Bệnh nhân hội chứng Wellens có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cấp thành trước rộng vì tổn thươn ở động mạch liên thất trước và can thiệp mạch vành qua da là phương pháp điều trị dứt điểm để giải tỏa tắc ở động mạch liên thất trước. Bài viết trình bày nhân trường hợp điều trị thành công cơn bão điện học ở hội chứng Wellens.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhân trường hợp điều trị thành công bão điện học hội chứng Wellens Hồ Anh Bình, Trần Quốc Bảo, Lê Văn Duy, Phan Anh Khoa, Võ Văn Khánh Khoa Cấp cứu Tim mạch - Can thiệp, bệnh viện Trung Ương Huế TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân hội chứng Wellens có nguy bị nhồi máu tim cấp thành trước rộng tổn thươn động mạch liên thất trước can thiệp mạch vành qua da phương pháp điều trị dứt điểm để giải tỏa tắc động mạch liên thất trước Cơn bão điện học định nghĩa ba nhiều nhịp nhanh thất rung thất khoảng thời gian vòng 24 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 01 trường hợp bệnh nhân hội chứng Wellens có xuất bão điện học Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả: Trường hợp lâm sàng hội chứng Wellens, với tình trạng hẹp đáng kể động mạch mũ động mạch trung gian bên cạnh tổn thương thủ phạm động mạch liên thất trước, bị bão điện học sau can thiệp mạch vành qua da động mạch thủ phạm – động mạch liên thất trước điều trị thành công với tái thơng mạch máu hồn tồn tất tổn thương nhờ vào truyền tĩnh mạch phối hợp lidocaine amiodarone lựa chọn để kiểm soát bão điện Kết luận: Chúng muốn nâng cao nhận thức tổn thương khác bên cạnh tổn thương động mạch liên thất trước hội chứng Wellens Thực can thiệp mạch vành qua da trường hợp hẹp đáng kể khác thời gian nhập viện để ngăn ngừa rối loạn nhịp tim Truyền tĩnh mạch lidocaine amiodarone lựa chọn để kiểm sốt bão điện Từ khóa: Hội chứng Wellens, bão điện học, can thiệp mạch vành qua da, tái thơng mạch máu hồn tồn, truyền tĩnh mạch lidocain amiodaron ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Wellens, gọi hội chứng liên thất trước, de Zwaan cộng mô tả lần bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định giai đoạn khơng đau có thay đổi điện tâm đồ (ECG) Có hai dạng hội chứng, bao gồm loại A loại B tương ứng biểu với sóng T hai pha sóng T đảo ngược sâu chuyển đạo V2-V3 Nếu bệnh nhân xuất với loại điện tâm đồ này, có tính đặc hiệu cao hẹp đoạn gần, nặng động mạch liên thất trước (LAD) Thông thường, bệnh nhân hội chứng Wellens đến cấp cứu trung tâm tim mạch thường không đau ngực kèm theo men tim bình thường tăng nhẹ Tuy nhiên, điều cốt yếu phải xem kỹ dạng điện tâm đồ bệnh nhân có nguy cao bị nhồi máu tim cấp thành trước rộng Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) phương pháp điều trị dứt điểm để giải phóng tắc/hẹp động mạch liên thất trước [4], [3], [6] Định nghĩa bão điện học (ES) ba nhiều nhịp nhanh thất rung thất khoảng thời gian 24 Có nhiều nguyên nhân gây bão điện học, chia thành hai loại vịng vào lại qua trung gian sẹo nhồi máu tim trước TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 167 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ngun nhân hồi phục (thiếu máu cục cấp, suy tim bù cấp, bất thường điện giải, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng huyết nhiễm độc giáp) Cơn bão điện học coi tình nguy cấp nghiêm trọng, điều trị rối loạn nhịp không ổn định huyết động liên quan với trương lực giao cảm tăng cao đáng kể - có khả gây loạn nhịp thêm Thông thường, bệnh nhân bị bão điện học điều trị thuốc chống loạn nhịp shock điện lặp lặp lại Can thiệp bão điện tái thông mạch máu bệnh nhân bị nhồi máu tim phong tỏa hệ giao cảm thuốc chẹn bêta, đặc biệt propranolol; kết hợp với thuốc giảm đau an thần với việc kiểm soát chất điện giải huyết (đặc biệt Mg2+, K+) mức cao cách truyền dung dịch điện giải qua đường tĩnh mạch [2], [7], [1], [8] Chúng tơi muốn trình bày trường hợp lâm sàng với tiền sử đái tháo đường type nhập viện với điện tâm đồ hội chứng Wellens với kết chụp mạch vành cho thấy, tình trạng hẹp nặng động mạch liên thất trước hẹp đáng kể động mạch mũ động mạch trung gian điều trị thành công với tái thơng mạch hồn tồn, thuốc chống loạn nhịp, chẹn beta, thuốc an thần tĩnh mạch truyền điện giải CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 42 tuổi có tiền sử đái tháo đường týp điều trị glucophage 2000mg/ngày vào viện đau thắt ngực điển hình khó thở ngày trước nhập viện Kết điện tâm đồ cho thấy dạng hội chứng Wellens loại A, siêu âm tim cho thấy phân suất tống máu giảm (28%) với rối loạn chức co bóp chuyển động thành thất trái Men tim hs-Troponin T 1,00 ng/ml Bệnh nhân điều trị enoxaparin, DAPT (Aspirin + Clopidogrel), rosuvastatin, thuốc ức chế men chuyển, spinorolactone, dobutamine liều thấp Can thiệp mạch vành qua da cấp cứu thực cho bệnh nhân với kết chụp mạch hẹp nặng 90-95% động mạch liên thất trước đoạn gần hẹp đáng kể 80-90% động mạch mũ đoạn gần đoạn gần động mạch trung gian Chúng định thực đặt stent phủ thuốc động mạch liên thất trước dựa kết điện tâm đồ hội chứng Wellens Hình Điện tâm đồ bệnh nhân lúc nhập viện cho thấy sóng T 02 pha chuyển đạo V2-V3 168 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hình Kết chụp mạch vành cho thấy hẹp nặng đoạn gần liên thất trước hẹp đáng kể động mạch mủ với động mạch trung gian đoạn gần Hình Động mạch liên thất trước đặt stent phủ thuốc TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 169 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bệnh nhân sau ổn định mặt huyết động giảm đau thắt ngực Vào ngày thứ ba sau can thiệp động mạch vành, bệnh nhân đột ngột ngừng tim điều trị thành công hồi sức tim phổi, shock điện khử rung lần tiêm adrenaline tĩnh mạch Điện tâm đồ sau 30 phút cho ngoại tâm thu thất nhịp đơi, xử trí với liều bolus lidocain với liều 1mg/kg liều trì qua đường tĩnh mạch 1mg/ phút Sau đó, kết điện tâm đồ nhịp xoang với ngoại tâm thu thất lẻ tẻ Vào thời điểm đó, kali magie máu 3,8 mmol/L 1,1 mmol/L truyền tĩnh mạch chất điện giải bao gồm kali clorua magie sulfat Do dấu hiệu suy tim sung huyết bao gồm ran ẩm hai đáy phổi nên ngại định dùng thuốc chẹn beta cho bệnh nhân Hình Điện tâm đồ ngoại tâm thu thất nhịp đôi bệnh nhân Hình Hình ảnh điện tâm đồ nhịp xoang sau xử trí lidocain bù điện giải Ngày hôm sau, bệnh nhân trì lidocain truyền điện giải bị lần nhịp nhanh thất rung thất hay gọi bão điện học Bệnh nhân xử trí hịi sức tim phổi, shock điện khử rung, dùng thuốc an thần diazepam truyền giảm đau acetaminophen, truyền kali magie, đặc biệt truyền lidocain (4mg/phút) amiodaron (0,5mg/phút) 170 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hình Điện tâm đồ nhịp nhanh thất đơn dạng bệnh nhân lúc lên bão điện học Khi bệnh nhân ổn định huyết động với nhịp xoang điện tâm đồ, tiến hành can thiệp động mạch qua da với stent phủ thuốc động mạch mũ động mạch trung gian Sau đó, bệnh nhân xuất ngoại tâm thu thất nhịp đôi điện tâm đồ, thêm liều bolus lidocain bisoprolol liều thấp, sau bệnh nhân ổn định huyết động điện tâm đồ nhịp xoang Hình Hình ảnh chụp mạch vành sau can thiêp stent phủ thuốc động mạch mũ động mạch trung gian Bệnh nhân theo dõi vòng tuần xuất viện nhờ tình trạng huyết động ổn định, nhịp xoang khơng cịn rối loạn nhịp tim TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 171 NGHIÊN CỨU LÂM SAØNG BÀN LUẬN Bệnh nhân hội chứng Wellens thường biểu triệu chứng tương tự hội chứng mạch vành cấp tính; điện tâm đồ với bệnh nhân xuất từ 14 đến 18% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nghiên cứu Wellens cộng Hội chứng Wellens đặc hiệu chứng hẹp tắc nghẽn động mạch vành liên thất trước vỡ mảng xơ vữa động mạch Nếu không xác định sớm điều trị phương pháp can thiệp mạch vành qua da, người bệnh có nguy bị nhồi máu tim thành trước rộng Vì vậy, điều quan trọng bác sĩ chuyên gia tim mạch phải xác định dạng Wellens điện tâm đồ sớm tốt để có hướng xử trí tốt cho bệnh nhân [4], [3], [6] Trong trường hợp chúng tôi, bệnh nhân không may bị hẹp nặng 95% đoạn gần động mạch liên thất trước hẹp đáng kể 80-90% đoạn gần động mạch mủ 80% đoạn gần động mạch trung gian Cơn bão điện học biến chứng tương đối gặp tiên lượng xấu nhồi máu tim cấp, dẫn đến tử vong khơng điều trị Thông thường, bão điện học thường điều trị sốc điện khử rung tái thông mạch vành với ức chế trương lực giao cảm, thuốc chống loạn nhịp, thuốc giảm đau thuốc an thần với kiểm soát điện giải [2], [7], [1], [8] Trong trường hợp chúng tôi, bệnh nhân khơng có tiền sử ngất, nhập viện, không ghi nhận xuất lên nhanh thất hay rung thất Việc điều trị bao gồm liệu pháp ngưng tập tiểu cầu kép, exonaparin, thuốc ức chế men chuyển, dobutamin insulin mixtard với can thiệp động mạch vành cho tổn thương thủ phạm đông mạch liên thất trước theo điện tâm đồ hội chứng Wellens Sau can thiệp ngày, bệnh nhân ngưng tim đột ngột, xử trí hồi sức tim phổi, adrenalin, lần sốc điện nhanh thất, sau 30 phút, điện tâm đồ có xuất ngoại tâm thu thất nhịp đơi xử trí 172 liều tiêm tĩnh mạch bolus lidocain 1mg/kg với kali magiê truyền tĩnh mạch Mặc dù vậy, đợt nhanh thất xảy bệnh nhân chẩn đoán bão điện học kiểm soát cách phối hợp hồi sức tim phổi, sốc điện khử rung, dùng thuốc an thần diazepam truyền giảm đau acetaminophen, truyền kali magnesi, đặc biệt truyền lidocain (4mg/phút) amiodaron (0,5mg/phút) Với tất điều trị nói trên, điện tâm đồ trở lại với nhịp xoang bệnh nhân chuyển đến phòng can thiệp để tiến hành can thiệp động mạch vành qua da cho tổn thương động mạch mủ động mạch trung gian với thương tổn hẹp 80-90%, 80% đoạn gần, cho nguyên nhân gây loạn nhịp thất cho bệnh nhân Sau can thiệp cho động mạch mủ động mạch trung gian, bệnh nhân khơng có biểu loạn nhịp điện tâm đồ khám lâm sàng tiến triển tốt không đau ngực khó thở Theo hướng dẫn Hiệp hội Nhịp tim châu Âu năm 2014, bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp, có tình trạng tái thơng mạch khơng hồn toàn đề cập trường hợp với hẹp đáng kể động mạch mủ trung gian bên cạnh tổn thương thủ phạm động mạch liên thất trước, làm tăng nguy phát triển chứng loạn nhịp tim Hiện nay, thiếu thử nghiệm lớn so sánh lợi ích từ việc tái thơng mạch hồn tồn tái thơng mạch khơng hồn tồn Nói chung, người ta khuyến cáo rằng, việc tái thông mạch máu tổn thương thủ phạm nên thực can thiệp mạch vành qua da theo chương trình để đạt tái thơng mạch hồn tồn Vì vậy, sau can thiệp thành công tổn thương thủ phạm, nên điều trị tổn thương khác thời gian nằm viện [1], [9], [5] Ngồi ra, chúng tơi tin rằng, loại thuốc chống loạn nhịp khơng thể kiểm sốt nhịp, nên xem xét thêm loại thuốc khác nhóm khác Chúng tơi cho truyền tĩnh mạch lidocain amiodaron nên coi TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG lựa chọn để kiểm sốt rối loạn nhịp thất với việc kiểm soát điện giải, thuốc giảm đau thuốc an thần KẾT LUẬN Tóm lại, chúng tơi muốn đề xuất ba kinh nghiệm từ trường hợp chúng tôi: Thông thường, bệnh nhân có đặc điểm điện tâm đồ hội chứng Wellens với tình trạng hẹp đáng kể chí tắc đoạn gần động mạch liên thất trước Tuy nhiên, trường hợp chúng tơi, ngồi tổn thương động mạch liên thất trước, cịn có hẹp đáng kể động mạch vành mủ chí động mạch trung gian Chúng tơi muốn nâng cao nhận thức tổn thương khác với thủ phạm động mạch liên thất trước hội chứng Wellens Cơn bão điện học xảy sau can thiệp mạch vành qua da tổn thương thủ phạm có chỗ hẹp đáng kể khác Đây lý muốn đề nghị bác sĩ can thiệp tim mạch thực can thiệp mạch vành qua da nhánh hẹp đáng kể khác thời gian nhập viện để ngăn ngừa rối loạn nhịp tim Cùng với shock điện khử rung, quản lý điện giải, thuốc giảm đau an thần, muốn đề xuất truyền tĩnh mạch lidocain amiodaron lựa chọn để kiểm soát bão điện học trước can thiệp mạch vành qua da với kết tái thơng hồn tồn ABSTRACT Case of successful treatment of electric storm in wellens syndrome Background: Patients with Wellens syndrome are at risk of large anterior myocardial infarction because of damage to the anterior interventricular artery and percutaneous coronary intervention is the definitive treatment to resolve left anterior descending coronary artery occlusion Electrical storm was defined as three or more episodes of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in any period within 24 hours Subjects and methods: 01 case of Wellens syndrome patient appeared electrical storm Crosssectional descriptive method Results: A clinical case of Wellens syndrome, with significant stenosis in the circumflex artery and medial artery in addition to the culprit lesion in the anterior interventricular artery, was electrocardiographically stormy following percutaneous coronary intervention in the culprit artery – the left anterior descending artery – and was successfully treated with complete revascularization in all lesions with intravenous infusion of lidocaine and amiodarone as an option for controlling the electrical storm Conclusion: We wanted to raise awareness of other lesions besides the left anterior descending artery lesion in Wellens syndrome Perform percutaneous coronary intervention in another significant stenosis during hospitalization to prevent arrhythmias Intravenous infusion of lidocaine and amiodarone as an option for electrical storm control Keywords: Wellens syndrome, cardiac electrical storm, percutaneous coronary intervention, complete revascularization, intravenous infusion of lidocaine and amiodarone TÀI LIỆU THAM KHẢO Bulent Gorenek et al, ESC Scientific Document Group, Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force, EP Europace, Volume 16, Issue 11, November 2014, Pages 1655–1673 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 173 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Conti S, Pala S, Biagioli V, Del Giorno G, Zucchetti M, Russo E, Marino V, Dello Russo A, Casella M, Pizzamiglio F, et al: Electrical storm: A clinical and electrophysiological overview World J Cardiol 26:555–561 2015 de Zwaan, C, Bär, FW, Janssen, JH, Cheriex, EC, Dassen, WR, Brugada, P, Penn, OC, Wellens, HJ Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery Am Heart J 1989; 117:657–665 doi: 10.1016/0002-8703(89)90742-4 Crossref PubMed de Zwaan, C, Bär, FW, Wellens, HJ Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction Am Heart J 1982; 103:730–736 doi: 10.1016/0002-8703(82)90480-x Crossref PubMed Jean-Philippe Collet, et al, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 14, April 2021, Pages 1289–1367 Rhinehardt, J, Brady, WJ, Perron, AD, Mattu, A Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome Am J Emerg Med 2002; 20:638–643 doi: 10.1053/ajem.2002.34800 Crossref PubMed Sorajja D, Munger TM, Shen WK Optimal antiarrhythmic drug therapy for electrical storm J Biomed Res 2015; 29:20–34 Thomas, D E., Jex, N., & Thornley, A R (2017) Ventricular arrhythmias in acute coronary syndromes-mechanisms and management Continuing Cardiology Education, 3(1), 22–29 doi:10.1002/cce2.51 Troels Thim et al: Evaluation and Management of Nonculprit Lesions in STEMI J Am Coll Cardiol Intv. 2020 May, 13 (10) 1145–1154 174 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 98.2021 ... Bệnh nhân hội chứng Wellens thường biểu triệu chứng tương tự hội chứng mạch vành cấp tính; điện tâm đồ với bệnh nhân xuất từ 14 đến 18% bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nghiên cứu Wellens. .. gây loạn nhịp thêm Thông thường, bệnh nhân bị bão điện học điều trị thuốc chống loạn nhịp shock điện lặp lặp lại Can thiệp bão điện tái thông mạch máu bệnh nhân bị nhồi máu tim phong tỏa hệ giao... không điều trị Thông thường, bão điện học thường điều trị sốc điện khử rung tái thông mạch vành với ức chế trương lực giao cảm, thuốc chống loạn nhịp, thuốc giảm đau thuốc an thần với kiểm soát điện