Sốc nhiễm khuẩn – Thời điểm sử dụng khoa học - Professor Brendan Smith

Chúng ta làm thế nào để biết về thuốc vận mạch nếu chỉ có thể tính toán.. www.learnhemodynamics.com..[r]

S

ố

c nhi

ễ

m khu

ẩ

n – Th

ờ

i đi

ể

m s

ử

d

ụ

ng

khoa h

ọ

c?

HR SVR Hb

SV DO2 CVP

CO SpO2 BP

Professor Brendan Smith

School of Biomedical Science, Charles Sturt University, Medical School, University of Notre Dame, Australia,

Định nghĩa sốc:

“Bất kỳ xáo trộn huyết động dẫn đến tưới máu oxy hố khơng thích

hợp mô.”

Các thuốc co mạch

Huyết áp thấp

Sức cản mạch hệ thống thấp

Sức cản mạch hệ thống cao

Huyết áp cao

BP = CO x SVR

CO SVR

Thuốc co mạch DO

2

CO

SVR

BP tăng thuốc vận mạch tốt CO trì

M

ặ

t khác

CO & DO

2

gi

ả

m dùng thu

ố

c co m

ạ

ch

.

Tim phải co bóp có hiệu để thắng

được tăng hậu gánh dùng thuốc

co mạch không

90%

các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

giảm co bóp tim

.

Tăng SVR dùng thuốc co mạch

giảm

SV, CO DO

2

!!

Chúng tơi bị đánh lừa rằng

“

Dịng máu

phụ thuộc

Huyết áp

”

Những chất co mạch tự nhiên

trong

sốc nhiễm khuẩn

Ba kiểu thầy thuốc sử dung chúng…

-

Không biết

-

Lười biếng

-Không biết lười biếng!!

(John Hinds 2016)

Sức bóp tim

Co bóp tim.

Co bóp tim khái niệm các

bác sĩ lâm sàng biết nhiều nó

khơng phải số cụ thể.

Giảm co bóp tim yếu tố quan

trọng nhiều ICU nay.

Những nguyên nhân tim

–

NMCT cấp, suy thất trái, bệnh tim

Giảm co bóp tim thứ phát

Sốc nhiễm khuẩn

: Viêm tuỵ, viêm phổi, DKA, bỏng, giảm oxy hố, tổn thương đè ép, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu máu, suy giáp, hạ than nhiệt, tăng thân nhiệt, nhiễm độc

Yếu tố khác: Thuốc hạ huyết áp, hoá trị, rối loan điện giải, gây ngủ, gây mê, steroids…

Đánh giá co bóp tim nào?

- Chúng tơi sử dung chức tim toàn - Huyết áp, nhịp tim, lượng nước tiểu, tưới máu

da, hồi lưu mao mạch, nhiệt độ da, nhu động ruột, phân suất tống máu, mồ hôi, … ??

- Tất yếu tố khơng hồn tồn chắn để đánh giá chức tim kể đánh giá bác sĩ kinh nghiệm

Điều chỉnh thuốc vận mạch thế

nào cho hợp lý?

Noradrenaline -

↑

HA

nhưng

↓

Dòng

Dobutamine -

↓

HA

but

↑

Dòng

Adrenaline -

↓

HA

and

↑

Dòng

(Liều thấp)

Adrenaline -

↑

HA

and

↓

Dòng

(Liều cao)

Thậm chí nhiều việc khơng logic

Chúng ta xếp thuốc vận mạch nào

mà không đánh giá co bóp tim

!

Liều thấp trước?

Khi

nào sử dung thuốc

vận mạch?

Trong 95% trường hợp thực dựa vào lâm sàng!

Thuốc vận mạch bao nhiêu? Đích điều trị gì?

Chúng ta làm để biết thuốc vận mạch tính tốn?

Tổng sức co bóp = PE + KE ( = Huyết áp + dòng máu)

Inotropy = BPm x SV x 10-3 + x SV x 10-6 x ρ x Vm2

7.5 x FT 2 x FT

Công thức Smith-Madigan

Đơn vị inotropy là Watt

Tạp chí gây mê Anh – 2013

(doi: 10.1093 / bja / aet118)

U-S-C-O-M

Preload Inotropy Afterload

Tại thuốc vận mạch

quan

trọng?

BP = SVR x HR x SV : SV x HR = CO

Fluid loading

Đồ thị Starling số co bóp (SMII)

+inotropy

Thể tích cuối tâm trương that trái Chỉ số thể tích tống máu 50 25 SV

SMII = 2.0

SMII = 1.8

SMII =1.4 SMII = 1.1

SMII %Δ

SV

LVEDV ΔSV

~75ml/m2l

But what’s normal?

Chúng thu thập số liệu từ ~ 3,500

Bệnh nhân bình thường từ sinh đến 88T

Bây biết là

bình thường

Chúng ta bắt đầu điều trị cái

bất thường.

Đó cách đặc biệt!

Vì sử dụng

khoa

học

để điều trị sốc nhiễm

The

B

athurst

U

niversal

H

aemodynamic

P

rotocol

(BUSH)

Cách tiếp cận khoa học tới sốc nhiễm

khuẩn…

Đánh giá biến đổi(s)

So sánh với giá trị tham khảo bình thường Thực điều trị

Đánh giá lại biến đổi(s)

So sánh với giá trị tham khảo bình thường

Có nhiều lý thuyết

Cái phù hợp với liệu của

bệnh nhân?

Chúng điều trị 45 BN sốc nhiễm khuẩn theo BUSH hướng dẫn

và

64 BN sốc nhiễm khuẩn điều trị thông thường – Hướng dẫn SSC

Chúng tơi phân tích kết qủa xảy ra, kết không ảnh hưởng

lẫn

Translator: You don’t need to translate all this,

but this is so you know what the abbreviations mean in the next few slides…

the variables we analysed for were:

Time taken to achieve haemodynamic stability – TTHS Morbidity (death)

Acute Heart Failure (AHF) Acute Renal Failure (ARF)

Acute Respiratory Failure (need for positive pressure ventilation – PPV) Time to completion of first round of antibiotics

Total fluid used in first 24 hours and first 48 hours Need to transfer patients to tertiary hospital (Sydney)

Outcomes…

Parameter BUSH Control P = Odds

Ratio

n = 45 64 -

-TTHS

(hours) 1.25 19.9 <0.001 -Mortality 3 (6.7%) 25 (39%) <0.001 13.7

AHF 2 (4.4%) 31 (48.4%) <0.001 20.0 ARF 4 (8.9%) 47 (73.4%) <0.001 28.6 PPV 9 (20%) 27 (42.1%) 0.017 2.92

Parameter BUSH Control P = Odds Ratio

n = 45 64 -

-TTAB

(hours) 0.63 4.28 <0.001 -Total Fluid

24 hours 4.44 L 7.32 L <0.001 -Total Fluid

48 Hours 7.57 L 11.49 L <0.001 -Tertiary

Transfer 2 (4.4%) 16 (25%) <0.001 7.1 RRT 0 (0%) 6 (9.5%) 0.033

Take Home Messages…

Hồi sức dịch…

Nếu liều đầu tiên

20ml/kg

không hiệu

quả,

(duy trì tang huyết áp)

Tại phải lãng

Phí thời gian để truyền

Thêm dịch?

Chuyển sang kế hoạch B…

Đánh giá huyết động ASAP

Đặc biệt số co bóp…

Với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Đánh giá CVP

(và hình ảnh tĩnh mạch

chủ dưới)

khơng chắn

để đánh giá

tiền gánh

Nước muối

không mang oxy.

Thuốc co mạch

không làm tăng

CO

và

DO

2

Co bóp

có thể đánh giá dễ dàng

.

Nếu sử dụng

khoa

học

, điều

trị sốc nhiễm khuẩn nên coi bộ

máy đồng hồ Logic, hợp nhất, êm ả.

HR SVR Hb

SV DO2 CVP

CO SpO2 BP

Thank you for listening.