THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018. LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG LÊ THU HUYỀN THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN: LÊ THU HUYỀN MÃ SỐ SV: C01200 THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ: 60.72.05.01 LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HOÀNG THỊ THANH HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW BMI CRP CDC LS NB NK NKVM NKBV NKSMLT NVYT OR OVS VNMTC VM TC SD SP VK VSV WHO Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương Body Mass Index - Chỉ số khối thể C-Reactive Protein- Protein phản ứng C Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ Lâm sàng Người bệnh Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai Nhân viên y tế Tỷ suất chênh Ối vỡ sớm Viêm niêm mạc tử cung Vết mổ Tử cung Sản dịch Sản phụ Vi khuẩn Vi sinh vật World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai (NKSMLT) thuộc nhiễm khuẩn hậu sản, biểu nhiều mức độ khác từ nông đến sâu bao gồm NK vết mổ, NK tử cung NK ổ bụng khoang thể Nhiễm khuẩn sau mổ nguyên nhân từ mẹ từ phía Tỷ lệ mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1993 23,45%, đến năm 1998 tăng lên 34,9%, năm 2000 35,1% 39,1% năm 2005 sau mổ có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân quay lại điều trị tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử thai sản khơng bình thường có bệnh khác kèm theo Mổ lấy thai mổ có tỷ lệ bị nhiễm khuẩn sau mổ, theo tác giả Bagratee Moodley, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 13,3% nhiễm khuẩn sau mổ đẻ Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh năm 1999 16,2% theo tác giả Trần Đình Tú Và theo nghiên cứu tác giả Chử Quang Độ tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2001 18,08% Nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai bao gồm: béo phì, có tăng độ dày lớp mỡ da, tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường, bệnh lý toàn thân trước phẫu thuật, nhiễm trùng trước phẫu thuật phận khác, thời gian mổ kéo dài, khơng có kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, máu trình phẫu thuật hay phát triển khối máu tụ da Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tiếp nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, mổ bệnh viện Phụ sản trưng ương có nhiều bệnh nhân chuyển từ tuyến Những nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai số tác giả tiển hành chưa đề cập tới yếu tố nguy tình trạng Là điều dưỡng hàng ngày chăm sóc bệnh nhân, với mong muốn góp phần giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bằng, tiến hành đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai yếu tối có liên quan Bệnh viện phụ sản Trung ương” với mục tiêu cụ thể: Mô tả thực trạng bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018 Phân tích yếu tố liên quan đến tình trạng trạng nhiễm khuẩn sau lấy thai đối tượng nghiên cứu NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ Ý NGHĨA KHOA HỌC THỰC TIỄN CỦA LUẬN VĂN Đây nghiên cứu tìm hiểu thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai yếu tố liên quan 142 sản phụ phẫu thuật Bệnh viện phụ sản Trung ương năm trở lại Từ kết nghiên cứu luận văn thực trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai yếu tối có liên quan Bệnh viện phụ sản Trung ương, chúng tơi có khuyến nghị sau: Trong thực hành chăm sóc hàng ngày, điều dưỡng cần ý với sản phụ có nguy phải mổ đẻ nguy nhiễm khuẩn sau mổ Tăng cường công tác giáo dục sức khỏe, theo dõi quản lý thai nghén cho phụ nữ có thai để giảm tỷ lệ mổ lấy thai giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai BỐ CỤC CỦA LUẬN VĂN Nội dung Luận văn gồm 67 trang chia thành phần: Đặt vấn đề (02 trang); Tổng quan tài liệu (26 trang); Phương pháp nghiên cứu (07 trang); Kết nghiên cứu (20 trang); Bàn luận (09 trang); Kết luận (02 trang); Khuyến nghị (01 trang) Luận án gồm 26 bảng, hình (bản đồ, biểu đồ, sơ đồ) có 54 tài liệu tham khảo (14 tài liệu tiếng Việt, 36 tài liệu tiếng Anh) phụ lục liên quan CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai (NKSMLT) nhiễm khuẩn hậu sản xuất phát từ phận sinh dục xảy thời kỳ hậu sản (kể từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, hai phần phụ tiểu khung…) Những trường hợp đường vào vi khuẩn từ phận sinh dục, sốt sau đẻ bệnh cúm: cúm, viêm ruột thừa, viêm đường tiết niệu cấp, lao phổi, viêm gan khơng phải nhiễm khuẩn hậu sản Khi chẩn đốn NKVM thành bụng vết mổ cần mở, kiểm tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử, để hở Nếu nghi ngờ cân bị phá vỡ, nên đặt dẫn lưu phòng mổ Khi nhiễm trùng làm sạch, mơ hạt thấy rõ vết thương đóng lại Điều trị kháng sinh cần thiết có mặt triệu chứng toàn thân bệnh kèm bệnh nhân (như suy giảm miễn dịch, tiểu đường,… ) Rửa dẫn lưu vết thương: Rửa vết mổ dung dịch nước muối để loại bỏ mô chết, dịch tiết máu cục Nước muối sử dụng dung dịch đẳng trương không ảnh hưởng đến trình lành vết thương Cắt lọc vết mổ thực với kẹp dao mổ kéo Tất dị vật mơ yếu cắt bỏ chúng làm chậm trình liền thúc đẩy nhiễm trùng Cắt lọc vết mổ dừng lại mô hoại tử lấy hết mô hạt xuất Trước kỷ XIX chưa rõ nguyên nhân vi khuẩn, chưa có kháng sinh, nhiễm khuẩn sau mổ đẻ biến chứng nguy hiểm nhất, tỷ lệ tử vong cao Theo thống kê Ratford Thomas năm 1838 – 1849 Anh 93%, theo Spathe tỷ lệ tử vong Áo năm 1837 100% Năm 1857, Tarnier (Pháp) Semmelweiss (Áo), dựa vào nhận xét lâm sàng cho sốt thời kỳ hậu sản có tính chất lây truyền, từ đề phương pháp rửa dụng cụ, tăng cường vệ sinh phòng đẻ, cách ly thai phụ Tỷ lệ tử vong giảm rõ rệt Năm 1865, Pasteur phát loại liên cầu khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản, người ta đề phương pháp khử khuẩn vô khuẩn Tỷ lệ tử vong giảm rõ rệt từ 9,5% xuống 1% 0,3% Năm 1929, Fleming phát minh kháng sinh penicilin đến 1935 sulfonamid lần dùng để điều trị bệnh nhiễm khuẩn Tiếp đến tiến gây mê hồi sức (1950) cải tiến kỹ thuật khâu làm cho phẫu thuật mổ lấy thai hoàn thiện hơn, đảm bảo an toàn tối đa cho sản phụ Nghiên cứu nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bật qua giai đoạn lịch sử: Thời kỳ trước kỷ XIXTỷ lệ tử vong mổ lấy thai cao Thời kỳ dự phòng cách ly thai phụTarnier (1857, Pháp) Semmelweiss (1884, Áo), dựa vào nhận xét lâm sàng cho nhiễm khuẩn hậu sản có tính lây truyền, từ người đỡ đẻ phải rửa tay nước pha vôi, cách ly thai phụ Thời kỳ vi khuẩn Pasteur phân lập liên cầu khuẩn Phương pháp khử khuẩn, vô khuẩn ngoại khoa đề xuất Lister, Pasteur Thời kỳ kháng sinh: Fleming (1929) phát minh kháng sinh penicilin, tiếp đến 1935 sulfonamid lần dùng để điều trị bệnh nhiễm khuẩn Sau hàng loạt kháng sinh khác đời ampixilin, gentamyxin, metronidazol, làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ đẻ giảm rõ rệt Nhiễm khuẩn vết mổ nguyên nhân chủ yếu làm tràm thêm tình trạng bệnh tật nguyên nhân quan trọng gây tử vong người bệnh phẫu thuật toàn giới NKVM kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng thêm gánh nặng tài cho NB đồng thời làm tăng nặng cho y tế quốc gia Giám sát toàn quốc Hoa Kỳ cho thấy NKVM loại NKBV phổ biến, quan trọng, đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24% NKBV chiếm tỷ lệ từ 2% đến 5% tổng số 16 triệu người phẫu thuật hàng năm, tỷ lệ NKVM/100 ca phẫu thuật 2,8 Điều tra số quốc gia Châu Âu khu vực Bắc Mỹđã thông báo tỷ lệ NKVM dao động từ 0,5% tới 15% tùy theo loại phẫu thuật tình trạng mức độ nặng người bệnh Tại nước phát triển, tỷ lệ NKVM cao hẳn so với nước châu Âu Hoa Kỳ Nghiên cứu A.C Medoiros cộng cho thấy tỷ lệ NKVM Brazil năm 1994 8,8% sau giảm xuống cịn 3,3% vào năm 2003 Ở số bệnh viện khu vực Châu Á Ấn Độ, Thái LanNKVM gặp 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao nước Châu Phi: Tazania 24%, số nước vùng lân cận sa mạc Sahara, Ethiopia 19,0% Tại Việt Nam, việc thực hành chống NKBV có từ lâu chưa thực hệ thống thành lĩnh vực có tính chất chun mơn mà nằm tản mạn trong số quy chế chuyên môn Từ năm 1997 Bộ Y tế thức đưa quy chế chống nhiễm khuẩn hệ thống tổ chức bệnh viện, từ thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện (trong có nhiễm khuẩn vết mổ) thực bệnh viện quan tâm Ngoài quy chế chống nhiễm khuẩn xử lý rác thải Bộ Y tế ban hành liên tiếp định liên quan đến thực hành chống nhiễm khuẩn gồm có Quy chế quản lý chất thải (1999), tiêu chí thực hành, giám sát, huấn luyện kiểm soát nhiễm khuẩn đưa vào Tiêu Chí đánh giá chất lượng Bệnh viện hàng năm.Năm 2012, Bộ Y Tế ban hành Quyết định số 3671/QĐ-BYT hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bộ Y Tế ban hành Quyết định 3916/QĐ-BYT ngày 28 tháng năm 2017 kèm theo Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn khoa Gây mê hồi sức sở khám chữa bệnh Mặc dù có quy chế hướng dẫn cụ thể, thực tế tình trạng NKVM – NKBV thách thức hệ thống y tế Việt Nam Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai không liên quan đến phẫu thuật mà liên quan nhiều tới người bệnh Tình trạng thai nghén, tình trạng dinh dưỡng, địa, bệnh lý kèm theo… yếu tố nguy nhiễm trùng sau mổ lấy thai Nghiên cứu Vũ Duy Minh năm 2009 bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai xác định nghiên cứu 2,1% số ca mổ sinhvà yếu tố liên quan gồm: vỡ ối sớm giờ; thai nghén nguy tiền sản giật, tăng huyết áp; người có bệnh lý kèm; phẫu thuật lấy thai với thủ thuật khác…Tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng tăng lên, theo số thống kê năm 1997 tác giả Trần Thị Vinh tỷ lệ mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 37%, Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ 36% CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Nhóm sản phụ mổ lấy thai có chẩn đốn nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai (NKSMLT) BVPSTW gọi nhóm bệnh - Nhóm sản phụ mổ lấy thai BVPSTW không bị nhiễm khuẩn sau mổ gọi nhóm chứng - Hai nhóm đối tượng chọn khoảng thời gian năm 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn Nhóm bệnh (NKSMLT) lựa chọn vào nghiên cứu phải có đủ triệu chứng sau đây: - Các triệu chứng lâm sàng: • Vết mổ thành bụng có sưng, nóng, đỏ đau • Tử cung co chậm, sản dịch bẩn lẫn máu, nhầy mủ • Sốt thân nhiệt > 37oC • Đau bụng - Các tiêu chuẩn cận lâm sàng: • Cơng thức máu: Xét nghiệm Bạch cầu tăng • Sinh hố máu: Xét nghiệm CRP tăng Nhóm chứng (khơng NKSMLT) lựa chọn vào NC bao bao gồm: - Vết mổ khô - Tử cung co tốt - Sản dịch bình thường 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân NKVMLT không mổ lấy thai Bệnh viện PSTW - Các trường hợp sốt nguyên nhân không thuộc sản khoa như: Cúm, thương hàn, lao phổi, rối loạn tiêu hóa, viêm ruột thừa, viêm gan Các trường hợp sốt nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc tia sữa 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành khoa sản nhiễm khuẩn, bệnh viện Phụ sản Trung ương - Thời gian nghiên cứu từ tháng 2-6/2019 - Bệnh án đối tượng NC lấy năm 2018 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh chứng (case – control) 2.3.2 Chọn mẫu Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, lấy tất bệnh nhân vào bệnh viện với chẩn đoán nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai năm 2018 sản phụ mổ lấy thai không bị NKSM LT vào viện thời điểm, tương đồng dấu hiệu 2.3.3 Cỡ mẫu Số BN nhóm bệnh (nhóm BNNKSML) số BN nhóm chứng (nhóm khơng bị NKSMLT) Áp dụng cơng thức tính cõ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: -  1  Z (1− / 2)  + − P − P0    N = ln (1 −  )  Trong đó: n cỡ mẫu nhóm NKSMLT cỡ mẫu nhóm khơng NKSMLT - P1 tỷ lệ NKSMLT có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, lấy từ nghiên cứu trước, khoảng 60% - P0 tỷ lệ khơng NKSMLT có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, lấy từ nghiên cứu trước, khoảng 10% -  mức độ xác mong muốn (mức chênh lệch OR thực quần thể OR mẫu nghiên cứu), lấy 0,2 Thay thông số vào cơng thức, tính cỡ mẫu cho nhóm 139 Nghiên cứu lấy hết số bệnh nhân NKSMLT năm 2018 số sản phụ mổ lấy thai không NKSM thời điểm Thực tế, 142 bệnh nhân NKSMLT 142 sản phụ không NKSMLT đưa vào nghiên cứu 2.4 Phương pháp thu thập xử lý số liệu Thông tin hồi cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ bệnh viện ghi lại vào bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) - Sử dụng phiếu thu thập thông tin Phiếu thu thập thông tin xây dựng dựa mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu Các thông tin thu thập bao gồm đặc điểm đối tượng nghiên cứu, tiền sử sản khoa liên quan đến nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai có yếu tố nguy trước mổ Số liệu xử lý phần mềm thống kê y sinh học SPSS 20.0 Yếu tố liên quan xác định đồng thời có đủ điều kiện: Tỷ suất chênh OR>1, OR nằm khoảng tin cậy 95% CI giá trị p0,05) Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng trước có thai bệnh kèm theo BN (n=142) Chỉ số theo dõi Số BN Tỷ lệ % Tình trạng dinh dưỡng: Bình thường 99 69,7 Gầy 4,2 Thừa cân, béo phì 37 26,1 Bệnh kèm theo: Tiền sản giật 3,5 Tiểu đường 2,1 Basedow 0,7 13 Tỷ lệ % 26,1 30 20 10 4,2 3,5 2,1 0,7 Gầy Thừa cân, béo phì Tiền sản giật Tiểu đường Basedow Biểu đồ 3.6 Tình trạng dinh dưỡng BN (n = 142) Tình trạng dinh dưỡng BN NKSMLT phần lớn bình thường, chiếm tỷ lệ 69,7% Có 26,1% BN thừa cân, béo phì Trong số 142 bệnh nhân nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, có trường hợp trước mổ bị tiền sản giật chiếm tỷ lệ 3,5%, có trường hợp bị đái tháođường chiếm tỷ lệ 2,1%, trường hợp bị basedow chiếm 0,7% Bảng 3.12 Số lượng bạch cầu máu người bệnh NKSMLT (n = 142) Số lượng Mổ chủ động Mổ cấp cứu Tổng BC(G/l) Số BN % Số BN % Số BN % Bình thường 17 20,0 14,0 25 17,6 Tăng 11 – 97 mg/l thấp 3,5% Nồng độ CRP trung bình nhóm nghiên cứu 57,26±26,86mg/l Sự khác biệt nồng độ CRP nhóm mổ chủ động mổ cấp cứu khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Bảng 3.14 Phương pháp điều trị kết điều trị chăm sóc sản phụ NKSMLT (n = 142) Phương pháp kết điều trị, chăm sóc Số BN Tỷ lệ % Kháng sinh 142 100,0 Tăng co 132 93,0 Nội khoa Truyền dịch 95 66,9 Truyền máu 0,0 Hạ sốt 95 66,9 Can thiệp buồng tử cung 41 29,0 Sản khoa (nong CTC, Hút nạo lại BTC) Kết Khỏi viện 142 100,0 Dưới ngày 35 24,6 7-14 ngày 105 73,9 Thời gian nằm viện ≥15 ngày 1,5 Trung bình (ngày): 7,7±5,2 Có 100% sản phụ điều trị kháng sinh, 93,0% sử dụng thuốc tăng co tử cung, 66,9% sản phụ truyền dịch dùng thuốc hạ sốt điều trị Số sản phụ phải can thiệp sản khoa (nong cổ tử cung hút nạo lại buồng tử cung) chiếm 29%.Không trường hợp phải truyền máu can thiệp sản khoa Kết điều trị, chăm sóc: 100% sản phụ khỏi bệnh viện Thời gian điều trị: Phần lớn sản phụ nằm viện từ đến 14 ngày, chiếm 73,9% Thời gian nằm viện trung bình 7,7±5,2 ngày 3.2 Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai Bảng 3.15 Nhiễm khuẩn sau mổ tuổi sản phụ Nhóm bệnh Nhóm chứng OR Tuổi P (n=142) (n=142) (95% CI) Dưới 18 35 (66,7%) (33,3%) 2,05 (0,5-9,5) 0,238 Từ 18-35 134 138 (49,3%) (50,7) Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ lứa tuổi sinh đẻ có NKSMLT 49,3% khơng NKSMLT 50,7% Trong nhóm sản phụ ngồi lứa tuổi sinh đẻ, tỷ lệ NKSMLT 66,7% không NKSMLT 33,3% Khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi với tình trạng NKSMLT (p >0,05) 15 Bảng 3.16 Nhiễm khuẩn sau mổ bệnh kèm theo sản phụ Bệnh kèm theo Nhóm bệnh Nhóm chứng OR P (n=142) (n=142) (95% CI) Có bệnh kèm theo (81,8%) (18,2%) 5,2 (3,4-6,3)