Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 20 CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân chế chấn thương cột sống Phân tích triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chấn thương cột sống Trình bày nguyên tắc xử trí chấn thương cột sống I ĐẠI CƯƠNG - Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất chấn thương Trong thực tế khám chấn thương cột sống khám tổn thương đốt sống, đĩa đệm, dây chằng - Tủy sống phần nằm ống sống thường bị chấn thương gián tiếp tổn thương cột sống nêu II NGUYÊN NHÂN - Tai nạn sinh hoạt, lao động: thường gặp - Tai nạn giao thông, thương, chiến tranh III CƠ CHẾ - Trong chấn thương cột sống có hai chế bật: trực tiếp gián tiếp - Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống bị té ngữa làm ưỡn mức hay gập mức cột sống - Cơ chế gián tiếp: Ép theo trục dọc cột sống từ xuống từ lên Ví dụ ngã từ cao xuống lộn đầu xuống trước, vật rơi từ cao đè xuống bả vai, ngã ngồi Cơ chế chấn thương gián tiếp đề cập đến trường hợp xoay ưỡn cột sống mức IV VỊ TRÍ CHẤN THƯƠNG - Có thể gặp vị trí cột sống thường gặp điểm yếu nơi tiếp giáp đoạn đốt sống di động đoạn đốt sống di động T12 - L1 C5 C6 Thông thường hay gặp tổn thương đốt sống, có gặp tổn thương - đốt sống liền không liền Vỡ thân đốt sống - Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có mảnh rời gây thương tổn mô tủy 2.Trật khớp cột sống - Hay xảy cột sống cổ đoạn chuyển tiếp lưng thắt lưng, hậu ống sống bị hẹp nhiều gây giập mơ tủy Trật khớp cột sống cịn gây nên thương tổn rễ thần kinh, đĩa đệm, dây chằng phía sau thân đốt sống dây chằng liên gai, động mạch tĩnh mạch cột sống 3.Các thương tổn mô tủy - Các thương tổn mơ tủy hoại tử mơ tủy thiếu máu chỗ tụ máu mô tủy Đối với đoạn lưng đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn nghèo nàn thương tổn trầm trọng Khối Y sĩ Trang 138 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn 4.Máu tụ ngồi màng tủy - Máu tụ màng tủy gặp, tủy, tổn thương thứ phát máu tụ gặp chấn thương thường có tổn thương mơ tủy chấn động tủy, dập tủy 5.Sinh lý bệnh - Hiện tượng phù tủy xuất sau chấn thương tủy cịn có tượng co thắt động mạch, mao mạch Theo lý thuyết mô tủy chịu đựng thiếu oxy Do vậy, chèn ép thiếu máu mô tủy thời gian dễ để lại di chứng - Sốc tủy xuất sau tủy sống bị va chạm, biểu đình tồn chức ly tâm hướng tâm từ vị trí thương tổn trở xuống Sốc tủy nghĩ đến phản xạ hành hang lúc chấn thương, diện trở lại 2448giờ báo hiệu kết thúc sốc tủy V PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG Tổn thương cột sống tổn thương tủy - Gồm tổn thương đốt sống gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp Tổn thương đĩa đệm, tổn thương dây chằng giãn dây chằng, đứt dây chằng liên gai sau, dây chằn dọc trước dọc sau cột sống Thương tổn cột sống có thương tổn tủy - Bao gồm chấn động tủy, dập tủy, chảy máu tủy, tổn thương phần trước tủy, tổn thương đuôi ngựa - Ngoài phân loại theo cách người ta chia tổn thương cột sống làm thể: + Gãy vững: Gãy xẹp vỡ rạn thân đốt sống khơng có di lệch đốt sống Dây chằng liên gai sau khơng đứt, khơng gây mấu khớp + Gãy không vững: Là gãy đốt sống kèm trật khớp, gãy vỡ mấu khớp đốt sống di lệch, đứt rách dây chằng Đánh giá vận động Khối Y sĩ Trang 139 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Đánh giá cảm giác Khối Y sĩ Trang 140 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Đánh giá mức độ vững - Mất vững độ I: vững học + cột bị tổn thương + thương tổn cột có mảnh rời + có nguy gây biến dạng cột sống - Mất vững độ II: vững thần kinh - Mất vững độ III: vững học – thần kinh VI LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG KHƠNG CĨ TỔN THƯƠNG TỦY Đau: Đau khu trú đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói chỗ 2.Hạn chế vận động: Người bệnh đau nhiều lại, nằm nghỉ ngơi đỡ đau trường hợp gãy vững Biến dạng cột sống: Có lúc bệnh nhân nằm nghiêng thấy biến dạng cột sống gồ sau, nhìn có bầm tím sưng nề chỗ, tổn thương cột sống cổ, cổ bị hạn chế vận động đơi lúc nhìn ngắn lại VII LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CĨ TỔN THƯƠNG TỦY 1.Triệu chứng tồn thân: Tùy thuộc vào vị trí mức độ tủy bị tổn thương có thương tổn phối hợp hay khơng 2.Tri giác: Có tổn thương tủy - Hơ hấp: Rối loạn hơ hấp gặp chấn thương cột sống cổ từ C1- C5 bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hơ hấp hành tủy Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút, đa số tử vong - Mạch thường chậm 50 – 60 lần/phút huyết áp giảm sốc tủy Trong chấn thương cột sống cổ từ C1 - C5 thấy nhiệt độ thể giảm thấp từ 35-36 độ, rối loạn trung khu vận mạch, trung khu điều hòa thân nhiệt 3.Triệu chứng thần kinh - Biểu lâm sàng tổn thương tủy vận động, liệt mềm toàn phản xạ, cảm giác từ chỗ thương tổn trở xuống, rối loạn thắt với biểu bí tiểu đại tiện Khối Y sĩ Trang 141 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Tổn thương từ C1- C4: Là tổn thương nặng thường dẫn tới tử vong Giai đoạn sốc tủy: liệt mềm liệt ngoại vi tứ chi biểu rối loạn hơ hấp tim mạch nặng nói khó nuốt khó Giai đoạn sau sốc tủy tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương phản xạ tự động tủy - Tổn thương từ C5 - T1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm, liệt ngoại vi tứ chi, giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương tự động tủy - Tổn thương từ T2 - T10: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, toàn loại cảm giác - Tổn thương từ T11 - L1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, bụng chướng liệt ruột năng, dễ nhầm lẫn với bụng ngoại khoa Mất cảm giác đau từ ngang nếp bẹn Giai đoạn sau sốc tủy liệt ngoại vi hai chân Hai chân teo nhanh - Tổn thương từ L2 - S1: biểu hội chứng ngựa hồn tồn: liệt ngoại vi hai chân, hai chân teo nhanh, cảm giác nếp bẹn vùng đáy chậu Hoặc biểu hội chứng ngựa khơng hồn tồn: liệt ngoại vi khơng hồn tồn hai chân bệnh nhân gập đùi vào bụng cảm giác vùng đáy chậu, hậu môn phận sinh dục 4.Liệt hoàn toàn - Phản xạ co gấp chi rõ - Cương dương vật thường xuyên - Mất hoàn toàn dấu hiệu thần kinh khơng phục hồi 5.Liệt khơng hồn tồn - Phản xạ co gấp chi nhẹ chậm - Không hoàn toàn dấu hiệu thần kinh hồi phục dần 6.Một số triệu chứng xác định vùng tủy bị chấn thương - Tứ chi vận động bình thường: Khơng có tổn thương trầm trọng tủy sống - Liệt tứ chi: Tổn thương cột sống cổ - Hai chi liệt tổn thương từ sống lưng trở xuống - Hai chi liệt hoàn toàn chết nằm dọc theo thân tổn thương C5 - Hai chi để cao đầu, khuỷu gấp, cẳng tay ngữa ngón tay gấp chừng tổn thương C6 - Hai chi khuỷu gấp để cạnh ngực, ngón tay gấp chừng tổn thương C7 VIII CẬN LÂM SÀNG - Chụp phim cột sống thẳng nghiêng tùy theo vị trí thương tổn lâm sàng để xác định gãy cột sống, trượt đốt sống, xẹp đốt sống - Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI): Để phát thương tổn tuỷ sống IX ĐIỀU TRỊ Phụ thuộc vào thể loại gãy: - Những trường hợp gãy vững ,điều trị nội khoa tư nằm ngữa giường cứng Tăng cường áo nẹp bột lại, không liệt tủy Khối Y sĩ Trang 142 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Phẫu thuật làm vững đoạn gãy với ghép xương phương tiện kéo Phục hồi chức vận động khâu quan trọng chấn thương cột sống có liệt tủy Điều trị ban đầu - Lưu ý phát chấn thương cột sống: - Bệnh nhân bị chấn thương nặng - Bệnh nhân chấn thương có tri giác - Bệnh nhân chấn thương nhẹ có than phiền liên quan đến cột sống tủy sống - Những dấu hiệu gợi ý tổn thương tủy như: tê, rối loạn cảm giác, thở bụng, cương dương… Điều trị nơi xảy tai nạn - Bất động - Lăn tròn bệnh nhân di chuyển - Đặt bệnh nhân ván - Chèn túi cát bên đầu bệnh nhân - Có thể mang nẹp cổ cứng - Lưu ý: Tháo nón bảo hiểm phải cách, sơ cứu tùy tư thế, vị trí chấn thương - Chống sốc: Duy trì huyết áp, Đảm bảo thơng khí, Thăm khám tồn diện Điều trị bệnh viện - Bất động - Ổn định huyết áp - Duy trì Oxy - Đặt ống thơng mũi-dạ dày - Đặt thông tiểu - Điều chỉnh thân nhiệt: lau mát… - Bù điện giải đặc biệt Kali - Đánh giá tổn thương chi tiết - Chẩn đốn hình ảnh Methylprednisone: - Có tác dụng chống phù nề mơ TKTU dùng liều cao, chế chưa rõ ràng Lợi ích: tăng lưu lượng tuần hoàn tủy, tăng khả phục hồi tổn thương tủy thứ phát Cách dùng: Trước 8h sau chấn thương: Bolus: 30mg/Kg 15 phút Tạm ngưng 45 phút Duy trì: 5.4mg/Kg/giờ 23 47giờ Chú ý tác dụng phụ: Nhiễm trùng, viêm phổi, viêm dày Kéo cột sống cổ Mục đích: Giảm gãy trật Ngăn ngừa tổn thương tủy nhiều Giảm chèn ép tủy rễ Biến chứng: Khối Y sĩ Trang 143 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Xuyên thủng sọ Kéo dư gây tổn thương mô nâng đở Nhiễm trùng Phẫu thuật: - Thiết lập lại cột sống vững chắc, cân không đau - Đạt chức thần kinh tốt - Bất động làm cứng với số đốt sống Phục hồi chức - Tập vật lý trị liệu - Điều trị tâm lý - Huấn luyện bệnh nhân tránh làm nặng thêm thương tổn, gây tổn thương - Giáo dục cách phịng ngừa, chăm sóc bệnh lý cột sống - Phát triển tổ chức sơ cứu chấn thương X DỰ PHÒNG - Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thơng - Đưa vào chương trình giảng dạy cấp sở luật giao thông - Thực tốt luật an toàn lao động sở sản xuất xây dựng.Huấn luyện tốt tuyến sở sơ cứu chỗ chấn thương cột sống Khối Y sĩ Trang 144 ... từ C1- C5 bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp hành tủy Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút, đa số tử vong - Mạch thường chậm 50 – 60 lần/phút huyết áp giảm sốc tủy Trong chấn