Bài giảng chấn thương và vết thương bụng

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 CHҨN THѬѪNG VÀ VӂT THѬѪNG BӨNG 1-Ĉҥi cѭѫng: 1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín: Chҩn thѭѫng bөng kín thѭӡng gһp thӡi bình Tai nҥn lѭu thơng chiӃm 50-75% nguyên nhân cӫa chҩn thѭѫng bөng kín Các nguyên nhân khác bao gӗm: ҭu ÿҧ, rѫi tӯ cao, tai nҥn sinh hoҥt… Tҥng thѭӡng bӏ tәn thѭѫng, theo thӭ tӵ, lách, gan, sau phúc mҥc, ruӝt non, thұn, bàng quang, ruӝt già, cѫ hoành, tuӷ Cѫ chӃ tәn thѭѫng: 1-Sӵ giҧm tӕc ÿӝt ngӝt: làm tҥng khác di chuyӇn vӟi tӕc ÿӝ khác Tәn thѭѫng thѭӡng rách bӏ chҵng kéo, ÿһc biӋt tҥi nѫi tiӃp giáp vӟi vӏ trí cӕ ÿӏnh 2-Sӵ ÿè nghiӃn: tҥng bӏ ép giӳa thành bөng cӝt sӕng hay thành ngӵc sau Tҥng ÿһc (gan, lách, thұn) thѭӡng bӏ tәn thѭѫng nhiӅu hѫn cҧ 3-Sӵ tăng áp lӵc xoang bөng ÿӝt ngӝt: gây vӥ tҥng rӛng (tuân theo ÿӏnh luұt Boyle) Chҭn ÿốn chҩn thѭѫng bөng kín thѭӡng khó khăn vì: o Bӏ tәn thѭѫng phӕi hӧp ÿánh lҥc hѭӟng o Tri giác BN sút giҧm chҩn thѭѫng sӑ não, ngӝ ÿӝc (rѭӧu, heroin ) o Gây mê phүu thuұt ӣ vùng khác có thӇ ҧnh hѭӣng ÿӃn viӋc theo dõi tình tҥng bөng ӣ BN bӏ ÿa chҩn thѭѫng 1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng: VӃt thѭѫng thҩu bөng ÿѭӧc ÿӏnh nghƭa vӃt thѭѫng thành bөng trѭӟc xâm nhұp vào xoang bөng (thӫng phúc mҥc thành), vӃt thѭѫng ngӵc xâm nhұp vào xoang bөng (thӫng cѫ hoành), vӃt thѭѫng vùng hông hay lѭng xâm nhұp vào khoang sau phúc mҥc VӃt thѭѫng thҩu bөng thѭӡng gһp cҧ thӡi bình lүn thӡi chiӃn Tác nhân gây vӃt thѭѫng thҩu bөng: o Thӡi bình: vұt sҳc nhӑn (do bӏ ÿâm) o Thӡi chiӃn: hoҧ khí Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng hoҧ khí, tәn thѭѫng có lѭӧng truyӅn dүn cao, ÿó khó tiên ÿoán ÿѭӧc mӭc ÿӝ tәn thѭѫng tҥng xoang bөng (không thӇ dӵa vào tәn thѭѫng bӅ mһt ÿӇ ÿánh giá tәn thѭѫng nӝi tҥng) Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng bӏ ÿâm, có thӇ tiên ÿốn trѭӟc mӭc ÿӝ tәn thѭѫng cNJng nhѭ tҥng bӏ tәn thѭѫng Các tҥng thѭӡng bӏ tәn thѭѫng: ruӝt non (29%), gan (28%), ruӝt già (23%), dҥ dày (13%) 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: 534 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Các dҩu hiӋu quan trӑng nhҩt chӭng tӓ có tәn thѭѫng nӝi tҥng là: ÿau bөng (ÿһc biӋt ÿau ngày tăng), tөt huyӃt áp, dҩu hiӋu cӫa viêm phúc mҥc, tiӇu máu, xuҩt huyӃt tiêu hoá 2.1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín: Khi thăm khám lâm sàng, cҫn thăm khám xӱ trí theo thӭ tӵ ѭu tiên (hơ hҩp/cӝt sӕng cә-tuҫn hoàn-thҫn kinh trung ѭѫng-bөng-tӭ chi) Các dҩu hiӋu gӧi ý chҭn ÿốn: o Gãy xѭѫng sѭӡn cuӕi: có thӇ vӥ gan hay vӥ lách o Bөng chѭӟng hѫi, nhu ÿӝng ruӝt giҧm: có thӇ viêm phúc mҥc o Dҩu bҫm máu vùng hông lѭng (dҩu hiӋu Gray Turner): tө máu sau phúc mҥc o Âm ruӝt ÿѭӧc nghe thành ngӵc: có thӇ vӥ cѫ hồnh o TiӇu máu: có thӇ chҩn thѭѫng thұn o TiӇu khó + tiӇu máu hay bí tiӇu: có thӇ vӥ bàng quang o Vӥ khung chұu: có thӇ chҩn thѭѫng niӋu ÿҥo Cҫn ý chҩn thѭѫng xѭѫng sѭӡn cuӕi, xѭѫng chұu, ÿөng dұp thành bөng cNJng gây triӋu chӭng tѭѫng tӵ nhѭ viêm phúc mҥc ChӍ 65% trѭӡng hӧp chҧy máu xoang bөng ÿѭӧc chҭn ÿoán lâm sàng 2.1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng: Khi tiӃp nhұn BN, cҫn ý khai thác: o Tác nhân gây tәn thѭѫng (hình dáng, kích thѭӟc) o Hѭӟng tác ÿӝng o Lӵc tác ÿӝng o Tình trҥng ban ÿҫu cӫa BN (nӃu BN nhұp viӋn tình trҥng sӕc, có chӍ ÿӏnh mӣ bөng thám sát mà khơng cҫn làm thêm chҭn ÿoán cұn lâm sàng) Các vӃt thѭѫng nhӓ thành bөng thѭӡng dӉ bӏ bӓ qua, nhiên chúng có thӇ ÿѭӡng vào cӫa mӝt tәn thѭѫng nӝi tҥng VӃt thѭѫng vùng rӕn có thӇ vӃt thѭѫng bөng-ngӵc Do ÿó cҫn ý ÿӃn biӇu hiӋn ÿau ngӵc hay khó thӣ, nghe phәi chөp phim ngӵc thҷng 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-Chӑc rӱa xoang phúc mҥc chҭn ÿoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage): ChӍ ÿӏnh: BN nghi ngӡ có chҩn thѭѫng bөng kín và: o Có chҩn thѭѫng cӝt sӕng o Tөt HA mà không xác ÿӏnh rõ nguyên nhân o Lѫ mѫ (chҩn thѭѫng sӑ não, ngӝ ÿӝc thuӕc…) o Ĉѭӧc phүu thuұt chӍ ÿӏnh khác Phѭѫng pháp: 535 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Mӣ mӝt lә nhӓ thành bөng vào xoang phúc mҥc hay luӗn catheter vào xoang phúc mҥc o TruyӅn vào xoang phúc mҥc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dӏch chҧy theo cѫ chӃ siphon, lҩy dӏch làm xét nghiӋm DPL (+): o Chҩn thѭѫng bөng kín: > 10 mL/máu, HC > 100000, BC > 500, dӏch mұt, mҭu thӭc ăn o VӃt thѭѫng thҩu bөng: > 10 mL/máu, HC > 10000, BC > 500, dӏch mұt, mҭu thӭc ăn 2.2.2-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): FAST: mӝt khám nghiӋm vӅ siêu âm giӟi hҥn viӋc xác ÿӏnh có dӏch (trong chҩn thѭѫng, ÿӗng nghƭa vӟi máu) hiӋn diӋn xoang phúc mҥc hay xoang màng tim hay không FAST ÿѭӧc tiӃn hành tҥi giѭӡng ÿѭӧc chӍ ÿӏnh cho tҩt cҧ BN bӏ CTBK Lѭӧng máu 30-70 mL ÿӫ ÿӇ có thӇ ÿѭӧc phát hiӋn bӣi FAST Ĉӝ xác cӫa FAST phө thuӝc vào ngѭӡi làm siêu âm 2.2.3-CT: CT “tiêu chuҭn vàng” chҭn ÿoán tәn thѭѫng tҥng ÿһc (gan, lách, thұn) CT có thӇ xác ÿӏnh có máu xoang phúc mҥc Tuy nhiên, FAST cNJng có thӇ xác ÿӏnh ÿѭӧc vӟi thӡi gian nhanh hѫn Tuy nhiên, CT có thӇ xác ÿӏnh nguӗn chҧy máu (dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch), ÿiӅu mà siêu âm DPL khơng làm ÿѭӧc CT cNJng có thӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng sau phúc mҥc Hҥn chӃ cӫa CT: khó chҭn ÿốn tәn thѭѫng tuӷ, cѫ hồnh tҥng rӛng 2.2.4-X-quang không chuҭn bӏ: Ĉӕi vӟi chҩn thѭѫng bөng kín, X-quang có giá trӏ hҥn chӃ Các tәn thѭѫng có thӇ ÿѭӧc phát hiӋn qua X-quang: vӥ cѫ hồnh (vịm hồnh mҩt liên tөc, tràn dӏch màng phәi, dҥ dày hay ruӝt nҵm lӗng ngӵc), vӥ ruӝt non (liӅm hѫi dѭӟi hoành), vӥ tá tràng (hѫi sau phúc mҥc), vӥ bàng quang (gãy xѭѫng chұu)… Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng, X-quang chӍ ÿӏnh bҳt buӝc, nhҩt vӃt thѭѫng bөng nҵm ӣ vùng rӕn Các dҩu hiӋu bҩt thѭӡng có thӇ gһp: tràn máu/tràn khí màng phәi, bóng tim to, liӅm hѫi dѭӟi hồnh… 2.2.5-Nӝi soi ÿҥi tràng xích-ma: Nӝi soi ÿҥi tràng xích-ma ÿѭӧc chӍ ÿӏnh nghi ngӡ có tәn thѭѫng ÿҥi tràng xích-ma, cө thӇ là: o Thăm trӵc tràng có máu o VӃt thѭѫng nҵm dѭӟi ÿѭӡng ngang qua hai gai chұu trѭӟc 2.2.6-Các xét nghiӋm: Các xét nghiӋm sau ÿây bҳt buӝc phҧi ÿѭӧc thӵc hiӋn trѭӟc tҩt cҧ BN bӏ chҩn thѭѫng bөng: o Công thӭc máu 536 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Glycemia, urê, creatinine huyӃt tѭѫng o Thӡi gian máu chҧy, PT, aPTT o Nhóm máu o Tәng phân tích nѭӟc tiӇu o Test thai (QS) o Ĉo nӗng ÿӝ rѭӧu chҩt khác 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-Thái ÿӝ chҭn ÿoán xӱ trí: 3.1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín: Can thiӋp phүu thuұt nӃu BN có: o Viêm phúc mҥc tồn diӋn o Sӕc mҩt máu kèm theo chѭӟng bөng o X-quang phәi có dҩu hiӋu vӥ cѫ hồnh NӃu khơng có mӝt ba biӇu hiӋn trên, thӵc hiӋn FAST: o Sinh hiӋu әn ÿӏnh (mҥch < 110, HAmax • 100) ƒ FAST dѭѫng tính: chӍ ÿӏnh CT ƒ FAST âm tính khơng có chӍ ÿӏnh khác cӫa CT: theo dõi, thӵc hiӋn lҥi FAST sau 6-12 giӡ o Sinh hiӋu tѭѫng ÿӕi әn ÿӏnh (truyӅn < 2000 mL dӏch ÿӇ trì sinh hiӋu әn ÿӏnh): ChӍ ÿӏnh CT (hoһc DPL) NӃu CT dѭѫng tính: xӱ trí tuǤ tәn thѭѫng NӃu CT âm tính: cân nhҳc ÿӃn tәn thѭѫng ӣ vùng khác o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh (truyӅn > 2000 mL dӏch ÿӇ trì sinh hiӋu әn ÿӏnh): chӍ ÿӏnh FAST (hay DPL) NӃu dѭѫng tính: chuyӇn BN vào phịng mә NӃu âm tính: phҧi loҥi trӯ nguyên nhân khác 3.1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng: 3.1.2.1-VӃt thѭѫng thҩu bөng ӣ thành bөng trѭӟc: NӃu có sӕc, thơng dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST (+): can thiӋp phүu thuұt NӃu khơng có dҩu hiӋu trên: o VӃt thѭѫng bӏ ÿâm: thám sát vӃt thѭѫng: gây tê tҥi chӛ, mӣ rӝng vӃt thѭѫng, thám sát tӯng lӟp thành bөng NӃu có tәn thѭѫng lӟp cân sau, chӍ ÿӏnh DPL o VӃt thѭѫng hoҧ khí, chӍ ÿӏnh DPL o NӃu DPL (+), chӍ ÿӏnh phүu thuұt 3.1.2.2-VӃt thѭѫng ngӵc-bөng: NӃu có sӕc, thơng dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST (+): can thiӋp phүu thuұt NӃu khơng có dҩu hiӋu trên, chӍ ÿӏnh DPL hay nӝi soi xoang bөng chҭn ÿoán 537 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 3.1.2.3-VӃt thѭѫng vùng hơng hay lѭng: NӃu có sӕc, thơng dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST (+): can thiӋp phүu thuұt NӃu khơng có dҩu hiӋu trên: CT (có bѫm thuӕc cҧn quang qua ba ÿѭӡng: tƭnh mҥch, dҥ dày, trӵc tràng), có thӇ kӃt hӧp DPL o NӃu (+): xӱ trí tuǤ tәn thѭѫng o NӃu (-): theo dõi thêm 24 giӡ ÿӇ loҥi trӯ tәn thѭѫng ruӝt non 3.2-Chuҭn bӏ trѭӟc phүu thuұt: Mӝt sӕ nguyên tҳc cҫn biӃt chuҭn bӏ phүu thuұt mӝt BN bӏ chҩn thѭѫng bөng: o Thái ÿӝ thӡi gian hӗi sӭc trѭӟc mә tuǤ thuӝc vào tình trҥng BN (ÿһc biӋt sinh hiӋu) nhұp viӋn o Ĉһt mӝt hay nhiӅu ÿѭӡng truyӅn bҵng catheter có khҭu kính lӟn (16-18 Fr) ӣ chi Có thӇ ÿһt thơng tƭnh mҥch trung ѭѫng o Hӗi sӭc nhanh bҵng dӏch truyӅn Dung dӏch lӵa chӑn Ringer’s lactate, NaCl 0,9%, dung dӏch ÿҥi phân tӱ o NӃu lѭӧng máu mҩt 20-40% chѭa có kӃt quҧ nhóm máu: truyӅn trѭӟc ÿѫn vӏ máu nhóm O Rh (-) o Kháng sinh ln cҫn thiӃt o Ĉҧm bҧo giӳ ҩm cho BN trѭӟc sau mә (sѭӣi ҩm, mӅn ÿҳp, thiӃt bӏ làm ҩm máu loҥi dӏch truyӅn) o Ĉһt thông dҥ dày ÿӇ tránh trào ngѭӧc trình gây mê o Ĉһt thông tiӇu ÿӇ ÿánh giá chӭc thұn hiӋu quҧ cӫa viӋc hӗi sӭc 3.3-Ĉánh giá kiӇm soát tәn thѭѫng: Nguyên tҳc ÿánh giá xӱ trí tәn thѭѫng vào xoang bөng: o Ĉè vào ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi hoành nӃu BN truӷ mҥch mӣ bөng o Nhét bӕn miӃng gҥc bөng vào dѭӟi hoành hai hӕc chұu o Nhét gҥc ép vào tҥng ÿһc bӏ tәn thѭѫng o KiӇm tra mҥc treo ruӝt non, kҽp mҥch máu ÿang chҧy o Thám sát gan, lách o Thám sát tồn bӝ ӕng tiêu hố tӯ tâm vӏ ÿӃn trӵc tràng Kҽp tҥm hai ÿҫu ÿoҥn có tәn thѭѫng (hay khâu ÿóng bҵng stapler) trѭӟc tiӃp tөc thám sát o Mӣ phúc mҥc sau thám sát thұn 3.4-Chҭn ÿốn xӱ trí tәn thѭѫng tҥng: 3.4.1-Vӥ lách: Hҫu hӃt vӥ lách gһp chҩn thѭѫng bөng kín Hình ҧnh tәn thѭѫng lách CT: o Khӕi tө máu: 538 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 ƒ Ĉұm ÿӝ: thҩp hѫn, bҵng hay cao hѫn ÿұm ÿӝ chӫ mô lách (tuǤ thuӝc vào “tuәi” cӫa khӕi tө máu- khӕi tө máu “non”, ÿұm ÿӝ cao) ƒ Không tăng quang o Rách lách: giҧm ÿұm ÿӝ, không tăng quang, ÿѭӡng bӡ khơng ÿӅu o Thuӕc cҧn quang mҥch: hiӃm thҩy x Phân ÿӝ vӥ lách (theo AAST-American association standard of trauma): Ĉ͡ I II T͝n th˱˯ng Tͭ máu T͝n th˱˯ng nhu mô Tͭ máu T͝n th˱˯ng nhu mô III Tͭ máu IV T͝n th˱˯ng nhu mô T͝n th˱˯ng nhu mô V T͝n th˱˯ng nhu mô Mô t̫ D˱ͣi bao: < 10% di͏n tích b͉ m̿t Sâu < 1cm D˱ͣi bao: 10-50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mơ: kích th˱ͣc < 2cm Sâu: 1-3 cm, ÿang ch̫y máu nh˱ng không t͝n th˱˯ng m̩ch máu bè D˱ͣi bao: > 50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mơ: kích th˱ͣc > 2cm Sâu: > cm, t͝n th˱˯ng m̩ch máu bè Vͩ kh͙i máu tͭ nhu mô, ÿang ch̫y máu T͝n th˱˯ng m̩ch máu thuǤ hay r͙n lách Lách d̵p nát hay thi͇u máu, t͝n th˱˯ng m̩ch máu r͙n lách ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa: o Ĉã ÿѭӧc chҭn ÿoán ÿӝ tәn thѭѫng bҵng CT o Sinh hiӋu әn ÿӏnh o Tri giác: thang ÿiӇm Glassgow > o Hb trì әn ÿӏnh 12-48 giӡ o BN nhӓ hѫn 55 tuәi, không mҳc bӋnh lý nӝi khoa làm cѫ thӇ chiө ÿӵng sӵ mҩt máu (thiӃu máu cѫ tim) Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa: o Có dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch CT: can thiӋp qua chөp ÿӝng mҥch hay phүu thuұt o Tәn thѭѫng lách IV-V: lѭu BN phịng chăm sóc ÿһc biӋt o NghӍ ngѫi, nhӏn ăn uӕng o Theo dõi sinh hiӋu mӛi giӡ cho ÿӃn trӣ vӅ bình thѭӡng o Xét nghiӋm Hct mӛi giӡ/24-48 giӡ o Khi Hct әn ÿӏnh: ƒ ChuyӇn BN vӅ phòng chҩn thѭѫng ƒ Xét nghiӋm Hct, Hb mӛi ngày ƒ Bҳt ÿҫu cho ăn uӕng ChӍ ÿӏnh can thiӋp phүu thuұt: o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh 539 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o TruyӅn ÿѫn vӏ máu trӣ lên ÿӇ trì Hct > 26% o Có phҧn ӭng phúc mҥc tồn diӋn o Có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn can thiӋp phүu thuұt Phѭѫng pháp: o Cҳt lách lӵa chӑn trѭӟc tiên trѭӡng hӧp sau: ƒ Tәn thѭѫng lách phӭc tҥp, dұp nát hay tәn thѭѫng cuӕng lách ƒ Có tәn tѭѫng khác phӕi hӧp o Trong trѭӡng hӧp sinh hiӋu BN әn ÿӏnh, có thӇ cӕ gҳng bҧo tӗn lách bҵng cách: ƒ Cҳt lách bán phҫn ƒ Khâu lách: bҵng mNJi khâu ÿӋm hay khâu mӝt tҩm mesh tan ÿѭӧc Di ÿӝng lách thұt tӕt (bҵng cách cҳt dây chҵng nӕi lách vӟi vịm hồnh hay ÿҥi tràng góc lách, rҥch mҥc lách-thұn, ÿѭa lách vӅ ngang mӭc vӃt mә thành bөng) chìa khố ÿӇ phүu thuұt lách thành cơng, ÿһc biӋt phүu thuұt bҧo tӗn lách Không cҫn thiӃt phҧi dүn lѭu hӕ lách, trӯ nghi ngӡ có tәn thѭѫng ÿuôi tuӷ kèm theo NӃu BN ÿã ÿѭӧc cҳt lách, sau mә cҫn: o Chú ý cho hút thông dҥ dày vòng 48 giӡ ÿӇ làm xҽp dҥ dày, tránh nguy cѫ bung chӛ buӝc nhánh vӏ ngҳn, gây chҧy máu sau mә… o Chӫng ngӯa Pneumococcus, Haemophilus Meningococcus vòng 24 giӡ ÿӃn tuҫn sau mә o Kháng sinh dӵ phòng (suӕt ÿӡi) trѭӟc thӵc hiӋn thӫ thuұt/ phүu thuұt (nhә răng) BiӃn chӭng phүu thuұt: o Chҧy máu biӃn chӭng ÿѭӧc cân nhҳc trѭӟc tiên, ÿһc biӋt sau phүu thuұt bҧo tӗn lách o Các biӃn chӭng khác, hiӃm gһp hѫn: tәn thѭѫng tuӷ, viêm tuӷ cҩp, áp-xe dѭӟi hoành, hoҥi tӱ bӡ cong lӟn dҥ dày BiӃn chӭng xa: o NhiӉm trùng huyӃt tӕi cҩp: biӃn chӭng ÿáng ngҥi nhҩt (tӍ lӋ xҧy thҩp: 0,030,8%, nhѭng tӍ lӋ tӱ vong rҩt cao: 70%) o Chӭng tăng tiӇu cҫu (có thӇ gây lҩp mҥch nӃu TC > 1000000/mm3) 3.4.2-Vӥ gan: 3.4.2.1-Phân ÿӝ vӥ gan (theo AAST): Ĉ͡ I II T͝n th˱˯ng Tͭ máu T͝n th˱˯ng nhu mô Tͭ máu III T͝n th˱˯ng nhu mô Tͭ máu Mô t̫ D˱ͣi bao: < 10% di͏n tích b͉ m̿t Sâu < 1cm D˱ͣi bao: 10-50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mơ: kích th˱ͣc < 10cm Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm D˱ͣi bao: > 50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mơ: kích th˱ͣc > 10cm 540 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 IV T͝n th˱˯ng nhu mô T͝n th˱˯ng nhu mô V T͝n th˱˯ng nhu mô M̩ch máu VI M̩ch máu Vͩ kh͙i tͭ máu Sâu: > cm Vͩ 25-75% thuǤ Vͩ 1-3 ti͋u thuǤ Couinaud m͡t thuǤ gan Vͩ > 75% thuǤ Vͩ > ti͋u thuǤ Couinaud m͡t thuǤ gan T͝n th˱˯ng m̩ch máu cͯa gan (tƭnh m̩ch gan) hay lân c̵n gan (tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi) D̵p nát gan 3.4.2.2-ĈiӅu trӏ nӝi khoa: ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa: tәn thѭѫng gan ÿӝ I-V CT sinh hiӋu әn ÿӏnh Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa: o Lѭu BN phòng chăm sóc ÿһc biӋt nӃu: ƒ Tәn thѭѫng gan III-V ƒ Hct < 32% o NghӍ ngѫi, nhӏn ăn uӕng o Theo dõi sinh hiӋu mӛi giӡ cho ÿӃn sinh hiӋu trӣ vӅ bình thѭӡng o Xét nghiӋm Hct mӛi giӡ/24-48 giӡ o Khi Hct әn ÿӏnh: ƒ ChuyӇn BN vӅ phòng chҩn thѭѫng ƒ Xét nghiӋm Hct, Hb mӛi ngày ƒ Xét nghiӋm men gan bilirubin vào ngày ƒ Bҳt ÿҫu cho ăn uӕng ƒ Có thӇ cho BN xuҩt viӋn vào ngày Dһn dò xuҩt viӋn: o NghӍ ngѫi tҥi nhà tuҫn o Không chѫi thӇ thao tuҫn (tәn thѭѫng I-III), tháng (tәn thѭѫng ÿӝ IVV) o Tái khám sau tuҫn o Tái khám có dҩu hiӋu sau: ƒ Ĉau nhiӅu hѫn ƒ Vàng da 3.4.2.3-ĈiӅu trӏ phүu thuұt: 3.4.2.3.1-ChӍ ÿӏnh phүu thuұt: o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh o Bөng chѭӟng ҩn ÿau nhiӅu hѫn o FAST: nhiӅu dӏch xoanh bөng o CT: 541 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 ƒ Tәn thѭѫng gan ÿӝ VI ƒ Có dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang mҥch (cân nhҳc ÿӃn viӋc can thiӋp qua chөp ÿӝng mҥch) o VӃt thѭѫng vùng ¼ phҧi bөng hoҧ khí o Có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn can thiӋp bҵng phүu thuұt 3.4.2.3.2-Nӝi dung can thiӋp phүu thuұt: Sau ÿã có chӍ ÿӏnh phүu thuұt, chuyӇn BN vào phòng mә Chú ý chuҭn bӏ vùng mә tӯ cҵm ÿӃn giӳa ÿùi Mӣ bөng bҵng ÿѭӡng rҥch giӳa, tӯ mNJi ӭc ÿӃn qua rӕn Sau vào xoang bөng, chèn gҥc tҥm vào vùng gan, kiӇm tra lách, mҥc treo ruӝt NӃu tәn thѭѫng chҧy máu khác xoang bөng ÿã ÿѭӧc loҥi trӯ hay ÿã ÿѭӧc kiӇm soát, mӟi tiӃn hành ÿánh giá kiӇm soát viӋc chҧy máu tӯ gan NӃu máu chҧy nhiӅu, kҽp cuӕng gan bҵng hai ngón tay hay clamp (thӫ thuұt Pringle) (hình 1) Sau kҽp cuӕng gan, máu vүn tiӃp tөc chҧy chӭng tӓ có tәn thѭѫng tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan hay tƭnh mҥch gan Hình 1- M͡t s͙ thͯ thu̵t nh̹m t̩m c̯m máu x͵ trí t͝n th˱˯ng gan phͱc t̩p ép gan b̹ng tay (a), chèn g̩c (b) thͯ thu̵t Pringle (c) Tải FULL (22 trang): https://bit.ly/2PViANi Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net 542 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tải FULL (22 trang): https://bit.ly/2PViANi Dự phịng: fb.com/TaiHo123doc.net Hình 2- Hai ph˱˯ng pháp cô l̵p m̩ch máu gan tr˱ͣc can thi͏p tr͹c ti͇p vào n˯i t͝n th˱˯ng: shunt tƭnh m̩ch-tƭnh m̩ch (a) t̩o thông n͙i nhƭ-tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi (atrial-caval shunting) (b) 543 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 TuǤ thuӝc vào tình trҥng BN kinh nghiӋm xӱ trí cӫa phүu thuұt viên, thái ÿӝ xӱ trí mӝt trѭӡng hӧp tәn thѭѫng mҥch máu lӟn (tƭnh mҥch gan hay tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan) chҩn thѭѫng gan có thӇ chèn gҥc hay can thiӋp trӵc tiӃp vào tәn thѭѫng NӃu can thiӋp trӵc tiӃp vào tәn thѭѫng mҥch máu lӟn vӥ gan, nhҩt thiӃt phҧi cô lұp chúng trѭӟc Các biӋn pháp cô lұp tәn thѭѫng mҥch máu lӟn vӥ gan trѭӟc can thiӋp vào chúng có thӇ (hình 2): o Tҥo thơng nӕi nhƭ-tƭnh mҥch chӫ dѭӟi (atrial-caval shunting) o Tҥo shunt tƭnh mҥch-tƭnh mҥch Sau mҥch máu gan ÿã ÿѭӧc cô lұp, kҽp cҳt ngang tƭnh mҥch chӫ dѭӟi gan, xoay gan tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan trѭӟc, tiӃp cұn vào vùng phiá sau cӫa tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan Tәn thѭѫng thành trѭӟc cӫa tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan sӁ ÿѭӧc sӱa chӳa tӯ phiá sau, thông qua ÿѭӡng mӣ tƭnh mҥch ӣ thành sau (hình 3) 3980993 Hình 3- Sau cô l̵p m̩ch máu, ḱp c̷t ngang tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi gan, xoay gan tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi ÿo̩n sau gan phía tr˱ͣc, t͝n th˱˯ng tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi ÿo̩n sau gan sͅ ÿ˱ͫc s͵a chͷa tͳ phiá sau NӃu sau kҽp cuӕng gan, máu bӟt chҧy chӭng tӓ tәn thѭѫng có thӇ ÿѭӧc can thiӋp mà không cҫn phҧi thӵc hiӋn biӋn pháp cô lұp mҥch máu Trong trѭӡng hӧp biӋn pháp cҫm máu sau ÿây có thӇ ÿѭӧc thӵc hiӋn (sau di ÿӝng gan bҵng cách cҳt dây chҵng liӅm, cҳt dây chҵng tam giác hai bên, ÿҭy gan hѭӟng vӅ vùng vӃt mә giӳa bөng); : o KiӇm soát chҧy máu tӯ chӛ vӥ bҵng mNJi khâu ÿӋm nҵm ngang 544 ... giá xӱ trí tәn thѭѫng vào xoang bөng: o Ĉè vào ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi hoành nӃu BN truӷ mҥch mӣ bөng o Nhét bӕn miӃng gҥc bөng vào dѭӟi hoành hai hӕc chұu o Nhét gҥc ép vào tҥng ÿһc bӏ tәn thѭѫng... Phѭѫng pháp: 535 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Mӣ mӝt lә nhӓ thành bөng vào xoang phúc mҥc hay luӗn catheter vào xoang phúc mҥc o TruyӅn vào xoang phúc mҥc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dӏch chҧy theo cѫ chӃ... ÿӏnh phүu thuұt, chuyӇn BN vào phòng mә Chú ý chuҭn bӏ vùng mә tӯ cҵm ÿӃn giӳa ÿùi Mӣ bөng bҵng ÿѭӡng rҥch giӳa, tӯ mNJi ӭc ÿӃn qua rӕn Sau vào xoang bөng, chèn gҥc tҥm vào vùng gan, kiӇm tra lách,