Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Bài 15 CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN VÀ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng Trình bày chế gây chấn thương bụng kín nguyên nhân vết thương thấu bụng Chẩn đoán chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng Trình bày thái độ xử trí bệnh nhân bị chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng A CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN I ĐẠI CƯƠNG - Chấn thương bụng kín hay gọi chạm thương bụng bao gồm tổn thương bụng, tổn thương ngồi thành bụng tổn thương tạng đặc ổ bụng (như gan, lách, tụy ) tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang thương tổn phối hợp khác) II GIẢI PHẪU BỆNH Tổn thương thành bụng - Là thương tổn bên mà không gây tổn thương tạng ổ bụng Thương tổn bầm máu, phù nề da, có khối máu tụ đứt động mạch thượng vị; đứt giập nát cân thành bụng, lóc da Tổn thương tạng bên - Thương tổn tạng nhiều tạng phối hợp kể tạng đặc tạng rổng, chẩn đốn trước mổ khó xác, vấn đề mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ có phương pháp để khơng bỏ sót tạng bị thương tổn III LÂM SÀNG Hỏi bệnh - Nếu nạn nhân cịn tỉnh táo trả lời xác câu hỏi gợi ý thầy thuốc có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể - Nếu nạn nhân bị mê hỏi người nhà người đưa bệnh nhân vào viện: Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn + Cơ chế gây chấn thương: chế trực tiếp hay gián tiếp Các triệu chứng xảy sau bị tai nạn: + Đau bụng: triệu chứng thường xuyên gặp, vị trí đau nhiều + Nơn: tính chất chất nơn (có máu hay khơng) + Tiểu tiện: đái máu hay nước tiểu Khám thực thể Khối Y sĩ Trang 95 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Khám tồn thân: - Tình trạng sốc máu: bị tổn thương tạng đặc mạch máu lớn ổ phúc mạc gây hội chứng chảy máu cấp tính, lượng máu thường nhiều ảnh hưởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng bệnh nhân kêu khát nước Khám thực thể: phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân khám chỗ): - Nhìn: tìm vị trí thương tổn chấn thương gây nên xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da nhịp thở bụng - Sờ nắn: tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng co cứng tự nhiên thành bụng - Gõ: gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước gan) Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự vùng thấp bụng (gõ nghe tiếng đục) - Thăm khám trực tràng, âm đạo: tìm dấu hiệu túi Douglas, túi căng phồng đau - Khám phối hợp tạng khác: động tác vơ quan trọng khơng bỏ sót quan + Khám lồng ngực-hơ hấp: tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay khơng Tìm dấu hiệu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: có tổn thương phối hợp mà phát chậm bệnh nhân nhanh chóng bị tử vong + Khám quan khác: khám quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não tứ chi để tìm thương tổn phối hợp Thủ thuật thăm dò: - Chọc ổ bụng để hút máu bầm có triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút máu không đông, thủ thuật nên làm sớm kỹ thuật cho ta chẩn đoán sớm - Trong trường hợp chọc hút ổ bụng không dịch, không máu; bệnh nhân khơng bị sốc, huyết động dao động nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán Các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: - Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố hematocrit - Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính - Nhóm máu (A, B, O) Siêu âm bụng: - Là xét nghiệm tương đối tin tưởng nên áp dụng cho bệnh nhân nghi ngờ mà tồn thân khơng bị chống - Trong trường hợp bệnh nhân chống siêu âm chỗ để phát thương tổn tạng đặc (gan, lách, lượng dịch ổ phúc mạc, tự ) X quang bụng đứng không chuẩn bị: Khối Y sĩ Trang 96 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - Tìm tự do, dịch tự ổ bụng (tìm liềm hồnh; tìm hình ảnh mờ vùng thấp phim X quang), xác định bóng gan-bóng lách mục đích chẩn đoán thương tổn bao gan, bao lách Chụp cắt lớp vi tính: - Là phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đốn tạng thương tổn, đặc biệt thương tổn tạng đặc IV ĐIỀU TRỊ Theo dõi Chỉ định theo dõi nạn nhân: - Khơng bị chống, khơng có hội chứng máu cấp; khơng có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức nạn nhân chưa có định mổ tức thì) - Theo dõi tồn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh (quan trọng mạch) - Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng - Thăm trực tràng Theo dõi cận lâm sàng: - Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu - Chụp X quang bụng đứng nhiều lần chụp X quang bụng tư nằm nghiêng - Siêu âm nhiều lần so sánh lần sau với lần trước Điều trị phẫu thuật - Chỉ định phẫu thuật trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn kết - Phương pháp vơ cảm: gây mê toàn thân - Chọn đường mổ: đường trắng rốn - Thăm dò tổn thương: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương Xử trí tổn thương: - Trường hợp ổ bụng có máu đỏ tươi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò ganlách để cầm máu tạm thời giảm lượng máu chảy giúp cho hồi sức có hiệu nhanh Sau lấy máu ổ bụng phép truyền trả lại cho nạn nhân sau thăm dị kỹ lưỡng khơng bị tổn thương tạng rỗng đường mật lớn Tổn thương gan: - Khâu cầm máu - Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung gan riêng - Cắt phần gan khơng điển hình Tổn thương lách: - Cắt lách toàn phần bán phần - Khâu cầm máu lách bảo tồn Tổn thương tụy: - Nhét mèche cầm máu - Cắt phần tụy (vùng thận, vùng tụy) Khối Y sĩ Trang 97 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Nối phục hồi ống tụy Tổn thương thận: - Cắt thận toàn phần - Cắt thận bán phần Mạch máu mạc treo ruột : - Khâu nối phục hồi lưu thông - Cắt đoạn ruột hoại tử tương ứng mạch máu bị tổn thương Bàng quang: khâu phục hồi dẫn lưu Tạng rỗng: - Dạ dày: khâu kín tổn thương - Ruột non: khâu lỗ thủng, cắt xén khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non nối ruột phục hồi lưu thơng tiêu hóa - Ruột già: đưa tổn thương ngồi làm hậu mơn nhân tạo Khâu kín tổn thương làm hậu mơn nhân tạo đoạn đại tràng phía tổn thương - Trực tràng: tổn thương phúc mạc gặp Đặc biệt tá tràng tổn thương có nhiều phương pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa tạm thời khâu kín chuyển tuyến xử trí lại) B VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG I ĐẠI CƯƠNG - Vết thương thấu bụng thương tổn trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ da đến thủng lớp phúc mạc, gián tiếp từ vùng khác vết thương ngực bụng (thủng hồnh); vết thương chọc thủng tầng sinh mơn xun thấu vào phúc mạc, chí vết thương từ phía lưng xuyên trước gây thủng phúc mạc Các tạng bên bị thương tổn không bị thương tổn - Vết thương thấu bụng cần chẩn đốn xử trí sớm tổn thương tạng tiêu hóa bên gây nên nguy hiểm đến tính mạng người bệnh đặc biệt tổn thương tạng đặc-mạch máu lớn gây máu cấp tính dễ đưa đến tử vong nhanh - Cơ chế gây vết thương bụng: bạch khí (dao, sừng trâu bò ) mảnh đạn, mảnh bom mìn Vết thương chột (do bom bi) II TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU Vết thương không gây thủng phúc mạc - Thực tế có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hội chứng máu cấp tính hội chứng viêm phúc mạc, cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng - Nếu không gây thủng rách lớp phúc mạc thành vết thương thành bụng, mà khơng lo lắng có tổn thương nội tạng bên - Vấn đề thương tổn từ nơi khác vết thương ngực-bụng, vết thương tầng sinh môn, vết thương sau bên Việc thăm dò vết thương phức tạp Vết thương gây thủng phúc mạc Khối Y sĩ Trang 98 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - Có tạng tiêu hóa lịi qua vết thương (ruột non, mạc nối lớn) chí lộ rõ để hở nội tạng Việc chẩn đoán rõ ràng, vấn đề quan trọng thái độ xử trí 2.1 Vết thương thấu bụng đơn - Nếu vết thương có thủng rách phúc mạc mà khơng gây tổn thương nội tạng, định phương pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng tồn thân tình trạng bụng bệnh nhân 2.2 Vết thương thấu bụng có tổn thương tạng - Tổn thương tạng đặc, mạch máu lớn ổ bụng: hội chứng máu cấp tính Có thể thấy máu tươi đỏ chảy qua lỗ vết thương liên tục, khối lượng nhiều III LÂM SÀNG - Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (–), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút Huyết áp động mạch tụt - Quan sát định hướng vết thương nhằm đoán trước tổn thương thuộc vùng liên quan đến tạng như: + Vết thương hạ sườn phải (nghĩ đến tổn thương gan) + Vết thương hạ sườn trái (nghĩ đến tổn thương lách) + Vết thương hông phải (nghĩ đến thương tổn đại tràng lên) + Vết thương hông trái (nghĩ đến thương tổn đại tràng xuống) + Vết thương hạ vị (thương tổn bàng quang, tử cung) - Tuy nhiên ví dụ vết thương thẳng trục thể, vết thương xuyên chéo thương tổn bên ổ bụng thường nhiều tạng - Xác định kích thước vết thương, số lượng vết thương - Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên - Các triệu chứng khác: nôn máu, ỉa máu, đái máu giúp nghĩ đến tạng tương ứng bị tổn thương Trường hợp bệnh nhân tới muộn hơn: cần ý hội chứng: Hội chứng máu cấp tính - Tồn thân: bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học - Xét nghiệm: số lượng hồng cầu giảm 3.2 Hội chứng viêm phúc mạc - Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi đau - Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ IV ĐIỀU TRỊ Các nguyên tắc chung - Vấn đề đánh giá thăm dò vết thương bước đầu giúp cho thầy thuốc có phương pháp xử lý đắn - Chọn thời gian mổ: phải mổ sớm, sớm tốt, bệnh nhân bị sốc máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật Mục đích cầm máu, thương tổn chảy máu loại trừ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh hiệu Tuyệt đối không Khối Y sĩ Trang 99 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn dự, chờ hồi sức lên đem mổ bị thất bại, bệnh nhân không phục hồi mà sốc ngày nặng thêm - Đối với bệnh nhân chẩn đoán thương tổn tạng rỗng mổ chậm lại, phải mổ trước kể từ bị tai nạn, để chậm tình trạng viêm phúc mạc nặng lên gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ gặp khó khăn - Chọn đường mổ: phải chọn đường mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dị hết tổn thương bên Ví dụ: + Lỗ vào ngực thấp: chọn đường rạch ngực-bụng + Lỗ vào ngực cao hay phía sau lồng ngực: chọn đường mổ riêng biệt (đường mổ ngực, đường mổ bụng) Điều trị thương tổn cụ thể Lách: tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí: - Giập nát, đứt cuống lách: cắt lách - Rách cạn, gọn: khâu cầm máu bảo tồn lách Gan: tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí - Các đường rách gọn độ I, II, III khâu cầm máu mép thương tổn - Các đường rách phức tạp hay giập nhu mô phần cắt gan khơng điển hình Tụy: - Nhét gạc cầm máu - Cắt phần tụy - Nếu đứt ống tụy (Wirsung) phải khâu phục hồi - Khâu phục hồi lưu thông máu động mạch mạc treo - Cắt bỏ phần ruột tương ứng bị thiếu máu Dạ dày: khâu vết thương Ruột non: tùy tổn thương cụ thể để xử trí - Khâu lỗ thủng - Cắt xén khâu lỗ thủng - Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lưu thơng tiêu hóa - Nguyên tắc đưa đoạn đại tràng có vết thương ngồi làm hậu mơn nhân tạo; ngồi thay đổi kỹ thuật tùy vào phẫu thuật viên phải bảo đảm nguyên tắc Khối Y sĩ Trang 100 ... trí lại) B VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG I ĐẠI CƯƠNG - Vết thương thấu bụng thương tổn trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ da đến thủng lớp phúc mạc, gián tiếp từ vùng khác vết thương ngực bụng (thủng... hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, chí vết thương từ phía lưng xuyên trước gây thủng phúc mạc Các tạng bên bị thương tổn không bị thương tổn - Vết thương thấu bụng. .. tổn thương thành bụng - Nếu khơng gây thủng rách lớp phúc mạc thành vết thương thành bụng, mà khơng lo lắng có tổn thương nội tạng bên - Vấn đề thương tổn từ nơi khác vết thương ngực -bụng, vết thương