Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, hiệu quả biện pháp can thiệp tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ NKVM loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp sở khám chữa bệnh chiếm 20% – 30% NKBV Tỷ lệ NKVM Mỹ số nước Tây Âu thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT Tại nước khu vực châu Á NKVM gặp 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật (BNPT) NKVM gây hậu nặng nề cho người bệnh, nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày, làm tăng gấp đơi chi phí điều trị Từ năm 2009 nhiều nghiên cứu phát E.coli có mang gene metallo-beta-lactamase NDM-1 tạo enzyme NDM-1 kháng lại hầu hết loại thuốc kháng sinh, kể nhóm kháng sinh mạnh Carbapenem Vì vậy, NKVM ngày trở thành thách thức mang tính thời đại toàn cầu Hiện nay, tỷ lệ NKBV số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn bệnh viện Tại Việt Nam, NKBV vấn đề thời cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư cịn hạn hẹp, tình trạng q tải, sở vật chất thiếu thốn, phần lớn nhân viên y tế chưa nhận thức đầy đủ tầm quan trọng cơng tác Vì vậy, triển khai đề tài để đưa giải pháp đồng giảm tỷ lệ NKVM, NKBV MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan số bệnh viện tuyến tỉnh trung ương, 2009 – 2012 2 Đánh giá hiệu số biện pháp can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 5/2012 – 12/2012 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết nghiên cứu góp phần đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ khu vực phía bắc hiệu số biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ - Trên sở kết thu khuyến cáo PTV, hệ thống quản lý sức khỏe cộng đồng, cần thiết phải xây dựng qui trình phịng ngừa NKVM riêng bệnh viện sở nghiên cứu thực trạng NKVM Kết khẳng định khơng có tương đồng yếu tố nguy với nhiễm khuẩn vết mổ, sở y tế có yếu tố nguy NKVM thấp có tỷ lệ NKVM cao CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 118 trang (chưa kể phần phụ lục tài liệu tham khảo) với chương chính: Đặt vấn đề trang, chương – Tổng quan tài liệu 36 trang, chương – Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, chương – Kết nghiên cứu 26 trang, chương – Bàn luận 34 trang, Kết luận kiến nghị trang Luận án có 36 bảng, 09 biểu đồ, hình ảnh minh họa, sơ đồ, 103 tài liệu tham khảo có 51 tài liệu Tiếng Việt 52 tài liệu Tiếng Anh 1.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ - Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ: Cho đến tận nửa đầu kỷ XIX, PTV chưa có hiểu biết nhiều chất NKVM Cho đến năm 1847, bác sĩ sản khoa Ignaz Semmelweis nhận thấy có mối liên hệ việc khơng vệ sinh bàn tay trước thăm khám sản phụ tỷ lệ sốt hậu sản cao Vào cuối kỷ XIX, Louis Pasteur Giáo sư Joseph Lister chứng minh vi khuẩn nguyên gây NKVM BNPT Phòng ngừa NKBV thực bắt đầu loạt vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy bệnh viện Bắc Mỹ Anh năm 50 kỷ XX Vào năm 1970, chương trình giám sát kiểm sốt NKBV tổ chức Hoa Kỳ, sau phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) - Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giới: Tại Mỹ số nước Tây Âu, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật chi phí trung bình ngày 325 euro Năm 2011, khảo sát 183 bệnh viện Mỹ số 11.282 bệnh nhân phẫu thuật có 452 BN NKVM liên quan đến chăm sóc y tế 4,0% Mỗi năm Châu Âu có khoảng 29 triệu ca mổ với tỷ lệ NKVM 2,6% Bệnh nhân NKVM làm tăng ngày điều trị trung bình lên 6,5 ngày tăng gấp đơi giá thành điều trị chi phí cho NKVM khoảng 6,3 tỷ Euro Patir cộng ghi nhận nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thần kinh New Delhi, Ấn Độ 15% nghiên cứu khác tiến hành Ấn Độ cho thấy tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật tim mạch 18,8% Tại châu Phi vùng cận Sahara, tỷ lệ NKVM 24% Tại bệnh viện khu vực Châu Á Ấn Độ, Thái Lan, NKVM gặp 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật - Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ Việt nam: Kết điều tra năm 2010 Bệnh viện Đại học y – dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy NKVM có liên quan: mổ mở hay mổ nội soi, địa tiểu đường, phẫu thuật nhiễm, sử dụng gạc hay Urgo steril tỉ lệ NKVM khác chuyên khoa Kết nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học 08 bệnh viện: Tỷ lệ NKVM: 10,5% Các yếu tố nguy gây NKVM: Escherichia coli: 20,5%, Pseudomonas aeruginosa: 20,5% Staphylococcus aureus: 18,0% Theo tài liệu Bộ Y tế năm 2012 NKVM 5% 10%, 90% NKVM nông, sâu Nghiên cứu Bệnh viện Nhi trung ương: Tỷ lệ NKVM giảm rõ rệt tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay (VST) tăng lên; Sự tham gia tích cực mạng lưới KSNK làm cho tỷ lệ VST nhân viên y tế (NVYT) tăng lên rõ rệt (> 80%) Tại Đồng Nai, giám sát 810 BN: NKBV 5,1% - Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ: Có nhiều loại VSV gây NKVM Các VSV thay đổi tuỳ theo đối tượng BN, theo khoa phịng, bệnh viện, đặc biệt có khác biệt Quốc gia Các VSV gây NKVM gồm: vi khuẩn, vi rút, nấm 1.2 Một số yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ - Khái niệm: Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không cấy ghép Theo WHO nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associate Infection) - Những yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ: Một số đặc trưng cá nhân người bệnh; Yếu tố liên quan đến phẫu thuật; Các yếu tố liên quan VSV; Các yếu tố môi trường BV 1.3 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.1 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ TG Năm 1999, CDC NNIS có khuyến cáo phịng ngừa NKVM bổ sung thường xuyên là: Mọi NVYT, người bệnh người nhà bệnh nhân phải tuân thủ qui định qui trình phịng ngừa kiểm soát NKVM trước sau phẫu thuật Sử dụng KSDP phù hợp với nguyên nhân gây bệnh, liều lượng, thời điểm đường dùng Thường xuyên định kỳ giám sát phát NKVM người bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa kiểm sốt NKVM NVYT thơng tin kịp thời kết giám sát cho đối tượng liên quan - Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật như: Phải kiểm tra điều chỉnh đường máu, Protid máu; Phải bỏ thuốc lá; Xác định điều trị bệnh nhiễm khuẩn trước mổ; Nằm viện trước mổ ngắn tốt; Tắm; Vệ sinh, bỏ lông - tóc vùng mổ; Sát khuẩn vùng mổ cần theo nguyên tắc; Che, bọc vùng mổ - Dùng kháng sinh dự phịng: Lựa chọn loại kháng sinh thích hợp; Thời điểm thích hợp đưa kháng sinh vào thể; Hạn chế thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ áp dụng liệu pháp KSDP - Nhóm biện pháp phòng ngừa PT: Nhân viên phòng mổ kíp PT; Mơi trường phịng mổ tổ chức khu PT - Nhóm biện pháp phịng ngừa sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật - Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC 1.3.2 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Việt Nam Trước đây, thực hành chống NKVM thực số qui chế chuyên môn Từ năm 1997 Bộ Y tế ban hành qui chế chống NKBV xây dựng khoa CNK hệ thống tổ chức bệnh viện Hiện phòng ngừa NKVM hệ thống hóa thành lĩnh vực có tính chất chuyên môn – khoa học quan trọng - Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ số Bệnh viện tuyến Trung ương: Các bệnh viện ban hành nhiều qui chế phòng ngừa NKVM có Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn hoạt động hiệu Các biện pháp phòng ngừa NKVM chủ yếu tập trung vào: Tắm khử khuẩn người bệnh; Loại bỏ lông; Sử dụng KSDP; Vệ sinh tay Ngoài ra, kết hợp với biện pháp hành khác như: Thiết lập hệ thống giám sát; Phản hồi đánh giá NKVM - Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: Tổ chức kiểm soát NKVM NKBV (Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ; Giám sát thực hành nguồn lực kiểm soát nhiễm khuẩn; Vệ sinh tay; Hướng dẫn phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bổ sung BV; Khử tiệt khuẩn dụng cụ, đồ vải) Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (Điều chỉnh tình trạng bệnh lý; Chuẩn bị da – loại bỏ lơng; Kháng sinh dự phịng) u cầu thơng khí mơi trường phịng mổ; Làm khử khuẩn bề mặt môi trường; Tiệt khuẩn dụng cụ đồ vải phẫu thuật; Vệ sinh tay; Kỹ thuật vơ khuẩn phẫu thuật Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật; Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ số Bệnh viện tuyến tỉnh tuyến trung ương 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Toàn BNPT khoa: Ngoại chung, Chấn thương, Gây mê hồi sức Sản phụ khoa BV tuyến Trung ương gồm: Bạch Mai, Huế, Cần Thơ, TƯQĐ 108 BV tuyến tỉnh gồm: Ninh Bình, Hưng Yên, Phố Nối, Yên Bái; NVYT trực tiếp khám chữa bệnh, chăm sóc BN gồm: Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý sinh viên thực tập tham gia nghiên cứu từ tháng 11/2009 04/2012 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang có kết hợp phân tích 2.1.3 Phương pháp thu thập thơng tin - Tiêu chuẩn chẩn đoán: Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ Trường hợp phẫu thuật ghép mơ tạng tính sau 12 tháng - Giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ: vấn trực phiếu lập sẵn dựa khuyến cáo vô khuẩn ngoại khoa CDC, Hoa Kỳ - Giám sát NKVM: với BN, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn BV nghiên cứu sử dụng phiếu giám sát NKVM để thu thập thông tin liên quan tới BN, mổ, diễn biến NKVM, tình hình sử dụng kháng sinh, liệu vi sinh kết điều trị + Phương pháp đánh giá nội dung nghiên cứu: dựa thang điểm 5, tiêu chí Đạt: điểm, không đạt: điểm 2.2 Nghiên cứu can thiệp 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 311 bệnh nhân phẫu thuật khoa Ngoại tiêu hóa ngoại nhân dân theo kế hoạch phân loại phẫu thuật nhiễm thời gian từ 05/2012 đến 12/2012 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu can thiệp - Xây dựng, sửa đổi quy trình chăm sóc, đào tạo, tập huấn, trang bị phương tiện phục vụ chăm sóc kiểm sốt NKVM, liệu pháp KSDP Tiến hành kiểm tra, giám sát áp dụng biện pháp hành khác nhằm thay đổi nhận thức thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn NVYT BN, người nhà BN khoa tham gia nghiên cứu - Triển khai can thiệp biện pháp phòng ngừa NKVM vào khâu trình PT: Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (giám sát tắm trước phẫu thuật, bỏ lông trước phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng); Giám sát nguồn nước bệnh viện; Giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật; Giám sát thực hành buồng phẫu thuật; Giám sát thực hành thay băng; Giám sát NKVM Đánh giá hiệu biện pháp can thiệp phương diện lâm sàng (tỷ lệ NKVM, tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện trung bình, số ngày số lượng kháng sinh sử dụng) 2.3 Vật liệu nghiên cứu - Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn hãng BioRad (Hoa Kỳ); Bộ tính chất hóa sinh học API 20 xác định VK hãng BioMerieux; Định danh vi khuẩn máy định danh tự động Phoenix hãng Becton Dickinson (Hoa Kỳ) Khoanh giấy xác định vi khuẩn kháng thuốc BioRad - Bộ phiếu nghiên cứu: Bộ phiếu nghiên cứu thiết kế dựa khuyến cáo CDC, hướng dẫn Bộ y tế Phiếu số 1: Giám sát NKVM; Phiếu số 2: Giám sát chuẩn bị BN trước mổ (Nội dung gồm tắm bệnh nhân trước phẫu thuật, loại bỏ lông trước phẫu thuật sử dụng KSDP); Phiếu số 3: Giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật (Nội dung gồm phương tiện rửa tay phẫu thuật giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật); Phiếu số 4: Giám sát thực hành buồng phẫu thuật (Nội dung phương tiện tiệt khuẩn theo bộ, thị hóa học giám sát thực hành buồng PT); Phiếu số 5: Giám sát quy trình thay băng (Nội dung gồm vô khuẩn, chuẩn bị dụng cụ thực hành thay băng) 2.4 Xử lý số liệu 10 - Nhập liệu: Dữ liệu nghiên cứu thực trạng NKVM nhập quản lý Epi.Info 2000, SPSS 12.0 khoa KSNK BV Bạch Mai Dữ liệu nghiên cứu can thiệp phịng ngừa NKVM khoa Ngoại tiêu hóa khoa Ngoại nhân dân nhập quản lý phần mềm vi tính SPSS 16.0 khoa KSNK - Bệnh viện TƯQĐ 108 - Phân tích liệu: Tần xuất tỷ lệ % yếu tố điều tra, nhóm yếu tố điều tra phân tích so sánh khác biệt thuật tốn t - student (với giá trị trung bình) 2 (với giá trị %) Sử dụng hàm hồi quy logistic để mô tả mối liên quan can thiệp tăng cường thực hành kiểm soát NKVM với NKVM can thiệp tăng cường thực hành kiểm soát NKVM với tuân thủ NVYT quy trình kiểm sốt NKVM sau hiệu chỉnh cho biến độc lập khác CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật - Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật: Nghiên cứu 4.717 BN BV tỉnh BVTW: Tuổi TB (42,0 ± 19,9); giới (Nam: 46,6%, nữ: 53,4%); điểm ASA (1 điểm: 80,7%, điểm: 9,2%, điểm: 9,3%, điểm: 0,7% điểm: 0,1%), loại vết mổ (sạch: 22,5%, nhiễm: 47,1%, nhiễm: 14,9% bẩn: 15,5%), Chỉ số nguy SENIC ( SENIC 0: 9,0%, SENIC 1: 52,9%, SENIC 2: 32,2%, SENIC 3: 5,4%, SENIC 4: 0,4%), PT cấp cứu (52,5%), Ngày nằm viện TB (11,0 ± 8,4 ngày) 15 - Chi phí điều trị BN có khơng có NKVM: Tổng chi phí điều trị TB chi phí điều trị kháng sinh TB nhóm BN có NKVM 7,0 + 8,2 triệu đồng 2,2 + 3,6 triệu đồng, cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN khơng có NKVM: 4,7 + 5,5 1,4 + 2,2 (p < 0,01) 3.1.7 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Tắm trước phẫu thuật: Thời điểm cách thức tắm: Tỷ lệ BN tắm trước PT tính chung BV: 49,3% (869/1.761) Tỷ lệ BN tắm theo qui trình thấp từ 18,5% đến 44% Điểm đạt TB tắm trước PT theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tắm trước PT: 22,6 ± 22,3 Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tính chung BV: 28,1 ± 29,1 - Loại bỏ lông trước phẫu thuật: Thời điểm cách thức loại bỏ lơng: 460/1.752 BN có loại bỏ lơng trước PT, chiếm tỷ lệ 26,2% Điểm đạt TB loại bỏ lông trước phẫu thuật theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB loại bỏ lông trước PT BV Phố nối: 59,8 ± 38,7 thấp so sánh với bệnh viện khác với p < 0,01 Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tính chung BV: 86,0 ± 27,0 3.1.8 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ khu phẫu thuật - Thực hành vệ sinh tay ngoại khoa: Tỷ lệ NVYT tuân thủ không kỹ thuật VST ngoại khoa: Tỷ lệ NVYT chà tay < phút, đánh bàn tay, cổ tay, cẳng tay bàn chải; không thực đủ bước chà tay không làm khô tay khăn vô khuẩn theo trình tự: 83,2%; 77,0%; 39,5% 37,7% Điểm đạt TB kỹ thuật VST ngoại khoa theo BV, loại công việc chuyên môn, khoa: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB kỹ thuật VST 16 ngoại khoa tính chung BV: 32,5 ± 23,6, Phố Nối có tỷ lệ (%) điểm đạt TB thấp (p < 0,01) tính theo BV, loại cơng việc chun mơn (p < 0,01) - Thực hành sử dụng trang phục PHCN: Tỷ lệ lượt NVYT không mang trang phục PHCN: Trên 20% lượt NVYT trực tiếp tham gia phòng ngừa NKVM không tuân thủ kỹ thuật Điểm đạt TB mang trang phục PHCN theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB mang trang phục PHCN tính chung nhóm NVYT trực tiếp gián tiếp tham gia PT: 77,5 ± 22,1 Có khác biệt tỷ lệ điểm đạt TB so sánh theo BV, từ 60,9 ± 18,0 tới 95,2 ± 10,2 (p < 0,01) - Tuân thủ VST thường quy buồng PT: Tỷ lệ tuân thủ VST tính chung đối tượng NVYT 26,8%, nhóm NVYT trực tiếp tham gia PT (phẫu thuật viên: 48,2%, Bác sỹ gây mê: 33,2%, dụng cụ viên: 27,7%) cao đối tượng khác (p < 0,01) 3.1.9 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật - Tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng: tỷ lệ tuân thủ VST trước, sau thay băng trước rửa/sát khuẩn vết mổ: 40,2%, 39,5% 28,3% Tỷ lệ thực kỹ thuật rửa sát khuẩn vết mổ: 72,3% 83,6% 89,9% quy trình thay băng có dụng cụ thay băng đóng theo 95,4% có băng vết mổ vô khuẩn Điểm đạt TB tuân thủ quy trình TB theo BV, Khoa điều trị: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tuân thủ quy trình thay băng: 71,5 ± 17,1 Có khác biệt tỷ lệ (%) so sánh theo BV, từ 49,2 ± 11,8 tới 86,2 ± 10,3 (p < 0,01) 17 3.2 Đánh giá hiệu số biện pháp can thiệp bệnh viện 108 3.2.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật (n=311): Tuổi TB BN can thiệp cao hơn: 54,0 ± 14,7 năm, Nam chiếm 60,1%, tỷ lệ BN có điểm ASA = 70,8%, tỷ lệ PT nhiễm 304 (97,7%), trước can thiệp tỷ lệ 35,5% Thời gian nằm viện nhóm có can thiệp TB 6,2 ± 5,4 ngày, nhóm khơng can thiệp 13,1 ± 8,7 ngày Bảng 3.7: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo loại phẫu thuật Nhiễm khuẩn vết mổ Loại vết mổ Sạch Mổ mở Không Số Tỷ lệ lượng (%) Có Số Tỷ lệ lượng (%) 80,0 Mổ NS 100,0 98,1 Sạch Mổ mở 158 nhiễm Mổ NS 140 97,9 Mổ nội soi có tỷ lệ NKVM thấp loại PT nhiễm 20,0 P > 0,05 1,9 2,1 mổ mở BN phân 3.2.2 Kết cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: NKVM viện 108 2,3% 18 - So sánh tỷ lệ mắc NKVM theo số yếu tố liên quan: Sau can thiệp phòng ngừa NKVM, kết cho thấy điểm ASA yếu tố liên quan với yếu tố nguy NKVM (p < 0,05) - Tỷ lệ NKVM tính theo loại NKVM trước, sau can thiệp: 71,4 (5/7) 28,6 (2/7) Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trước sau can thiệp Trước can thiệp NKVM nông 86,7%, sâu 13,3% Sau can thiệp NKVM nông 71,4%, sâu 28,6%, khơng có NKVM khoang tạng - Tỷ lệ NKVM tính theo vị trí phẫu thuật: Tỷ lệ NVKM thay đổi theo loại PT Tỷ lệ NKVM cao nhóm BN PT dày (4,2%), PT gan – mật – tụy (2,5%), PT đại tràng (1,8%) - Mật độ NKVM mắc 1.000 ngày nằm viện sau PT: Thay đổi theo loại PT Mật độ NKVM cao nhóm PT đại tràng (3%), PT dày (3,7%) 3.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh 19 - Tỷ lệ (%) BN sử dụng KS trước sau can thiệp: Sử dụng KSDP 100% BN can thiệp, 100% trước can thiệp sử dụng KS sau PT - Tỷ lệ (%) BN sử dụng KSDP trước sau can thiệp: 100 (311/311) 100 (304/304) 19,1 (58/304) 12,5 (38/304) 8,4 (8/311) Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ (%) sử dụng kháng sinh dự phòng Giai đoạn can thiệp 100% BN sử dụng KSDP, KSĐT 8,4% 3.2.4 Hậu nhiễm khuẩn vết mổ - So sánh ngày nằm viện BN có khơng có NKVM trước sau can thiệp: Thời gian nằm viện nhóm mắc NKVM dài nhóm khơng mắc NKVM (p < 0,05) Ngày nằm viện sau PT tăng gấp khoảng lần nhóm có NKVM so với nhóm khơng NKVM (p < 0,01) - So sánh chi phí điều trị theo phác đồ sử dụng kháng sinh: Chi phí sử dụng phác đồ KSĐT gấp 14.8 lần so với chi phí mua sử dụng phác đồ KSDP thành công CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng tình hình nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 20 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 42,0 ± 19,9 tuổi Điểm ASA chủ yếu điểm chiếm 80,7%, loại phẫu thuật nhiễm chiếm 69,6% Chỉ số nguy SENIC điểm điểm chiếm 85,1% Số ngày nằm viện trước PT sau PT trung bình 3,7 ± 4,8 8,5 ± 6,3 Đây yếu tố nhiều nghiên cứu nước giới xác định yếu tố liên quan đến NKVM 4.1.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo tuyến điều trị: Có 256/4717 BNPT mắc NKVM chiếm 5.4% Tỷ lệ thấp nước phát triển, Châu Phi, NKVM chiếm tỷ lệ cao: 24% Tanzania 19% Ethiopia, Thái Lan Ấn Độ tỷ lệ NKVM 8,8% 15% Ở bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Quân Y 103, tỷ lệ NKVM cao hơn: 14 - 18% Kết do: (1) Bộ y tế có nhiều hướng dẫn, tập huấn đào tạo hàng năm cho đội ngũ kiểm soát nhiễm khuẩn BV (2) Khu PT với hệ thống phòng mổ thiết kế đạt tiêu chuẩn quốc tế (3) Ln có phối hợp chặt chẽ bác sĩ khoa KSNK PTV Với tuyến bệnh viện trung ương nơi tập trung nhiều mặt bệnh nguy hiểm đến tính mạng, nhiều bệnh chất lây truyền, cấu bệnh tật phức tạp tình trạng tải bệnh viện trung ương Hơn bệnh viện tuyến trung ương chủ yếu tập trung thành phố lớn với mật độ dân cư cao, điều kiện mơi trường nguồn nước chưa kiểm sốt chặt chẽ yếu tố thuận lợi cho nguyên gây NKVM lây truyền Với tuyến tỉnh cấu bệnh không phức tạp, thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian nằm viện khơng dài nên nguy NKVM thấp, cần thiết phải có nhiều biện pháp phịng ngừa NKVM tuyến đặc biệt tuyến trung ương nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM phòng chống hình thành dịch NKBV Kết nghiên cứu tương đương với kết nhiều nước giới, tỷ lệ NKVM tuyến trung ương (4,5%), tuyến tỉnh (6,3%) Tuy nhiên khác biệt tỷ lệ NKVM hai tuyến 21 so sánh với p < 0,008 thấy NKVM khơng phụ thuộc vào có hay nhiều yếu tố nguy trước PT mà phụ thuộc vào biện pháp phòng ngừa NKVM triển khai bệnh viện Đây sở thực biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM BN có yếu tố nguy NKVM trước phẫu thuật - Tỷ lệ NKVM theo quan phẫu thuật tuyến: Tỷ lệ NKVM thay đổi theo quan PT, tỷ lệ cao phẫu thuật tim mạch (25,9%), phẫu thuật ruột non (18,5%), phẫu thuật đại tràng (10,3%) Các loại PT có tỷ lệ NKVM thấp PT sinh dục – sản khoa, PT – xương – khớp, PT tiết niệu PT tim mạch thường phẫu thuật lớn, kéo dài, nhiều máu làm tăng nguy NKVM Các PT ổ bụng PT ruột non PT đại tràng với nhiều VSV ký sinh ống tiêu hóa nguyên nhân trực tiếp NKVM Vì nghiên cứu giới xác định PT bụng nói chung yếu tố nguy cao NKVM 4.1.3 Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố liên quan NKVM chủ yếu liên quan tới mổ, yếu tố nguy NKVM xác định: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, loại vết mổ nhiễm, loại vết mổ bẩn, thời gian PT ≥ 120 phút, bệnh lý nhiễm khuẩn, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật ruột non tuyến tỉnh Một nghiên cứu khác nước, yếu tố nguy gây NKVM qua phân tích hồi quy logicstic là: vết mổ bẩn, thời gian PT kéo dài 120 phút bệnh nhiễm khuẩn Các thang điểm liên quan yếu tố nguy NKVM sử dụng giới như: ASA, SENIC, NNIS quan tâm đến tình trạng bệnh lí mạn tính, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại phẫu thuật nhiễm bẩn có phẫu thuật ổ bụng hay khơng? Tuổi giới BNPT độ tuổi lao động yếu tố nguy NKVM, điều kiện mơi trường, khí hậu nhiệt đới điều kiện vệ sinh nước ta thuận lợi cho VSV ký sinh người bệnh trực tiếp tham gia lao động sản xuất, 22 trực tiếp tiếp xúc với nguồn lây nhiễm Vì vậy, độ tuổi lao động, giới tính nam nữ yếu tố nguy NKVM nghiên cứu Loại vết mổ nhiều nghiên cứu giới khẳng định không liên quan NKVM Theo kết giám sát Tazania, khơng có mối liên quan NKVM với loại vết mổ Tuy nhiên, theo nghiên cứu Châu Âu, yếu tố: loại vết mổ, số yếu tố khác như: tuổi, thời gian phẫu thuật yếu tố liên quan tới NKVM Một kết đáng ý tỷ lệ NKVM cho thấy tuyến tỉnh có NKVM cao tuyến Trung ương, qua phân tích thấy yếu tố nguy liên quan đến loại PT, mức độ nặng bệnh, vị trí PT thời gian PT BNPT tuyến tỉnh PT thường đơn giản hơn, phức tạp, thời gian PT ngắn … nên nguy NKVM so với tuyến trung ương, nhiên kết qủa nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKVM tuyến tỉnh (7,0%) cao tuyến trung ương (4,5%) với (p < 0,05) cơng tác KSNK bệnh viện tuyến tỉnh chưa tuân thủ chặt chẽ Kết nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ NKVM biện pháp can thiệp đơn giản, thực tế cho thấy tỷ lệ NKVM cao nhóm BN có yếu tố nguy NKVM thấp ngược lại Như cần thiết có biện pháp can thiệp trước PT chuẩn bị trước mổ KSDP 4.1.4 Phân bố tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, có 62 chủng vi khuẩn phân lập từ 53 BN NKVM, E.coli Klebsiella pneumonia tác nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 54,8% (34/62) vi sinh vật phân lập Enterococus faecalis chiếm (9,7%), Acinetobacter baumanii chiếm (8,1%) Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu thực trước đây, nhiên có khác biệt tỷ lệ VSV Kết khác với nghiên cứu Thế giới cơng bố gần đây, ngun gây NKVM Enterococcus spp Vì vậy, phịng ngừa NKVM có nhiều điểm không giống bệnh viện Nghiên cứu lần 23 khẳng định bệnh viện phải tự xây dựng qui trình KSNK vết mổ thực trạng NKVM qua điều tra bệnh viện 4.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh Các nghiên cứu gần khẳng định xu hướng kháng KS ngày tăng VK khả sinh enzym phân hủy beta - lactams Nghiên cứu thấy 60% chủng E.Coli Klebsiella pneumoniae kháng với kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporins Kết tương tự nghiên cứu thực Iran, Hoa Kỳ Nguyên nhân việc lạm dụng kháng sinh công tác vệ sinh, khử khuẩn, tiệt khuẩn tuân thủ kỹ thuật vơ trùng chưa tốt góp phần chọn lọc lại chủng VK kháng thuốc lây truyền chéo bệnh viện Vì vậy, nắm VSV gây bệnh thường gặp tình hình kháng KS bệnh viện giúp điều trị hiệu sở sử dụng KSDP 4.1.6 Hậu nhiễm khuẩn vết mổ - Về tỷ lệ tử vong: Tỷ lệ tử vong BN NKVM tuyến trung ương: 15,3% cao tuyến tỉnh: 3,2% (p < 0,01) kết hoàn toàn phù hợp với thực tế BN tuyến trung ương thường nặng hơn, mắc nhiều bệnh kèm theo phải trải qua PT phức tạp hơn, thời gian PT kéo dài cấu bệnh phức tạp - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Các nghiên cứu cho thấy NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện từ - 24 ngày Nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày Tổng số ngày nằm viện trung bình nhóm mắc NKVM khơng mắc NKVM theo trình tự 19,2 ± 15,2 ngày 10,5 ± 7,5 ngày Số ngày nằm viện sau mổ nhóm mắc NKVM khơng mắc NKVM: 19,2 ± 15,2 ngày 10,5 ± 7,5 ngày Như vậy, có nhiều yếu tố tác động tới thời gian nằm viện sau PT, NKVM yếu tố kiểm sốt Phịng ngừa NKVM rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ 24 - Chi phí điều trị bệnh nhân mắc NKVM: Tại Hoa Kỳ, NKVM làm tăng gấp đơi chi phí điều trị, tổng chi phí phát sinh NKVM năm khoảng 130 triệu đô la Mỹ Kết nghiên cứu: tổng chi phí điều trị trung bình bệnh nhân mắc NKVM cao nhóm BN khơng mắc NKVM (p < 0,01), chi phí kháng sinh BN mắc NKVM, cao nhóm BN khơng mắc NKVM (p < 0,01) NKVM kéo dài ngày nằm viện làm tăng chi phí điều trị 4.1.7 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Vấn đề tắm khử khuẩn trước phẫu thuật: Người bệnh mổ phiên cần tắm xà phòng khử khuẩn chứa iodine dịch chlorhexidine vào tối trước ngày PT vào sáng ngày PT đặc biệt da vùng PT khăn tẩm dung dịch chlorhexidine Nhiều nghiên cứu cho thấy khăn tẩm chlorhexidine 2% để tắm làm giảm 99.9% Acinetobacter baumannii giảm 99% tụ cầu vàng Trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN tắm trước mổ 49,3% không tắm dung dịch khử khuẩn Điểm đạt TB tắm trước PT mổ có chuẩn bị: 1,4 ± 1,5 điểm - Vấn đề loại bỏ lông trước phẫu thuật: Khuyến cáo CDC, bỏ lông bệnh nhân trước PT lơng gây cản trở vị trí rạch da phương pháp loại bỏ lơng làm tăng nguy mắc NKVM Nghiên cứu cho thấy 26,3% BN có loại bỏ lơng trước PT 4.1.8 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ khu phẫu thuật Thực hành vệ sinh bàn tay biện pháp quan trọng phòng ngừa NKVM Điểm đạt trung bình kỹ thuật rửa tay PT thấp: 1,6 ± 1,2 điểm, có khác biệt điểm đạt trung bình tính theo bệnh viện, loại cơng việc chuyên môn (p < 0,05) Qua kết nghiên cứu cho thấy cần thiết giáo dục 25 NVYT đơn vị có BNPT ngun tắc kiểm sốt NKVM đôi với giám sát thực hành trang bị đầy đủ phương tiện cần thiết phục vụ PT biện pháp cần thiết làm thay đổi hành vi NVYT 4.1.9 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật Qua giám sát 2.365 NVYT thực VST trước thay băng: 40,2%, VST thay panh: 28,3% Theo khuyến cáo CDC thay băng vơ khuẩn cần thực vịng 24 – 48 sau mổ, NVYT thực rửa tay vô khuẩn trước sau thay băng, không làm ướt băng sát trùng rộng vùng mổ betadine 10% 4.2 Đánh giá hiệu số biện pháp can thiệp Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 4.2.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Số BN nam phẫu thuật nhiều nữ (60,1% 39,9%) Tuổi trung bình 54,0 ± 14,7 năm Loại vết mổ nhiễm chiếm 97,7% Tỷ lệ NKVM mổ mở mổ nội soi hai loại phẫu thuật nhiễm có tỷ lệ NKVM tương đương 1,9% 2,1% (p > 0,05) Hiện nước có nghiên cứu so sánh NKVM hai phương pháp định mục đích can thiệp có nhiều điểm khác vị trí giải phẫu khác - Tắm trước phẫu thuật : Bệnh nhân chuẩn bị PT 100% tắm dung dịch khử khuẩn theo qui trình thống Đối tượng nghiên cứu cap thiếp BNPT nhiễm tắm chlorhexidine 4% nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu - Loại bỏ lông trước phẫu thuật : Loại bỏ lông trước PT CDC khuyến cáo tiến hành giám sát thực hành 26 bỏ lông theo khuyến cáo Số lượng VSV thể người có khoảng 200 lồi vi sinh vật vi khuẩn kỵ khí vi khuẩn ưa khí, VSV thường trú da tiết enzym phân giải lipit thành axit béo làm giảm pH, số vi khuẩn tiết chất kháng khuẩn Chính bỏ lơng khơng qui trình gây tổn thương da trước phẫu thuật điều kiện thuận lợi cho VSV xâm nhập gây NKVM 4.2.2 Kết cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng số biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM 2,3%, kết nghiên cứu Mỹ cho thấy, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật Ở nước, kết nghiên cứu thấp so với nghiên cứu bệnh viện TW Huế, tỷ lệ NKVM 4,9%, nghiên cứu Phạm Thúy Trinh năm 2010 BNPT nhiễm 3,0% Các kết nghiên cứu nối tiếp chứng tỏ bệnh viện thực nghiêm túc có hiệu quy định công tác KSNK - Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố liên quan đến NKVM điểm ASA yếu tố xác định có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, kết nghiên cứu phù hợp với nhiều nhiên cứu khác nước giới Trong nghiên cứu can thiệp số biện pháp phòng ngừa trước phẫu thuật chúng tơi chưa tìm thấy mối liên quan yếu tố nguy với NKVM nhiều nghiên cứu nước công bố bao gồm: tuổi, giới, loại vết mổ, thời gian phẫu thuật > 120 phút, loại phẫu thuật - Nhiễm khuẩn vết mổ theo loại nhiễm khuẩn vết mổ: NKVM nông (da tổ chức da); nhiễm khuẩn vết mổ sâu (cân cơ, cơ); khơng có NKVM khoang/cơ quan NKVM sâu tăng từ 13,3% thành 28,6%, NKVM nông giảm 86,7% xuống 71,4% 27 Các nghiên cứu cho NKVM có liên quan chặt chẽ đến mổ BN tắm hóa chất, loại bỏ lơng, sử dụng KSDP theo qui trình hạn chế VSV gây bệnh ký sinh da, giảm NKVM nơng NKVM sâu liên quan chặt chẽ đến NKVM mổ, công tác vô trùng mổ Tỷ lệ tăng lên sau can thiệp, gợi ý cho chúng tơi giảm thấp tỷ lệ NKVM thơng qua việc kiểm sốt chặt chẽ khâu vơ trùng mổ 4.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng quy trình 100%, tỷ lệ sử dụng kháng sinh điều trị sau PT chiếm tới 8,4% Sử dụng KSDP 100% bệnh viện 108 tương tự với nước tiên tiến giới (Mỹ 100% phẫu thuật nhiễm) 4.2.4 Hậu nhiễm khuẩn vết mổ - Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện bệnh nhân có NKVM trước sau can thiệp phòng ngừa NKVM 26,9 ± 14,3 ngày 20,9 ± 13,8 ngày Nghiên cứu nước cho thấy NKVM kéo dài thời gian nằm viện từ – 24 ngày, nghiên cứu Châu Âu: NKVM kéo dài thêm thời gian nằm viện 9,8 ngày Khảo sát từ Cục quản lý khám chữa bệnh cho thấy rằng: NKBV kéo dài thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân từ 9,4 – 24,3 ngày KẾT LUẬN Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan số bệnh viện tuyến tỉnh trung ương, 2009 – 2012 - Tỷ lệ nhiễm khuẩn yếu tố nguy cơ: Tỷ lệ NKVM chung: 5,4%, thay đổi từ 4,1% BV Bạch Mai tới 7,9% BV Hưng Yên Tỷ lệ NKVM cao nhóm BN PT ruột non (19,4%), phẫu thật đại tràng (10,3%) PT dày (8,2%) Các yếu tố nguy 28 liên quan NKVM gồm: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, giới, loại vết mổ nhiễm, loại vết mổ bẩn, thời gian PT > 120 phút, bệnh lý mạn tính, PT tim mạch, PT ruột non, PT sinh dục, PT ruột thừa, tuyến tỉnh Tác nhân gây NKVM: E.coli 38,7%; Klebsiella pneumoniac 16,1%; Staphylococus aureus 4,8% ≥ 60 chủng E.coli, Klebsiela pneumoniae kháng kháng sinh sử dụng phổ biến NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình, làm tăng chi phí điều trị bệnh nhân NKVM kháng sinh trung bình/ca bệnh 2,3 triệu đồng - Chuẩn bị BN trước PT: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tắm BN PT có chuẩn bị: 28,1 ± 29,1 Tỷ lệ (%) điểm đạt TB loại bỏ lông BN PT có chuẩn bị: 86,0 ± 27,0 - Thực hành kiểm soát NKVM khu PT: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB kỹ thuật VST ngoại khoa: 32,5 ± 23,6, có khác biệt tính theo BV, loại công việc chuyên môn (p < 0,05) Tỷ lệ tuân thủ VST thường quy buồng PT: 26,8% Tỷ lệ (%) điểm đạt TB mang trang phục PHCN: 77,5 ± 22,1 - Thực hành kiểm soát NKVM sau PT: tỷ lệ (%) điểm đạt TB tuân thủ quy trình thay băng: 71,5 ± 17,1, khác BV khoa BV (p < 0,01) Hiệu số biện pháp can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Tỷ lệ bệnh nhân bị NKVM 2,3% Trong NKVM nơng 71,4%, sâu 28,6% khơng có NKVM quan/ khoang PT - Điểm ASA yếu tố nguy cao NKVM (p < 0,05) 29 - Số ngày nằm viện trung bình nhóm bệnh nhân NKVM nhiều nhóm bệnh nhân khơng NKVM 6,8 ± 0,5 ngày Chi phí điều trị kháng sinh tăng gấp 14,8 lần nhóm BN có NKVM (p < 0,05) - Tỷ lệ bệnh nhân tắm hóa chất theo qui trình trước phẫu thuật 100%, bỏ lơng theo qui trình chuẩn bị bệnh nhân trước PT 100% Sử dụng KSDP theo qui trình 100% BN phẫu thuật nhiễm KIẾN NGHỊ Xây dựng hệ thống văn bản, qui định, qui trình phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ - Xây dựng ban hành quy định kiểm soát phòng ngừa NKVM với đặc điểm BV, nghiên cứu thực trạng nguyên NKBV, NKVM - Xây dựng chế giám sát chặt chẽ phòng ngừa NKVM Sử dụng kháng sinh dự phòng - Mở rộng định sử dụng KSDP sử dụng cho đối tượng có nguy NKVM thấp - Khơng nên lạm dụng kháng sinh sau sử dụng KSDP làm tăng tỷ lệ VK đề kháng kháng sinh ... giá hiệu số biện pháp can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 5/2012 – 12/2012 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết nghiên cứu góp phần đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết. .. thuật Nhiễm khuẩn vết mổ Loại vết mổ Sạch Mổ mở Không Số Tỷ lệ lượng (%) Có Số Tỷ lệ lượng (%) 80,0 Mổ NS 100,0 98,1 Sạch Mổ mở 158 nhiễm Mổ NS 140 97,9 Mổ nội soi có tỷ lệ NKVM thấp loại PT nhiễm. .. nấm 1.2 Một số yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ - Khái niệm: Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không cấy ghép Theo WHO nhiễm khuẩn