Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn BÀI 12 SỎI ĐƯỜNG MẬT MỤC TIÊU Trình bày khái niệm, nguyên nhân yếu tố thuận lợi sỏi đường mật Phân tích triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán sỏi đường mật Nêu nguyên tắc điều trị sỏi đường mật I ĐẠI CƯƠNG - Bệnh lý đường mật dẫn đến triệu chứng lâm sàng do: nhiễm trùng, tắc nghẽn hay hai - Tắc nghẽn đường mật ngồi thành, thành hay lịng - Nhiễm trùng yếu tố : nhạy cảm thể, trình viêm nhiễm ứ trệ mật - Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt, đau bụng, vàng da, buồn nôn – nôn - Sỏi mật mật bị cô đặc lại thành cục đường dẫn mật Số lượng (1-2 sỏi) nhiều (hàng trăm sỏi), có sỏi bùn - Có thể gặp nhiều vị trí khác nhau: gan, ống túi mật, túi mật, ống mật chủ - Thường gặp nữ nhiều nam 3-4 lần II NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI Nguyên nhân - Nhiễm ký sinh trùng - Nhiễm trùng đường mật (E.coli) - Ứ đọng mật Yếu tố thuận lợi - Nữ > nam - 40 – 60 tuổi - Đời sống kinh tế thấp - Vệ sinh III PHÂN LOẠI Phân loại theo nguồn gốc: sỏi nguyên phát sỏi thứ phát - Sỏi nguyên phát: + Sỏi hình thành nguyên phát đường mật + Chiếm phần lớn trường hợp + Sỏi ống gan ống mật chủ - Sỏi thứ phát: + Sỏi từ túi mật rơi xuống + Có sỏi túi mật kết hợp Thường túi mật có nhiều sỏi, sỏi nhỏ + Chỉ có sỏi ống mật chủ Phân loại theo chất: sỏi cholesterol sỏi sắc tố mật Phần lớn sỏi đường mật Việt nam sỏi nguyên phát 70-80% sỏi sắc tố nâu (hỗn hợp sắc tố mật lipid mật) Khối Y sĩ Trang 74 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn IV CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI 1.Sỏi Cholesterol - Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo lên vi thể, tinh thể loạt tiền đề cho hình thành sỏi mật Người ta gọi dạng mật dạng mật sỏi Người ta chứng minh gan túi mật quan sản xuất sỏi Sỏi sắc tố mật - Trứng giun đũa vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật canxi bám vào trứng giun vỏ ngồi trứng giun cứng, sần sùi hình cưa - Giun đũa lên đường mật yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật V LÂM SÀNG - Tam chứng Charcot: Cơn đau quặn mật: đau đột ngột, đội hạ sườn phải lan lên vai phải bả vai có lan sau lưng, vã mồ hôi làm bệnh nhân phải kêu la, đau kéo dài khoảng vài đặc biệt tăng lên sau bữa ăn có nhiều mỡ Sốt lạnh run: xuất sau đau 1-2 ngày, sốt nóng kèm rét run, có sốt dao động kéo dài, đau sốt thường đơi với (đau nhiều sốt nhiều) Vàng da vàng mắt: xuất sau sốt 1-2 ngày, vàng da tăng dần, nước tiểu sậm màu - Dấu hiệu tắc mật: ngứa, phân bạc màu, tiểu vàng sậm, túi mật căng to - Khám bụng: gan to, ấn đau hạ sườn phải đề kháng - Các giai đoạn viêm túi mật Giai đoạn (Bán tắc nghẽn): đau thượng vị + nôn Giai đoạn (Tắc nghẽn): đau HSP + đề kháng Giai đoạn (Viêm túi mật): sốt cao + phản ứng thành bụng Giai đoạn (Thủng túi mật): sau 48 – 72 gây viêm phúc mạc VI CẬN LÂM SÀNG - Sinh hóa: bilirubin, men gan, amylase tăng - X-Quang bụng: + Ít có giá trị chẩn đốn bệnh đường mật + 15% sỏi túi mật có nồng độ calcium đủ để thấy rõ X-quang bụng + Loại trừ nguyên nhân khác bước đầu tiếp cận đau bụng: thủng tạng rỗng, tắc ruột, viêm thùy phổi phải ( x-quang ngực ) - Siêu âm: + Rất có giá trị chẩn đốn sỏi túi mật thay đổi bệnh lý viêm túi mật cấp ( dày thành túi mật, tụ dịch quanh thành, sỏi chèn ép cổ túi mật…) + Độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 98% thực bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm + Tắc nghẽn: đường mật gan dãn d > 10mm đường mật gan d > 4mm + Siêu âm mổ: thương tổn gan, khả cắt bỏ, mạch máu liên quan… Khối Y sĩ Trang 75 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Chụp nhấp nháy đường mật (Scintigraphy ) + Quan sát tòan đường mật, đánh giá chức gan túi mật, phát số bất thường đường mật sỏi + Hữu ích chẩn đoán viêm túi mật cấp + Độ nhạy độ đặc hiệu tương đương siêu âm + Chụp nhấp nháy đường mật với 2.6-dimethyliminodiacetic acid chuyển hóa gan ( HIDA ) + Bình thường: hình ảnh túi mật ống mật thấy vòng 30 phút sau uống + Bất thường: không thấy túi mật sau + Khơng sử dụng cho bệnh nhân nơn ói, vàng da, suy gan - CT-scan: + Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán sỏi đường mật + CT ưu điểm việc phát vị trí nguyên nhân tắc mật ngồi gan cơng cụ có giá trị chẩn đoán bệnh lý đường mật có liên quan đến u: u gan, u tụy, abscess gan hay bệnh nhu mơ gan ( xơ hóa đường mật ) - Chụp hình đường mật (Cholangiography ): MRC, CTc, ERCP, PTC + Là phương pháp xác nhạy để đánh giá giải phẫu đường mật ngồi gan, đánh giá xác vị trí nguyên nhân bệnh lý đường mật + MRC: không xâm lấn cung cấp thơng tin xác giải phẫu đường mật Khơng cần cản quang mật độ mật/nước phase-contrasted + CT cholangiography: không xâm lấn, thuốc cản quang truyền TM để tiết vào đường mật + ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography): có giá trị chẩn đốn bệnh lý ác tính đường mật đường mật sỏi đường mật, quan sát đoạn xa ống mật chủ tắc nghẽn vùng nhú, sinh thiết mô, điều trị tạm bợ stent bệnh nhân tắc mật hồn tồn khơng thể phẫu thuật Tuy nhiên, ERCP khơng cung cấp thơng tin kích thước u, mức độ xâm lấn, di + PTC (percutaneous transhepatic cholangiography): tắc mật đoạn gần hay bệnh nhân khơng thể thực ERCP, thơng qua PTC đặt catheter đường mật để giải áp hay làm mốc giải phẫu mổ, nong đường mật không phẫu thuật… VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dựa vào lâm sàng a Triệu chứng điển hình - Có tam chứng Charcot - Có hội chứng tắc mật - Bệnh tái phát nhiều lần b Triệu chứng khơng điển hình - Có đau quặn gan, khơng vàng da, khơng tắc mật - Hoặc tắc mật không đau quặn gan Dựa vào cận lâm sàng: Khối Y sĩ Trang 76 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Siêu âm thấy sỏi trực tiếp hay hình gián tiếp - Chụp đường mật có thuốc cản quang - Chụp mật ngược dòng - Các xét nghiệm hoá sinh chứng tỏ tắc mật VIII BIẾN CHỨNG - Nhiễm trùng đường mật: viêm, mủ, áp xe - Viêm phúc mạc mật thấm mật phúc mạc - Nhiễm trùng huyết – sốc nhiễm trùng - Viêm tụy cấp - Rối loạn đông máu, chảy máu đường mật - Suy thận cấp – hội chứng gan thận - Xơ gan ứ mật IX ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị a Hồi sức nội khoa: - Hồi sức chống sốc nhiễm trùng - Điều trị biến chứng: đông máu, viêm tụy cấp, suy thận cấp, … b Can thiệp ngoại khoa: phẫu thuật lấy sỏi bệnh hay tái phát - Yêu cầu: Lấy hết sỏi tái lập lưu thông đường mật - Chỉ định mổ cấp cứu: Khi có biến chứng - Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc: + Tình trạng chung bệnh nhân + Tình trạng bệnh lý sỏi thương tổn hệ thống gan mật + Trình độ kỹ thuật kinh nghiệm phẫu thuật viên gây mê hồi sức Điều trị nội khoa a Chế độ ăn - Kiêng mỡ - Ăn giảm calo - Uống nước khoáng, nhân trần, Actiso b Kháng sinh - Tốt dựa vào kháng sinh đồ Nếu khơng có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao đánh nhanh c.Giãn cơ, giảm co thắt - Papaverin (Viên 0,04) liều viên/ 24 x - 10 ngày d.Thuốc lợi mật: - Sulphatmagnesie -5 g/ 24 - Actiso: 30 ml/ 24 - Sorbitol 5gx gói/ 24 e Các thuốc làm tan sỏi Khối Y sĩ Trang 77 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Chỉ định + Viên sỏi nhỏ cm chưa bị can xi hố, túi mật cịn tốt + Bệnh nhân khơng thể mổ + Đề phịng tái phát sau mổ - Thuốc: + Chenodesoxychohc acid + Urodesoxycholic Kết tan sỏi 70 - 80% biến chứng Điều trị ngoại khoa a.Chỉ định phẫu thuật: Sỏi đường mật lớn - Mổ cấp cứu khi: + Viêm túi mật hoại tử + Viêm phúc mạc mật + Viêm tuỵ cấp + Đau dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết + Chảy máu đường mật + Áp xe đường mật doạ vỡ b Biến chứng sau mổ - ERCP: chảy máu nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp - PTBD: chảy máu, viêm phúc mạc mật - Chảy máu sau mổ: cầm máu không kỹ, rối loạn đông máu - Tổn thương đường mật: vàng da sau mổ (hẹp, đứt, ), dò mật - Biến chứng dẫn lưu Kehr - Biến chứng khác: vết mổ, toàn thân, … c Dẫn lưu Kehr Mục đích: - Thốt lưu dịch mật nhiễm khuẩn - Kiểm tra sau mổ can thiệp Chăm sóc: - Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất - Rút sau – tuần, đảm bảo lưu thông tốt X PHÒNG BỆNH Nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng đường ruột gây viêm nhiễm lên đường mật nguyên nhân gây sỏi mật phổ biến nước ta Vậy phòng bệnh phải áp dụng thực chế độ ăn uống Tăng cường vận động thân thể; có chế độ tẩy giun định kỳ Khối Y sĩ Trang 78