1 SỐC NHIỄM KHUẨN I Định nghĩa Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng giảm cung cấp oxy mô gây ra do nhiễm khuẩn, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp Nếu không được điều trị thích hợp có thể dẫn đ.
SỐC NHIỄM KHUẨN Định nghĩa I Sốc nhiễm khuẩn tình trạng giảm cung cấp oxy mơ gây nhiễm khuẩn, thường biểu lâm sàng tụt huyết áp Nếu khơng điều trị thích hợp dẫn đến rối loạn chức đa quan tử vong II NGUYÊN NHÂN Theo vị trí ổ nhiễm Thường gặp đường hô hấp, sau đến đường tiêu hóa, đường tiểu da Nếu bệnh nhân lớn tuổi (>65 tuổi) bị sốc nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện tỷ lệ ổ nhiễm từ đường hơ hấp cịn cao - Theo tác nhân gây bệnh Đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải cộng đồng tác nhân thường gặp là: Staph aureus, E.coli, Enterobacter trực khuẩn gram âm khác Đối với nhiễm khuẩn huyết mắc phải bệnh viện Staph aureus tác nhân thường gặp nhất, nhiên trực khuẩn gram âm nấm chiếm tỷ lệ cao nhiễm khuẩn huyết mắc phải cộng đồng III CHẨN ĐOÁN Sốc nhiễm khuẩn chẩn đoán bệnh nhân bị tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg huyết áp trung bình < 65 mmHg) có chứng nghi ngờ có tình trạng nhiễm trùng, kèm theo biểu sau Triệu chứng toàn thân Nhiệt độ > 38,3oC 90 lần/phút nhịp tim bình thường theo tuổi + 2SD Nhịp thở > 20 lần/phút Rối loạn tri giác Phù cân nước dương (>20 ml/kg/24 giờ) Tăng đường máu > 120 mg/dl 7,7 mmol/L bệnh nhân không bị đái tháo đường Triệu chứng viêm Bạch cầu > 12.000/µL 10% C-reactive protein > mức bình thường + 2SD Procalcitonin > mức bình thường +2SD Triệu chứng huyết động Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (SvO2) > 70% Chỉ số tim < 3,5 L/phút/m2da Triệu chứng rối loạn chức quan Phổi: PaO2/FiO2 250 (hoặc 200 có phổi bị tổn thương) Thận: nước tiểu 70 mmol/L Lactate > mmol/L IV ĐIỀU TRỊ Các biện pháp chung Thở oxy, đảm bảo độ bão hòa oxy máu > 90% Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu Nên đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp Cấy máu tất bệnh phẩm nghi ngờ trước dùng kháng sinh Ổn định huyết động a Bù dịch o Chỉ định áp suất tĩnh mạch trung tâm < 12 mmHg (thở tự nhiên) < 15 mmHg (thở máy) o Dịch tinh thể (Lactate Ringer norman saline 0,9%): 500 ml 30 phút, lập lại vài lần tới liều tối đa 30 ml/kg vòng đầu Ngưng bù dịch nếu: (1) CVP > 12 mmHg (thở tự nhiên) > 15 mmHg (thở máy), (2) có dấu hiệu tải tuần hoàn o Nếu cần sử dụng lượng dịch lớn để ổn định huyết động dùng albumin kèm theo dịch tinh thể Không nên dùng dung dịch cao phân tử (hydroxyethyl starch) để bù dịch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn làm tăng nguy suy thận b Thuốc vận mạch o Norepinephrine thuốc vận mạch chọn đầu tay với mục tiêu điều trị huyết áp trung bình > 65 mmHg Thông thường norepinephrine sử dụng sau bù đủ dịch (CVP 8-12 mmHg) mà khơng nâng huyết áp, nhiên sử dụng norepinephrine sớm hơn, lúc với bù dịch tụt huyết áp nặng o Nếu dùng norepinephrine liều cao (>0,5 mcg/kg/giờ) mà không đạt huyết áp dùng kèm vasopressin terlipressin Liều terlipressin 1mg truyền tĩnh mạch o Dopamine nên dùng bệnh nhân có nhịp chậm tương đối tuyệt đối o o Epinephrine dùng kèm thay norepinephrine norepinephrine thuốc vận mạch khác không đạt huyết áp mục tiêu Không nên dùng phenylephrine trừ trường hợp: (1) rối loạn nhịp norepinephrine, (2) huyết áp thấp kéo dài cung lượng tim cao, (3) tất thuốc vận mạch đề không nâng huyết áp Thuốc tăng co bóp - Dobutamine dùng kèm thuốc vận mạch có tình trạng rối loạn chức tim tưới máu mô kéo dài thể bằng: nhịp tim nhanh, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp ( 65 mmHg, lactate máu cao kéo dài Liều dobutamine 2-20 mcg/kg/phút Kháng sinh Cho kháng sinh sớm tốt, sau cấy máu/bệnh phẩm Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào: (1) ổ nhiễm tác nhân gây bệnh bị nghi ngờ, (2) địa bệnh nhân, (3) phổ đề kháng cộng đồng/bệnh viện Nói chung kháng sinh ban đầu nên bao phủ tất tác nhân gây bệnh, thông thường nên dùng cephalosporin hệ 3/thế hệ carbapenem Nên phối hợp kháng sinh bệnh nhân bị giảm bach cầu nghi ngờ nhiễm tác nhân đa kháng (ví dụ: pseudomonas) Chỉ nên dùng thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm bệnh nhân có nguy nhiễm nấm máu cao Sau có kết vi trùng học nên xuống thang kháng sinh ngoại trừ nhiễm Pseudomonas viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Thời gian điều trị trung bình từ đến 10 ngày Có thể sử dụng procalcitonin để ngưng kháng sinh sớm, cấy bệnh phẩm âm tính khơng tìm chứng nhiễm trùng Giải ổ nhiễm Xác định vị trí ổ nhiễm sớm tốt vòng đầu Đánh giá ổ nhiễm giải dẫn lưu ổ áp-xe phẫu thuật cắt lọc Bắt đầu phương pháp giải ổ nhiễm giai đoạn hồi sức ban đầu (ngoại trừ viêm tụy hoại tử, nên trì hỗn can thiệp phẫu thuật) Chọn phương pháp gây tổn thương sinh lý đảm bảo hiệu tối đa Rút bỏ catheter nội mạch có nguy gây nhiễm khuẩn Truyền máu chế phẩm máu Truyền hồng cầu Hb < 7g/dL để đạt mục tiêu Hb khoảng 7– g/dL (Nồng độ Hb cao cần số trường hợp như: nhồi máu tim, giảm oxy máu nặng, chảy máu cấp, bệnh tim tím, toan chuyển hóa acid lactic.) V Khơng dùng plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh rối loạn đông máu ngoại trừ có chảy máu sửa phải làm thủ thuật xâm lấn Truyền tiểu cầu: (1) tiểu cầu < 5.000/ mm3 có chảy máu hay không, (2) tiểu cầu khoảng 5.000 - 30.000/ mm3 có nguy chảy máu cao, (3) số lượng tiểu cầu cần đạt 50.000/ mm3 phẫu thuật làm thủ thuật xâm lấn Steroids Cân nhắc sử dụng hydrocortisone tiêm mạch bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn tụt huyết áp đáp ứng với bù đủ dịch vận mạch Liều hydrocortisone khoảng 200-300mg/ngày Sau ngưng vận mạch ngưng steroids Khơng dùng nên dùng corticosteroids điều trị nhiễm khuẩn huyết mà khơng có chống, trừ bệnh nhân có tiền sử dùng steroid dài ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Lê Hữu Thiện Biên, Trương Ngọc Hải Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Giáo trình hồi sức cấp cứu chống độc 2013; chương 12: 104 [2] Alberti C, Brun-Buisson C Epidemiology of sepsis and infection in ICU from an international multicenter cohort study Intensive care medicine 2002; 28:108 [3] Vincent JL Septic shock In: Textbook of critical care medicine 6th edition 2011; chap 130: 992 [4] Dellinger RP, Levy MM Surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of severe sepsis and septic shock: 2012 Critical care medicine 2013;41:580 [5] Angus DC, van der Poll T Severe sepsis and septic shock New England J Med 2013;369:840 ... sử dùng steroid dài ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Lê Hữu Thiện Biên, Trương Ngọc Hải Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Giáo trình hồi sức cấp cứu chống độc 2013; chương 12: 104 [2] Alberti C, Brun-Buisson... choáng nhiễm khuẩn tụt huyết áp đáp ứng với bù đủ dịch vận mạch Liều hydrocortisone khoảng 200-300mg/ngày Sau ngưng vận mạch ngưng steroids Khơng dùng nên dùng corticosteroids điều trị nhiễm khuẩn. .. nội tâm mạc nhiễm trùng Thời gian điều trị trung bình từ đến 10 ngày Có thể sử dụng procalcitonin để ngưng kháng sinh sớm, cấy bệnh phẩm âm tính khơng tìm chứng nhiễm trùng Giải ổ nhiễm Xác