Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 17 SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân tạo thành sỏi tiết niệu Phân tích triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đốn sỏi tiết niệu Trình bày ngun tắc điều trị sỏi tiết niệu I.ĐẠI CƯƠNG - Sỏi thận hệ tiết niệu bệnh thường gặp đường tiết niệu thường gặp nam giới nhiều nữ giới Tại nước công nghiệp phát triển, sỏi Acide Urique có chiều hướng gặp nhiều nước phát triển Ở Việt Nam, sỏi Amoni-Magié-Phosphat (Struvit) chiếm tỷ lệ cao Chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều đạm, Hydrat Carbon, Natri, Oxalat), nhiễm khuẩn tiết niệu sống vùng nóng, vùng nhiệt đới, yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh Các loại sỏi Calci thường sỏi cản quang, sỏi Urat Cystin thường không cản quang II NGUYÊN NHÂN Sỏi calci: chiếm 90% - Thường nước tiểu q bão hịa muối calci - Có thể thiếu, giảm citrat niệu Citrat có tác dụng ức chế kết tinh muối calci Khi có toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ K+ máu, citrat niệu thường giảm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tạo sỏi Sỏi acid uric: - Do tăng acid uric máu, gây nước tiểu bão hòa acid uric tạo sỏi Trong điều kiện nước tiểu acid acid uric dễ kết tinh Sỏi struvit: - Nguồn gốc nhiễm khuẩn tiết niệu Vi khuẩn tiết men urease làm phân hủy urê, tạo thành amoniac (NH4OH) tạo thành điều kiện nước tiểu kiềm hóa khó hịa tan tạo sỏi Sỏi oxalat: - Nguồn gốc di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường gây loạn dưỡng oxalat Tăng oxalat niệu tạo điều kiện tạo sỏi oxalat calci c Sỏi cystin: - Do rối loạn vận chuyển cystin ống thận niêm mạc ruột, nguyên nhân di truyền gen lặn nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể thứ 14 III BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Biểu lâm sàng: Biểu lâm sàng sỏi thận đa dạng tùy thuộc vào vị trí sỏi a Có thể có tiền sử đái sỏi nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần: đái buốt, đái rắt, đái đục, đái mủ tái phát nhiều lần Có thể đái sỏi b Đau: Khối Y sĩ Trang 116 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Cơn đau dội, thường gọi “cơn đau quặn thận” Đau thường khởi phát từ điểm niệu quản, lan dọc theo đường niệu quản xuống phía gị mu Cũng có đau xun hơng, lưng Có nơn, buồn nôn - Đau âm ỉ gặp sỏi vừa chí lớn nằm vị trí bể thận - Các sỏi niệu quản nhỏ di chuyển thường gây đau êm dịu - Đau hơng lưng cịn ứ nước bể thận sỏi trung bình to niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản - Đau hông lưng âm ỉ đơi biểu lâm sàng viêm bể thận cấp sỏi - Đau kèm theo bí đái sỏi chít tắc cổ bàng quang lọt niệu đạo c Đái máu: Có thể đại thể vi thể biến chứng thường gặp sỏi thận tiết niệu, sỏi di chuyển bên niệu quản gây đau kèm đái máu d Đái buốt, đái rắt, đái mủ: Là biểu nhiễm khuẩn tiết niệu e Sốt: Sốt cao, rét run kèm theo với triệu chứng đau hông lưng, đái buốt, đái rắt, đái mủ dấu hiệu viêm thận - bể thận cấp f Các dấu hiệu tắc nghẽn đường niệu: - Đái tắc lúc, đái ngập ngừng: sỏi bàng quang - Đái tắc hoàn toàn: sỏi niệu đạo - Thận to: ứ nước bể thận sỏi niệu quản sỏi bể thận chỗ đổ niệu quản Cận lâm sàng: a Chẩn đốn hình ảnh: - Chụp bụng không chuẩn bị: phát sỏi cản quang - Chụp UIV: Xác định xác vị trí sỏi cản quang, đồng thời đánh giá chức thận bên Chụp UIV để phát sỏi không cản quang - Chụp thận ngược dịng (UPR) cần thiết: có tình trạng tắc nghẽn -Siêu âm: phát sỏi bể thận số sỏi niệu quản (sỏi đoạn đầu đoạn cuối niệu quản) Siêu âm thận cịn cho biết tình trạng nhu mơ thận (xơ hóa) tình trạng đài bể thận (giãn) - Soi bàng quang: phát sỏi bàng quang, tình trạng viêm niêm mạc bàng quang b Các xét nghiệm khác: - Protein niệu - Tế bào niệu - Vi khuẩn niệu Xét nghiệm protein, tế bào, vi khuẩn niệu để tìm nhiễm khuẩn tiết niệu - Chức thận: Urê máu Creatinin máu Mức lọc cầu thận Xét nghiệm chức thận để phát tình trạng suy thận c Các xét nghiệm khác: Các xét nghiệm khác giúp tìm nguyên nhân: Khối Y sĩ Trang 117 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Acid uric máu, niệu - Thăm dò cận giáp trạng - Định lượng cystin niệu … IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định dựa vào: - Tiền sử - Đau hông lưng đau quặn thận - Đái máu - Các triệu chứng biến chứng: Nhiễm khuẩn tiết niệu Thận to nghi ứ nước, ứ mủ - X quang: Xác định sỏi cản quang (chụp bụng không chuẩn bị), sỏi không cản quang (UIV) - Siêu âm: Phát sỏi bể thận số sỏi niệu quản Chẩn đoán nguyên nhân: - Chế độ ăn uống: nhiều calci, nhiều acid uric … - Nhiễm khuẩn (sỏi struvit) - Cường cận giáp (sỏi calci) - Loạn dưỡng cystin, oxalic … Chẩn đoán biến chứng: a Nhiễm khuẩn tiết niệu: Thường gặp: đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ cuối bãi hội chứng bàng quang Xét nghiệm có vi khuẩn niệu bạch cầu niệu b Đái máu: Đái máu đại thể thường kèm đau quặn thận Có thể có đái máu vi thể c Bí đái: Do sỏi chít cổ bàng quang, sỏi niệu đạo d Viêm thận - bể thận cấp, mạn: - Viêm thận - bể thận cấp: Biểu sốt cao, rét run, đau hông lưng hai bên, đái buốt, đái rắt, đái mủ … - Viêm thận - bể thận mạn: hậu viêm thận - bể thận cấp tái phát nhiều lần kéo dài dẫn đến tình trạng xơ hóa tổ chức kẽ thận gây giảm chức cô đặc thận Lâu dài xơ hóa cuộn mao mạch cầu thận gây suy giảm chức lọc e Ứ nước bể thận: Là biến chứng cấp tính nặng Nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản Khi bị tắc nghẽn, gây giãn đài bể thận f Ứ mủ bể thận: Là cấp cứu nội khoa nặng hủy hoại nhanh nhu mô thận nên cần chẩn đốn sớm điều trị tích cực Ứ mủ biểu hiện: Đau vùng thận, đái buốt, rắt, thận to, sốt nước tiểu đục, siêu âm đài bể thận giãn, X quang có sỏi niệu quản bể thận chỗ đổ vào niệu quản, xét nghiệm nước tiểu biểu viêm rõ (bạch cầu, vi khuẩn niệu) g Suy thận cấp: Suy thận cấp tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn gần hoàn toàn) hai bên niệu quản Khối Y sĩ Trang 118 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Suy thận cấp xảy bệnh nhân có sỏi niệu quản bên gây phản xạ co mạch hai bên gây vô niệu Biểu lâm sàng : vô niệu, xét nghiệm urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan chuyển hóa h Suy thận mạn: Do viêm thận - bể thận mạn hậu nặng nề sỏi thận, tiết niệu khơng cịn khả hồi phục thận xơ hóa dần V PHỊNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ Với loại sỏi nào: - Cần phải uống nhiều nước để đảm bảo lượng nước tiểu từ 2,5 lít/24giờ trở lên - Chữa đợt nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận - Chữa triệu chứng biến chứng khác: Ứ nước, ứ mủ bể thận, bí đái Với sỏi cystin: - Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ≥ 2,5 lít/24giờ - Kiềm hóa nước tiểu: Natribicarbonat g/24giờ chia lần Kalicitrat liều tương tự Mục đích đạt pH niệu: - 7,5 Sỏi acid uric: - Uống nhiều nước đảm bảo lượng nước tiểu ≥ 2,5 lít/24giờ - Hạn chế thức ăn nhiều acid uric (đạm 0,6 g/kg/24giờ) - Kiềm hóa nước tiểu Natribicarbonat Kalicitrat Sỏi struvit: - Uống nhiều nước - Điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu - Sau mổ lấy sỏi cần kiểm soát, điều trị tốt nhiễm khuẩn tiết niệu Sỏi calci: - Cần uống nhiều nước - Chế độ ăn hạn chế calci - Hạn chế hấp thu calci ruột: Tránh dùng Vitamin D, dầu cá, đặc biệt 1-25 hydroxycalciferol D3 Có thể cho tiêm: Thiazid (Hypothiazid 25mg x lần/24giờ), mục đích nhằm đào thải calci niệu Orthophosphat: 1000-1500 mg/24giờ chia lần, mục đích đào thải pyrophosphat nước tiểu ức chế kết tinh phosphatcalci - Thăm dị tìm ngun nhân rối loạn chuyển hóa: Cường cận giáp tiên phát, thứ phát: cắt bỏ tuyến cận giáp Bệnh lý toan hóa ống thận: cho citrat kali liều 4-6 g/24giờ chia lần Điều trị can thiệp sang chấn: a Tán sỏi ngồi thể: - Sỏi đường kính < cm b Tán sỏi qua nội soi: Sỏi bàng quang sỏi niệu quản đoạn cuối c Lấy sỏi qua soi niệu quản: Khối Y sĩ Trang 119 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - Sỏi nhỏ - Vị trí: sỏi xuống thấp đoạn cuối niệu quản - Khơng có nhiễm khuẩn bàng quang d Lấy sỏi niệu đạo: sỏi nhỏ, sát niệu đạo Điều trị ngoại khoa: - Sỏi to, sỏi san hô bể thận - Sỏi gây biến chứng nặng: ứ nước, ứ mủ … - Sỏi nhiễm khuẩn (sỏi struvit) - Sỏi dị tật tiết niệu - Béo phì khơng thuận lợi cho tán sỏi - Đã tán sỏi thất bại - Đã xử trí biện pháp sang chấn không kết - Điều trị ngoại khoa tán sỏi xong, cần tiếp tục điều trị dự phòng nội khoa tránh tái phát Điều trị triệu chứng biến chứng khác: - Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp, mạn - Điều trị suy thận có (xem phần điều trị suy thận cấp, mạn) - Điều trị đái máu, đau quặn thận … Khối Y sĩ Trang 120 ... chấn: a Tán sỏi ngồi thể: - Sỏi đường kính < cm b Tán sỏi qua nội soi: Sỏi bàng quang sỏi niệu quản đoạn cuối c Lấy sỏi qua soi niệu quản: Khối Y sĩ Trang 119 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường... trạng suy thận c Các xét nghiệm khác: Các xét nghiệm khác giúp tìm nguyên nhân: Khối Y sĩ Trang 117 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Acid uric máu, niệu - Thăm dò... quản) Siêu âm thận cịn cho biết tình trạng nhu mơ thận (xơ hóa) tình trạng đài bể thận (giãn) - Soi bàng quang: phát sỏi bàng quang, tình trạng viêm niêm mạc bàng quang b Các xét nghiệm khác: