Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 18 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO MỤC TIÊU Trình bày bệnh cảnh lâm sàng chấn thương sọ não Chẩn đoán chấn thương sọ não Trình bày nguyên tắc định điều trị I ĐẠI CƯƠNG - Chấn thương sọ não tình trạng người bệnh bị sang chấn vào đầu gây tổn thương hộp sọ cấu tạo khác bên hộp sọ Đây nguyên nhân gây tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh Đặc biệt chấn thương sọ não trẻ em mối nguy hiểm tiềm tàng Chấn thương sọ não loại tai nạn phổ biến quốc gia II.PHÂN LOẠI 1.Tổn thương nguyên phát - Là tổn thương xảy lúc chấn thương chấn động não, nứt sọ, giập não Tổn thương thứ phát - Là tổn thương xảy sau chấn thương, thường loại máu tụ hộp sọ cấp, bán cấp mãn tính Máu tụ màng cứng, màng cứng não phối hợp loại máu tụ bệnh nhân III.CƠ CHẾ BỆNH SINH - Cơ chế gây tổn thương sọ não bao gồm yếu tố học, yếu tố động lực học, yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nội tiết có liên quan tới chế gây tổn thương sọ não Trong chấn thương sọ não cấp tính, tồn não bị rung chuyển kích thích, song ý nghĩa xác định bệnh sinh chấn thương sọ não cấp tính có tổn thương tới cấu trúc thân não hay không - Sự dịch chuyển não hộp sọ theo đường thẳng xoay chiều gây nên tổn thương não não vị trượt lên tầng hộp sọ - Những thay đổi tức thời hình dạng hộp sọ chỗ toàn chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ Sự co mạch chấn thương sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu hoại tử mô não mạch máu gây chảy máu não thứ phát IV LÂM SÀNG Chấn động não - Biểu rối loạn ý thức, rối loạn tri giác thường người bị chấn thương vào đầu, sau mê khoảng 15 phút vài bệnh nhân tỉnh dần, kèm theo nơn mửa, thay đổi tư nhức đầu Các thay đổi hô hấp tim mạch khơng nhiều, mạch nhanh chậm có phù não hay khơng Nhiệt độ thường tăng trẻ em, áp lực dịch não tủy thường giới hạn bình thường tăng nhẹ, giảm Khối Y sĩ Trang 121 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - Các biểu nhức đầu, nơn thường sau 1-2 tuần điều trị không để lại di chứng, điều chứng tỏ não khơng có tổn thương thực thể Nứt sọ Có thể nứt sọ từ đơn giản đến phức tạp, vỡ lúc sọ thay đổi kích thước hộp sọ có định mổ lấy bỏ nâng xương lún Ngồi nứt sọ cịn ngun nhân gây máu tụ ngồi màng cứng Hình: Nứt sọ phim X quang Giập não - Là vùng bị bầm giập chảy máu Vùng giập nơng bề mặt vỏ não, sâu xuống chất trắng não khác nhau, nhìn chung giập thân não nặng giập kèm theo phù não có tỷ lệ tử vong cao Giập não chỗ thương tổn vùng đối diện chế đụng dội - Thường biểu giập não rối loạn ý thức sau chấn thương Trạng thái tâm thần kêu la, vật vả, giãy giụa gặp đại đa số bệnh nhân Có rối loạn thần kinh thực vật rối loạn chức phận sống hô hấp tim mạch Tùy theo vùng não đảm nhận chức khác bị tổn thương mà biểu triệu chứng thần kinh khu trú khác Ví dụ: giãn đồng tử bên với ổ giập não, tổn thương dây thần kinh sọ não Các loại máu tụ - Trong nguyên nhân chèn ép não máu tụ nội sọ đóng vai trị hàng đầu, tùy thuộc vào vị trí khối máu tụ so với màng cứng tổ chức não mà người ta chia thể sau: máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, máu tụ não não thất Đối với lều tiểu não người ta chia máu lều lều Máu tụ lều: thái dương, đỉnh, trán a Máu tụ màng cứng - Chảy máu chủ yếu động mạch não bị đứt, động mạch có nhiều nhánh chạy màng cứng, bị đứt nơi Khi máu động mạch chảy tách màng cứng khỏi xương Trong thực tế máu tụ màng cứng hình thành từ máu tĩnh mạch xoang xương rách xoang tĩnh mạch màng cứng não - Lâm sàng máu tụ màng cứng điển sau: sau bệnh nhân trực tiếp bị chấn thương vào đầu, bệnh nhân ngã tri giác, sau 5-10 phút tỉnh lại sinh hoạt bình thường sau vài lâu bệnh nhân kêu Khối Y sĩ Trang 122 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn nhức đầu, nơn mê đi, có khoảng tỉnh lâm sàng gợi ý để chẩn đốn sau tụ ngồi màng cứng cấp Hình: Các loại máu tụ b Máu tụ màng cứng - Nguồn chảy máu thường nguồn tĩnh mạch vỏ não từ vỏ não đổ vào xoang tĩnh mạch, máu hình thành vỏ não màng cứng - Cấp tính: ngày, thường biểu khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu nhanh sau chấn thương mạnh có liệt người có giãn đồng tử bên đối diện - Bán cấp: trước tuần, máu ngã màu đen, sau chấn thương nhẹ vào đầu có chấn thương khơng đáng kể sau 2-3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn nơn, có chậm chạp, hay quên, mắt có phù gai thị, có yếu liệt nhẹ người - Loại mãn tính: sau tuần, máu có màu vàng hồng cầu vỡ nhân hemoglobin, nguyên nhân viêm màng não mãn tính Hình: Máu tụ não c Thương tổn phối hợp Khối Y sĩ Trang 123 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Trong chấn thương sọ não nặng bệnh nhân vừa có máu tụ ngồi màng cứng, màng cứng não, vừa có vết thương sọ não hở kèm theo Hoặc thương tổn phối hợp quan khác V CẬN LÂM SÀNG C.T Scanner Người ta chẩn đốn đầy đủ loại thương tổn hộp sọ tổ chức não loại hình thái máu tụ hộp sọ cách rõ ràng, xác, giúp cho công tác điều trị hiệu Hình: Máu tụ ngồi màng cứng Máu tụ màng cứng VI CHẨN ĐOÁN - Thang điểm Glasgow Thử nghiệm Đáp ứng Mở mắt tự nhiện Đáp ứng mở mắt Mở mắt gọi Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt với kích thích Trả lời câu hỏi Đáp ứng với lời nói Trả lời lẩn lộn, định hướng Trả lời không phù hợp với câu hỏi Nói từ vơ nghĩa Khơng đáp ứng hồn tồn Làm xác theo u cầu Đáp ứng với vận động Đáp ứng vận động phù hợp đau Đáp ứng vận động không phù hợp đau Co cứng kiểu võ kích thích đau Duỗi cứng kiểu não kích thích đau Không đáp ứng - Phân loại: + Nguy thấp > 13 điểm Khối Y sĩ Điểm Trang 124 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn + Nguy vừa 8-13 điểm + Nguy cao < điểm Khoảng tỉnh: có khoảng tỉnh điển hình hay khơng, tình trạng mê tăng lên hay giảm Các thay đổi dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt, huyết áp, thở ) Các biểu dấu thần kinh khu trú: Tình trạng giãn nở đáp ứng ánh sáng đồng tử Tình trạng yếu liệt tứ chi khơng đồng Các phương tiện cận lâm sàng chụp sọ thẳng nghiêng, siêu âm não, mạch não đồ, chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị Hình: Bầm tím dạng mắt kính Liệt mặt chảy máu tai CTSN kín VII ĐIỀU TRỊ Sơ cứu a Tại chỗ - Nếu bệnh nhân có chảy máu nhiều vết thương da đầu cần băng cầm máu - Ghi nhận tình trạng tri giác, tình trạng đồng tử - Chú ý thương tích phận khác - Đặt bệnh nhân nằm nghiệng an toàn để đàm, máu chảy ngồi - Tìm phương tiện nhanh chóng đưa bệnh nhân đến sở y tế gần nhất, ý giữ thẳng cột sống b Chuyển đến bệnh viện - Cân nhắc, lựa chọn kỹ giữa: + Chuyển ngay, vừa hồi sức vừa chuyển + Sơ cứu điều trị tích cực chỗ, chờ tăng viện tiến triển bệnh để định - Chỉ định chuyển viện phụ thuộc vào yếu tố: + Thời gian: thời gian vận chuyễn đến bệnh viện chuyên khoa < – + Tri giác: vô ích hôn mê sâu (GCS 92 % - Đặt nội khí quản giúp thở GSC 13 điểm - Nằm giường đầu cao - Theo dõi - Truyền dịch đẵng trương - Giảm đau – giảm nôn - Không sử dụng thuốc an thần b Chuyển tuyến chuyên khoa - Đa chấn thương - Rối loạn tri giác - Nghi có lõm sọ, vỡ sàn sọ - Có dấu thần kinh khu trú - Có dấu tăng áp lực nội sọ c Dùng Mannitol - Chỉ định: + Doạ tụt não, tụt não + Dấu thần kinh khu trú + Dấu tăng áp lực nội sọ CT Scan + Tổn thương chức thân não - Chống định: + Huyết áp tụt + Mất nước điện giải + Rối loạn đông máu - Liều lượng: + Tấn cơng: mg/kg + Duy trì: 0,25 – 0,5 mg/kg d Chỉ định phẫu thuật - Thể tích khối máu tụ > 40 ml - Máu tụ màng cứng dày > 5mm, đẩy lệch đường > mm - Dãn não thất cấp - Lún sọ hở - Lún sọ kín bề dày sọ Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ Khối Y sĩ Trang 126 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Phẫu thuật mắt xích quan trọng để điều trị nguyên máu tụ nội sọ Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ qua chỗ mở xương sọ tiến hành lấy bỏ máu tụ Dùng thìa nạo gạt nhẹ lấy bỏ lớp máu tụ, đồng thời dùng bóng nước cao su bơm mạnh Đơi máu dính chặt vào màng cứng, phải dùng thìa, bơng cầu nhỏ hớt mạnh lấy bỏ toàn máu tụ Sau lớp máu tụ lấy bỏ, kiểm tra cầm máu chỗ mạch máu bị tổn thương Hình: Đường rạch da mổ lấy máu tụ Hình: Cưa hộp sọ a Máu tụ màng cứng - Mở màng cứng hình chữ thập Chủ yếu dùng bóng nước cao su, bơm mạnh phía để máu tụ chạy theo Rất thận trọng dùng cơng cụ thìa, bay mềm để lấy máu tụ dễ gây tổn thương não mạch máu - Máu tụ màng cứng thường dễ dàng lấy bỏ Sau lấy bỏ máu tụ, kiểm tra tìm mạch máu tổn thương Nói chung khơng tìm thấy mạch máu tổn thương máu đơng lại chỗ đứt, chảy máu tự cầm, màng cứng khâu kín b Máu tụ não - Mở màng não cứng hình chữ thập Thơng qua vùng não giập (nếu có) thay đổi bề mặt não, sờ tay để xác định ổ máu tụ não Dùng Canun chọc thăm dò hướng nghi ngờ ổ máu tụ, độ sâu khoảng 4-5cm Nhận thấy khối lượng máu tụ Khối Y sĩ Trang 127 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn khơng lớn Đốt điện, vén não hai bên để dễ tới ổ máu tụ Lấy bỏ bơm rửa hút Màng cứng khâu kín sau máu tụ lấy bỏ hoàn toàn c Máu tụ não thất - Tiến hành khoan sọ vị trí tiến hành chọc não thất Tiến hành chọc hai sừng trước não thất (đôi tiến hành chọc sừng sau não thất bên) Hút bơm tiêm máu cục lẫn máu chưa đơng, sau tiến hành bơm rửa não thất nhiều lần nước muối sinh lý Hình: Đường mổ vùng sọ lún Bộc lộ vùng xương lún, nâng xương lún Hình: Gặm bỏ vùng xương lún Đặt dẫn lưu, khâu vết mổ d Phẫu thuật điều trị vết thương sọ não - Vết thương sọ não hở có định mổ, mổ sớm tốt Tuy nhiên vết thương sọ não có não lịi ngồi nhiều có biểu tổn thương thân não, nạn nhân tình trạng mê sâu, rối loạn hô hấp tim mạch cần phải hồi sức trước mổ - Xử trí vết thương sọ não hở: lấy hết xương vụn não giập, loại bỏ dị vật sau biến vết thương sọ não hở thành kín từ ngồi - Có trường hợp mảnh hỏa khí dị vật nằm sâu sọ ví dụ mảnh bom bi bệnh nhân tỉnh táo vết thương tự cầm máu không cần phải mổ cấp cứu Khối Y sĩ Trang 128 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Hình: Gây tê chỗ quanh vết Cắt lọc mép vết thương da đầu thương Hình Cầm máu vết thương, kiểm tra Khâu vết thương thương tổn xương sọ Những trường hợp không mổ - Được điều trị nội khoa, thường bệnh chấn động não giập não điều trị bảo: chống rối loạn hô hấp, chống phù não chuyển hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn thương - Chống rối loạn hô hấp: giai đoạn cấp tính bệnh nhân mê thường có tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt võ não mẫn cảm với thiếu oxy Tình trạng thiếu oxy não dẫn tới dãn mạch não, tăng tính thấm thành mạch gây phù não - Phù não: giải rối loạn hô hấp ngoại vi, giải tình trạng kích thích điều kiện có hiệu để dự phịng điều trị phù não VIII DI CHỨNG - Liệt thần kinh - Rối loạn tâm thần - Động kinh - Dò động mạch não - Hội chứng sau chấn động não: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần IX DỰ PHÒNG - Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thơng - Đưa vào chương trình giảng dạy cấp sở luật giao thơng - Có biện pháp xử lý nghiêm trường hợp vi phạm luật giao thơng - Thực tốt luật an tồn lao động sở sản xuất xây dựng - Đội mũ bảo hiểm giao thông Khối Y sĩ Trang 129 ... Trong nguyên nhân chèn ép não máu tụ nội sọ đóng vai trị hàng đầu, tùy thuộc vào vị trí khối máu tụ so với màng cứng tổ chức não mà người ta chia thể sau: máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, máu tụ