Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 19 CHẤN THƯƠNG NGỰC MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa, nguyên nhân phân loại chấn thương ngực Phân tích triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chấn thương ngực Trình bày ngun tắc xử trí chấn thương ngực I ĐỊNH NGHĨA - Chấn thương ngực kín chấn thương vật tù đập mạnh vào lồng ngực gây tổn thương thành ngực quan lồng ngực không làm rách da tổ chức phần mềm bao quanh lồng ngực II NGUYÊN NHÂN - Thường tai nạn giao thông lao động Thành ngực bị vật tù đập mạnh vào bị đè ép hai vật tù - Trong chiến tranh, tổn thương ngực sóng nổ xếp vào chấn thương ngực kín III PHÂN LOẠI 1.Theo mức độ tổn thương - Chấn thương ngực kín khơng có tổn thương quan lồng ngực (thường phổi) - Chấn thương ngực kín có tổn thương quan lồng ngực Cả hai loại kèm theo gẫy xương (xương sườn, xương ức, xương đòn, cột sống ) 2.Theo nguyên nhân - Chấn thương ngực va đập trực tiếp (do cành ,gỗ, đá đập trực tiếp vào thành ngực ngã từ cao, đập thành ngực xuống cứng ) - Chấn thương ngực đè ép: ngực bị kẹp hai lực (nhà đổ, đổ đè lên ngực) - Chấn thương ngực sóng nổ IV SINH LÝ BỆNH Các rối loạn sinh lý bệnh chấn thương ngực kín tổn thương thành ngực quan lồng ngực gây 1.Mảng sườn di động Mảng sườn di động phần thành ngực bị gẫy ,khơng cịn gắn với khung sườn Chỉ có sườn liền bị gẫy hai đầu ổ xương gẫy nằm hai đường thăng tạo thành mảng sườn di động Theo vị trí, chia loại mảng sườn di động : -Mảng sườn bên: nằm xương ức đường nách Loại di động nhiều -Mảng sườn trước: bao gồm xương ức nên tiên lượng nặng -Mảng sườn sau: nằm cột sống đường nách Khối Y sĩ Trang 130 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Do mảng sườn di động có cử động lộn xộn, không theo cử động thành ngực hơ hấp nên gây rối loạn trầm trọng tuần hồn hơ hấp Hai hậu nguy hiểm mảng sườn di động gây là: hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất Hơ hấp đảo chiều: Trong thở vào, lồng ngực nở ra, áp lực khoang lồng ngực xuống thấp, mảng sườn bị xập vào bên làm cho phổi bị ép lại Trong thở ra, lồng ngực hạ xuống, áp lực khoang màng phổi tăng lên, mảng sườn bật ngoài, phổi nở Hậu tượng hô hấp đảo chiều làm cho khơng khí bị luẩn quẩn hai phổi lành phổi bị tổn thương mà khơng trao đổi khí được, gây nên tình trang thiếu oxy ứ thán khí, dẫn đến suy hô hấp Lắc lư trung thất: Khi mảng sườn di đông ngược chiều với chuyển động lồng ngực, tác động lực lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất, làm cho trung thất bị lắc lư, gây nên rối loạn nặng nề huyết động gây ngừng thở, ngừng tim phản xạ 2.Tràn máu ,tràn khí màng phổi Là biến chứng hay gặp chấn thương ngực kín Máu tràn vào khoang màng phổi có nguồn gốc từ tổn thương gẫy xương, mạch máu thành ngực nhu mơ phổi Tràn khí khoang màng phổi tổn thương nhu mơ phổi phế quản Tuỳ mức độ tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (nặng, vừa, nhẹ) mà phổi bị ép nhiều hay 3.Rối loạn hơ hấp +Hoạt động chức hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do: - Trung tâm hô hấp: bị ức chế tác động mạnh chấn thương - Thành ngực: bị tổn thương gãy xương sườn, đứt rách hô hấp - Màng phổi: bị tràn máu tràn khí - Đường thở: bị co thắt ùn tắc chất xuất tiết - Nhu mô phổi: bị chèn ép tràn máu,tràn khí màng phổi.Bản thân nhu mơ phổi bị tụ máu,phù nề,xung huyết chấn thương +Khi có mảng sườn di động xuất rối loạn nặng là: - Hô hấp đảo chiều : Khi hít vào, áp lực khoang màng phổi giảm xuống kéo mảng sườn vào trong, ép lên phổi bên tổn thương làm lượng khí bị đẩy khỏi phổi Khi thở tượng xảy theo hướng ngược lại.Hậu có lượng khí chạy luẩn quẩn đường thở mà không tham gia trao đổi khí, làm giảm thể tích khí lưu thơng đồng thời cản trở q trình trao đổi khí phổi - Lắc lư trung thất: Khi hít vào, mảng sườn di động ép lên phổi bên tổn thương đẩy trung thất lệch sang bên phổi lành.Khi thở ra,mảng sườn di động không ép lên phổi bên tổn thương nên trung thất di chuyển bên phổi lành.Tình trạng trung thất bị dịch chuyển lắc lư kích thích trung tâm phản xạ tim,phổi làm mạch máu lớn tim bị xoắn vặn,dẫn đến rối loạn nghiêm trọng tuần hồn,có thể gây ngừng thở hay ngừng tim phản xạ + Diện tích thơng khí phổi giảm bị máu khí khoang màng phổi chèn ép Khối Y sĩ Trang 131 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn +Phản xạ ho bị ức chế gây ùn tắc khí ,phế quản +Co thắt đường khí đạo (nhất mơn ) tổ chức phổi bị phù nề sau chấn thương +Ưc chế trung tâm hơ hấp có kèm theo chấn thương sọ não + Mất máu làm giảm số lượng hồng cầu mang o xy tới tổ chức Tất chế nói làm cho thể bị thiếu xi ứ thán khí máu, dẫn tới tình trạng rối loạn hơ hấp trầm trọng 4.Rối loạn tuần hoàn Rối loạn tuần hoàn chấn thương ngực kín -Tình trạng lắc lư trung thất gây nên rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng ,có thể gây ngừng tim ,ngừng thở phản xạ -Tình trạng thiếu oxy, thiếu máu làm cho tim đập nhanh ,nhưng nuôi dưỡng nên đáp ứng với nhu cầu thể, tim bị thiếu máu dễ dẫn tới suy tim -Tim phải bị ứ máu ,huyết áp tăng có rối loạn huyết động học tim phổi cấp Tim trái ngược lại phải bóp rỗng khơng có đủ máu đến 5.Sốc Thiếu oxy ưu thán gây ảnh hưởng tới chức hệ tuần hoàn Ngược lại, thiểu tuần hồn làm cho tình trạng suy hơ hấp nặng thêm vịng luẩn quẩn sốc chấn thương ngực Ngoài ,các yếu tố khác như: trung thất không ổn định ,vị trí mảng sườn (ở bên hay trước ), tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi )làm cho tình trạng sốc nặng thêm V.GIẢI PHẪU BỆNH 1.Tổn thương thành ngực : +Gẫy sườn: Là tổn thương hay gặp chấn thương ngực kín Có hai chế chủ yếu -Gẫy trực tiếp : Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương nên đầu gẫy thường chọc vào -Gẫy gián tiếp : Do lồng ngực bị ép hai cứng nên đầu xương gẫy thường hướng từ ngoài, đầu gẫy thường nham nhở Nơi hay gẫy cung sau cung nách Mặc dù lồng ngực di động ,nhưng chỗ gẫy không tạo thành khớp giả mà liền xương với can xương phì đại 2.Thương tổn mạch máu thành ngực : Hay gặp thương tổn bó mạch liên sườn cạnh ổ gẫy ,hoặc tổn thương mạch máu mặt thành ngực (mạch vú ,các mạch nối mạch máu liên sườn) 3.Tổn thương phổi : +Vỡ phổi : Có thể vỡ nơng bề mặt phổi (hay gặp )hoặc vỡ phía phổi (ít gặp song nặng) Vỡ phổi tăng áp lực đột ngột đường hô hấp đơi đầu xương chọc v phổi +Chẩy máu phổi : có hai loại Khối Y sĩ Trang 132 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn -Chẩy máu lan toả : thương tổn nhiều mạch máu nhỏ ,ở hai bên phổi -Chẩy máu thành khối : thường tạo thành nang máu giả +Xẹp phổi :Ngoài nguyên nhân gây chèn ép từ bên ngồi lên đường hơ hấp ,cịn có nguyên nhân khác rách hay vỡ phế quản ,ứ đờm rãi ,ứ dịch đường hô hấp ,xẹp phổi phản xạ 4.Thương tổn đường hô hấp : +Thương tổn phế quản gốc : hay gặp thường có hai hình thái vỡ phế quản hay gặp: vỡ ngang vỡ dọc +Thương tổn khí quản : gặp +Thương tổn phế quản nhỏ:có thể gây tràn khí trung thất ,tràn khí màng phổi ,tràn khí khoang kẽ ,tràn khí da 5.Thương tổn quan khác lồng ngực +Thương tổn tim :Vỡ thành tim nặng ,chiếm 34% số chấn thương tim , ngồi cịn gặp rách hay vỡ vách tim , van tim (nhất van động mạch chủ ) +Thương tổn màng tim :ít gặp +Thương tổn mạch máu lớn :Rách mạch máu tiểu tuần hoàn Rách mạch máu đại tuần hoàn ,nhất động mạch chủ (hay gặp vùng eo động mạch chủ ) +Thương tổn hồnh : hay gặp tổn thương vịm hồnh bên trái (86%).Thường sau rách ,các tạng ổ bụng bị hút lên ngực gây thoát vị hoành +Vỡ thực quản : Hiếm gặp ,thường gặp đoạn 1/3 Vỡ thực quản thường gây tình trậng viêm tế bào lan toả trung thất ,tiên lượng nặng +Vỡ ống ngực : thường hay bị bên phải ,gây tràn dưỡng chấp màng phổi +Thương tổn thần kinh ngực :ít gặp 6.Chấn thương ngực sóng nổ : Là loại tổn thương đặc biệt bom đạn lớn nổ gần tạo sóng xung kích tác động vào lồng ngực vào đường thở Trong tổ chức phổi có tổn thương từ ổ xung huyết nhỏ tới đám xuất huyết lớn hơn, kèm theo dãn vỡ phế nang ,vỡ phế quản, xẹp phổi VI.LÂM SÀNG 1.Hỏi bệnh: (nạn nhân người hộ tống ) +Thời gian hoàn cảnh xảy tai nạn ,tuổi tiền sử +Những dấu hiệu ban đầu : khó thở, nhịp thở nhanh ,đau chói nửa ngực bên bị thương làm chobệnh nhân không dám thở sâu ho mạnh , người nhợt nhạt hay tím tái , rẫy rụa, hốt hoảng hay thờ với ngoại cảnh 2.Khám: cần tiến hành nhanh chóng xác + Tồn thân: phải nhanh chóng khám xác định triệu chứng quan trọng để đánh giá mức độ Sốc,Suy tuần hồn Suy hơ hấp cấp + Khám lồng ngực: ý phát tổn thương hay gặp sau: - Gãy xương sườn: có điểm biến dạng, ấn đau chói dấu hiệu “lạo sạo xương” ổ gãy Khối Y sĩ Trang 133 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - Tràn khí da: vùng thành ngực, cổ, mặt bị phồng lên, biến dạng Sờ thấy dấu hiệu “lép bép” da - Tràn khí khoang màng phổi: lồng ngực căng vồng, gõ vang, rì rào phế nang giảm mất, rung giảm - Tràn dịch (máu) khoang màng phổi: lồng ngực căng vồng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung giảm - Gõ tìm diện đục tim để đánh giá tình trạng chèn ép mức độ di chuyển trung thất + Một số tổn thương gặp cần ý: - Tràn máu màng tim: huyết áp động mạch thấp, huyết áp tĩnh mạch tăng cao, tiếng tim mờ (tam chứng Beck) - Tràn khí trung thất: khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu tràn khí da vùng mặt, cổ hõm xương ức - Mảng sườn di động : hít vào chỗ tổn thương lõm xuống, ngược lại thở chỗ tổn thương lại lồi lên, tạo nên cử động ngược chiều với lồng ngực (hiện tượng thấy rõ bệnh nhân ho thở sâu) Kèm theo bệnh nhân thường có suy hơ hấp tuần hồn nặng Có trường hợp mảng sườn di động lúc đầu tình trạng cắm gắn, sau thời gian bệnh nhân vận động hay ho khạc mạnh nên mảng sườn trở thành di động thực gây triệu chứng cấp tính - Thốt vị hồnh: thường khó chẩn đoán xác định từ đầu, phần lớn phát mổ cấp cứu để xử trí tổn thương bụng ngực Có thể thấy triệu chứng chèn ép trung thất như: khó thở,đau tức bên vùng ngực tổn thương, loạn nhịp tim, tím tái, sốc Có thể có triệu chứng tắc ruột quai ruột bị nghẹt vết rách hoành chúng chui vào lồng ngực + Khám tổn thương phối hợp: cần phải ý tìm khơng bỏ sót chấn thương sọ não, bụng, cột sống, tứ chi 3.Xét nghiệm : + Xquang: Là xét nghiệm có giá trị giúp cho việc chẩn đốn theo dõi tiến triển sau điều trị - Soi X quang: Xem nhiều góc độ, đánh giá tình trạng động quan lồng ngực - Chụp X quang (thẳng, bệnh nhân tư nửa ngồi ): tìm tổn thương xương, tình trạng tràn dịch, tràn khí màng phổi, hình ảnh xẹp phổi, hình giãn rộng bóng tim, tâm mạc hay trung thất, di lệch trung thất, hình ảnh vị hồnh + Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu, hồng cầu , công thức bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrite, nhóm máu (khi nghi ngờ có chẩy máu trong, cần kiểm tra lại xét nghiệm máu nhiều lần + Điện tâm đồ: cho biết tình trạng chức thực thể tim + Chọc hút thăm dò hướng dẫn X quang cho tài liệu bổ ích Khối Y sĩ Trang 134 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn VII DIỄN BIẾN 1.Diễn biến thuận lợi từ đầu :nhờ điều trị cách ,những rối loạn điều chỉnh Trong chấn thương ngực nặng ,thường có nhiều biến cố sảy : +Hơ hấp đảo chiều: xuất sau từ 24-48 Bệnh nhân lúc đầu thở nơng ,ứ đọng khí phế quản gây ho mạnh làm bật mảng sườnlúc đầu cắm gắn +Tắc khí phế quản: thể tiếng rên ướt to hạt, thở khò khè, vướng đờm, ho nhiều khơng có hiệu quả, tình trạng ùn tắc đờm rãi dẫn tới ngạt thở, ảnh hưởng tới hoạt động tim, xẹp phổi biến chứng nhiễm trùng +Tràn máu màng phổi: Thường gặp với hội chứng ba giảm, chọc hút máu màng phổi giúp cho việc chẩn đoán điều trị +Tràn khí màng phổi van: gặp với biểu chèn ép, trung thất bị đẩy sang bên lành, tiếng vang trống gõ, áp lực màng phổi dương tính mạnh tăng lên dần đòi hỏi phải đặt ống dẫn lưu hút liên tục +Tràn khí trung thất: gặp, với biểu hiện: khó thở, tĩnh mạch cổ căng to, lép bép mặt, cổ hõm xương ức X quang có hình bè rộng bóng trung thất hình sáng cạnh tim Cần dẫn lưu trung thất mở khí quản cấp VIII.ĐIỀU TRỊ 1.Đặc điểm nguyên tắc điều trị: + Đặc điểm : Điều trị sơ cứu ban đầu đóng vai trị quan trọng Mục đích điều trị chủ yếu nhằm phục hồi thăng sinh lý hơ hấp tuần hồn, thương tổn giải phẫu nhiều đứng hàng thứ yếu Những định mở ngực cấp cứu chấn thương ngực hạn chế + Nguyên tắc: Trước hết phải cấp cứu chống sốc, suy hô hấp suy tuần hồn: - Đảm bảo thơng suốt đường hơ hấp: đặt tư dễ thở, hút miệng, hầu họng khí phế quản (nếu cần dùng đèn soi quản, đặt ống nội khí quản mở khí quản để hút giữ lưu thơng đường thở) - Đảm bảo lượng oxy khí trao đổi phổi: cho thở oxy, cần cho thơng khí phổi nhân tạo - Phục hồi khối lượng máu lưu hành: truyền dịch, truyền máu, trợ tim - Giảm đau: nhằm giúp bệnh nhân dễ thở, dễ ho khạc để lưu thông tốt đường thở Thường dùng thuốc giảm đau tồn thân khơng gây ức chế hơ hấp Kèm theo tiến hành phong bế thần kinh liên sườn sườn bị tổn thương (thường phong bế sườn sườn gãy) - Xử lý tổn thương: Cố định xương sườn gãy, hút hết dịch khí khoang màng phổi để phổi nở hoàn toàn, xử lý tổn thương khác lồng ngực quan khác Có phải định mổ để xử trí kịp thời tổn thương - Ngoài phải dùng kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng Khối Y sĩ Trang 135 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn 2.Điều trị cụ thể : a Điều trị mảng sườn di động: phát mảng sườndi động, cần tìm cách nhanh chóng cố định mảng sườn di động biện pháp tạm thời như: dùng bàn tay ấn nhẹ lện mảng sườn,cho bệnh nhân nằm nghiêng bên có mảng sườn, đặt đệm bơng lên vị trí có mảng sườn băng vịng quanh lồng ngực, dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn giữ tay Các biện pháp điều trị mảng sườn di động : - Kết xương sườn kim loại dùng đinh Kishner buộc kim loại qua lỗ xuyên qua xương - Kéo liên tục mảng sườn: thường định mảng sườn ức di động Thời gian kéo từ 20-40 ngày - Khâu cố định khung: dùng khung kim loại đặt lên lồng ngực khâu sườn gẫy vào khung - Khâu cố định sườngẫy vào nhau: Trong trường hợp gẫy 3-4 sườn mổ khâu cố định sườn gẫy vào sườn lành làm - Phương pháp thở máy: có tổn thương nhu mơ phổi khơng áp dụng phương pháp Thời gian thở máy từ 20-40 ngày Trước thở máy phải dẫn lưu máu, khí màng phổi Phương pháp dễ gây viêm nhiễm đường hô hấp, dùng cho tổn thương mảng sườn trầm trọng b Điều trị tràn máu màng phổi: Khi có tràn máu màng phổi cần rút máu sớm khỏi khoang màng phổi chọc hút dẫn lưu nhằm làm cho phổi nở sát thành ngực hạn chế nhiễm khuẩn Chọc hút khoang màng phổi vừa biện pháp chẩn đoán, vừa biện pháp điều trị Nguyên tắc chọc hút dẫn lưu màng phổi là: sớm, triệt để, kín, chiều, vơ trùng tuyệt đối - Chọc hút: Là biện pháp điều trị đơn giản, dễ làm phải theo dõi chặt chẽ phải làm nhiều lần làm cho phổi nở sát thành ngực Tiến hành gây tê chỗ novocain 1% , thường chọc đường nách (nơi thành ngực mỏng nhất), sau xác định mức dịch gõ X quang chọc mức dịch khoảng 1-2 khe liên sườn Dùng kim cỡ lớn 18/10 -20/10 mm dài 6-10 cm có đầu vát ngắn - Dẫn lưu máu khoang màng phổi: Là biện pháp triệt để hơn, làm cho phổi nở sát thành ngực nhanh qua ống dẫn lưu theo dõi tiến triển chẩy máu đòi hỏi phải làm sở điều trị có điều kiện vơ khuẩn, có máy hút liên tục * Kỹ thuật: chọn ống dẫn lưu cỡ đủ to, không mềm thường dùng ống Argyle 28-32Fr (3Fr = 1mm đường kính) Sau gây tê, rạch da đặt ống dẫn lưu qua trocar qua kìm Kocher để đưa ống vào khoang màng phổi Khâu cố định ống dẫn lưu vào da thành ngực sau khâu kín mép da hai bên ống dẫn lưu Vị trí dẫn lưu thường liên sườn đường nách * Săn sóc ống dẫn lưu: nối ống dẫn lưu vào bình kín máy hút liên tục với áp lực từ -20 đến -40 cm nước Nếu dẫn lưu theo phương pháp siphơng chai hứng dịch phải đặt thấp mức lồng ngực từ 60cm đến 1m để tránh tượng trào ngược dịch, máu từ lọ chứa dịch vào khoang màng phổi bệnh nhân ho rặn mạnh làm cho áp lực âm tính Khối Y sĩ Trang 136 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn khoang màng phổi tăng lên đột ngột đầu ống dẫn lưu cần gắn van làm mẩu đầu găng cao su có khía đầu Có thể dùng van dẫn lưu chiều Heimlich Thời gian đặt ống dẫn lưu khoảng 48 * Chỉ định mở ngực: Ngừng tim, tràn máu màng phổi lượng lớn (1000 mL) 100ml / giờ, vết thương vùng ngực + hội chứng chèn ép tim cấp, vết thương thành ngực toác rộng, tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí-phế quản chính, thủng/vỡ thực quản c.Điều trị tràn khí màng phổi Tiến hành chọc hút khoang màng phổi thường dễ dàng, dùng kim chọc vào khoang liên sườn 2-3 đường địn Nếu khí tái lập nhanh nên dẫn lưu màng phổi hút liên tục Nếu dẫn lưu màng phổi khơng có hiệu cần mở ngực để khâu lỗ rò phế quản d Điều trị tổn thương khác - Tràn khí da: chủ yếu phải dẫn lưu màng phổi kín vài ngày, cần phải mở khí quản - Tràn khí trung thất: Rạch dẫn lưu xương ức để tránh chèn ép Nếu rách đường thở trên, phải mở khí quản để vừa có tác dụng dẫn lưu khí trung thất, vừa hạn chế khí rị từ đường khí phế quản làm giảm sức cản đường hô hấp - Tràn máu màng tim: cần chọc hút màng tim theo đường Marphan, bệnh nhân tư Fowler Cần mở ngực cấp cứu để sử trí - Tràn khí màng phổi van: Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn 2, cách bờ xương ức khoảng 5cm, nối kim với dây cao su để dẫn lưu kín bình nước Nếu có rách phế quản cần có định mổ sớm - Chấn thương ngực sóng nổ: cần chống sốc, ý truyền nhiều dịch tăng phù nề phổi Cần cho bệnh nhân nằm tư Fowler cho thở ôxy động viên bệnh nhân ho, khạc đờm để đảm bảo cho đường thở thông suốt, cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường hô hấp chống viêm phổi - Vỡ thực quản: mở thông dầy ni dưỡng dẫn lưu thực quản ngồi - Vỡ ống ngực: khâu thắt ống ngực - Gẫy xương ức: Mổ khâu cố định xương ức thép - Điều trị tổn thương phối hợp (nếu có ) - Vận động liệu pháp sau mổ : đầu, cần khuyến khích bệnh nhân ho, khạc đờm, vỗ lưng, giữ ngực cho bệnh nhân đỡ đau ho Có thể kích thích ho hút đờm khí quản Những ngày sau, cần cho bệnh nhân thể dục hơ hấp: thổi vào chai nước, vào bóng cao su Khối Y sĩ Trang 137