Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU I ĐẠI CƯƠNG Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, trong và ngoài bệnh viện, chỉ đứng sau nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU I ĐẠI CƯƠNG - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, ngồi bệnh viện, đứng sau nhiễm khuẩn hơ hấp tiêu hóa Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gặp hai giới ảnh hưởng đến lứa tuổi Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ tiểu vi khuẩn không triệu chứng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, có nhiều biến chứng nặng nhiễm khuẩn huyết gây tử vong suy chức thận không hồi phục - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu hậu gây xâm nhập vi sinh vật vào nước tiểu mô thành phần thuộc hệ thống tiết niệu, từ lỗ niệu đạo đến vỏ thận Các vi sinh vật gây nên nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn, siêu vi, vi nấm ký sinh trùng Trong phạm vi tài liệu chủ yếu đề cập đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu vi khuẩn - Phân loại theo vị trí giải phẫu: viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm đài bể thận - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp nhiễm khuẩn xảy bệnh nhân có kèm theo yếu tố nguy sau làm phức tạp vấn đề xử trí tiên lượng: phụ nữ có thai, người lớn tuổi có bệnh nội khoa phối hợp, tắc nghẽn đường tiết niệu (sỏi, u, nang), bất thường giải phẫu đường niệu (bệnh trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản bể thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản…), rối lọan chức bàng quang, ngọai vật đường tiểu (thông tiểu), thủ thuật đường niệu gần đây, đái tháo đường, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận, ghép thận - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản nhiễm khuẩn niệu đạo, bàng quang cấp xảy phụ nữ, khơng có yếu tố nguy kể II DỊCH TỂ HỌC - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải cộng thường gặp, chiếm đến triệu lượt khám hàng năm Mỹ Tần suất thay đổi theo giới tính tuổi 1% trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nam có tần suất gấp lần nữ dị tật bẩm sinh đường niệu thường gặp nam hơn, nguy tăng cao gấp lần trẻ sinh non Trẻ lớn, tỉ lệ nam/nữ 1/3 Phụ nữ trưởng thành có tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao đàn ông, tần suất cao người quan hệ tình dục, sử dụng màng ngăn tinh trùng, thuốc diệt tinh trùng Nam giới trẻ trường hợp bất thường đường tiết niệu, gặp nhiễm khuẩn đường tiết niệu Gần đây, người ta quan sát thấy tỉ lệ tăng lên người quan hệ đồng giới giao hợp đường hậu môn Tuổi 50, tỉ lệ nhiễm nhiễm khuẩn đường tiết niệu tăng cao hai giới nam xuất bệnh lý bư ớu lành tiền liệt tuyến yếu tố nguy gây tắc nghẽn đường tiểu phụ nữ xuất tình trạng mãn kinh Ở lứa tuổi 60, tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu nam 4%, nữ 10% III YẾU TỐ NGUY CƠ Tuổi: nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu tăng hai giới tuổi lớn 50 Giới: nữ gặp nhiều nam Thai kỳ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Tắc nghẽn đường tiết niệu Trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản bể thận Các thủ thuật đường tiết niệu: đặt thông tiểu, nội soi bàng quang, đặt thông JJ… Các bệnh suy giảm miễn dịch: Đái tháo đường, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, Ghép Thận IV NGUYÊN NHÂN - Rất nhiều vi khuẩn có khả gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thường gặp vi khuẩn Gram âm đường ruột (đứng đầu Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis… - Viêm niệu đạo lây qua đường quan hệ tình dục: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea V CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng biểu hội chứng niệu đạo cấp (gồm tiểu buốt gắt, tiểu lắt nhắt tiểu gấp), đau xương mu, tiểu đục, tiểu máu, sốt kèm ớn lạnh, đau góc sườn lưng, vùng hơng vùng hạ vị - Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường có hội chứng niệu đạo cấp Các nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường có sốt, ớn lạnh đau lưng Tuy vậy, thực tế, triệu chứng lâm sàng lúc phản ánh trung thực vị trí mức độ trầm trọng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Cận lâm sàng a Xét nghiệm nước tiểu - Các cách lấy nước tiểu: lấy nước tiểu dòng, sau khỉ rửa lỗ tiểu nước xà phịng, lấy nước tiểu qua ống thơng tiểu đặt để lấy nước tiểu rút ngay, lấy nước tiểu qua ống thông tiểu lưu, lây nước tiểu cách chọc hút bàng quang xương mu - Nước tiểu có bạch cầu nước tiểu, phản ứng Nitrit dương tính b Cấy nước tiểu - Cấy nước tiểu xét nghiệm định chẩn đốn có ý nghĩa ch ọn lựa kháng sinh phù hợp - Chỉ định cấy nước tiểu: có triệu chứng thực thể nhiễm khuẩn đường tiết niệu, theo dõi kết điều trị, rút thống tiểu lưu, tầm soát nhiễm khuẩn khơng có triệu chứng phụ nữ có thai, thực thủ thuật đường niệu bệnh lý tắc nghẽn đường niệu Lưu ý: định không cần thực phụ nữ trẻ không mang thai bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu lần đầu, không biến chứng Khi tính hiệu chi phí, người ta thấy đa số trường hợp viêm niệu đạo bàng quang cấp E coli đáp ứng tốt với kháng sinh rẻ tiền, với liệu trình điều trị ngắn ngày, tốn nhiều so với cấy nước tiểu Các trường hợp triệu chứng lâm sàng cần bổ sung xét nghiệm que nhúng nước tiểu - Diễn giải kết cấy nước tiểu tuỳ thuộc vào cách lấy nước tiểu bệnh cảnh lâm sàng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo phương pháp lấy nước tiểu bệnh cảnh lâm sàng Cách lấy nước tiểu Tiêu chuẩn cấy định lượng (Khúm/mL) Nước tiểu dịng: Nữ nam khơng có triệu chứng 105 a Nữ viêm bàng quang cấp không biến 103 b chứng Nữ viêm đài bể thận cấp không biến 104 chứng Nam có triệu chứng 103 Đặt thông tiểu: Lấy nước tiểu rút 103 Thông tiểu lưu không triệu chứng 105 c Thông tiểu lưu có triệu chứng 102 c Chọc hút bàng quang xương mu Bất kỳ giá trị Chú thích: a: Có hai lần cấy khác cho kết dương tính b: Trên 95% trường hợp có kết 105 khúm vi khuẩn/mL c: Nếu đặt thông tiểu lưu lâu, phải rút thông tiểu đặt lại thơng tiểu khác c Cấy máu - Nên cấy máu bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng sốt, ớn lạnh (viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp) để tìm nhiễm khuẩn huyết kèm d Chức thận, tổng phân tích tế bào máu, dấu hiệu viêm - Nên tiến hành tất bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhập viện để tính tóan liều lượng kháng sinh cho phù hợp chức thận Đối với trường hợp vi khuẩn xâm nhập mô viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến cấp, thường thấy bạch cầu tăng cao, thành phần đa nhân chiếm ưu e Xét nghiệm hình ảnh học - Các xét nghiệm hình ảnh học thường sử dụng để đánh giá đường niệu gồm có : siêu âm hệ niệu, XQ niệu không sửa sọan, CT Scan, chụp hệ niệu có chích cản quang qua đường tĩnh mạch… Các xét nghiệm dùng để phát yếu tố nguy nhiễm trùng tiểu (sỏi, u thận, u bàng quang, thận chướng nước, dị tật bẩm sinh, trào ngược bàng quang Nhiễm khuẩn đường tiết niệu niệu quản…), chẩn đóan biến chứng nhiễm trùng tiểu (abscès thận, quanh thận, hoại tử gai thận) Nói chung nên đánh giá đường niệu trường hợp sau : + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu lần đầu nam + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp có nhiễm khuẩn huyết kèm + Nghi ngờ có tắc nghẽn sỏi đường niệu + Tiểu máu sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu + Không đáp ứng với điều trị kháng sinh thích hợp + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Hội chứng niệu đạo cấp cần phân biệt với viêm âm đạo (ở nữ), loét trực tràng (ở nam) - Hội chứng niệu đạo cấp kèm sốt, đau hông lưng, đau hạ vị cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm phần phụ, … VII CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị Dùng kháng sinh diệt vi khuẩn giảm bớt triệu chứng Lưu ý, kháng sinh phải thải qua đường niệu, độc thận, rẻ tiền Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng Chẩn đóan sớm điều trị tích cực biến chứng, định ngọai khoa kịp thời cần thiết để ngăn ngừa tổn thương thận khả lan rộng nhiễm trùng Các phác đồ điều trị a Viêm bàng quang cấp đơn giản không biến chứng Vi khuẩn thường gặp: Enterobacteriaceae (E.coli), Staphylococcus saproticus - Phác đồ ngắn ngày (3 ngày): Áp dụng cho phụ nữ trẻ, bị lần đầu + Ciprofloxacin 250mg uống lần /ngày + Hoặc Levofloxacin 250mg lần/ngày + Hoặc Moxifloxacin 400mg uống lần ngày + Hoặc Nitrofurantoin 100mg uống lần ngày + Hoặc Cephalosporin đường uống - Phác đồ dài ngày (7 ngày): Áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường, phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát + Chọn lựa đầu tiên: Fluoroquinolone uống ngày: Ciprofloxacin 500mg uống lần ngày Levofloxacin 750mg lần ngày, Ofloxacin 400mg uống lần ngày + Chọn lựa thay thế: Amoxicillin- Clavulanate Cephalosporin đường uống ngày + Phụ nữ có thai: Nitrofurantoin, cefalexin, cefuroxim acetil ngày + Nam giới: điều trị 7-14 ngày, dùng Fluoroquinolol, TMP-SMX b Viêm bàng quang niệu đạo nghi ngờ lây qua đường tình dục - Vi khuẩn: Chlamydia trachomatis - Azithromycin 1g uống liều Doxycyclin uống 100mg hai lần/ngày ngày Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát nhiều lần: - Điều trị kháng sinh kéo dài tuần, xét nghiệm hình ảnh học tìm bất thường hệ niệu Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Phòng ngừa nhiễm trùng tiểu tái phát phụ nữ: + Chỉ khởi động điều trị phòng ngừa sau điều trị khỏi nhiễm trùng tiểu, với cấy nước tiểu âm tính 1-2 tuần + Kháng sinh phòng ngừa ngày 6-12 tháng dành cho phụ nữ nhiễm trùng tiểu tái phát ≥2 lần/6 tháng ≥3 lần/12 tháng + Phụ nữ nhiễm trùng tiểu liên quan giao hợp: kháng sinh uống sau giao hợp thay ngày + Khuyến cáo estrogen bơi âm đạo cho nhiễm trùng tiểu tái phát phụ nữ mãn kinh + Phụ nữ có thai với nguy nhiễm trùng tiểu tái phát: nitrofurantoin cephalexin liên tục dự phòng sau giao hợp, trừ tuần cuối thai kì Bảng 2: Kháng sinh dự phịng nhiễm trùng tiểu tái phát: Kháng sinh Dự phòng liên tục Dự phòng sau giao hợp Nitrofurantoin 100 mg trước ngủ Trimethoprim 100 mg trước ngủ TMP/SMX 40mg/200 mg trước 40mg/200mg ngủ Ciprofloxacin 125 mg trước ngủ 125 mg Norfloxacin 200 mg trước ngủ 200 mg Ofloxacin 100 mg Pefloxacin 400mg tuần Cephalexin 125 mg trước ngủ Cefaclor 250 mg trước ngủ Viêm thận bể thận cấp - Bệnh nhân viêm thận bể thận cấp điều trị với thuốc uống (1) Tình trạng viêm thận bể thận cấp khơng trầm trọng (2) Bệnh nhân uống thuốc (3) Bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị (4) Bệnh nhân gần sở y tế tái khám nhập viện cần thiết - Bệnh nhân dùng kháng sinh sau thực cấy nước tiểu, cấy máu - Kháng sinh chọn: Có thể kết hợp liều Kháng sinh tĩnh mạch Ceftriaxone 1-2g - Chọn lựa đầu tiên: Fluoroquinolone uống ngày: Ciprofloxacin 500mg uống lần ngày Levofloxacin 750mg lần ngày, Ofloxacin 400mg uống lần ngày - Chọn lựa thay thế: Amoxicillin- Clavulanate Cephalosporin đường uống, Trimethoprim Sulfamethoxazole uống 14 ngày Nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Kháng sinh điều chỉnh theo kháng sinh đồ thích hợp sau - Những trường hợp cịn lại có nghi ngờ diễn tiến bệnh trở nặng, việc cần làm là: + Cần nhập viện bệnh nhân, theo dõi bệnh nhân triệu chứng thoái lui + Cần nhuộm Gram nước tiểu, cấy nước tiểu, cấy máu trước dùng kháng sinh + Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch phối hợp kháng sinh + Chọn lựa đầu tiên: Fluoroquinolone IV Ampicillin + Gentamicin Ceftriaxone Piperacillin – Tazobactam 14 ngày + Điều trị thay thế: Ticarcillin – Clavulanate Ampicillin – Sulbactam Piperacillin – Tazobactam Ertapenem 14 ngày + Cần trị dịch truyền phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng huyết choáng nhiễm trùng Lưu ý: Nếu bệnh nhân khơng có biến chứng, chuyển sang kháng sinh uống hết sốt, kéo dài kháng sinh cho đủ 10-14 ngày Nhóm thuốc Uống Tĩnh mạch Ức chế Folate TrimethoprimKhơng có Sulfamethoxazol 160/800mg viên 12 Fluoroquinolone Ciprofloxacin 250-500mg Ciprofloxacin 400mg IV 12 12 Levofloxacin ngày 250-750mg Levofloxacin 250-750mg IV ngày -Lactam/lactamase iinhibitor Amoxicillin Ampicillin sulbactam 1,5500mg/clavulanate 125mg 3g IV viên/ 2-3 lần/ngày Piperacillin-Tazobactam 3,375-4,5g IV Cephalosporins Cephalexin 500mg uống Cefazolin 1g Tĩnh mạch lần/ngày Cefaclor 0,25 – 0,5g, Ceftriaxone 1g tĩnh mạch giờ, ngày Cefuroxim acetil 0,25-0,5g Cefepim 1g tĩnh mạch mỗi 12 giờ Cefdinir 300mg 12 600mg 24 Cefixim 0,2-0,4g 1224 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Cefpodoxim proxetil 0,10,2g 12 Carbapenems Khơng có Ertapenem 1g Tĩnh mạch lần/ngày Imipenem 0,5g tĩnh mạch Meropenem 1g tĩnh mạch Aminoglycozides Gentamycin 5mg/kg/ngày Amikacin 7,5mg/kg 12 hoăc 15mg/kg 24 Netilmicin 2mg/kg 6,5mg/kg 24 Fosfomycin 3g uống lần Khơng có Nitrofurantoin 100mg uống lần Khơng có ngày Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng - Nếu bệnh nhân sốt, nước tiểu vi khuẩn sau 48-72 giờ, cần tiến hành khảo sát tìm bệnh kèm tắc nghẽn đường tiểu, biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu áp xe thận áp xe quanh thận, ổ nhiễm khuẩn chuyển lập đến quan khác - Nếu bệnh nhân bị choáng nhiễm trùng nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cần hồi sức tích cực, truyền dịch cho thể tích nước tiểu đạt 50mL/giờ Cần tầm soát ổ mủ chưa dẫn lưu, siêu âm, CT Scan dẫn lưu có định - Vi khuẩn hay gặp: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococci, Staphylococcus aureus - Chọn lựa đầu tiên: Piperacillin- Tazobactam, Ticarcillin - Clavulanate, Imipenem, Meropenem 2-3 tuần - Chọn lựa thay thế: Fluoroquinolone IV (Ciprofloxacin, Levofloxacin), Ceftazidim, Cefepim 2-3 tuần Viêm tuyến tiền liệt cấp - Sử dụng Fluoroquinolone Trimethoprim-Sulfamethoxazole 160/800mg 2-4 tuần, chí kéo dài đến 12 tuần Nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng có triệu chứng - Chỉ định điều trị: Phụ nữ có thai, suy giảm miễn dịch, ghép tạng, trước phẫu thuật đường tiết niệu - Thời gian điều trị: 7-10 ngày - Phụ nữ có thai sử dụng: Amoxicillin 500mg lần/ngày, Cephalosporin uống, Trimethoprim-Sulfamethoxazol Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Theo dõi bệnh nhân - Lâm sàng: đáp ứng điều trị bệnh nhân hết sốt, hết tiểu gắt buốt - Cận lâm sàng: cấy nước tiểu sau tuần điều trị để đánh giá đáp ứng với kháng sinh định nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis 2010 Mar 1;50(5):62563 Huỳnh Ngọc Phương Thảo (2012) Nhiễm trùng tiểu Trong: Bệnh học nội khoa, chủ biên Châu Ngọc Hoa Nhà xuất Y Học, tr 326-343 Nazinitski A.L.(2016) Chapter 14: Treatment of Infectious Disease In: The Washington Manual of Medical Therapeutics 35th edition Pp 448-454 The Kidney (2016) Brenner and Rector edited 10th edition The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013 Trần Thị Bích Hương (2012) Điều trị nhiễm trùng tiểu Trong: Điều trị học nội khoa, chủ biên Châu Ngọc Hoa Nhà xuất Y học, tr.368-373 Uncomplicated UTIs in adults, Guidelines on urological infections: European Association of Urology (EAU); 2011 Mar p 15-27