SỐC NHIỄM KHUẨN. BSCK I. VÕ VĂN ĐỊNH

BSCK I VÕ VĂN ĐỊNH ĐỊNH NGHĨA Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết Choáng nhiễm khuẩn theo Hội nghị đồng thuận quốc tế lần ( SEPSIS 3) Nhiễm khuẩn huyết (NKH) : rối loạn chức quan đe dọa tính mạng tình trạng đáp ứng khơng điều phối thể với nhiễm khuẩn Rối loạn chức quan xác định gia tăng điểm thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn Choáng nhiễm khuẩn (CNK) : nhiễm khuẩn huyết có bất thường tuần hồn, chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cách đáng kể tỷ lệ tử vong Chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn : hồi sức bù đủ dịch mà phải dùng đến thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg nồng độ lactate máu tăng > mmol/L ( 18 mg/dL) giá trị bình thường SEPSIS = “rối loạn chức quan” + “nhiễm khuẩn” SEPSIS SHOCK = “SEPSIS” + “tụt huyết áp kéo dài cần dùng vận mạch + nồng độ lactate máu ≥ mmol/L (mặc dù bù đủ dịch) TẠI ICU The sequential organ failure assessment (SOFA) RL chức quan = thay đổi cấp tính điểm SOFA ≥ điểm JAMA 2016;315(8):801-810 ĐÁNH GIÁ Các tiêu chuẩn rối loạn chức tạng, sử dụng bảng điểm SOFA score Điểm số SOFA tăng 24 đầu đến 48 ICU dự báo tỉ lệ tử vong 50 – 95% Điểm số SOFA < dự báo tỉ lệ tử vong 33% Điểm số > 11, tỉ lệ lên tới 95% Điểm số > đưa đến tỉ lệ tử vong chung 10% NGOÀI ICU RL chức quan = quick SOFA ≥ điểm Nhiễm trùng hệ thống ( Sepsis) Shock nhiễm trùng cấp cứu việc hồi sức, điều trị phải bắt đầu Best Practice Statement CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ  Người già, trẻ sơ sinh, trẻ sinh non  Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch  Có bệnh mạn tính : đái tháo đường, HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn  Người bệnh cắt lách, nghiện rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu hạt  Có đặt thiết bị dụng cụ xâm nhập đinh nội tủy, catherter, đặt ống nội khí quản,… TÁC NHÂN GÂY BỆNH  Những vi khuẩn gây bệnh thường gặp :  Vi khuẩn Gram âm : • Vi khuẩn Gram âm đường ruột họ Enterobacteriacae bao gồm Salmonella spp, Escherichia coli, Klebsiella spp, Serratia vi khuẩn Enterobacter,… • Pseudomonas aeruginosa • Burkholderia pseudomallei  Vi khuẩn Gram dương : Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis…  Vi khuẩn kỵ khí : Clostridium perfringens Bacteroides fragilis  Đường vào ổ nhiễm gợi ý tác nhân gây bệnh  Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn sinh mủ ( đa số vi khuẩn Gram âm), nấm, ký sinh khuẩn, virus,…  Nhiễm khuẩn ống tiêu hóa : Sử dụng kháng sinh nhóm Cepalosporin hệ 4, Carbapenem Quinolon ( Ciprofloxacin) phối hợp với Metronidazol ( nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí)  Nhiễm khuẩn đường hơ hấp : Viêm phổi thở máy  Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trường hợp khơng có nguy nhiễm khuẩn đa kháng Chọn số kháng sinh : - Ceftriaxon - Quinolon - Ertapernem - Ampicillin-sullbactam • • -  Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy nhiễm sinh vật đa kháng Tập trung vào tác nhân : MRSA, P.aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Burkhoderia cepacia  Lựa chọn kháng sinh nhóm A kết hợp với nhóm B, cân nhắc thêm nhóm C D Nhóm A : Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh ( Cefepim, Ceftazidim) Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh ( Imipernem, Meropenem) Beta-lactam có hoạt tính ức chế beta-lactamase ( Piperacillin-tazobactam) Nhóm B : Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh ( Ciprofloxacin, Levofloxacin) Aminoglycosid ( Amikacin, Gentamycin, Tobramycin) • - Nhóm C ( nghi ngờ tụ cầu kháng Methicillin) : Linezolid Vancomycin Teicoplanin • Nhóm D : - Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > ngày, địa suy giảm miễn dịch - Thuốc chống nấm : Fluconazol, Itraconazol, Amphotericin B Điều chỉnh liều theo kết vi sinh vật đáp ứng lâm sàng  Nhiễm khuẩn tim mạch : Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus ( tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng kháng sinh chống tụ cầu Oxacilin, Cloxacilin, Cefazolin (đối với tụ cầu vàng nhạy Methicilin, MSSA) Vancomycin, Teicoplanin, Daptomycin ( trường hợp tụ cầu kháng Methicilin, MRSA) đường tĩnh mạch  Nhiễm khuẩn liên quan đến dụng cụ mạch máu : Xem thêm phần nhiễm khuẩn có yếu tố nguy nhiễm khuẩn bệnh viện Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng kháng Methicilin (MRSA), cần dùng Vancomycin, Linezolid, Teicoplanin Daptomycin  Nhiễm khuẩn sinh dục nữ giới : Dùng Ceftriaxon tĩnh mạch gam hàng ngày phối hợp với Azithromycin tĩnh mạch 500mg hàng ngày metronidazol 1g/ngày Nếu nghi ngờ có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh nhóm Carbapenem (Imipenem- cilastatin, Meropenem) Piperacilin-tazobactam phối hợp với Azithromycin Metronidazol, nghi ngờ vi khuẩn đa kháng thuốc phối hợp colistin  Nhiễm khuẩn da : Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh S aureus ( tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng kháng sinh chống tụ cầu Oxacilin, Cloxacilin, Cefazolin ( tụ cầu vàng nhạy Methicilin, MSSA) Vancomycin, Teicoplanin Daptomycin ( trường hợp tụ cầu kháng Methicilin, MRSA) Đối người bệnh tổn thương da (ví dụ bỏng), cần cân nhắc nguy nhiễm khuẩn bệnh viện sử dụng kháng sinh có tác dụng diệt P aeruginosa CÁCH DÙNG CỤ THỂ CÁC LOẠI KHÁNG SINH DÙNG VẬN MẠCH  Chỉ sử dụng thuốc vận mạch đánh giá bù đủ dịch  Noradrenalin thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 g/kg/phút, tăng dần liều 0,05 g/kg/phút – 10 phút đạt huyết áp trung bình  65 mmHg  Có thể sử dụng dopamin khơng có nhịp nhanh loạn nhịp adrenalin với liều dopamin khởi đầu g/kg/giờ tăng dần 3- g/kg/giờ 5- 10 phút đạt huyết áp đích, tối đa khơng tăng 20 g/kg/giờ, với adrenalin bắt đầu liều 0,05 g/kg/giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 g/kg/phút đến đạt huyết áp đích, tối đa khơng tăng q g/kg/giờ  Thuốc tăng co bóp tim : dobutamin khơng sử dụng thường quy cho người bệnh nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn, sử dụng cho người bệnh có rối loạn chức thất trái thơng qua đánh giá siêu âm tim ống thông động mạch phổi  Trường hợp có định, dùng dobutamin với liều khởi đầu g/kg/phút, sau theo dõi tăng dần lần g/kg/phút, không vượt 20 g/kg/phút DÙNG CORTICOID  Chỉ dùng sốc đáp ứng với vận mạch chưa cắt vận mạch sau 48 ( không dùng thường quy) với thuốc lựa chọn hydrocortison liều 50 mg tiêm tĩnh mạch Giảm liều ngừng người bệnh thoát sốc cắt thuốc co mạch  Lưu ý làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp gây tăng đường máu KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU  Sốc nhiễm khuẩn, đường huyết mục tiêu  180 mg/dL THỞ MÁY  Mục tiêu : SpO2 > 92% PaO2 > 60 mmHg pH > 7,15  Các biện pháp : • Thở máy khơng xâm nhập với CPAP BiPAP người bệnh tỉnh hợp tác • Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP ( Nếu khơng có chống định dùng PEEP) thở máy không xâm nhập thất bại người bệnh không hợp tác HƯỚNG DẪN TRUYỀN MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM MÁU  Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh bất thường xét nghiệm khơng có nguy chảy máu lâm sàng khơng có kế hoạch làm thủ thuật  Chỉ truyền khối hồng cầu hemoglobin < g/l bệnh nhân trẻ, với bệnh nhân có nguy giảm oxy máu cao tuổi, nhồi máu tim, đột quỵ não, nên trì nồng độ hemoglobin – g/l  Truyền khối tiểu cầu số lượng tiểu cầu < 10.000/mL lâm sàng khơng có nguy chảy máu Truyền khối tiểu cầu số lượng tiểu cầu < 20.000/mL kết hợp có nguy chảy máu lâm sàng Đưa số lượng tiểu cầu lên 50.000 mL có kế hoạch làm thủ thuật phẩu thuật ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VÀ HỒI SỨC  Đề phòng điều trị sốc nhiễm khuẩn  Đảm bảo hơ hấp : Đảm bảo thơng khí, thở oxy, đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo cần thiết  Điều chỉnh cân nước, điện giải thăng kiềm toan  Điều trị suy thận : Truyền đủ dịch, lợi tiểu  Lọc máu liên tục có định  Điều trị xuất huyết đơng máu rải rác lịng mạch  Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng  Chăm sóc vệ sinh, chống lt XỬ TRÍ Ổ NHIỄM KHUẨN KHỞI ĐIỂM  Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu màng phổi, màng tim, dẫn lưu túi mật, lấy sỏi đường mật có tắc mật…  Rút dụng cụ/thiết bị y khoa đường vào nhiễm khuẩn có định Cảm ơn Quý đồng nghiệp ý lắng nghe ! ... đáp ứng khơng điều phối thể với nhiễm khuẩn Rối loạn chức quan xác định gia tăng điểm thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn Chống nhiễm khuẩn (CNK) : nhiễm khuẩn huyết có bất thường tuần... nhân gây bệnh  Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn sinh mủ ( đa số vi khuẩn Gram âm), nấm, ký sinh khuẩn, virus,… NGUYÊN NHÂN  Do vi khuẩn nấm từ ổ nhiễm khuẩn xâm nhập vào máu từ : ... vi khuẩn kháng sinh đồ Cần chỉnh liều kháng sinh theo độ thải creatinin người bệnh có suy thận  Nhiễm khuẩn đường mật hay tiêu hóa :  Nhiễm khuẩn gan mật : K pneumoniae vi khuẩn gây nhiễm khuẩn