Chúng ta làm thế nào để biết về thuốc vận mạch nếu chỉ có thể tính toán.. www.learnhemodynamics.com..[r]
(1)Sốc nhiễm khuẩn – Thời điểm sử dụng
khoa học?
HR SVR Hb
SV DO2 CVP
CO SpO2 BP
Professor Brendan Smith
School of Biomedical Science, Charles Sturt University, Medical School, University of Notre Dame, Australia,
(2)(3)Định nghĩa sốc:
“Bất kỳ xáo trộn huyết động dẫn đến tưới máu oxy hố khơng thích
hợp mô.”
(4)Các thuốc co mạch
(5)Huyết áp thấp
Sức cản mạch hệ thống thấp
(6)Sức cản mạch hệ thống cao
Huyết áp cao
(7)BP = CO x SVR
(8)CO SVR
Thuốc co mạch DO2
CO
SVR
BP tăng thuốc vận mạch tốt CO trì
Mặt khác CO & DO2 giảm dùng thuốc co mạch.
(9)Tim phải co bóp có hiệu để thắng được tăng hậu gánh dùng thuốc
co mạch không
(10)90% các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn giảm co bóp tim.
Tăng SVR dùng thuốc co mạch
giảm SV, CO DO2!!
Chúng tơi bị đánh lừa rằng “Dịng máu phụ thuộc Huyết áp”
(11)Những chất co mạch tự nhiên trong sốc nhiễm khuẩn
Ba kiểu thầy thuốc sử dung chúng… - Không biết
- Lười biếng
-Không biết lười biếng!!
(John Hinds 2016)
(12)Sức bóp tim
(13)Co bóp tim.
Co bóp tim khái niệm các bác sĩ lâm sàng biết nhiều nó
khơng phải số cụ thể.
Giảm co bóp tim yếu tố quan trọng nhiều ICU nay.
Những nguyên nhân tim –
NMCT cấp, suy thất trái, bệnh tim
(14)Giảm co bóp tim thứ phát
Sốc nhiễm khuẩn: Viêm tuỵ, viêm phổi, DKA, bỏng, giảm oxy hố, tổn thương đè ép, giảm thể tích tuần hoàn, thiếu máu, suy giáp, hạ than nhiệt, tăng thân nhiệt, nhiễm độc
Yếu tố khác: Thuốc hạ huyết áp, hoá trị, rối loan điện giải, gây ngủ, gây mê, steroids…
(15)Đánh giá co bóp tim nào?
- Chúng tơi sử dung chức tim toàn - Huyết áp, nhịp tim, lượng nước tiểu, tưới máu
da, hồi lưu mao mạch, nhiệt độ da, nhu động ruột, phân suất tống máu, mồ hôi, … ??
- Tất yếu tố khơng hồn tồn chắn để đánh giá chức tim kể đánh giá bác sĩ kinh nghiệm
(16)Điều chỉnh thuốc vận mạch thế nào cho hợp lý?
Noradrenaline - ↑HA nhưng ↓Dòng
Dobutamine - ↓HA but ↑Dòng
Adrenaline - ↓HA and ↑Dòng (Liều thấp)
Adrenaline - ↑HA and ↓Dòng (Liều cao)
(17)Thậm chí nhiều việc khơng logic
Chúng ta xếp thuốc vận mạch nào mà không đánh giá co bóp tim!
Liều thấp trước?
(18)Khi nào sử dung thuốc vận mạch?
Trong 95% trường hợp thực dựa vào lâm sàng!
Thuốc vận mạch bao nhiêu? Đích điều trị gì?
Chúng ta làm để biết thuốc vận mạch tính tốn?
(19)(20)Tổng sức co bóp = PE + KE ( = Huyết áp + dòng máu)
Inotropy = BPm x SV x 10-3 + x SV x 10-6 x ρ x Vm2
7.5 x FT 2 x FT
Công thức Smith-Madigan
Đơn vị inotropy là Watt
Tạp chí gây mê Anh – 2013
(doi: 10.1093 / bja / aet118)
(21)(22)(23)(24)U-S-C-O-M
(25)Preload Inotropy Afterload
Tại thuốc vận mạch
quan trọng?
BP = SVR x HR x SV : SV x HR = CO
Fluid loading
(26)Đồ thị Starling số co bóp (SMII)
+inotropy
Thể tích cuối tâm trương that trái Chỉ số thể tích tống máu 50 25 SV
SMII = 2.0
SMII = 1.8
SMII =1.4 SMII = 1.1
(27)SMII %Δ
(28)(29)SV
LVEDV ΔSV
~75ml/m2l
(30)(31)But what’s normal?
Chúng thu thập số liệu từ ~ 3,500
Bệnh nhân bình thường từ sinh đến 88T
(32)Bây biết là bình thường
Chúng ta bắt đầu điều trị cái bất thường.
Đó cách đặc biệt!
Vì sử dụng
khoa học để điều trị sốc nhiễm
(33)The Bathurst Universal
Haemodynamic Protocol
(BUSH)
(34)(35)(36)Cách tiếp cận khoa học tới sốc nhiễm khuẩn…
Đánh giá biến đổi(s)
So sánh với giá trị tham khảo bình thường Thực điều trị
Đánh giá lại biến đổi(s)
So sánh với giá trị tham khảo bình thường
(37)Có nhiều lý thuyết
Cái phù hợp với liệu của bệnh nhân?
(38)Chúng điều trị 45 BN sốc nhiễm khuẩn theo BUSH hướng dẫn
và
64 BN sốc nhiễm khuẩn điều trị thông thường – Hướng dẫn SSC
Chúng tơi phân tích kết qủa xảy ra, kết không ảnh hưởng
lẫn
(39)Translator: You don’t need to translate all this,
but this is so you know what the abbreviations mean in the next few slides…
the variables we analysed for were:
Time taken to achieve haemodynamic stability – TTHS Morbidity (death)
Acute Heart Failure (AHF) Acute Renal Failure (ARF)
Acute Respiratory Failure (need for positive pressure ventilation – PPV) Time to completion of first round of antibiotics
Total fluid used in first 24 hours and first 48 hours Need to transfer patients to tertiary hospital (Sydney)
(40)Outcomes…
Parameter BUSH Control P = Odds
Ratio
n = 45 64 -
-TTHS
(hours) 1.25 19.9 <0.001 -Mortality 3 (6.7%) 25 (39%) <0.001 13.7
AHF 2 (4.4%) 31 (48.4%) <0.001 20.0 ARF 4 (8.9%) 47 (73.4%) <0.001 28.6 PPV 9 (20%) 27 (42.1%) 0.017 2.92
(41)Parameter BUSH Control P = Odds Ratio
n = 45 64 -
-TTAB
(hours) 0.63 4.28 <0.001 -Total Fluid
24 hours 4.44 L 7.32 L <0.001 -Total Fluid
48 Hours 7.57 L 11.49 L <0.001 -Tertiary
Transfer 2 (4.4%) 16 (25%) <0.001 7.1 RRT 0 (0%) 6 (9.5%) 0.033
(42)Take Home Messages…
(43)Hồi sức dịch…
Nếu liều đầu tiên 20ml/kg không hiệu
quả, (duy trì tang huyết áp)
Tại phải lãng
Phí thời gian để truyền Thêm dịch?
Chuyển sang kế hoạch B…
(44)Đánh giá huyết động ASAP
Đặc biệt số co bóp…
(45)Với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
(46)Đánh giá CVP (và hình ảnh tĩnh mạch chủ dưới) khơng chắn để đánh giá tiền gánh
Nước muối không mang oxy.
Thuốc co mạch không làm tăng
CO và DO2
Co bóp có thể đánh giá dễ dàng.
(47)(48)(49)Nếu sử dụng khoa học, điều
trị sốc nhiễm khuẩn nên coi bộ máy đồng hồ Logic, hợp nhất, êm ả.
(50)(51)HR SVR Hb
SV DO2 CVP
CO SpO2 BP
Thank you for listening.