TRẦN THỊ THANH vân PHÂN TÍCH một số yếu tố ẢNH HƯỞNG đến KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT ở NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ THANH VÂN Mã sinh viên: 1701674 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Lê Thu Thuỷ TS Nguyễn Đức Trung Nơi thực hiện: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tri ân tới ThS Lê Thu Thuỷ - Giảng viên Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội TS Nguyễn Đức Trung - Trưởng khoa Dược - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 người trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, đóng góp ý kiến quý báu tận tình giúp đỡ tơi suốt thời gian thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi suốt q trình thực nghiên cứu mơn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, Phịng Cơng nghệ thơng tin bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện cho thời gian thu thập số liệu cho đề tài Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Ban Giám Hiệu tồn thể thầy giáo trường truyền đạt kiến thức dìu dắt suốt năm học trường Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè, người ln cổ vũ, động viên, quan tâm, chia sẻ, giúp đỡ suốt q trình học tập thực đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2022 Sinh viên Trần Thị Thanh Vân MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Tổng quan bệnh đái tháo đường 1.1.2 Gánh nặng bệnh đái tháo đường 1.2 Kiểm soát đường huyết người bệnh đái tháo đường số HbA1c kiểm soát đường huyết 1.2.1 Vai trị kiểm sốt đường huyết người bệnh đái tháo đường 1.2.2 Chỉ số HbA1c kiểm soát đường huyết 1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ 1.3.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh đái tháo đường típ 1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh đái tháo đường típ 10 1.4 Vài nét bệnh viện Trung ương Quân đội 108 hoạt động điều trị cho người bệnh đái tháo đường bệnh viện 12 1.4.1 Vài nét bệnh viện Trung ương Quân đội 108 12 1.4.2 Điều trị đái tháo đường bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 13 1.5 Tính tính cấp thiết đề tài 15 1.5.1 Tính 15 1.5.2 Tính cấp thiết 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 16 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 16 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 16 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Biến số nghiên cứu 16 2.3.3 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 19 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 19 2.3.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 19 CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 21 3.1 Đặc điểm người bệnh nghiên cứu 21 3.1.1 Đặc điểm người bệnh ĐTĐ típ nghiên cứu 21 3.1.2 Đặc điểm người bệnh ĐTĐ típ nghiên cứu 23 3.2 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh đái tháo đường ngoại trú 25 3.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ típ 25 3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ típ 27 3.3 Bàn luận 29 3.3.1 Kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ 29 3.3.2 Yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ 30 3.3.3 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 36 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 38 Kết luận 38 1.1 Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc người bệnh ĐTĐ típ típ khám điều trị ngoại trú bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 38 1.2 Mối liên quan đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết người bệnh đái tháo đường típ típ ngoại trú bệnh viện Trung ương Quân đội 108 38 Kiến nghị 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Mỹ ADR Adverse Drug Reactions Phản ứng có hại thuốc Bảo hiểm y tế BHYT BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể Bộ Y tế BYT CI Confidence Interval Khoảng tin cậy DPP-4i Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors Chất ức chế DPP-4 ĐTĐ Đái tháo đường The European Association for the Hiệp hội nghiên cứu bệnh đái Study of Diabetes tháo đường Châu Âu HDL High densitylipoprotein cholesterol Cholesterol phân tử lượng cao ICD International Classification Diseases Hệ thống phân loại bệnh tật theo quốc tế IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường EASD Quốc tế IFG Impaired fasting glycemia Giảm đường huyết lúc đói IGT Impaired glucose tolerance Giảm dung nạp glucose OR Odds radio LDL Low densitylipoprotein cholesterol Cholesterol phân tử lượng thấp SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn SGLT2i Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors Chất ức chế kênh đồng vận SGLT2 TG Triglyceride Triglycerid WHO World Health Organization Tổ chức Y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ người trưởng thành, thai (BYT 2020) Bảng 1.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường trưởng thành, không mang thai ADA năm 2022 Bảng 1.3 Tổng hợp nhóm thuốc ĐTĐ điều trị bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 15 Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu 17 Bảng 3.5 Đặc điểm nhân học người bệnh ĐTĐ típ 21 Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh số xét nghiệm người bệnh ĐTĐ típ 21 Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng thuốc người bệnh ĐTĐ típ 22 Bảng 3.8 Đặc điểm nhân học người bệnh ĐTĐ típ 23 Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh số xét nghiệm người bệnh ĐTĐ típ 24 Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng thuốc người bệnh ĐTĐ típ 25 Bảng 3.11 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm sốt HbA1c người bệnh ĐTĐ típ (HbA1c ≥ 7%) 25 Bảng 3.12 Mơt số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm sốt HbA1c (HbA1c ≥ 7%) người bệnh ĐTĐ típ 27 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Mơ hình bệnh tật bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 13 Hình 1.2 Số lượt người bệnh khám điều trị ĐTĐ típ típ bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2019-2021 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) vấn đề sức khỏe toàn cầu tạo gánh nặng kinh tế toàn giới Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng đặn thập kỷ vừa qua Số liệu thống kê từ Liên đoàn Đái tháo đường giới (IDF) năm 2021 cho thấy, 537 triệu người trưởng thành (từ 20 đến 79 tuổi) sống chung với bệnh ĐTĐ Con số dự đoán tăng lên 643 triệu vào năm 2030 783 triệu vào năm 2045 Bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây 6,7 triệu ca tử vong vào năm 2021 - trung bình giây lại có ca tử vong Tại Đơng Nam Á, tỷ lệ 11 người trưởng thành có người sống chung với bệnh ĐTĐ, số người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ dự kiến chạm mốc 113 triệu người vào năm 2030 151 triệu người vào năm 2045 [43] Kiểm sốt đường huyết khơng tốt gây biến chứng nhiều quan khác nhau, đặc biệt thận, mắt, tim mạch thần kinh Tăng đường huyết nguyên nhân dẫn đến biến chứng mạn tính ĐTĐ Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ giữ người bệnh có mức đường huyết ổn định số đường huyết đạt mục tiêu điều trị Hướng dẫn Bộ Y tế 2020 khuyến nghị số đường huyết mục tiêu HbA1c < 7% hầu hết người bệnh ĐTĐ típ típ trưởng thành, khơng có thai [1] Đây ngưỡng kiểm soát đường huyết mục tiêu điều trị Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Association - ADA 2022) [8] Hiệp hội nghiên cứu bệnh ĐTĐ Châu Âu (The European Association for the Study of Diabetes- EASD 2019) Mặc dù hướng dẫn đề mục tiêu điều trị cụ thể, song việc kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ giới Việt Nam thách thức lớn lượng đường máu bị ảnh hưởng nhiều yếu tố khách quan chủ quan Trên thực tế, tỷ lệ người bệnh kiểm sốt đường huyết tốt khơng cao Một số nghiên cứu nước giới cho kết nhóm người bệnh kiểm sốt đường huyết tốt (HbA1c < 7%) chiếm tỷ lệ thấp số HbA1c trung bình người bệnh cịn nằm vùng kiểm soát đường huyết [5, 22] Do đó, nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến kiểm sốt đường huyết có ý nghĩa quan trọng lâm sàng, giúp hỗ trợ cho định điều trị Một số nghiên cứu giới yếu tố thuộc đặc điểm người bệnh đặc điểm sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến kiểm sốt đường huyết người bệnh ĐTĐ (thơng qua đánh giá số HbA1c) [16, 20, 33, 37] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng yếu tố đến kiểm sốt đường huyết người bệnh ĐTĐ típ típ ngoại trú Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trực thuộc Bộ Quốc phòng Việt Nam bệnh viện tuyến cuối quân đội, có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho cán cấp cao quân đội, cán cấp cao Đảng - Nhà nước đối tượng khác Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 bệnh viện hạng đặc biệt quốc gia, có mơ hình bệnh tật đa dạng, lượng lớn người bệnh ĐTĐ khám điều trị năm Chính vậy, việc đánh giá mối liên quan yếu tố đặc điểm người bệnh, đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết vấn đề quan trọng, có ý nghĩa khoa học thực tiễn việc đưa can thiệp người bệnh ĐTĐ kịp thời hạn chế biến chứng người bệnh Xuất phát từ mong muốn đó, chúng tơi thực đề tài “Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh đái tháo đường bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc người bệnh ĐTĐ típ típ khám điều trị ngoại trú bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 Phân tích số yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ khám điều trị ngoại trú típ típ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 Kết đề tài giúp cung cấp thơng tin hữu ích số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết người bệnh ĐTĐ khám điều trị ngoại trú bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ có lưu ý phù hợp quản lý điều trị bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Tổng quan bệnh đái tháo đường Định nghĩa Bệnh ĐTĐ bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng đường huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin, hai Tăng đường huyết mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1, 44] Phân loại Năm 2011, theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), ĐTĐ chia làm loại: ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ típ đặc biệt khác [1] Trong đó, ĐTĐ típ (ĐTĐ phụ thuộc insulin) bệnh tự miễn mạn tính xảy hệ thống miễn dịch thể cơng tế bào beta sản xuất insulin tuyến tụy Đái tháo đường típ chiếm khoảng 5-10% số người bị ĐTĐ Phần lớn xảy trẻ em, người trẻ tuổi thường có yếu tố tự miễn Đái tháo đường típ (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 90-95% tất trường hợp ĐTĐ Đái tháo đường típ thường xảy người lớn Đặc trưng ĐTĐ típ glucose máu cao, kháng insulin thiếu hụt insulin tương đối Tổ chức Y tế giới (WHO) [44] Bộ Y tế [1] có cách phân chia ĐTĐ tương tự Cụ thể, Việt Nam, ngồi nhóm bệnh ĐTĐ hay gặp, cịn có nhóm thể bệnh chun biệt ĐTĐ với nguyên nhân khác ĐTĐ sơ sinh ĐTĐ sử dụng thuốc hóa chất sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS sau cấy ghép mơ…Bệnh ĐTĐ típ típ loại ĐTĐ phổ biến Bệnh ĐTĐ típ chiếm khoảng 10% ĐTĐ típ chiếm gần 90% tổng số ca toàn giới gia tăng tất vùng, miền 1.1.2 Gánh nặng bệnh đái tháo đường Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2021 giới có khoảng 537 triệu người trưởng thành (từ 20 đến 79 tuổi) mắc bệnh ĐTĐ Con số dự đoán tăng lên 643 triệu vào năm 2030 783 triệu vào năm 2045, chủ yếu phân bố quốc gia có thu nhập thấp trung bình Năm 2021, ước tính có 6,7 triệu ca tử vong vào năm 2021 ĐTĐ toàn giới [43] Cùng với tăng trưởng kinh tế- xã hội, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ năm qua nước ta có xu hướng gia tăng Theo kết điều tra Bộ Y tế thực năm 2015, nhóm tuổi từ 18-69, tỷ lệ ĐTĐ tồn quốc 4,1%, tiền ĐTĐ 3,6%, tỷ lệ ĐTĐ chẩn đoán 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa chẩn đoán 69,9% Trong số người chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ quản lý sở y tế: 28,9%, tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có xu hướng kiểm sốt đường huyết để từ ý quản lý điều trị nhóm đối tượng Dữ liệu nghiên cứu trích xuất từ bệnh án ngoại trú toàn người bệnh ngoại trú khám bảo hiểm y tế đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nên mức độ xác liệu cao có khả ngoại suy cho quần thể nghiên cứu tốt Dữ liệu đưa vào phân tích liệu ln sẵn có bệnh án điện tử ngoại trú người bệnh khám bảo hiểm y tế Do đó, bác sĩ ln có thơng số đầu vào cần thiết để đánh giá người bệnh vấn đề kiểm soát đường huyết 3.3.3.2 Hạn chế Nghiên cứu cịn hạn chế việc đưa thơng số vào phân tích yếu tố ảnh hưởng sử dụng liệu sẵn có bệnh án điện tử Do đó, số yếu tố khác có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết số nghiên cứu giới chưa thể đưa vào phân tích tuân thủ sử dụng thuốc kém, tuân thủ lối sống kém, thời gian mắc bệnh, BMI, kiến thức ĐTĐ… Số lượng người bệnh ĐTĐ típ đưa vào nghiên cứu ít, đáp ứng đủ tiêu chí có 10 cá thể/biến đầu vào Nghiên cứu tiến hành giai đoạn đại dịch Covid-19 diễn phức tạp, hoạt động khám chữa bệnh gặp nhiều khó khăn, lượt người bệnh khám điều trị giảm so với năm trước đại dịch Vì thế, số đặc điểm khác so với thơng thường Để khắc phục, nghiên cứu tiến hành toàn quần thể năm giúp hạn chế phần vấn đề Ngoài ra, thiết kế nghiên cứu chúng tơi mơ tả cắt ngang nên có hạn chế chung thiết kế Nghiên cứu mô tả cắt ngang nên không kết luận mối quan hệ nhân yếu tố đầu vào dẫn đến kiểm soát đường huyết mà kết luận có mối liên quan (tương quan) có xu hướng làm kiểm sốt đường huyết Ngưỡng cắt 7% nghiên cứu chưa phân tầng cá thể hóa bệnh nhân ĐTĐ theo nguy đặc điểm bệnh người bệnh Do kết phân tích chưa có tính cá thể hóa người bệnh 37 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận 1.1 Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc người bệnh ĐTĐ típ típ khám điều trị ngoại trú bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2021 Trên người bệnh ĐTĐ típ 2, đa số yếu tố đặc điểm người bệnh (nhân học, đặc điểm bệnh, số xét nghiệm) đặc điểm sử dụng thuốc có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm kiểm sốt đường huyết tốt (p < 0,05) Trong yếu tố tuổi, số lượng bệnh mắc kèm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm kiểm sốt đường huyết tốt người bệnh ĐTĐ típ Giữa nhóm kiểm sốt đường huyết tốt kém, phần lớn yếu tố đặc điểm người bệnh (nhân học, đặc điểm bệnh, số xét nghiệm) đặc điểm sử dụng thuốc người bệnh ĐTĐ típ có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy bệnh rối loạn lipid máu mắc kèm, số TG khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm kiểm sốt đường huyết tốt người bệnh ĐTĐ típ 1.2 Mối liên quan đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết người bệnh đái tháo đường típ típ ngoại trú bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Trên người bệnh ĐTĐ típ 2, đặc điểm sử dụng thuốc có yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết (ngưỡng cắt 7%) người bệnh ĐTĐ típ có ý nghĩa thống kê Trong sử dụng insulin phối hợp với thuốc uống so với sử dụng thuốc uống có xu hướng làm tăng nhiều kiểm soát đường huyết kém, 4,25 lần (95%CI: 3,05-5,92) Sử dụng ≥ thuốc điều trị ĐTĐ có xu hướng làm tăng 4,0 lần kiểm soát đường huyết (p < 0,001) Nghiên cứu đặc điểm sử dụng thuốc người bệnh ĐTĐ típ cho kết có yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết (ngưỡng cắt 7%) có ý nghĩa thống kê Sử dụng phối hợp insulin thuốc hạ đường huyết đường uống, số lượng thuốc ĐTĐ ≥ yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến kiểm soát đường huyết Đặc điểm sử dụng thuốc insulin phối hợp với thuốc uống có xu hướng làm tăng 5,67 lần so với sử dụng thuốc uống (95%CI: 2,09-15,36) Đơn thuốc kê ≥ thuốc điều trị ĐTĐ có xu hướng làm tăng 3,26 lần kiểm sốt đường huyết người bệnh ĐTĐ típ (p < 0,05) Kiến nghị Từ kết nghiên cứu trên, xin đưa số kiến nghị bác sĩ điều trị cho người bệnh ĐTĐ sau: 38 - Giám sát chặt chẽ số TG người bệnh Tư vấn biện pháp tăng cường vận động, giảm cân, ăn chất béo, uống rượu bia cho người bệnh để giảm số TG xuống