16 CHAN THUONG TIET NIEU

Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 16 CHẤN THƯƠNG TIẾT NIỆU MỤC TIÊU Trình bày chế chấn thương thận, bàng quang niệu đạo Biết chẩn đốn xử trí trường hợp chấn thương thận niệu đạo A CHẤN THƯƠNG THẬN I ĐẠI CƯƠNG - Thận nằm sau phúc mạc, phần lớn che vòm sườn lưng khối chung phía sau Tuy nhiên chấn thương thận gặp nhiều phận khác hệ tiết niệu - Những chấn thương trực tiếp vùng thắt lưng (tai nạn giao thông ôtô, xe máy (40-65%), xe thô sơ đập vào vùng thắt lưng, ngã từ cao, ngã cầu thang vùng thắt lưng đập vào vật cứng) nguyên nhân gây chấn thương thận (85-90%) Nguyên nhân gián tiếp ngã cao, động tác thể thao mạnh làm tạng ổ bụng thận bị dồn mạnh gây chấn thương thận (5-10%) - Chấn thương thận thường xảy bệnh cảnh đa chấn thương 45-55% chiếm tỷ lệ 15-20% chấn thương bụng - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp tỷ trọng, chụp động mạch thận cho hình ảnh có giá trị đặc hiệu tin cậy để chẩn đoán xử trí kịp thời hợp lý chấn thương thận II THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU - Thận tạng đặc, giàu mạch máu tuỳ lực tác động có thương tổn mức độ khác Theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ) phân chia mức độ trung tâm tiết niệu nhiều nước áp dụng để đánh giá chấn thương thận: + Mức độ I Đụng giập thận + Mức độ II Giập thận nhẹ chấn thương thận vùng vỏ chưa đến vùng tuỷ thận + Mức độ III Giập thận nặng chấn thương thận vùng vỏ lan sau vùng tuỷ thận kèm theo rách đài bể thận + Mức độ IV Vỡ thận + Mức độ V Tổn thương cuống thận, động tĩnh mạch vùng rốn thận Khối Y sĩ Trang 101 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Chấn thương thận bên thường gặp, thương tổn thận trái nhiều thận phải, thương tổn hai thận hãn hữu - Chấn thương thận gặp thận bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh (14-16%) sỏi thận niệu quản, lao thận, thận ứ nước hội chứng khúc nối bể thận niệu quản, nang thận, thận móng ngựa - Thương tổn phối hợp trường hợp đa chấn thương: chấn thương thận phối hợp với chấn thương khác 45-60% (bụng, ngực, gẫy xương…), chấn thương tạng ổ bụng: lách, gan, mạc treo ruột, thủng đại tràng, ruột non kèm theo chấn thương thận 10-15% III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng - Đau vùng thắt lưng chướng bụng: đa số trường hợp chấn thương thận biểu đau tức co cứng vùng thắt lưng Đau tăng theo tiến triển thương tổn thận, đau lan lên góc sườn hồnh, xuống hố chậu Đau tăng lên khối máu tụ to, nước tiểu thấm vùng quanh thận thắt lưng - Bụng chướng nôn dấu hiệu thường gặp chấn thương thận, chứng tỏ có giập thận tụ máu hay thấm nước tiểu sau phúc mạc Bụng chướng kéo dài tiến triển chấn thương thận triệu chứng làm khó khăn cho phát thương tổn tạng ổ bụng - Tiểu máu sau chấn thương biểu có thương tổn thận thơng với đường tiết chiếm tỷ lệ 90-95% số chấn thương thận Tiểu máu tồn bãi nhẹ hay nặng: nước tiểu hồng đỏ tươi màu máu hay máu cục Tuy nhiên tiểu máu tương xứng với tổn thương chảy máu chấn thương thận có khối lượng khơng đọng tụ máu quanh thận sau phúc mạc không đánh giá hay trường hợp máu cục bít tắc Khối Y sĩ Trang 102 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn niệu quản, đứt cuống thận khơng tiểu máu Một số tiểu máu vi thể xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh phát có chấn thương thận - Dù với trường hợp bệnh nhân tiểu máu theo dõi tiểu máu, toàn thân cho biết diễn biến chấn thương thận tiểu máu tươi tiếp diễn nặng lên tiếp tục chảy máu, máu sẫm nâu vàng dần có khả tự cầm máu Tiểu máu tái phát sau 5-7 ngày hay sau tuần gặp trường hợp nhu mô thận giập nát thiếu máu hoại tử khơng thể liền khỏi Các chẩn đốn hình ảnh xác định sớm thương tổn thường phải can thiệp ngoại khoa Triệu chứng thực thể - Khối máu tụ hố thắt lưng: khám (sờ nắn nhìn) vùng thắt lưng thấy đầy bình thường, căng nề đau sờ thấy co cứng vùng thắt lưng, chứng tỏ vỡ bao thận chảy máu quanh thận - Theo dõi tiến triển khối máu tụ có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng giập vỡ nhu mô thận Khối máu tụ tăng nhanh bụng chướng tăng co cứng nửa bụng rõ Toàn thân - Sốc gặp 25-30% trường hợp chấn thương thận Sốc xảy chấn thương thận với thương tổn nặng giập nát thận, đứt cuống thận (12-15%), trường hợp đa chấn thương (15-20%) - Thiếu máu cấp chảy máu: da, niêm mạc nhợt nhạt, bệnh nhân tốt mồ hơi, mạch nhanh huyết áp hạ, hồng cầu giảm, huyết cầu tố giảm IV CẬN LÂM SÀNG - X quang có ý nghĩa lớn để đánh giá cụ thể thương tổn chấn thương thận Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy bóng thận to bình thường khơng nhìn rõ bờ đáy chậu, quai ruột giãn đầy - Siêu âm cho thấy hình ảnh tổn thương: hình dáng thận khơng bình thường thận to, giập nhu mô thận tụ máu thận hay quanh thận, đường viền liên tục bao thận, đường vỡ thận, phần cực thận bị tách rời tụ máu lớn nước tiểu sau phúc mạc Siêu âm chẩn đoán thương tổn độ I, độ II, độ III rõ với độ tin cậy đặc hiệu 80-85%, độ IV khó nhận định xác thương tổn mạch máu Siêu âm Doppler màu phát thương tổn mạch máu, cấp máu hay tình trạng tắc mạch thận - Chụp động mạch thận: Với trừơng hợp thận không ngấm thuốc chụp niệu đồ tĩnh mạch hay siêu âm khơng rõ hình ảnh tổn thương mạch máu cần có phương pháp chẩn đốn thích hợp kịp thời cho hình ảnh cụ thể Chụp động mạch thận có định rộng rãi năm 1970-1980: động mạch bị cắt cụt, hình ảnh hồ máu ứ đọng thuốc, phần thận tưới máu Chụp động mạch phương pháp chẩn đốn có giá trị với tổn thương mạch máu thận, thực tế chụp động mạch thận có khó khăn tai biến định cấp cứu chấn thương - Chụp cắt lớp vi tính từ năm 1990 ứng dụng chụp CLVT có thuốc cản quang ghi nhận hình ảnh xác mức độ tổn thương chấn thương thận Qua Khối Y sĩ Trang 103 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn lớp cắt ghi hình ảnh nhận định chẩn đoán giập thận nhẹ nặng, vỡ thận tụ máu nhu mơ quanh thận V CHẨN ĐỐN - Trong trường hợp có chấn thương vùng thắt lưng sườn thơng thường điển hình dựa vào triệu chứng lâm sàng: + Tiểu máu + Đau căng tức vùng thắt lưng + Khối máu tụ vùng thắt lưng - Trong bệnh cảnh lâm sàng chấn thương bụng (gan lách) ngực tràn máu, tràn khí màng phổi có chấn thương thận phối hợp, dấu hiệu rõ ràng hay bị che lấp Khi triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng, X quang có ý nghĩa đánh giá thương tổn chấn thương thận cụ thể - Chẩn đoán chấn thương thận bệnh cảnh lâm sàng kết hợp cận lâm sàng cần nhanh chóng đánh giá vấn đề sau: + Chấn thương thận phối hợp chấn thương bụng chấn thương khác bệnh cảnh đa chấn thương, tình trạng sốc máu + Chấn thương thận đơn VI DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Chấn thương thận diễn biến mức độ ổn định hay ngược lại nặng lên Xu hướng ổn định - Khi bớt đau tiểu máu sẫm màu, nâu tới màu vàng Khối máu tụ khơng to Tình trạng tồn thân ổn định Tổ chức thận bị đụng giập, liền sẹo xơ hố Xu hướng khơng ổn định - Bệnh tiến triển nặng lên Bệnh nhân tiểu máu tiếp diễn, tiểu máu cục máu tươi Khối máu tụ tăng lên truyền máu hồi phục khối lượng tuần hoàn kịp thời kháng sinh, bệnh ổn định phải chuyển cấp cứu can thiệp phẫu thuật Chấn thương nặng - Vỡ nát thận hay đứt cuống thận: tiểu máu dội, khối máu tụ tăng lên nhanh, thiếu máu cấp, toàn thân rơi vào sốc nặng, cần phải phẫu thuật Biến chứng - Viêm tấy hố thắt lưng với bệnh cảnh lâm sàng sốt cao, đau thắt lưng, sưng nề hố thắt lưng - Đau lưng kéo dài viêm xơ quanh thận - Ứ nước thận viêm xơ chít quanh niệu quản sau phúc mạc - Xơ teo thận sau chấn thương gây tình trạng huyết áp cao - Những thương tổn động tĩnh mạch gây phồng động tĩnh mạch thận - Trong trường hợp điều trị bảo tồn cần theo dõi siêu âm chụp niệu đồ tĩnh mạch VII XỬ TRÍ - Việc đánh giá đầy đủ cụ thể chấn thương thận cho hướng xử trí thích hợp Khối Y sĩ Trang 104 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào yếu tố sau: mức độ tiểu máu, tiến triển chung khối máu tụ vùng thắt lưng, kết chụp niệu đổ tĩnh mạch siêu âm Nhiều trung tâm y tế nước đánh giá siêu âm chụp niệu đồ tĩnh mạch cặp chẩn đốn hình ảnh có giá trị độ tin cậy đặc hiệu cho chẩn đoán chấn thương thận Chụp CTscan cần thiết trường hợp chấn thương thận nặng đứt cuống thận chấn thương thận – bụng, chấn thương thận bệnh lý thận Điều trị nội khoa - Chủ yếu trường hợp đụng giập thận; tình trạng bệnh nhân ổn định, mạch huyết áp hồng cầu huyết sắc tố không giảm nhiều, bệnh nhân tiểu máu giảm dần, khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng Chụp niệu đồ tĩnh mạch thận bị chấn thương đài bể thận ngấm thuốc thuốc cản quang đọng khu trú vỏ thận + Bệnh nhân nằm bất động giường, săn sóc điều trị giường truyền dịch máu cần thiết + Cho thuốc giảm đau, chườm lạnh vùng thắt lưng + Cho kháng sinh, phối hợp nhóm  lactamin aminosid + Lợi tiểu nhẹ lasilix 20mg/ 1-2 ống ngày + Sau 10 ngày nên kiểm tra lại chụp niệu đồ tĩnh mạch để đánh giá kết điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa a Chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu chấn thương thận nặng đứt cuống thận, vỡ thận, có thương tổn phối hợp tạng khác ổ bụng b Chỉ định can thiệp sớm: độ III, IV theo dõi chờ đợi hay phẫu thuật: trường hợp điều trị nội khoa không ổn định bệnh diễn tiến nặng lên tiểu máu tăng, khối máu tụ tăng, toàn thân thay đổi sốc máu Chẩn đốn hình ảnh giập vỡ thận cực phần thận khơng ngấm thuốc, hình ảnh thuốc cản quang tràn bao thận Các trường hợp tiểu máu tái phát nặng truyền dịch máu đầy đủ: mổ cấp cứu trì hỗn 3-6 ngày sau chấn thương, tình trạng chấn thương bệnh nhân khơng ổn định kéo dài hàng tuần lễ - Yêu cầu gây mê hồi sức – phẫu thuật: Gây mê nội khí quản thuốc giãn - Đường mổ sườn thắt lưng theo kinh điển hay đường trắng qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận - Kiểm tra đánh giá thương tổn giập nát, vỡ hay đứt cuống thận, tuỳ theo thương tổn mà thực thủ thuật thích hợp - Khâu cầm máu lấy máu tụ quanh ổ thận - Cắt thận bán phần, cực thận bị vỡ đứt - Cắt thận vỡ nát thận hay đứt cuống thận, định cắt thận phải đánh giá thăm dò thận bên đối diện trước mổ - Phẫu thuật chấn thương thận để bảo tồn thận tránh biến chứng chấn thương thận Chỉ định phẫu thuật chấn thương chiếm 30-35% phẫu thuật bảo Khối Y sĩ Trang 105 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn tồn 70-80%, cắt thận bắt buộc trường hợp giập nát thận đứt cuống thận đến muộn sau chiếm tỷ lệ 13-17% B CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG - Chấn thương bàng quang thường gặp tai nạn vỡ xương chậu, có tỷ lệ chấn thương vết thương bụng vùng rốn - Các triệu chứng chấn thương bàng quang thương bị che lấp biểu rầm rộ tổn thương nặng quan khác vỡ xương chậu hông dễ bị bỏ sót Cần phát sớm thương tổn bàng quang can thiệp sớm để tránh biến chứng nặng viêm phúc mạc I NGUYÊN NHÂN - Vỡ xương chậu tai nạn giao thông (xe ôtô, xe máy, xe đạp, 80-85% trường hợp); tai nạn lao động (xây dựng, công nghiệp): xương chậu bị vỡ ép vào thành bàng quang căng nước tiểu nên gây vỡ bàng quang Một chế khác mảnh xương nhọn trực tiếp làm thủng bàng quang Các trường hợp loại chấn thương bàng quang kín - Các vết thương bàng quang đâm (dao, lưỡi lê, cọc sắt, gậy tre) đạn bắn, mảnh bom xuyên vào bụng - Tai nạn thường gặp nam nhiều nữ (60-65%) Trẻ em người già bị tai nạn tuổi trung bình hay gặp từ 28-32 tuổi II THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU Giập bàng quang - Thương tổn chủ yếu đụng giập lớp chưa thủng niêm mạc bàng quang, chưa gây tràn nước tiểu xung quanh, tụ máu rộng niêm mạc lớp bàng quang Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc, vị trí tổn thương thường mặt trước bàng quang trực tiếp với xương mu có đầu xương gãy chọc thủng bàng quang Khối Y sĩ Trang 106 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Vết chọc thủng bàng quang to làm giập nát niêm mạc gây tràn nước tiểu vùng khoang Retzius - Vết chọc thủng nhỏ xuyên qua thành bàng quang để lại lỗ thủng rỉ thấm nước tiểu dần tiểu khung Vỡ bàng quang phúc mạc, vị trí thường mặt đỉnh bàng quang Đường vỡ thường rộng dọc từ trước sau nước tiểu tràn vào phúc mạc Đứt ngang cổ bàng quang – niệu đạo phần hay hoàn toàn, bàng quang bị kéo lên phía bụng Vết thương bàng quang: vết đâm thường lỗ gọn thủng chột hay xuyên qua thành bàng quang vào phúc mạc Nếu vết thương bom đạn phức tạp hơn: 1-2 lỗ thủng chột hay xuyên, thương tổn thành sau, đáy bàng quang kèm theo thương tổn lỗ niệu quản Thương tổn kèm theo - Tụ máu nhiều rộng thường gặp thương tổn đám rối tĩnh mạch trước bàng quang (đám rối Santorini), tĩnh mạch tiểu khung, tụ máu phúc mạc xung quanh bàng quang sau phúc mạc - Ở nam giới thương tổn phối hợp, thường gặp vỡ bàng quang đứt niệu đạo sau (2025% trường hợp) có chế chấn thương - Ở phụ nữ vỡ bàng quang rách âm đạo gây chảy máu dội Thương tổn tạng ổ bụng chiếm 10 – 15% trường hợp (vỡ tạng rỗng, vỡ gan, lách) Vỡ trực tràng thương phối hợp với vỡ bàng quang Chấn thương ngực (5-7%), gẫy xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi - Các tổn thương phối hợp làm cho tình trạng bệnh nhân có tổn thương bàng quang nặng thêm - Với phát triển nội soi, cần ý phát tổn thương bàng quang cắt u xơ tuyến tiền liệt cắt u bàng quang II LÂM SÀNG Toàn thân - Sốc chấn thương – máu: biểu đa số bệnh nhân (60-70%): huyết áp tối đa 90mmHg, mạch nhanh, hồng cầu giảm, huyết cầu tố giảm, hematocrit giảm Bụng trướng có cảm ứng phúc mạc đơn tụ máu sau phúc mạc - Tụ máu lớn vùng rốn xương mu, tiến triển lan nhanh với biểu máu: da niêm mạc nhợt, mạch tăng, huyết áp hạ Triệu chứng vỡ bàng quang - Thường bị che ấp bệnh cảnh trên, nên triệu chứng vỡ bàng quang kín đáo - Bệnh nhân đau vùng rốn bàng quang, cản giác tiểu tiện - Thơng bàng quang dễ dàng nước tiểu, nước tiểu có máu, tia nước tiểu yếu, khơng có tia xốy cuối Khối Y sĩ Trang 107 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Thăm trực tràng kiểm tra thương tổn phối hợp Bệnh nhân đau, khối máu tụ, nước tiểu bùng nhùng sau bàng quang - Thăm âm đạo kiểm tra thương tổn phối hợp, rách âm đạo III CHẨN ĐOÁN Dựa vào lâm sàng: trường hợp vỡ xương chậu, phải nghĩ đến vỡ bàng quang X quang: chụp bụng khơng chuẩn bị, thấy hình ảnh quai ruột giãn nếp phúc mạc dày - Chụp khung chậu xác định cỡ xương chậu – toác xương mu - Chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch để chẩn đoán thương tổn thận niệu quản - Chụp bàng quang: thuốc cản quang trào xung quanh bàng quang vào phúc mạc giúp chẩn đoán vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Siêu âm có giá trị tốt chẩn đoán thương tổn tiểu khung, thương tổn bàng quang: phân biệt máu tụ, nước tiểu - Chẩn đoán xác định vỡ bàng quang phúc mạc hay phúc mạc: Nếu dựa vào lâm sàng đơn khó phân biệt Các phương tiện X quang, siêu âm cho phép chẩn đốn xác - Chẩn đoán phân biệt với đứt niệu đạo sau, chế chấn thương vỡ xương chậu  Bệnh nhân muốn tiểu mà khơng tiểu được, kích thích rặn nhiều;  Cầu bàng quang  Thông niệu đạo khơng được, rút thơng có máu  Chụp niệu đạo bàng quang ngược dịng: thuốc cản quang tràn ngồi niệu đạo sau IV DIỄN BIẾN Vỡ bàng quang để muộn phức tạp Vỡ bàng quang phúc mạc: viêm tấy nước tiểu khoang Retzius vùng tiểu khung lan rộng nguy hiểm Vỡ bàng quang phúc mạc: sau 24 viêm phúc mạc dấu hiệu phúc mạc không ồn viêm phúc mạc khác, có biểu triệu chứng: - Bụng trướng đau Khối Y sĩ Trang 108 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Urê máu cao - Natri máu tăng, kali máu tăng Các ổ tụ máu nước tiểu nhiễm khuẩn thành áp xe lớn tiểu khung V THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Hồi sức, mổ cấp cứu Có định trường hợp: - Vỡ bàng quang chảy máu nặng, vỡ bàng quang – rách âm đạo chảy máu - Chấn thương bụng – vỡ bàng quang - Vỡ bàng quang phúc mạc Chiến thuật Mở bụng đường rốn thăm dò ổ bụng để kiểm tra thương tổn phối hợp Xác định thương tổn - Chảy máu tụ lớn tiểu khung – đám rối Santorini: buộc động mạch chậu để cầm máu trường hợp vỡ bàng quang rách âm đạo chảy máu nặng - Khâu cầm máu thương tổn tĩnh mạch tiểu khung, đám rối Santorini - Thương tổn ổ bụng, tạng đặc, tạng rỗng: xử trí thương tổn - Đối với thương tổn bàng quang đơn thuần: + Ngoài phúc mạc: khâu lại vết thương bàng quang (thanh cơ) bàng quang catgut chromé 00, Vicryl 00, dẫn lưu bàng quang lấy hết máu tụ trước, xung quanh bàng quang dẫn lưu khoang Retzius + Vỡ bàng quang vào phúc mạc: cắt lọc đường vỡ bàng quang, khâu lại bàng quang lộn niêm mạc vào catgut chromé – Vicryl 00 Khâu phủ phúc mạc lại, dẫn lưu bàng quang để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật - Vỡ bàng quang phối hợp, đứt niệu đạo: khâu bàng quang, dẫn lưu bàng quang chủ yếu Cầm máu niệu đạo - Vỡ bàng quang thủng trực tràng: thương tổn mặt sau đáy bàng quang Khâu bàng quang, dẫn lưu bàng quang (chú ý hai lỗ niệu quản) Khâu trực tràng Làm hậu môn nhân tạo - Vỡ bàng quang thủng rách âm đạo: tách biệt rõ Khâu thành âm đạo lớp riêng Khâu bàng quang dẫn lưu (chú ý hai lỗ niệu quản) - Đứt cổ bàng quang – niệu đạo hoàn toàn hay phần: bộc lộc rõ, khâu nối bàng quang niệu đạo đầu Vicryl – Ercedex 00 - Nên tạo hình cổ bàng quang cấp cứu, để tránh di chứng hẹp cổ bàng quang C CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO I ĐẠI CƯƠNG - Chấn thương niệu đạo cấp cứu ngoại khoa phải xử trí kịp thời để tránh tai biến trước mắt bí tiểu, viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn, tránh di chứng phức tạp sau: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo - Về giải phẫu, niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước niệu đạo sau - Chấn thương niệu đạo trước sau khác hẳn về: Khối Y sĩ Trang 109 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn + Nguyên nhân sinh bệnh + Lâm sàng + Phương pháp điều trị II ĐỨT NIỆU ĐẠO TRƯỚC Niệu đạo trước có vật xốp bao bọc gồm hai phần: - Phần di động trước xương mu: niệu đạo dương vật bị tổn thương: bị vỡ vật hang bị bẻ gẫy hay bị dao cắt - Phần cố định: niệu đạo tầng sinh môn thường bị giập bị đứt Nguyên nhân, chế - Phần niệu đạo cố định tầng sinh môn Khi bị tai nạn, người bệnh ngồi xoạc hai chân vật cứng trượt ngã ngồi mạn thuyền, cầu hay ngã xoạc chân giàn giáo Dưới trọng lượng thể, tầng sinh môn bị nén vật cứng bờ xương mu làm giập hay đứt niệu đạo Tổn thương giải phẫu bệnh lý Tuỳ theo tình thế, tai nạn tổn thương niệu đạo xảy ra: 2.1 Đứt niệu đạo khơng hồn tồn - Giập vật xốp - Niệu đạo bị giập, bị đứt phần Đoạn xốp niệu đạo bị giập 1-2cm kèm theo tụ máu, gây chảy máu niệu đạo 2.2 Đứt niệu đạo hoàn toàn - Vật xốp bị đứt cắt ngang - Hai đầu niệu đạo rời xa 1-2cm kèm theo bầm giập tổ chức vật xốp rộng chảy máu dội Do thương tổn mà biểu lâm sàng có mức độ khác Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán Khối Y sĩ Trang 110 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Sau bị ngã ngồi xoạc hai chân, đập tầng sinh môn lên vật cứng, nạn nhân thấy: - Đau nhói tầng sinh mơn, có mạnh q ngất khơng ngồi dậy được, không lại - Chảy máu miệng sáo nhiều hay đợt hay liên tục, không tự ngừng, bệnh nhân tự lấy tay ép vàovùng bị tổn thương - Thăm khám chỗ + An tầng sinh mơn có điểm đau nhói thấy máu chảy miệng sáo + Tầng sinh môn bầm tím tụ máu hình cánh bướm to nhỏ Máu tụ lớn lan rộng hai bên bẹn phía trườc, bìu căng to Tuỳ theo mức độ thương tổn (đứt niệu đạo khơng hồn tồn hay hồn tồn), có biểu sau đây: - Giập vật xốp chủ yếu máu to hay nhỏ tầng sinh môn - Đứt niệu đạo máu chảy miệng sáo - Đứt niệu đạo hoàn toàn, chảy máu tụ niệu đạo máu chảy tụ hình cánh bướm tầng sinh mơn Diễn biến - Bí tiểu: sau tai nạn đứt niệu đạo 2-4 nạn nhân cảm thấy căng tức vùng hạ vị bí tiểu Bí tiểu lúc đầu phản xạ tự vệ, sau thắt bàng quang niệu đạo co lại bệnh nhân bí tiểu thực - Viêm tấy nước tiểu tầng sinh mơn: Bí tiểu lúc tăng hơn, bàng quang căng mức, nước tiểu rỉ ứ động lại tầng sinh môn gây viêm tấy nước tiểu tầng sinh mơn, đe dọa tính mạng người bệnh - Áp xe tầng sinh môn - Hẹp niệu đạo: hẹp niệu đạo biến chứng thường gặp sau đứt niệu đạo Những trường hợp đứt niệu đạo khơng hồn tồn hay hồn tồn mà xử trí ban đầu chưa giải phục hồi niệu đạo ngay, thời gian ngắn niệu đạo tiến triển xơ gây hẹp niệu đạo khơng hồn tồn hay hồn tồn Thái độ xử trí Đứt niệu đạo trước dựa hoàn toàn vào lâm sàng để chẩn đốn đánh giá: - Đứt niệu đạo khơng hoàn toàn (nhẹ hay nặng) - Đứt niệu đạo hoàn tồn: phải xử trí ngoại khoa cấp cứu Vì triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa để theo dõi định thái độ xử trí - Bệnh nhân tiểu hay khơng tiểu được, bí tiểu, bàng quang căng - Chảy máu niệu đạo nhiều, không tự cầm - Có khối máu tụ, tầng sinh mơn hình cánh bướm to lan nhanh - Bệnh nhân đến muộn có viêm tấy nước tiểu vùng tầng sinh mơn Các giải pháp cụ thể a.Trường hợp bệnh nhân tiểu - Nước tiểu Khối Y sĩ Trang 111 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Nước tiểu đỏ đầu bãi Theo dõi, giảm đau kháng sinh khơng can thiệp Sau tuần nong niệu đạo, chụp niệu đạo kiểm tra b.Bệnh nhân khơng tiểu - Có cầu bàng quang - Không chảy máu niệu đạo nhiều Thông bàng quang: vô trùng nhẹ nhàng để tháo nước tiểu, đặt thơng chỗ 1-3 ngày, giảm đau, kháng sinh Sau rút ống thông, chụp niệu đạo kiểm tra (hoặc nong thử) c Bệnh nhân không tiểu - Bàng quang căng - Chảy máu niệu đạo nhiều Mở thông bàng quang đơn mở thông bàng quang kết hợp đặt ống thông niệu đạo d Trường hợp máu tụ vùng tầng sinh môn lớn, viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn - Mở thông bàng quang - Mở tầng sinh môn: khâu cầm máu Niệu đạo đứt, lấy máu tụ tầng sinh môn Hoặc viêm lan tấy nước tiểu, rạch rộng tầng sinh môn tháo nước tiểu e Vấn đề phẫu thuật khâu nối phục hồi niệu đạo đầu - Từ 1926, Young Davis chủ trương phẫu thuật cắt khâu nối đầu đứt niệu đạo trước, Sabadini (1948) phẫu thuật niệu đạo đầu có nhược điểm vì: - Đoạn niệu đạo bị giập nát thấm máu nước tiểu dễ nhiễm khuẩn - Điều kiện khâu nối đầu khơng phải đầu, lúc thuận lợi thực - Vì vậy, đa số tác giả chủ trương là: Thì đầu: cấp cứu Dẫn lưu bàng quang kết hợp lấy máu tụ tầng sinh mơn, cầm máu niệu đạo Thì hai: mổ sớm: cắt đoạn niệu đạo khâu nối, kết chắn III ĐỨT NIỆU ĐẠO SAU - Đứt niệu đạo sau tai biến vỡ xương chậu (VXC) - Thái độ xử trí tuỳ theo tình trạng chấn thương VXC hay đa chấn thương Thương tổn giải phẫu bệnh lý a Vỡ xương chậu: 10-20% vỡ xương chậu chủ yếu gẫy ngành mu chậu mu ngồi hai bên bên toác xương mu gây đứt niệu đạo sau b Đứt niệu đạo sau chủ yếu đứt niệu đạo màng vỡ cung trước xương chậu toác khớp mu gây đứt cân đáy chậu Niệu đạo qua cân bị kéo rách đứt khơng hồn tồn hay hồn tồn c Các thương tổn khác gặp Vỡ niệu đạo tuyến tiền liệt: đầu xương mu bị gãy đè vỡ tuyến tiền liệt Vỡ bàng quang phối hợp với đứt niệu đạo sau Khối Y sĩ Trang 112 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn d Vỡ xương chậu bệnh cảnh đa chấn thương với thương tổn tạng khác bụng, ngực, gãy xương phối hợp Lâm sàng Thể điển hình: đứt niệu đạo màng vỡ xương chậu 2.1 Bệnh cảnh chung a Sốc vừa nặng: Mạch nhanh, huyết áp hạ, chiếm tỷ lệ 75% trường hợp Sốc gãy xương, máu tụ quanh bàng quang, sau phúc mạc tổn thương tĩnh mạch đám rối Santorini, tiểu khung b Tụ máu lớn trứơc bàng quang, sau phúc mạc: Gây nhầm lẫn hay che dấu tổn thương phúc mạc Bụng căng trướng đau âm ỉ Tình trạng nguy kịch chấn thương vỡ xương chậu dễ làm lu mờ triệu chứng đứt niệu đạo 2.2 Triệu chứng đứt niệu đạo sau Khi phát vỡ xương chậu, phải nghĩ tới đứt niệu đạo sau Tìm triệu chứng sau: a.Chảy máu niệu đạo thường ít: Có khơng chảy máu miệng sáo máu rỉ miệng sáo b.Bí tiểu: sau hồi sức chống sốc bệnh nhân tỉnh lại, muốn tiểu tiểu tiện bàng quang căng Phân biệt khó với trường hợp tụ máu lớn trước bàng quang c.Thăm khám: máu tụ tầng sinh mơn có máu tụ quanh trước hậu mơn Khám trực tràng có vùng đau tương ứng với niệu đạo sau thành trước trực tràng 3.Chẩn đoán Chẩn đoán quan trọng triệu chứng đứt niệu đạo sau thường kín đáo 3.1.Chẩn đoán xác định - Do vỡ xương chậu - Khi có bí tiểu Bàng quang căng - Máu chảy miệng sáo hay khơng có - Thơng bàng quang (vô trùng nhẹ nhàng), ống thông dừng lại Lúc rút ống thơng có máu chảy miệng sao: đứt niệu đạo sau Khối Y sĩ Trang 113 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - X quang: chụp niệu đạo bàng quang ngược dịng, thuốc cản quang trào ngồi niệu đạo Chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch sử dụng, thường có định cần phát thương tổn thận, niệu quản, bàng quang Chụp phim chậm, thấy thuốc cản quang ngồi niệu đạo 3.2 Chẩn đoán phân biệt a.Đứt niệu đạo tuyến tiền liệt - Chảy máu niệu đạo dội: chảy máu miệng sáo bàng quang căng tức chứa máu cục - Bệnh nhân đau tức bàng quang vùng rốn, vật vã dội - Nhiều mổ chẩn đoán xác định b.Vỡ bàng quang - Chẩn đốn phân biệt thơng bàng quang dễ, ống thơng vào bàng quang có nước tiểu chảy có máu tia nước tiểu chảy yếu - Phân biệt với đứt niệu đạo sau khơng hồn tồn: thơng bàng quang vào nước tiểu có máu - Bệnh nhân đau vùng rốn – bàng quang, tăng lên nhanh thành cảm ứng phúc mạc (nhất vỡ bàng quang vào phúc mạc) - Siêu âm ghi hình ảnh để chẩn đốn vỡ bàng quang có khối dịch, khối máu tràn xung quanh bàng quang tràn vào ổ bụng Các thương tổn có định phẫu thuật cấp cứu 4.Nguyên tắc xử trí Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thương tổn phối hợp mà định thái độ xử trí 4.1.Hồi sức chống sốc trước bước để bồi phụ khối lượng tuần hoàn kịp thời đầy đủ 4.2.Đánh giá thương tổn bụng ngực, gãy xương, tuỳ theo thương tổn quan phải ưu tiên phẫu thuật cấp bách để cứu sinh mạng bệnh nhân Phẫu thuật niệu đạo mổ thời gian với phẫu thuật cấp bách để cứu sinh mạng bệnh nhân Phẫu thuật niệu đạo mổ thời gian với phẫu thuật giải đơn giản mổ thông bàng quang đơn 4.3.Khi bệnh nhân tình trạng chảy máu nặng tăng nhanh trước bàng quang, sau phúc mạc, có định mổ cầm máu thắt động mạch chậu bên hai bên 4.4.Thái độ xử trí đứt niệu đạo sau vào tình trạng bệnh nhân, thương tổn cụ thể, sở trang bị, trình độ phẫu thuật viên, đặt vấn đề xử trí thích hợp a.Mở thơng bàng quang đơn thuần: - Tình trạng bệnh nhân nặng có thương tổn phối hợp khác - Cơ sở trang bị thiếu thốn Khối Y sĩ Trang 114 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Phẫu thuật viên chưa quen phẫu thuật tiết niệu, mở thông bàng quang đơn giải pháp cần thiết để cứu sống bệnh nhân tình trạng nặng, phẫu thuật phục hồi tiến hành sau b Mở thông bàng quang đặt ống thơng niệu đạo, chỉnh lại niệu đạo - Tình trạng bệnh nhân không nặng - Cơ sở trang bị tạm đầy đủ phẫu thuật viên thực - Đặt ống thông niệu đạo với mục đích điều chỉnh lệch niệu đạo để q trình liền xơ ống thơng hạn chế phần chít hẹp phức tạp niệu đạo sau Kết 30% bệnh nhân có niệu đạo lưu thơng c.Phục hồi lưu thơng đứt niệu đạo sau đầu: - Trường hợp đứt niệu đạo đơn - Cơ sở trang thiết bị đầy đủ - Phẫu thuật chuyên khoa quen việc + Phục hồi lưu thông đứt niệu đạo sau đặt vấn đề điều chỉnh lệch vỡ xương chậu – xương mu + Chủ trương khâu nối niệu đạo sau xương mu hay qua xương mu với kết hợp chỉnh hình biện pháp điều trị triệt để hẹp niệu đạo sau phức tạp Nhưng thực tế khơng phải có điều kiện thực + Giải pháp thông thường áp dụng dẫn lưu bàng quang dẫn lưu bàng quang đặt ống thông điều chỉnh niệu đạo + Tuy nhiên xu hướng sau thời gian tình trạng sốc ổn định thể bệnh nhân phục hồi, nên mổ sớm tuần đầu ba tuần đầu để phục hồi lưu thông niệu đạo đảm bảo chức tiểu tiện sinh dục Khối Y sĩ Trang 115 ... phải, thương tổn hai thận hãn hữu - Chấn thương thận gặp thận bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh (14 -16% ) sỏi thận niệu quản, lao thận, thận ứ nước hội chứng khúc nối bể thận niệu quản, nang thận,