Vào năm 1970, chương trình giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ CDC.- Tình hì
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20% – 30% các NKBV Tỷ lệ NKVM tại Mỹ và một số nước Tây Âu thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT Tại các nước khu vực châu Á NKVM gặp ở 8,8%
- 17,7% bệnh nhân phẫu thuật (BNPT) NKVM gây hậu quả nặng nề cho người bệnh, một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày, làm tăng gấp đôi chi phí
điều trị Từ năm 2009 nhiều nghiên cứu phát hiện E.coli có mang gene
metallo-beta-lactamase hoặc NDM-1 tạo ra enzyme NDM-1 có thể kháng lại hầu hết các loại thuốc kháng sinh, kể cả nhóm kháng sinh mạnh nhất là Carbapenem Vì vậy, NKVM ngày nay đã trở thành thách thức mang tính thời đại và toàn cầu Hiện nay, tỷ lệ NKBV là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện
Tại Việt Nam, NKBV đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu
tư còn hạn hẹp, tình trạng quá tải, cơ sở vật chất thiếu thốn, phần lớn nhân viên y tế chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của công tác này Vì vậy, triển khai đề tài này để đưa ra các giải pháp đồng bộ giảm
tỷ lệ NKVM, NKBV
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan tại một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, 2009 – 2012
2 Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 5/2012 – 12/2012
Trang 2ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
- Kết quả nghiên cứu góp phần đánh giá đúng thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở khu vực phía bắc và hiệu quả của một số biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
- Trên cơ sở kết quả thu được khuyến cáo các PTV, hệ thống quản lý sức khỏe cộng đồng, cần thiết phải xây dựng những qui trình phòng ngừa NKVM riêng từng bệnh viện trên cơ sở nghiên cứu thực trạng NKVM Kết quả cũng khẳng định không có sự tương đồng giữa các yếu
tố nguy cơ với nhiễm khuẩn vết mổ, ở những cơ sở y tế có yếu tố nguy
cơ NKVM thấp nhưng vẫn có tỷ lệ NKVM cao
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 118 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu tham khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 – Tổng quan tài liệu 36 trang, chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, chương 3 – Kết quả nghiên cứu 26 trang, chương 4 – Bàn luận 34 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang Luận án có 36 bảng, 09 biểu đồ, 4 hình ảnh minh họa, 1 sơ đồ, 103 tài liệu tham khảo trong đó có 51 tài liệu Tiếng Việt và 52 tài liệu Tiếng Anh
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ
- Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ: Cho đến tận nửa đầu
thế kỷ XIX, các PTV vẫn chưa có hiểu biết nhiều về bản chất của NKVM Cho đến năm 1847, một bác sĩ sản khoa Ignaz Semmelweis nhận thấy có mối liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm khám các sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao Vào cuối thế kỷ XIX, Louis Pasteur và Giáo sư Joseph Lister đã chứng minh vi khuẩn là căn nguyên gây NKVM ở BNPT Phòng ngừa NKBV chỉ thực sự bắt đầu khi một
Trang 3loạt các vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc Mỹ và Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX Vào năm 1970, chương trình giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC).
- Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới: Tại Mỹ và một số
nước Tây Âu, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật và chi phí trung bình mỗi ngày 325 euro Năm 2011, khảo sát tại
183 bệnh viện ở Mỹ trong số 11.282 bệnh nhân phẫu thuật có 452 BN NKVM liên quan đến chăm sóc y tế 4,0% Mỗi năm tại Châu Âu có khoảng 29 triệu ca mổ với tỷ lệ NKVM là 2,6% Bệnh nhân NKVM làm tăng ngày điều trị trung bình lên 6,5 ngày và tăng gấp đôi giá thành điều trị và chi phí cho NKVM khoảng 6,3 tỷ Euro Patir và cộng sự ghi nhận nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thần kinh tại New Delhi, Ấn Độ là 15% và trong một nghiên cứu khác cũng tiến hành ở Ấn Độ cho thấy tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật tim mạch là 18,8% Tại châu Phi vùng cận Sahara, tỷ lệ NKVM là 24% Tại các bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn
Độ, Thái Lan, NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật
- Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt nam: Kết quả điều tra
năm 2010 của Bệnh viện Đại học y – dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy NKVM có thể có liên quan: mổ mở hay mổ nội soi, cơ địa tiểu đường, phẫu thuật sạch nhiễm, sử dụng gạc hay Urgo steril và tỉ lệ NKVM khác nhau giữa các chuyên khoa Kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học ở 08 bệnh viện: Tỷ lệ NKVM: 10,5% Các yếu tố nguy
cơ gây NKVM: Escherichia coli: 20,5%, Pseudomonas aeruginosa: 20,5% và Staphylococcus aureus: 18,0% Theo tài liệu Bộ Y tế năm
2012 NKVM 5% - 10%, 90% NKVM nông, sâu Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi trung ương: Tỷ lệ NKVM giảm rõ rệt khi tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay (VST) tăng lên; Sự tham gia tích cực của mạng lưới KSNK làm cho
Trang 4tỷ lệ VST của nhân viên y tế (NVYT) tăng lên rõ rệt (> 80%) Tại Đồng Nai, giám sát 810 BN: NKBV 5,1%.
- Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ: Có rất nhiều
loại VSV gây NKVM Các VSV này thay đổi tuỳ theo các đối tượng
BN, theo từng khoa phòng, từng bệnh viện, đặc biệt có sự khác biệt giữa các Quốc gia Các VSV gây NKVM gồm: vi khuẩn, vi rút, nấm
1.2 Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
- Khái niệm: Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí
phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với các phẫu thuật không cấy ghép Theo WHO là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associate Infection)
- Những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ: Một số đặc
trưng cá nhân người bệnh; Yếu tố liên quan đến phẫu thuật; Các yếu tố liên quan VSV; Các yếu tố môi trường BV
1.3 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.1 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trên TG
Năm 1999, CDC và NNIS đã có khuyến cáo về phòng ngừa NKVM và được bổ sung thường xuyên đó là: Mọi NVYT, người bệnh
và người nhà bệnh nhân phải tuân thủ qui định và qui trình phòng ngừa
và kiểm soát NKVM trước trong và sau phẫu thuật Sử dụng KSDP phù hợp với các nguyên nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa và kiểm soát NKVM ở NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan
- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật như: Phải được kiểm tra và điều chỉnh đường máu, Protid máu; Phải bỏ thuốc lá; Xác định và điều
Trang 5trị các bệnh nhiễm khuẩn trước mổ; Nằm viện trước mổ càng ngắn càng tốt; Tắm; Vệ sinh, bỏ lông - tóc vùng mổ; Sát khuẩn vùng mổ cần theo đúng nguyên tắc; Che, bọc vùng mổ
- Dùng kháng sinh dự phòng: Lựa chọn loại kháng sinh thích hợp; Thời điểm thích hợp đưa kháng sinh vào cơ thể; Hạn chế thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ và áp dụng liệu pháp KSDP
- Nhóm các biện pháp phòng ngừa trong PT: Nhân viên phòng mổ
và kíp PT; Môi trường phòng mổ và tổ chức trong khu PT
- Nhóm các biện pháp phòng ngừa sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
- Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC
1.3.2 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
Trước đây, thực hành chống NKVM đã được thực hiện ở một số các qui chế chuyên môn Từ năm 1997 khi Bộ Y tế ban hành qui chế chống NKBV và xây dựng khoa CNK trong hệ thống tổ chức bệnh viện Hiện nay phòng ngừa NKVM được hệ thống hóa thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn – khoa học quan trọng
- Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở một số Bệnh viện tuyến Trung ương: Các bệnh viện này đều ban hành nhiều qui
chế phòng ngừa NKVM và có Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động hiệu quả Các biện pháp phòng ngừa NKVM chủ yếu tập trung vào: Tắm khử khuẩn người bệnh; Loại bỏ lông; Sử dụng KSDP; Vệ sinh tay Ngoài ra, kết hợp với các biện pháp hành chính khác như: Thiết lập hệ thống giám sát; Phản hồi và đánh giá NKVM
- Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: Tổ chức kiểm soát NKVM và NKBV
(Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ; Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm
Trang 6soát nhiễm khuẩn; Vệ sinh tay; Hướng dẫn phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung trong BV; Khử tiệt khuẩn dụng cụ, đồ vải) Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (Điều chỉnh tình trạng bệnh lý; Chuẩn bị da – loại bỏ lông; Kháng sinh dự phòng) Yêu cầu thông khí và môi trường phòng mổ; Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường; Tiệt khuẩn dụng cụ và
đồ vải phẫu thuật; Vệ sinh tay; Kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật; Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại một số Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ BNPT tại các khoa: Ngoại chung, Chấn thương, Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa tại BV tuyến Trung ương gồm: Bạch Mai, Huế, Cần Thơ, TƯQĐ 108 và các BV tuyến tỉnh gồm: Ninh Bình, Hưng Yên, Phố Nối, Yên Bái; NVYT trực tiếp khám chữa bệnh, chăm sóc BN gồm: Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và sinh viên thực tập
tham gia nghiên cứu từ tháng 11/2009 - 04/2012.
2.1.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có kết hợp phân tích
2.1.3 Phương pháp thu thập thông tin
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm
khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ Trường hợp phẫu thuật ghép mô tạng được tính là sau 12 tháng
- Giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ: phỏng vấn
trực tiếp theo bộ phiếu được lập sẵn dựa trên các khuyến cáo về vô khuẩn ngoại khoa của CDC, Hoa Kỳ
Trang 7- Giám sát NKVM: với mỗi BN, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn
tại các BV nghiên cứu sử dụng phiếu giám sát NKVM để thu thập thông tin liên quan tới BN, cuộc mổ, diễn biến NKVM, tình hình sử dụng
kháng sinh, dữ liệu vi sinh và kết quả điều trị
+ Phương pháp đánh giá nội dung nghiên cứu: dựa trên thang
điểm 5, mỗi tiêu chí Đạt: 1 điểm, không đạt: 0 điểm
2.2 Nghiên cứu can thiệp
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 311 bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa
Ngoại tiêu hóa và ngoại nhân dân theo kế hoạch và được phân loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm trong thời gian từ 05/2012 đến 12/2012
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu can thiệp
- Xây dựng, sửa đổi quy trình chăm sóc, đào tạo, tập huấn, trang bị phương tiện phục vụ chăm sóc kiểm soát NKVM, liệu pháp KSDP Tiến hành kiểm tra, giám sát và áp dụng các biện pháp hành chính khác nhằm thay đổi nhận thức và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn của NVYT và BN, người nhà BN tại các khoa tham gia nghiên cứu
- Triển khai can thiệp các biện pháp phòng ngừa NKVM vào các khâu của quá trình PT: Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (giám sát tắm trước phẫu thuật, bỏ lông trước phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng); Giám sát nguồn nước bệnh viện; Giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật; Giám sát thực hành trong buồng phẫu thuật; Giám sát thực hành thay băng; Giám sát NKVM Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp về phương diện lâm sàng (tỷ lệ NKVM, tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện trung bình, số ngày và số lượng kháng sinh sử dụng)
2.3 Vật liệu nghiên cứu
- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: Môi trường nuôi cấy, phân lập vi
khuẩn của hãng BioRad (Hoa Kỳ); Bộ tính chất hóa sinh học API 20
Trang 8xác định VK của hãng BioMerieux; Định danh vi khuẩn bằng máy định danh tự động Phoenix của hãng Becton Dickinson (Hoa Kỳ) Khoanh giấy xác định vi khuẩn kháng thuốc của BioRad
- Bộ phiếu nghiên cứu: Bộ phiếu nghiên cứu được thiết kế dựa trên
các khuyến cáo của CDC, hướng dẫn của Bộ y tế
Phiếu số 1: Giám sát NKVM; Phiếu số 2: Giám sát chuẩn bị BN
trước mổ (Nội dung gồm tắm bệnh nhân trước phẫu thuật, loại bỏ lông
trước phẫu thuật và sử dụng KSDP); Phiếu số 3: Giám sát thực hành
rửa tay phẫu thuật (Nội dung gồm phương tiện rửa tay phẫu thuật và
giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật); Phiếu số 4: Giám sát thực hành
trong buồng phẫu thuật (Nội dung phương tiện tiệt khuẩn theo bộ, chỉ
thị hóa học và giám sát thực hành trong buồng PT); Phiếu số 5: Giám
sát quy trình thay băng (Nội dung gồm vô khuẩn, chuẩn bị dụng cụ và thực hành thay băng)
- Phân tích dữ liệu: Tần xuất và tỷ lệ % của từng yếu tố điều tra, của nhóm yếu tố điều tra được phân tích so sánh khác biệt bằng thuật toán t
- student (với các giá trị trung bình) hoặc χ2 (với các giá trị %) Sử dụng hàm hồi quy logistic để mô tả mối liên quan giữa can thiệp tăng cường thực hành kiểm soát NKVM với NKVM và can thiệp tăng cường thực hành kiểm soát NKVM với tuân thủ của NVYT về các quy trình kiểm soát NKVM sau khi đã hiệu chỉnh cho các biến độc lập khác
Trang 9CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật
- Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật: Nghiên cứu 4.717 BN tại 4
BV tỉnh và 4 BVTW: Tuổi TB (42,0 ± 19,9); giới (Nam: 46,6%, nữ: 53,4%); điểm ASA (1 điểm: 80,7%, 2 điểm: 9,2%, 3 điểm: 9,3%, 4 điểm: 0,7% và 5 điểm: 0,1%), loại vết mổ (sạch: 22,5%, sạch nhiễm: 47,1%, nhiễm: 14,9% và bẩn: 15,5%), Chỉ số nguy cơ SENIC ( SENIC 0: 9,0%, SENIC 1: 52,9%, SENIC 2: 32,2%, SENIC 3: 5,4%, SENIC 4: 0,4%), PT cấp cứu (52,5%), Ngày nằm viện TB (11,0 ± 8,4 ngày)
- Phân bố các loại phẫu thuật theo tuyến nghiên cứu (n=4717):
PT cắt ruột thừa, PT sinh dục - sản khoa tuyến tỉnh cao hơn so với tuyến Trung ương; PT cơ xương khớp, tiết niệu, Gan - Mật - Tuỵ và thần kinh
sọ não tuyến Trung ương luôn cao hơn so với tuyến tỉnh
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo cơ quan phẫu thuật (n=256): Tỷ
lệ NVKM thay đổi theo loại PT Tỷ lệ NKVM cao ở nhóm BN PT ruột non (18,5%), PT đại tràng (10,3%), PT dạ dày (7,7%), PT ruột thừa 7,0%, PT gan – mật – tụy 6,4%, PT tiết niệu 6,3%
Trang 103.1.3 Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.2: Liên quan giữa NKVM với các yếu tố nguy cơ
Thời gian phẫu thuật > 120 phút
Các yếu tố liên quan NKVM gồm: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, loại
vết mổ sạch nhiễm, nhiễm và bẩn, thời gian PT > 120 phút
Bảng 3.3: Liên quan giữa NKVM với các bệnh liên quan Yếu tố
nguy cơ BN Số NKVM Số BN Tỷ lệ % OR CI
Bệnh NK 902 38 4,2 1,7 1,1 – 2,7 < 0,05
Bệnh lao 2.223 82 3,7 1,8 1,1 – 3,0 < 0,05Bệnh nhiễm khuẩn (OR = 3,7, p < 0,05), bệnh lao (OR = 5,7, p < 0,05)
- Liên quan giữa NKVM với các loại phẫu thuật: PT tim mạch
(OR = 6,9, p < 0,05), PT ruột non (OR = 3,9, p < 0,05), PT sinh dục (OR = 0,2, p < 0,05), PT ruột thừa (OR = 0,4, p < 0,05), tuyến tỉnh (OR
= 2,2, p < 0,05)
Trang 113.1.4 Tác nhân sinh học gây nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.4: Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ
Trong số 256 BN NKVM, 27,3% (70/256) được làm xét nghiệm vi
sinh kết quả 75,7% (53/70) có kết quả nuôi cấy dương tính E.coli
Klebsiella pneumoniac, Enterococus faecalis là tác nhân gây bệnh chính
- Tỷ lệ E.coli kháng kháng sinh: Kết quả nghiên cứu cho thấy có ≥
60% các chủng E.coli phân lập được kháng các KS sử dụng phổ biến
3.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ sử dụng KS trước
phẫu thuật, KSDP, KS sau phẫu thuật chiếm là 24,5%, 15,3% và 99,6%
Bảng 3.5: Tỷ lệ (%) BN sử dụng KSDP tính theo loại vết mổ Loại vết mổ Số BN Số BN sử dụng KSDP Tỷ lệ (%)
Trang 123.1.6 Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.6: Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN măc và không mắc NKVM Tình trạng
- Ngày nằm viện ở BN có và không có NKVM: Ngày nằm viện
trung bình của BN mắc NKVM: 19,2 + 15,2, nhóm BN không mắc NKVM: 10,5 + 7,5 với (p < 0,01) Thời gian nằm viện sau mổ 16,3 ± 13,2 ngày ở nhóm bệnh nhân mắc NKVM cao hơn ở nhóm BN không mắc NKVM 8,1 ± 5,3 ngày (p < 0,05)
- Chi phí điều trị ở BN có và không có NKVM: Tổng chi phí điều
trị TB và chi phí điều trị kháng sinh TB ở nhóm BN có NKVM là 7,0 + 8,2 triệu đồng và 2,2 + 3,6 triệu đồng, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không có NKVM: 4,7 + 5,5 và 1,4 + 2,2 (p < 0,01)
3.1.7 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Tắm trước phẫu thuật: Thời điểm và cách thức tắm: Tỷ lệ BN tắm
trước PT tính chung các BV: 49,3% (869/1.761) Tỷ lệ BN tắm theo qui
trình thấp từ 18,5% đến 44% Điểm đạt TB về tắm trước PT theo BV: