Tiểu máu cùng với chảy máu niệu đạo là những triệu chứng đường tiểu dưới thường mang tính cấp cứu trong khám và chữa bệnh. Người thầy thuốc có thể bỏ sót một nguyên nhân khá ít gặp trong thực hành lâm sàng là dị dạng tĩnh mạch niệu đạo. Bài viết trình bày mô tả các triệu chứng thường gây nhầm lẫn với các bệnh lý khác trên lâm sàng. Và chia sẻ kinh nghiệm điều trị dị dạng tĩnh mạch niệu đạo gây tiểu máu đại thể tái diễn.
TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG TĨNH MẠCH NIỆU ĐẠO: NGUYÊN NHÂN GÂY TIỂU MÁU ĐẠI THỂ TÁI DIỄN HIẾM GẶP Vũ Thái Hoàng1, Nguyễn Việt Cường1, Nguyễn Văn Thủy1 TÓM TẮT Tiểu máu với chảy máu niệu đạo triệu chứng đường tiểu thường mang tính cấp cứu khám chữa bệnh Người thầy thuốc bỏ sót nguyên nhân gặp thực hành lâm sàng dị dạng tĩnh mạch niệu đạo Qua 03 ca bệnh lâm sàng, tính chất bệnh lý gặp, kèm theo chưa có phác đồ tiêu chuẩn việc tiếp cận chẩn đoán tiểu máu nên bệnh nhân đến với khám điều trị nhiều bệnh viện khác kết chưa mong muốn Việc thăm khám điều trị bệnh nhân tiểu máu cần quan tâm đến vấn đề dị dạng tĩnh mạch niệu đạo Phương pháp điều trị đốt cầm máu dụng cụ lưỡng cực Bệnh viện Quân Y 175 mang lại kết tốt, tái khám sau tháng bệnh nhân khơng cịn triệu chứng Giãn tĩnh mạch vùng niệu đạo nguyên nhân gây nên tiểu máu chảy máu niệu đạo sau hoạt động tình dục Các thầy thuốc cần khai thác kỹ từ bệnh sử việc thăm khám bệnh nhân trước bắt đầu điều trị Phẫu thuật đốt cầm máu cách cẩn thận tĩnh mạch giãn cách điều trị an toàn hiệu trường hợp Từ khóa: tiểu máu, chảy máu niệu đạo, cương dương vật, đốt cầm máu lưỡng cực CASES REPORT URETHRAL VENOUS MALFORMATION: AN UNUSUAL CAUSE OF RECURRENT GROSS HEMATURIA ABSTRACT Gross hematuria and bleeding per urethral are common emergency symptoms which in lower urinary tract symptoms Clinical physicians may skip an unusual cause of those symptoms is urethral venous malformation Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Thái Hoàng (drhoangandro@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/10/2021, ngày phản biện: 01/11/2021 Ngày báo đăng: 30/12/2021 113 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 We reported three cases in clinical practice Due to the rarity of the disease and the lack of standardisation in the diagnosis and treatment, the patients had been examined in lots of hospitals so far, but the result is counterintuitive The diagnosis and treatment for the patients with gross hematuria necessitate clinical physicians pay attention to urethral venous malformation Endoscopic bipolar electrocoagulation in 175 military hospital is a potential technique, at 6-month review, all three cases had symptom-free Urethral venous malformation or engorged urethral veins is one of the reasons for gross hematuria or post-coitus urethral bleeding The clinical physicians must focus on the patient’s history and examinate in detail before cure Judicious ‘spot-welding’ and coagulation carefully of the engorged veins is a safe and effective treatment in all cases Keywords: gross hematuria, urethral bleeding, ejaculation, bipolar electrocoagulation ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu máu thuật ngữ y khoa dùng để tình trạng thể thấy có tế bào hồng cầu xuất nước tiểu, thường phân thành dạng tiểu máu vi thể tiểu máu đại thể [1] Mặc dù việc định nghĩa xác tiểu máu vi thể chuyên gia tranh luận [2], tiểu máu đại thể dường tượng dễ nhận biết thường than phiền bệnh nhân đến khám bệnh Tiểu máu thường triệu chứng điểm nhiều nguyên nhân, khuôn khổ này, muốn đề cập đến nguyên nhân gặp lâm sàng dễ bị bỏ qua giãn vỡ tĩnh mạch niệu đạo, dẫn đến việc điều trị khơng triệt để bệnh nhân phải tái khám nhiều lần gây lãng phí thời gian, cơng sức bệnh nhân hệ thống y tế Việc thăm khám bệnh nhân đặc biệt 114 bệnh sử đóng vai trị quan trọng việc định hướng chẩn đoán Trên sở ấy, báo cáo ca lâm sàng phát hiện, điều trị theo dõi Khoa ngoại tiết niệu - Bệnh viện Quân Y 175 với mục tiêu: Mô tả triệu chứng thường gây nhầm lẫn với bệnh lý khác lâm sàng Và chia sẻ kinh nghiệm điều trị dị dạng tĩnh mạch niệu đạo gây tiểu máu đại thể tái diễn GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG Các ca lâm sàng mô tả điều trị Khoa ngoại tiết niệu – Bệnh viện Quân Y 175, điều trị bác sĩ khác nhau, nhiên chẩn đoán điều trị theo phác đồ thống Các ca lâm sàng thu thập thông tin báo cáo cách độc lập, so sánh với 2.1 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 51 tuổi, đến khám TRAO ĐỔI HỌC TẬP vào năm 2020 với lý điều trị tiểu máu thấy xuất tinh máu khoảng 15 năm, khám điều trị nhiều bệnh viện lớn, chuyên khoa tái diễn nhiều lần (3-4 lần/ năm) máu cương lần sau 15 năm điều trị Theo lời bệnh nhân, triệu chứng tiểu máu thường xuất sau lần dương vật cương cứng (không phụ thuộc vào vấn đề quan hệ tình dục), bắt gặp trường hợp xuất tinh máu Lần đầu phát tiểu máu năm 18 tuổi, kèm theo sau 2-3 ngày có tiểu buốt, tiểu rắt nhiên sau tự hết nên khơng khám Khoảng 10 năm sau đó, bệnh nhân khám than phiền chẩn đoán theo dõi viêm bàng quang kê đơn điều trị ngoại trú Khoảng năm sau, tái khám lần với triệu chứng kể với mức độ nặng hơn, thấy máu chảy từ niệu đạo, tiểu máu đỏ tươi lẫn máu cục Bệnh nhân siêu âm doppler dương vật, siêu âm hệ tiết niệu, MRI(Magnetic Resonance Imaging) vùng chậu trả kết bình thường Khi đến khám bệnh viện quân y 175, Bệnh nhân nội soi niệu đạo - bàng quang chẩn đoán thấy tĩnh mạch vùng hành niệu đạo vùng cổ bàng quang giãn to, phân nhánh bất thường Sau đốt cầm máu điểm chảy máu, xử lý tĩnh mạch giãn to cách có chọn lọc, cẩn thận dụng cụ nội soi lưỡng cực Sau hỏi kỹ bệnh sử, nhận thấy tình trạng liên quan đến quan hệ tình dục dương vật cương Bệnh nhân chưa can thiệp ngoại khoa chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng chậu Không ghi nhận thêm triệu chứng đường tiểu khác Bệnh nhân nội soi niệu đạo -, bàng quang, xử lý điểm chảy máu tĩnh mạch bất thường vùng hành niệu đạo, phía sau ụ núi đốt cầm máu lưỡng cực Tái khám sau tháng, bệnh nhân khơng cịn tình trạng tiểu máu xuất tinh 2.2 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 43 tuổi với bệnh sử khoảng gần năm tiểu máu kèm theo cục máu đơng, sợ quan hệ tình dục Tính đến thời điểm (8 tháng), khơng cịn thấy triệu chứng, tâm lý thoải mái hoạt động tình dục 2.3 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 33 tuổi, nghể nghiệp hải quân, cách năm sau diễn tập nặng, bệnh nhân sau quan hệ tình dục vợ, xuất chảy máu niệu đạo, khơng điều trị gì, thấy tự hết Sau lần khoảng tháng, lại thấy xuất tình trạng trên, khám bệnh xá, làm xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh (siêu âm hệ tiết niệu, siêu âm doppler dương vật, chụp CT(Computed tomography) hệ niệu) khơng tìm ngun nhân chảy máu Sau đó, khám bệnh viện chụp MRI vùng chậu, nội soi 115 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 niệu đạo - bàng quang chẩn đốn khơng tìm ngun nhân, mơ tả hình ảnh bình thường Khi đến khám bệnh viện 175, làm xét nghiệm cận lâm sàng, kể làm xét nghiệm phân tích 10 số nước tiểu cặn lắng nước tiểu, cho kết bình thường Sau hướng dẫn làm cương dương trước thực thủ thuật soi niệu đạo – bàng quang Khi bệnh nhân cương dương tối da, tiến hành tiêm epinephine 0,1% để khử cương dương, tiến hành nội soi Khi nội soi nhận thấy tĩnh mạch giãn lớn xung quanh ụ núi, vùng hành niệu đạo thấy tĩnh mạch giãn kín đáo, niêm tháng sau đốt cầm máu lưỡng cực tĩnh mạch niệu đạo quanh ụ núi vùng hành niệu đạo, bệnh nhân khơng cịn xuất chảy máu niệu đạo sau quan hệ tình dục, tâm lý khơng cịn căng thẳng, lo sợ quan hệ tình dục Bảng 1: Tóm tắt triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị Hình Tĩnh mạch niệu đạo Hình tĩnh mạch giãn, rải Hình Sau thực thủ thuật giãn to, xung huyết nhiều rác có điểm xuất huyết đốt cầm máu tĩnh mạch giãn Ca lâm sàng Triệu chứng Tiểu máu đại thể, tiểu buốt, tiểu rắt, xuất tinh máu, tiểu máu nặng lên sau quan hệ tình dục Các xét nghiệm đánh giá Nội soi niệu đạo – bàng quang, siêu âm doppler dương vật, siêu âm hệ tiết niệu, MRI vùng chậu Điều trị Đốt cầm máu tĩnh mạch giãn dụng cụ lưỡng cực Kết Sau tháng, khơng cịn triệu chứng, tâm lý thoải mái Thời gian để chẩn đoán điều trị 15 năm Ca lâm sàng 116 TRAO ĐỔI HỌC TẬP Triệu chứng Tiểu máu kèm máu cục sau hoạt động tình dục, sợ quan hệ tình dục Các xét nghiệm đánh giá Nội soi niệu đạo – bàng quang Điều trị Đốt cầm máu tĩnh mạch giãn dụng cụ lưỡng cực Kết Sau tháng, khơng cịn triệu chứng, tâm lý thoải mái, khơng cịn sợ quan hệ tình dục Thời gian để chẩn đốn điều trị 07 năm Ca lâm sàng Triệu chứng Chảy máu niệu đạo, Các xét nghiệm đánh giá Nội soi niệu đạo – bàng quang, siêu âm doppler dương vật, siêu âm hệ tiết niệu, MRI vùng chậu Điều trị Đốt cầm máu tĩnh mạch giãn dụng cụ lưỡng cực Kết Sau tháng, khơng cịn triệu chứng, tâm lý thoải mái Thời gian để chẩn đoán điều trị 05 năm BÀN LUẬN Tiểu máu chảy máu niệu đạo sau cương tình trạng gặp thực hành lâm sáng không khai thác bệnh sử cách kỹ lưỡng [3], [4] Giãn tĩnh mạch vùng niệu đạo nguyên nhân gây nên tình trạng trên, chiếm 4,6% số 174 nam giới tham gia nghiên cứu Leary Aguilo [5] Tiếp theo nghiên cứu Papp với 122 bệnh nhân xuất tinh máu, nhận thấy nguyên nhân giãn tĩnh mạch niệu đạo chiếm 4-7% [6] Các báo cáo khác chảy máu niệu đạo lượng nhiều tĩnh mạch niệu đạo gắn liền với bệnh lý vùng sinh dục dị dạng nặng vùng niệu đạo cần can thiệp thủ thuật/ phẫu thuật cấp cứu [7], [8] Một vài nguyên nhân gây chảy máu niệu đạo gặp khác kể đến polyp niệu đạo [9], lạc nội mạc tiền liệt tuyến [10], u máu niệu đạo [11] U máu niệu đạo mô tả dạng khối u không cuống mạch máu, nằm tách biệt hoàn toàn, thường xuất cạnh vùng chóp tiền liệt tuyến.[11] Tiểu máu giãn vỡ tĩnh mạch niệu đạo mà mô tả qua ca lâm sàng trên, thường ghi nhận y văn đề cập đến giáo trình đào tạo bác sĩ đa khoa Tiểu máu giãn vỡ tĩnh mạch niệu đạo đơn hay nằm bệnh cảnh hội chứng Klippey – Trenaunay – Weber (KTW) thường đánh giá cách tồn diện, nhiên việc điều trị giống [12] Trong nghiên cứu chúng tôi, muốn 117 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 khảo sát nguy mắc hội chứng KTW yêu cầu người bệnh điều kiện vật chất cịn gặp khó khăn nên chưa thực Việc cập nhật kiến thức liên tục cho thầy thuốc điều cần thiết, trường hợp này, việc nhận định tìm hiểu chảy máu niệu đạo / tiểu máu dị dạng tĩnh mạch niệu đạo cần ln nghĩ đến chúng khơng dễ phát thăm khám bệnh nhân đơn [3], [4], [7] Trong số trường hợp, việc y lệnh cho bệnh nhân cương dương trước thực thủ thuật nội soi niệu đạo – bàng quang cách tìm nguyên nhân dễ dàng thuận tiện cho bác sĩ bệnh nhân Tuy nhiên việc cần nghiên cứu thêm, với nhiều bệnh nhân sở y tế khác Giải phẫu mạch máu niệu đạo tiền liệt tuyến người bệnh khác nhau, việc bỏ sót nhận định dị dạng tĩnh mạch vùng hồn tồn xảy người thầy thuốc khơng có nhiều kinh nghiệm vấn đề Đơn cử qua trường hợp lâm sàng chúng tôi; bệnh nhân thứ nội soi niệu đạo – bàng quang nhiều lần ghi nhận hình ảnh nội soi bình thường đến Khoa Ngoại tiết niệu – Bệnh viện Quân Y 175 việc phải chịu đựng triệu chứng mô tả sau 15 năm thức kết thúc Ở bệnh nhân thứ 2, việc chẩn đoán bệnh tiêu tốn năm bệnh nhân Tương tự bệnh nhân thứ 3, phải năm 118 phát bệnh điều trị nguyên nhân theo phác đồ Nghiên cứu nhấn mạnh giãn vỡ tĩnh mạch niệu đạo nguyên nhân cần nghĩ đến thăm khám bệnh nhân có tiểu máu/ chảy máu niệu đạo Tất trường hợp điều trị sử dụng phương pháp đốt cầm máu tĩnh mạch bất thường dụng cụ lưỡng cực tĩnh mạch giãn thường tập trung xung quanh ụ núi, gần thắt niệu đạo; tĩnh mạch giãn nhiều vùng hành niệu đạo Việc sử dụng dụng cụ lưỡng cực, tác động lên bề mặt nông dụng cụ đơn cực truyền thống sử dụng phẫu thuật cắt đốt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo nội soi (TURP) nên tránh cách hiệu biến chứng hẹp niệu đạo, tiểu són Mặc dù nay, có nhiều loại laser phát minh thực hành lâm sàng phẫu thuật niệu khoa [13], phù hợp với số bệnh nhân có tình trạng tương tính xác laser, khả tác động lên bề mặt nhỏ tổn thương thường nơng [14] Ngồi kể đến số phương pháp đốt cầm máu dụng cụ nội soi đơn cực truyền thống hay sử dụng can thiệp nút mạch Tuy nhiên, việc cân đối hiệu phương pháp điều trị giá thành phẫu thuật điều kiện lựa chọn phương pháp thực cho bệnh nhân Việc thực thủ thuật soi niệu TRAO ĐỔI HỌC TẬP đạo – bàng quang xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán vỡ tĩnh mạch niệu đạo giãn Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân xuất viện chưa gặp phải biến chứng thời gian theo dõi KẾT LUẬN Giãn vỡ tĩnh mạch niệu đạo dị dạng nguyên nhân gặp bệnh cảnh tiểu máu chảy máu niệu đạo thường liên quan đến yếu tố hoạt động tình dục, cần khai thác bệnh sử bệnh nhân thăm khám cách kỹ Thực thủ thuật nội soi niệu đạo – bàng quang để chấn đốn coi tiêu chuẩn “vàng” nhằm phát chẩn đoán xác định bệnh Các biện pháp cận lâm sàng khác chụp MRI, CT hay chí chụp mạch thưởng mang ý nghĩa giúp thầy thuốc có thêm liệu để chẩn đốn phân biệt với mặt bệnh khác Cập nhật kiến thức cho thầy thuốc cần thiết, đặc biệt thầy thuốc chuyên khoa ngoại tiết niệu vấn đề thăm khám điều trị tiểu máu chảy máu niệu đạo Có nhiều phương pháp xử lý tĩnh mạch dị dạng nhiên cần ý việc phẫu thuật cần cẩn thận việc sử dụng phương pháp nhằm hạn chế tối đa biến chứng xảy Ở chúng tơi khuyến khích sử dụng kỹ thuật nội soi niệu đạo – bàng quang đốt cầm máu dụng cụ lưỡng cực tính phổ biến, kỹ thuật đơn giản, hiệu cao gây biến chứng Qua ca lâm sàng, nhận thấy hiệu tốt việc đáp ứng điều trị, chưa nhận thấy biến chứng khác hẹp niệu đạo, rối loạn vòng TÀI LIỆU THAM KHẢO Saleem M.O., Hamawy K., Haddad L.M (2021) Hematuria (Nursing) StatPearls StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) Patel J.V., Chambers C.V., Gomella L.G (2008) Hematuria: etiology and evaluation for the primary care physician Can J Urol, 15 Suppl 1, 54–61; discussion 62 Cattolica E.V (1982) Massive Hemospermia: A New Etiology and Simplified Treatment Journal of Urology, 128(1), 151–152 Redman J.F Young J.W (1987) Massive post ejaculation hematuria Urology, 30(1), 73 Leary F.J Aguilo J.J (1974) Clinical significance of hematospermia Mayo Clin Proc, 49(11), 815–817 Papp G.K., Kopa Z., Szabo F cộng (2003) Aetiology of haemospermia Arnold S.J., Goode R., Ginsburg A (1978) Photostudies of urethral varices “hemorrhoids”: A forgotten lesion Urology, 11(1), 19–27 Debing E., Vanhulle A., van Tussenbroek F cộng (1998) Idiopathic aneurysm of the inferior vena cava as a cause of massive penile 119 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 bleeding European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 15(4), 365– 368 Tan M.O., Kordan Y., Deniz N cộng (2003) Papillary adenoma of the prostatic urethra: Report of two cases Int J Urol, 10(8), 459–462 10 Congleton L., Thomason W.B., McMullan D.T cộng (1989) Painless Hematuria and Urethral Discharge Secondary to Ectopic Prostate Journal of Urology, 142(6), 1554–1555 11 Regragui S., Slaoui A., Karmouni T cộng (2016) Urethral 120 hemangioma: case report and review of the literature Pan Afr Med J, 23 12 Husmann D.A., Rathburn S.R., Driscoll D.J (2007) KlippelTrenaunay Syndrome: Incidence and Treatment of Genitourinary Sequelae Journal of Urology, 177(4), 1244–1249 13 Pierre S.A Albala D.M (2007) The future of lasers in urology World J Urol, 25(3), 275–283 14 Ponce de León J., Arce J., Gausa L cộng (2008) Hemangioma of the Prostatic Urethra: Holmium Laser Treatment Urol Int, 80(1), 108–110 ... ĐỀ Tiểu máu thuật ngữ y khoa dùng để tình trạng thể thấy có tế bào hồng cầu xuất nước tiểu, thường phân thành dạng tiểu máu vi thể tiểu máu đại thể [1] Mặc dù việc định nghĩa xác tiểu máu vi thể. .. bệnh nhân xuất tinh máu, nhận thấy nguyên nhân giãn tĩnh mạch niệu đạo chiếm 4-7% [6] Các báo cáo khác chảy máu niệu đạo lượng nhiều tĩnh mạch niệu đạo gắn liền với bệnh lý vùng sinh dục dị dạng. .. niệu - Bệnh viện Quân Y 175 với mục tiêu: Mô tả triệu chứng thường gây nhầm lẫn với bệnh lý khác lâm sàng Và chia sẻ kinh nghiệm điều trị dị dạng tĩnh mạch niệu đạo gây tiểu máu đại thể tái diễn