng khí, phế âm thơ - TBS shunt P-T: móng tay chân khum mặt kính đồng hồ, đầu chi dùi trống (trẻ lớn) Cận lâm sàng: - X quang ngực thẳng: phổi sáng, cung ĐMP lõm phồng dãn sau hẹp ĐMP - HCT thường cao - ECG dày thất phải tăng gánh tâm thu Cho đọc Phim X-quang: - Có hình ảnh giày với cung động mạch phổi khuyết vào thường gặp tứ chứng Fallot  Có kết luận kết X quang mình, nghĩ đến bệnh lý khơng có hình ảnh phải bệnh lý Kết Cận Lâm sàng khơng kết luận bệnh, nghĩ đến bệnh Câu hỏi: trẻ ưu thất trải phim phim? Trả lời: Ưu thất phải mõm tim vểnh lên hồnh, phim khơng vểnh lắm, xem lại phim chụp có chuẩn hay chưa, có bệnh lý lỗng xương hay khơng + Trên phim thấy khí quản lệch bên phải, tư chụp khơng chuẩn + Thấy cung bên phải, thất phải có vấn đề đẩy bên trái lên kèm bất thường bên trái - Nhóm ưu thất trái:  Teo van  Teo van động mạch phổi  Dãn thất trái  Hẹp động mạch phổi - Nhóm ưu thất phải:  Tăng áp phổi  Tứ chứng Fallot Nếu tình trạng bệnh khơng giải thích hết tình trạng huyết động học có bệnh lý khác kèm theo Nếu hẹp động mạch phổi khơng tăng áp phổi lưu lượng máu lên phổi bình thường hay giảm  Nếu chẩn đoán bệnh, bệnh lý A bao quát vấn đề lớn bệnh nhân vấn đề yếu xem vấn đề cịn lại bệnh A có bao phủ hay khơng, bao phủ hết đặt bệnh A chẩn đốn sơ bộ, cịn khơng bao qt hết vấn đề xem có bệnh lý khác kèm theo không Vậy điều trị hiệu  Xem lưu đồ, tiếp cận đứa trẻ tới thời điểm bị tím, nghĩ tới - Tím tim - Lưu lượng máu lên phổi bình thường hay giảm - Ưu thất đâu? - TÌm khởi phát từ thời điểm - Các cận lâm sàng khác để trợ giúp chẩn đoán  Lưu đồ tiếp theo: tiếp cận đứa trẻ tím: - Đầu tiên lấy dấu hiệu sinh tồn, lập đường truyền - Xem đứa trẻ có nhiễm trùng huyết khơng, ngun nhân gây tím - Nếu đứa trẻ cịn ống động mạch, chia nhóm:  Phụ thuộc ống động mạch Sẽ cố gắng giữ ống lại thuốc  Không phụ thuộc ống động mạch Câu hỏi: Khám tăng tuần hoàn phổi nào? Máu lên phổi nhiều, tạo điều kiện cho vi sinh vật phát triển, lâu ngày làm mạch máu phổi biến đổi, bé vào viện nhiều lần tình trạng viêm phổi: ho, khò khè, thở nhanh Cho chụp X quang phổi: xem có tăng tuần hồn phổi khơng Câu hỏi: Làm để nhận biết phân biệt tình trạng tim bẩm sinh có trùng lắp bệnh lý hô hấp không? Trả lời: Dựa vào tam giác chẩn đoán: - Hỏi bệnh sử, triệu chứng xuất từ để khu trú - Khám tình trạng xem giống với bệnh lý nghĩ đến nhiều - Cận lâm sàng TÓM TẮT BÀI GIẢNG LÂM SÀNG NHI KHOA TIM MẠCH BÀI TIẾP CẬN TIM BẨM SINH Giảng viên: Thầy Sang Thời gian: 06/07/2021 Phương pháp học: Dạy lý thuyết, đặt câu hỏi CÁC BƯỚC TIẾP CẬN TIM BẨM SINH: Xác định đánh giá bệnh nhi qua câu hỏi với chữ T - T1 : Tím khơng? Tím trung ương, ngoại biên, khu trú - T2 : Tăng tuần hồn phổi khơng ? Tùy mức độ ho, khó thở, viêm phổi tái diễn, phổi có rale găp : Thơng liên thất, thơng liễn nhĩ, cịn ống động mạch, thân chung động mạch,… - T3 : Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) khơng ? Chính yếu nghe thấy tiếng T2 mạnh van động mạch phổi,….tiến triển xa dầy thất phải, hở van lá, ĐMP, suy tim phải - T4 : Tật tim nằm đâu ? Kết hợp phân tích từ T1, T2, T3 đánh giá kèm theo nghe tim khám lâm sàng khác bổ sung để từ hướng tới tật tim nằm vị trí tim - T5 : Tim bị ảnh hưởng ? Dựa vào chứng từ T1 -> T4 kèm thêm xem tác động huyết động học làm ảnh hưởng đến tim phải hay trái, hay tim phải trái, diễn tiến tiến triển bệnh để đánh giá xem tim ảnh hưởng Trẻ bị mắc bệnh tim mạch Trẻ tuổi: Thường gặp bệnh Tim bẩm sinh nhiều bệnh tim mắc phải Trẻ lớn tuổi: Thường gặp bệnh tim mắc phải nhiều Tim bẩm sinh - Có tím + Giảm tuần hoàn phổi:  Tứ chứng Fallot (shunt P-T) + Tăng tuần hoàn phổi  Đảo vị đại ĐM  Thân chung ĐM, hồn phổi  Thơng liên thất  Thơng liên  Còn ống ĐM,… Bệnh tim bẩm sinh - Khơng tím + Khơng shunt:  Hẹp van ĐMC  Hẹp eo ĐMC  Hẹp van ĐMP  Hẹp van lá, + Shunt T-P tăng tuần Bệnh tim mắc phải - Thấp tim - Viêm tim - VNTMNK - Kawashaki - Chấn thương tim - Cao huyết áp - Cường giáp - Bệnh mạch vành - … PHẦN CÂU HỎI : Câu hỏi thầy: Tim bẩm sinh khơng tím, có luồng thơng T-P, tim Phải bị ảnh hưởng Hỏi tật tim nằm đâu ? Trả lời thầy: Theo nguyên tắc TBS, ta chia tim tầng theo giải phẩu: tầng Nhĩ + tĩnh mạch, tầng Thất tầng thứ tần đại động mạch ( Phổi Chủ) -Như tật tầng Thất đại động mạch tim Trái bị ảnh hưởng Vì tầng thất lúc áp lực thất Trái lớn qua thời kỳ tâm thu, cịn với tầng động mạch áp lực ĐMC qua ĐMP tâm thu tâm trương nên tim Trái bị ảnh hưởng -Nên ảnh hưởng thất Phải máu từ Trái qua Phải xuống thất Phải thời kì tâm trương, có tổn thương tầng Nhĩ tầng Tĩnh Mạch -Thơng Liên Nhĩ Dị động tĩnh mạch, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi bán phần Câu hỏi bạn học viên: TLN có tăng tuần hồn phổi khơng ? Trả lời: chắn có Nhưng cịn tùy vào lượng máu qua nhiều hay Mà biểu tăng nhiều hay (Trên lâm sàng có biểu trừ trường hợp shunt lớn, dò Động Tĩnh Mạch lớn có biểu rõ lâm sàng) Câu hỏi học viên: Tại TLT lại có hình ảnh tăng tuần hồn phổi Chủ Động xquang? Trả lời: TTHP chủ động hình ảnh việc tăng tưới máu phổi theo sinh lý bệnh TLT giai đoạn đầu Lúc thất Trái chưa bị tải nên việc ứ dịch tạo hình ảnh TTHP thụ động chưa có TĨM TẮT BÀI GIẢNG NHI KHOA TIM MẠCH Giảng Viên: Thầy Lý I Lý thuyết Tiếp cận suy tim: trả lời câu hỏi - Có suy tim khơng? - Loại suy tim? - Mức độ nặng? - Điều trị nào?  Bệnh sử:  Nhũ nhi - Bú - Thở nhanh nặng bú - Tăng cân chậm - Vã mồ hôi trán  Khám thực thể  Các dấu hiệu đáp ứng bù trừ với tình trạng suy tim - Tim nhanh, nhịp gallot, mạch nhẹ yếu - Tim to dấu hiệu luôn gặp  Phát lớn tim dựa vào vị trí mỏm tim, dấu Harzer  X quang ngực tin cậy - Các dấu hiệu tăng hoạt giao cảm  Chậm lớn  Da lạnh ẩm  Vã mồ hôi  Sung huyết tĩnh mạch hệ thống - Gan to thường gặp không đặc hiệu  Không gan to => không loại trừ suy tim  Bởi gan to không thấy suy tim trái giai đoạn sớm - Phù mi mắt thường gặp trẻ nhũ nhi - Tĩnh mạch cổ nỗi phù chi thường gặp trẻ lớn gặp nhũ nhi  Sung huyết tĩnh mạch phổi - Thở nhanh - Khó thở gắng sức tương đương bú chém trẻ nhỏ - Khó thở nằm - Khị khè ran phổi  Cận lâm sàng  X quang ngực - Bóng tim to (CRT > 0,5 đến 0,55) Bóng tim khơng to => khơng suy tim Bóng tim to => chưa suy tim - Tuần hoàn phổi tăng, phù phổi - Chỉ số sim ngực bình thường  Sơ sinh 3 tuổi  Tiêu chuẩn Ross cải biên: thường dùng cho trẻ < tuổi o o o o 0-2đ: Không Suy Tim 3-6đ: ST Nhẹ 7-9đ: ST Trung Bình 10-12đ: ST Nặng Chú ý: tùy theo trường hợp mà áp dụng linh hoạt tiêu chuẩn chẩn đoán ST Loại suy tim?  Cấp/ mạn  Trái/ phải  Tâm thu/ tâm trương  Tiền tải/ hậu tải  Nguyên nhân  Yếu tố thuận lợi, yếu tố thúc đẩy  Suy tim cấp  Thường suy tim tâm thu giảm đột ngột cung lượng tim, thường dẫn đến tụt huyết áp mà khơng có phù ngoại biên  Suy tim cấp thường biểu ba bệnh cảnh lâm sàng chính:  Sốc tim: tình trạng tưới máu mơ khơng đủ thứ phát rối loạn chức tim Biểu lâm sàng sốc tim dấu hiệu sốc chứng nguyên nhân tim mạch gây sốc  Phù phổi cấp: hội chứng lâm sàng gây tích tụ dịch mức phổi, biểu dấu hiệu: khó thở, thở nhanh nơng, ho khạc đàm bọt hồng, khò khè, ran phổi, đau ngực  Đột tử tim  Các triệu chứng định suy tim cấp nhũ nhi:  Khó thở  Tim nhanh  Phổi có ran ứ đọng  Gan to  Suy tim mạn  Thường suy tim tâm thu tâm trương giảm từ từ dung lượng tim không đột ngột suy tim cấp  Hội chứng suy tim + khơng có bệnh cảnh lâm sàng suy tim cấp => suy tim mạn  Không nên phân biệt suy tim cấp suy tim mạn dựa vào thời gian mà phân biệt bệnh cảnh lâm sàng  Trái/ phải  Trái:  Khó thở gắng sức  Khó thở nằm  Khó thở đêm  Phải:  Phù  Gan to  Tĩnh mạch cổ  Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính  Nguyên nhân Do bệnh lý tim mạch  Bệnh tim bẩm sinh  Luồng thông trái-phải: thông liên thất, cịn ống động mạch, thơng sàn nhĩ thất  Bệnh tim tắc nghẽn bên trái:hẹp eo động mạch chủ Hẹp lỗ van động mạch chủ Bệnh tim phì đại, tắc nghẽn, hạn chế  Nguyên nhân gặp: hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn toàn Bất thường van bẩm sinh  Bệnh tim mắc phải  Thấp tim bệnh lý van tim thấp: trẻ lớn  Bệnh kawasaki: trẻ nhỏ  Viêm tim cấp tiên phát (thường gặp trẻ nhỏ): thường virus coxsakie b, ngồi rickettsia, thương hàn nặng  Viêm màng tim với tràn dịch nhiều: virus vi khuẩn  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn  Bệnh tim thứ phát: sau viêm tim virus, điều trị tia xạ, nhiễm độc thuốc anthracyclines, nhiễm sắt bệnh huyết tán mãn nặng  Rối loạn nhịp  Các nhịp nhanh(thất thất) kéo dài  Bloc nhĩ thất hoàn toàn Nguyên nhân tim  Tăng huyết áp cấp tính: chủ yếu viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, hội chứng huyết tán tăng urê máu, gặp dị dạng mạch thận, u tuỷ thượng thận  Nhiễm độc giáp (basedow): trẻ lớn  Thiếu vitamin b1  Tắc nghẽn hô hấp kéo dài: hen phế quản nặng, dị dạng đường thở nặng  Yếu tố thúc đẩy: heart and brain  Hypoxemia: thiếu O2 máu  Electric: rối loạn nước điện giải  Arrthythmia: rối loạn nhiệt     Rheumatic disease: thấp tim Thin: suy dinh dưỡng Anemia: thiếu máu Bacteria: nhiễm trùng thường viêm phổi, nhiễm trùng không triệu chứng Mức độ nặng? Điều trị nào? Nguyên tắc điều trị:  Loại bỏ nguyên nhân  Điều trị yếu tố thuận lợi  Kiểm sốt tình trạng suy tim  Giảm tiền tải  Giảm hậu tải  Tăng sức co bóp tim  Biện pháp chung  Nằm đầu cao  Thở Oxy (FIO2 = 40 - 50%), thở NCPAP ST nặng  Cung cấp đủ lượng  150 - 160 Kcal/ kg/ ngày  Chia nhỏ cữ ăn, bú  Đặt sonde dày khó thở, không đặc NL  Hạn chế muối nước trẻ lớn (dưới 0,5 gam/ ngày)  Kiểm sốt tình trạng suy tim  Giảm tiền tải  Lợi tiểu  Dãn tĩnh mạch  Giảm hậu tải  Dãn động mạch  Tăng sức co bóp tim  Inotrope  Beta blocker  Giảm tiền tải :  Lợi tiểu: uống tĩnh mạch tùy lâm sàng  Thiazides: lợi tiểu quai (Furosemid), giữ kali (Spironolactone)  Chỉ định: xung huyết khối, xung huyết hệ thống  Chống định: nước, rối loạn điện giải nặng, sốc không kèm OAP, dị ứng thuốc  Suy tim II: Thiazides  Suy tim III: Furosemid  Suy tim IV: Furosemid + Spironolactone  Dãn tĩnh mạch: Isosorbid dinitrarte uống truyền tĩnh mạch tùy lâm sàng  Chỉ định: xung huyết phổi không đáp ứng lợi tiểu, OAP  Chống định: huyết áp thấp, sốc, dị ứng thuốc  Giảm hậu tải  Ức chế men chuyển (ACEI): Captoril, Enalapril  Chỉ định  Suy tim tăng gánh thể tích thất trái  Suy tim tim bẩm sinh có shunt trái - phải (VSD, PDA, ECD)  Suy tim có kháng lực ngoại biên  Suy tim cao huyết áp  Chống định  Huyết áp thấp  Tắc nghẽn đường thất trái  Dị ứng thuốc  Tăng sức co bóp tim  Chỉ định: sốc tim, suy tim cấp, suy tim mạn độ III, IV  Thuốc: Digitalis (Digoxin), Epinephrine, Isoproterenol, Dopamine, Dobutamine, Milrinnone  Chẹn thụ thể beta  Metoprolol, Carvediolol Uống  Chỉ định:  Suy chức tâm trương  Bệnh tim phì đại, dãn nỡ  Suy tim kèm không đáp ứng với điều trị kinh điển  Chống định: suy tim cấp, sốc tim, sử dụng vận mạch  Cách dùng:  Trong bệnh viện  Liều thấp  Tăng dần tới đạt hiệu điều trị Tim phải Suy tim Tim trái Lợi tiểu, dãn tĩnh mạch (cẩn thận) Lợi tiểu ,dãn tĩnh mạch dãn động mạch Tăng gắng áp suất (hậu tải) Dãn động mạch phổi Dãn động mạch hệ thống (chống định: hẹp đường thoát thất trái) Suy chức tâm thu (co bóp yếu) Trợ tim Trợ tim Suy chức tâm trương (dãn nở kém) Ức chế beta Ức chế beta Tăng gánh thể tích (tiền tải) TĨM TẮT NỘI DUNG HỌC BÀI SIÊU ÂM TIM Giáo viên : Thầy Sang 1.Siêu âm tim gì? Siêu âm tim phương pháp thăm dị khơng xâm lấn,tin cậy, đơn giản, giúp khảo sát hình thái, chức thông số huyết động học cấu trúc buồng tim, vách tim, màng tim, mạch máu lớn Những thơng số có kết siêu âm? Ao: Động mạch chủ ( Aorta ) LA: Nhĩ trái ( Left Atrium ) RA: Nhĩ phải ( Right Atrium ) LV: Thất trái ( Left Ventricular ) RV: Thất phải ( Right Ventricular ) LVOT: Buồng tống thất trái ( Left ventricular outfow tract ) RVOT: Buồng tống thất phải ( Right ventricular outfow tract ) EF: Phân suất tống máu ( Ejection Fraction ) EF (teich): phân suất tống máu theo phương pháp Teicholz IVSd: Độ dày vách liên thất kì tâm trương ( Interventricular Septal Diatolic ) IVSs: Độ dày vách liên thất kì tâm thu ( Interventricular Septal Systolic ) LVEDd: Đường kính thất trái tâm trương ( Left Ventricular End Diastolic Dimension ) LVEDs: Đường kính thất trái tân thu (Left Ventricular End Systolic Dimension ) LVPWd: Độ dày thành sau thất trái tâm trương ( Left Ventricular Posterior Wall diastolic ) LVPWs: Độ dày thành sau thất trái tâm thu ( Left Ventricular Posterior Wall systolic ) Các thơng tin cần có siêu âm tim? Theo hiệp hội siêu âm tim Mỹ: -Dữ liệu bệnh nhân: Họ tên, ngày tháng năm sinh, số nhận dạng bệnh nhân nội trú -Bệnh cảnh lâm sang bệnh nhân, chiều cao, cân nặng bệnh nhân -> diện tích da để tham chiếu có bất thường -Dấu hiệu sinh tồn huyết áp -Nhịp tim tần số tim - Các thuốc vận mạch có sử dụng hay không *Kết phiếu siêu âm : -Vị trí tạng hay tiếp cận theo đoạn theo cấu trúc tạng ổ bụng.Vị trí mỏn tim Vị trí tim -Tầng tĩnh mạch tầng nhĩ, tâm nhĩ, vách liên nhĩ - Tâm thất vách liên thất - Các mạch lớn ngồi tim - Vị trí tạng ổ bụng Các kí hiệu vị trí tim phủ tạng thể : - Situs solitus : vị trí bình thường - Situs inversus : Vị trí đảo ngược - Situs ambiguus : vị trí khơng xác định - Tên gọi buồng tim phải hay trái không dựa vào vị trí mà dựa vào hình thái học ● Làm biết thông liên thất lổ lớn hay nhỏ dựa kết siêu âm? - Dựa vào tỉ lệ đường kính lổ thơng chia cho đường kính ĐMC + < 1/3 nhỏ + 1/345mm(>35mm) - Trục điện tim lệch trái Block nhánh trái - R/S7mm sâu R/S40mm - Lewis index ((RI-RIII)+(SIII-SI)>=17mm) - R DI + S DIII>25mm - R aVL>11mm; R aVF>20mm; S aVR> 14mm  Khơng có tiêu chuẩn hồn chỉnh để kết luận dày thất, nhiều tiêu chuẩn bổ sung độ xác cao  Dày thất phải: nhiều yếu tố tiêu chuẩn cần chọn lựa phù hợp bệnh: - Trục điện tim lệch phải, block nhánh phải - R/S>1 V1,V2 T âm; RV1,V2 +SV5>? - R/S tần số R; khoảng RR > khoảng PP + Xem xét nhịp noíhay thất xuất hiện/ thoát 5.2 Block nhánh: Rối loạn dẫn truyền xung động nhánh Bó His - Đặc điểm ECG: + Có sóng P trước QRS, QRS dãn rộng, biến dạng + VAT kéo dài vượt giới hạn bình thường + Phức QRS: thường dãn rộng, thường có P trước T đảo chiều QRS + Block nhánh phải: đọc trực tiếp V1, V2; gián tiếp V5, V6 + Block nhánh trái: đọc trực tiếp V5, V6; gián tiếp V1,V2 - Đo QRS VAT vượt q giới hạn bình thừơng Có số thơng số theo độ tuổi trẻ em, nên tham khảo nguồn tài liệu thống ? Có nhiều tài liệu tham khảo sách BV Nhi Đồng 1, Viện Tim mạch,…