SỐC NHIỂM KHUẨN

1 SỐC NHIỄM KHUẨN BS Lê Thị Diễm Tuyết SỰ KHÁC NHAU GIỮA SIRS VÀ SEPSIS *SIRS: p/ư viêm toàn thể (generalized inflammation) với gđ: sepsis, sepsis nặng, sôcs NK (septic shock) - SIRS (systemic inflammatory response syndrome) : HC xác định 2/4: + T 38.5 độ +TS > 90/phút (loại trừ thuốc) +TS thở > 20/phút , hay PaC02 12.000/mL SIRS mhiều ng.nhân: NK, KO NK, dị ứng, nghẽn tắc ĐM phổi, nhồi máu tim SỰ KHÁC NHAU GIỮA SIRS VÀ SEPSIS *SEPSIS : +Nguyên nhân SIRS NK (vi khuẩn, VR, KST, nấm) +Bằng chứng NK: cấy, nhuộm Gr (+), ổ NK rõ * SEPSIS nặng (severe sepsis) : sepsis + ↓ tưới máu (hypoperfusion) hay RL chức quan (dysfunction) Một số khái niệm  Tình trạng nhiễm khuẩn: Khi H/chứng đáp ứng viêm hệ thống xẩy NK Một số khái niệm  Tình trạng nhiễm khuẩn nặng:  Là tình trạng NK kèm theo có hạ HA (nhưng đáp ứng tốt với truyền dịch)  Và/hoặc giảm tưới máu  Và/hoặc rối loạn c/năng quan: Một số khái niệm  Rối loạn chức quan: • Bệnh não nhiễm khuẩn: thiếu O2, DIC, tăng tính thấm, phù não • ARDS: P/F 130 mcmol/l • Nhiễm toan chuyển hố pH< 7,3 • Tăng lactat máu: > mmol/l • Đông máu nội quản rải rác (DIC), giảm TC Một số khái niệm  Sốc nhiễm khuẩn: Là tình trạng NK nặng có kèm theo:  Hạ HA khơng đáp ứng với truyền dịch → cần phải sử dụng thuốc vận mạch  Phối hợp với giảm tưới máu  Và/hoặc rối loạn c/năng quan 10 Điều trị tình trạng sốc  Mục đích: nhanh chóng khơi phục tình trạng huyết động ổn định giá trị bình thường  Lâm sàng tiến triển tốt lên: • Ý thức cải thiện • Hết vân tím da • HA TT > 90 mmHg • Nhịp tim chậm lại • Nhịp thở chậm lại • Lượng nước tiểu > 50 ml/giờ 25 Điều trị tình trạng sốc  Xét nghiệm: • pH máu trở bình thường • Lactat máu giảm 26 Điều trị tình trạng sốc  Các biện pháp chung:  Đặt Bn nằm tư đầu thấp  Thở oxy – 5lít/phút  Đặt đường truyền TM lớn  Đặt catheter TMTT, đo CVP  Đặt sonde tiểu → TD lượng nước tiểu liên tục  TD liên tục: M, HA, SpO2… 27 (EGDT) EARLY GOAL DIRECTED THERAPY  Các mục tiêu gồm có : trong 6h -ALTMTT (CVP) > 8-12 mmHg -HA tb (MAP 65-90mmHg) - SpO2 tĩnh mạch trung tâm Scv02 > 70% - Những can thiệp để đạt mục tiêu gồm có : +Truyền dịch tinh thể, albumin, dịch keo khiALTMTT thấp +Thuốc vận mạch (vasopressors) HA < 65, ALTMTT đạt 810 mmHg +Truyền HC inotrope mục tiêu SpO2 tm trung tâm (Scv02) đạt -Đạt trì thông số EGDT cải thiện đáng kể tỷ lệ TV 28 (EGDT) EARLY GOAL DIRECTED THERAPY 29 Điều trị tình trạng sốc  Bồi phụ thể tích tuần hồn:  Dựa vào CVP để bù dịch (phác đồ bù dịch theo CVP)  Truyền nhanh 500 ml dịch NaCl 0.9% 20 phút • CVP & HA thấp → truyền tiếp 500ml Haes-steril, Dịch keo • HA lên → loại trừ sốc NK → truyền dịch trì & TD sát c/năng sống Bn • CVP bình thường, HA không lên → sốc NK → phải dùng thuốc vận mạch 30 Điều trị tình trạng sốc  Sử dụng thuốc vận mạch:  Dopamin thuốc lựa chọn • Liều: khởi đầu mcg/kg/phút • Tăng liều: lần 2,5 – mcg/kg/phút • Liều tối: đa 20 mcg/kg/phút • Nếu khơng kết → phối hợp thêm noradrenalin 31 Điều trị tình trạng sốc  Sử dụng thuốc vận mạch:  Noradrenalin: • • • • Liều: khởi đầu 0,1mcg/kg/phút Tăng liều lần 0,1 mcg/kg/phút Liều tối đa 0,5 – 1mcg/kg/phút Khi HA lên → nên giảm liều dopamin xuống < mcg/phút (liều gây giãn mạch thận)  Vẫn truyền dịch để đảm bảo CVP bình thường 32 Điều trị tình trạng sốc  Không kết → phối hợp thêm dobutamin • Liều: khởi đầu mcg/kg/phút • Tăng liều 2,5 – mcg/phút • Liều tối đa: 20 mcg/kg  Khơng kết → dùng adrenalin • Liều: noradrenalin 33 Điều trị nhiễm khuẩn  Rất quan trọng khơng điều trị → Bn khó khỏi tình trạng sốc  Để điều trị có hiệu cần phải:     Xác định đường vào vi khuẩn Xem xét thuốc kháng sinh dùng & hiệu Xác định nhiễm khuẩn từ hay bệnh viện Đánh giá địa Bn: bệnh mãn tính, ↓ BC, ↓ miễn dịch, nghiện rượu, nghiện ma túy, HIV… 34 Điều trị nhiễm khuẩn  Nguyên tắc sử dụng kháng sinh  Phải dùng KS đường TM: ↓ tưới máu da-cơ, mạc treo → KS tiêm bắp, uống hiệu  Khi chưa có KS đồ → dựa vào đường vào theo kinh nghiệm  Khi chưa xác định đường vào → Phải dùng KS phổ rộng  Dùng KS theo KS đồ tốt 35 Điều trị nhiễm khuẩn  Can thiệp ổ nhiễm khuẩn  Tiến hành đưa HA > 90 mmHg  Phải can thiệp ngoại khoa (có thể tối thiểu) HA tạm ổn định, khơng can thiệp → tình trạng Bn lại xấu nhanh chóng  Khi Bn thoát sốc → can thiệp triệt để  Dẫn lưu ổ mủ: KS tác dụng vào ổ áp xe 36 Điều trị biến chứng  Suy HH: ALI →ARDS  Thở oxy → NKQ & TKNT → khơng cải thiện oxy hố máu → sử dụng PEEP  Thận trọng sử dụng PEEP cao → tình trạng sốc nặng 37 Điều trị biến chứng  Suy thận: HA > 80 mmHg, vô niệu → furosemide TM → không KQ → TNT  Đơng máu nội quản: Heparin, có giảm TC → truyền TC  Dự phịng lt tiêu hố stress → thuốc kháng H2 & bọc niêm mạc 38 Xu hướng điều trị sốc nhiễm khuẩn  Tác động vào chế bệnh sinh: làm giảm cytokines máu  Biện pháp: lọc máu liên tục  Hiệu quả: nhận xét sơ thấy giảm liều vận mạch tiến hành CVVH, BN tiến triển tốt lên nhanh 39 ... muộn  Xquang phổi  Siêu âm tim, bụng 23 Chẩn đoán phân biệt  Sốc tim  Sốc giảm thể tích  Sốc phản vệ 24 Điều trị tình trạng sốc  Mục đích: nhanh chóng khơi phục tình trạng huyết động ổn... nhiễm khuẩn  Rất quan trọng khơng điều trị → Bn khó khỏi tình trạng sốc  Để điều trị có hiệu cần phải:     Xác định đường vào vi khuẩn Xem xét thuốc kháng sinh dùng & hiệu Xác định nhiễm khuẩn. .. Dịch keo • HA lên → loại trừ sốc NK → truyền dịch trì & TD sát c/năng sống Bn • CVP bình thường, HA không lên → sốc NK → phải dùng thuốc vận mạch 30 Điều trị tình trạng sốc  Sử dụng thuốc vận mạch: