PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA

SỞ Y TẾ KHÁNH HOÀ TRUNG TÂM Y TẾ VẠN NINH           PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA (Ban hành kèm theo Quyết định số 290 /QĐ-YTVN ngày 18 tháng năm 2019 Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh) Vạn Ninh, năm 2019 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh DANH MỤC 40 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH NHI KHOA (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-YTVN ngày tháng năm 2019 Giám đốc Trung tâm Y tế Vạn Ninh) STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 DANH MỤC PHÁC ĐỒ Phác đồ điều trị lỵ trực trùng Phác đồ điều tiêu chảy cấp Phác đồ điều trị sốt xuất huyết dengue Phác đồ điều trị bệnh thủy đậu Phác đồ điều trị bệnh sởi Phác đồ điều trị rubella Phác đồ điều trị bệnh tay chân miệng Phác đồ điều trị viêm gan Phác đồ điều trị quai bị Phác đồ điều trị sốt siêu vi Phác đồ điều trị nhiễm ký sinh trùng đường ruột trẻ em Phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt trẻ em Phác đồ điều trị bệnh còi xương thiếu vitamin d trẻ em Phác đồ điều trị ngưng tim – ngưng thở trẻ em Phác đồ điều trị viêm khí phế quản cấp trẻ em (croup) Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Phác đồ điều trị viêm phế quản Phác đồ điều trị viêm tiểu phế quản cấp Phác đồ điều trị hen phế quản trẻ em Phác đồ điều trị xử trí hen phế quản cấp trẻ em Phác đồ điều trị viêm loét dày – tátràng helicobacter pylori Phác đồ điều trị viêm loét dày tá tràng Phác đồ điều trị táo bón chức Phác đồ điều trị tiêu chảy kéo dài Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa Phác đồ điều trị mày đay- phùquincke Phác đồ điều trị dị ứng thức ăn Phác đồ điều trị viêm khớp nhiễm trùng Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp thiếu niên Phác đồ điều trị hội chứng thận hư trẻ em Phác đồ điều trị dinh dưỡng bệnh hội chứng thận hư tiên phát trẻ em Phác đồ điều trị nhiễm trùng đường tiểu Phác đồ điều trị đau bụng chức Phác đồ điều trị nhức đầu trẻ em Phác đồ điều trị co giật Phác đồ điều trị co giật sốt Phác đồ điều trị sốc giảm thể tích tuần hồn trẻ em Phác đồ điều trị rắn cắn Phác đồ điều trị phản ứng phản vệ Phác đồ điều trị xử trí ong đốt trẻ em Trang 14 35 38 44 48 56 66 69 73 83 87 92 98 103 112 115 118 134 141 146 152 160 166 172 176 181 185 191 200 203 208 214 220 224 228 233 249 245 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỴ TRỰC TRÙNG ĐỊNH NGHĨA Lỵ trực trùng bệnh viêm đại trực tràng trực khuẩn Shigella gây nên Thể điển hình cấp tính có biểu lâm sàng sốt, đại tiện nhiều lần, phân có nhầy máu, có đau quặn bụng mót rặn đại tiện NGUYÊN NHÂN - Đa phần Shigella CHẨN ĐỐN 3.1 Chẩn đốn xác định 3.1.1 Lâm sàng 3.1.1.1 Hỏi bệnh •Thời gian xuất bệnh • Có sốt • Đau bụng, mót rặn • Tính chất phân: đờm lẫn máu • Điều trị trước • Co giật • Sa trực tràng • Sởi tuần qua 3.1.1.2 Thăm khám • Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở • Dấu hiệu nước: • Cần ý phát biến chứng: - Triệu chứng thần kinh: co giật, mê sảng, cứng cổ, hôn mê - Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc - Rối loạn điện giải: li bì, co giật, giảm trương lực cơ, chướng bụng - Toan chuyển hóa: thở nhanh sâu - Hạ đường huyết - Sa trực tràng - Chướng bụng - Suy thận - Suy dinh dưỡng 3.1.2 Cận lâm sàng - Công thức máu Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Soi phân: không rõ máu đại thể - Cấy máu, cấy phân trường hợp nặng - Điện giải đồ: có triệu chứng rối loạn tri giác, triệu chứng thần kinh, chướng bụng, giảm trương lực - Đường huyết: nghi ngờ hạ đường huyết - Xquang bụng, siêu âm bụng: bụng chướng, cần loại trừ lồng ruột - Chức thận: nghi ngờ Hội chứng tán huyết ure máu cao - Chẩn đoán xác định lỵ trực trùng: Hội chứng lỵ + Cấy phân Shigella (+) - Chẩn đốn có thể: * Sốt, tiêu chảy kèm triệu chứng thần kinh: co giật, li bì, mê, hội chứng màng não * Sốt, tiêu chảy, soi phân có bạch cầu, hồng cầu 3.2 Chẩn đoán phân biệt - Lồng ruột: vài đầu cịn cầu phân bình thường, sau cầu phân máu tươi đỏ bầm (thường 12 giờ) Quấy khóc cơn, nơn ói - Đi cầu phân máu polyp trực tràng: cầu phân đặc lẫn đàm máu, bệnh lâu ngày, không sốt, xác định nội soi - Lỵ amip gặp trẻ < tuổi: soi phân có dưỡng bào ăn hồng cầu - Đi cầu phân máu thiếu Vitamin K trẻ sơ sinh: kèm xuất huyết vị trí khác ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Kháng sinh - Điều trị biến chứng - Dinh dưỡng 4.2 Điều trị cụ thể 4.2.1 Kháng sinh 4.2.1.1 Đối với trường hợp cầu phân nhầy máu không biến chứng, chưa điều trị - Ciprofloxacin 15mg/kg x lần/ngày x ngày - Theo dõi ngày: * Đáp ứng: dùng tiếp đủ ngày * Không đáp ứng: làm kháng sinh đồ, đổi sang Ceftriaxon 4.2.1.2 Các trường hợp nặng có biến chứng * Nếu trẻ tháng tuổi: Ceftriaxon 50-100mg/kg truyền tĩnh mạch lần/ ngày x 3-5 ngày Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh * Trẻ từ tháng – tuôi: bắt đầu điều trị Ciprofloxacin (uống) với liều trên; khơng uống truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin với liều 20-30mg/kg/ngày chia lần x ngày Theo dõi ngày, không đáp ứng hội chẩn đổi KS 4.2.1.3 Theo dõi dấu hiệu sau để đánh giá có đáp ứng hay khơng - Hết sốt - Bớt máu phân - Bớt số lần tiêu - Thèm ăn - Hoạt động trở lại bình thường - Sau dùng loại kháng sinh liên tiếp khơng đáp ứng: tìm chẩn đốn khác - Có kết cấy máu, cấy phân: điều trị theo gợi ý kháng sinh đồ 4.2.2 Dinh dưỡng - Trẻ bị lỵ thường bị chán ăn, cần khuyến khích trẻ ăn, cho ăn làm nhiều bữa, ăn thức ăn mà trẻ thích TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG - Đáp ứng tốt với thuốc kháng sinh: giảm cầu phân máu, giảm sốt, ăn uống - Điều trị biến chứng: theo phác đồ tương ứng - Hạ đường huyết - Co giật - Sa trực tràng - Rối loạn điện giải: thường hạ Natri, Kali máu - Mất nước: bù nước theo phác đồ điểu trị tiêu chảy PHÒNG BỆNH Vệ sinh tay trẻ, đồ chơi, tay người nuôi trẻ sau tiếp xúc với phân trước chế biến thức ăn TÀI LIỆU THAM KHẢO - Lỵ trực trùng - Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 – Bệnh viện Nhi Đồng Phác đồ điều trị Nhi khoa Chàm quạp Trung tâm Y tế Vạn Ninh Đau Hoại tử lan rộng Bầm máu Xuất huyết DIC Đông máu Đông máu Chảy máu khơng cầm Bóng nước có máu Rắn lục Tương tự rắn chàm quạp XH chàm quạp Rắn biển Đau ± sưng 1-3 sau: Mệt, đau cơ, liệt hô hấp, suy thận 3.3 Phân độ nặng rắn độc cắn Dấu hiệu Nhẹ Dấu hiệu chỗ Phù, đỏ, bầm máu khu trú vết cắn Dấu hiệu tồn thân Khơng Rối loạn đơng máu Khơng Trung bì nh Nặng Phù, đỏ, bầm máu lan chậm Phù, đỏ, bầm máu lan rộng nhanh Có (lừ đừ, dấu hiệu nhiễm độc) Khơng nguy hiểm Dấu hiệu nguy hiểm cấp cứu (Sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, yếu liệt cơ) RLĐM nhẹ RLĐM nặng Khơng dấu hiệu xuất huyết tồn thân Xuất huyết tồn thân (Ĩi, tiểu máu, XH não) Có vài dấu hiệu phù hợp xếp vào độ nặng tương ứng 3.4 Chẩn đoán phân biệt với rắn lành cắn - Theo dõi 12 - Tại chỗ : đau, phù khơng lan, khơng có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết - Khơng dấu hiệu tồn thân - Xét nghiệm đơng máu bình thường: xét nghiêm độ nhạy cao phân biệt rắn độc hay rắn lành cắn ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Làm chậm hấp thu độc tố - Xác định loại rắn dùng huyết kháng nọc rắn đặc hiệu sớm - Điều trị biến chứng 4.2 Điều trị cấp cứu ban đầu 4.2.1 Sơ cứu nơi xảy tai nạn Mục đích làm chậm hấp thu nọc rắn vào thể Trấn an nạn nhân - Bất động đặt chi bị cắn thấp tim để làm chậm hấp thu độc tố - Rửa vết thương - Băng chặt chi bị cắn với băng vải, băng phía vị trí vết cắn đến gốc chi để 235 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh hạn chế hấp thu độc chất theo đường bạch huyết - Nẹp cố định chi bị cắn - Chuyển nhanh chóng trẻ bị nạn đến bệnh viện - Các điều trị không khuyến cáo khơng có hiệu quả, gây nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc độc chảy máu chỗ như: rạch da, hút nọc độc miệng hay giác hút, đặt garrot 4.2.2 Xử trí rắn độc cắn bệnh viện Tất trường hợp rắn cắn, người nhà mô tả rắn lành phải theo dõi bệnh viện 24 đầu, 12 4.2.2.1 Hỗ trợ hơ hấp tuần hồn + Suy hô hấp : thường rắn hổ - Thở oxy, nặng đặt nội khí quản giúp thở - Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 + Sốc : thường sốc hậu suy hơ hấp, xuất huyểt Xử trí: hỗ trợ hơ hấp, truyền dịch chống sốc Lactate Ringer 20 ml/kg/15-20 phút 4.2.2.2 Huyết kháng nọc rắn Chỉ định: - Rắn độc cắn mức độ trung bình – nặng - Rắn độc cắn kèm điều kiện sau: - Có biểu lâm sàng tồn thân rắn độc cắn - Có rối loạn đơng máu nặng: + Xuất huyết tự phát da,niêm + Đông máu nội mạch lan toả + Hoặc xét nghiệm máu không đông sau 20 phút Tốt cho huyết kháng nọc rắn đơn giá (rắn chàm quạp, hổ đất, lục đuôi đỏ…) - Chọn huyết kháng nọc rắn loại tuỳ thuộc vào: + Xác định loại rắn + Biểu lâm sàng, cận lâm sàng + Loại rắn độc thường gặp địa phương - Ít có tác dụng chéo huyết kháng nọc rắn chung họ rắn độc - Nên cho sớm đầu, sau 24 hiệu Nếu bệnh nhân nhập viện trễ sau 2-3 ngày mà tình trạng rối loạn đơng máu nặng có định dùng kháng huyết - Nên cho huyết kháng nọc rắn trước truyền huyết tương tươi hay yếu tố 236 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh đông máu để ngăn chặn tựợng đông máu nội quản rải rác - Cách sử dụng: + Làm test trước truyền: dùng dung dịch 1% so với dung dịch chuẩn cách pha loãng 100 lần, tiêm da, sau 15 phút đọc kết Chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ + Adrenalin 1‰ 0,005 – 0,01 ml/kg TDD cho lần trước dùng liều đầu huyết kháng nọc rắn + Liều giống trẻ em người lớn, không tùy thuộc cân nặng lượng nọc độc giống đối tượng Liều theo hướng dẫn nhà sản xuất, thường từ – lọ + Cách pha: tổng liều kháng huyết pha với dung dịch Normal saline đủ 50 ml100ml, qua bơm tiêm vòng - Theo dõi đáp ứng lâm sàng sau điều trị huyết kháng nọc rắn: + Rắn hổ: mở mắt, sau tự thở, thời gian trung bình - 10 + Rắn lục, rắn chàm quạp: ngưng chảy máu vết cắn, nơi tiêm Riêng rối loạn đông máu hồi phục chậm thường sau giờ, thời gian chức đông máu trở bình thường 24 - Sau khơng đáp ứng lâm sàng cịn rối loạn đơng máu nặng: dùng sai loại huyết định trễ chưa đủ liều Nếu xác định loại huyết lặp lại liều thứ - Tổng liều xác định trước tuỳ thuộc theo lượng nọc rắn thể - Nếu tuyến trước có đặt garrot băng ép, mở băng sau tiêm huyết kháng nọc rắn 4.2.2.3 Điều trị rối loạn đông máu, đông máu nội quản rải rác Cần thận trọng truyền máu chế phẩm máu Khuyến cáo trường hợp rối loạn đông máu nặng đe dọa tính mạng nên truyền huyết kháng nọc rắn trước - Truyền máu toàn phần 10 – 20 mL/kg Hct < 30% - Huyết tương đơng lạnh 10 – 20 ml/kg có đơng máu nội quản rải rác Kết tủa lạnh fibrinogen < g/l - Vitamine K1 – 10 mg TM 4.3 Điều trị - Khi tình trạng bệnh nhân ổn định: vaccine ngừa uốn ván (VAT) triệu chứng chỗ mức độ trung bình - nặng, dùng huyết chống uốn ván tiền sử chưa chích VAT - Kháng sinh phổ rộng: Cefotaxime TM - Săn sóc vết thương hàng ngày 237 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Xem xét định ôxy cao áp trường hợp vết thương có hoại tử nặng, rộng nghĩ vi khuẩn kỵ khí - Khơng sử dụng corticoide để điều trị giảm phù nề, giảm phản ứng viêm không hiệu quả, trái lại tăng biến chứng nhiễm khuẩn - Phẫu thuật: thực sau điều chỉnh rối loạn đông máu bệnh nhân điều trị nội khoa ổn định: + Chèn ép khoang cần phải phẫu thuật giải áp sớm + Cắt lọc vết thương, đoạn chi hoại tử nên làm sau ngày 4.4 Theo dõi Theo dõi sát 12 đầu dấu hiệu: - Tri giác, dấu hiệu sinh tồn - Vết cắn: phù, đỏ, xuất huyết - Đo vịng chi phía vết cắn – để đánh giá mức độ lan rộng - Nhìn khó, sụp mi, liệt chi, khó thở - Chảy máu - Chức đông máu TIÊN LƯỢNG – BIẾN CHỨNG 5.1 Tiên lượng Tiên lượng rắn độc cắn tùy thuộc theo loại rắn độc, lượng độc chất vào thể, ví trí cắn cách sơ cứu chỗ 5.2 Biến chứng - Phản ứng phản vệ - Suy hô hấp – tuần hồn - Rối loạn đơng máu - Nhiễm trùng vết cắn PHỊNG BỆNH - Phịng ngừa tốt đừng để bị rắn cắn - Giáo dục, thông tin loại rắn độc địa phương: loại rắn, thời điểm hoạt động, nơi ấn trú… - Tránh rắn xa tốt: không nên cầm rắn, dọa công rắn TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, số 3312/QĐ-BYT Bệnh viện nhi đồng I (2015), Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh viện nhi đồng II (2016), Phác đồ điều trị nhi khoa 238 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ ĐẠI CƯƠNG - Phản vệ phản ứng dị ứng, xuất từ vài giây, vài phút đến vài sau thể tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng - Dị nguyên yếu tố lạ tiếp xúc có khả gây phản ứng dị ứng cho thể, bao gồm thức ăn, thuốc yếu tố khác - Sốc phản vệ mức độ nặng phản vệ đột ngột giãn toàn hệ thống mạch co thắt phế quản gây tử vong vòng vài phút NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân, hàng đầu thuốc, tiếp đến thức ăn, nọc côn trùng - Các thuốc gây sốc phản vệ tai biến dị ứng thuốc ngày nhiều, hàng đầu kháng sinh: Peniciline, streptomycin, ampixillin, vancomycin, cephalosporin, chloramphenicol, kanamycin Thuốc chống viêm không steroid: salicylat, mofen, indomethacin Các vitamin: vitamin C tiêm TM, vitamin B1 Các loại dịch truyền: glucose, dung dịch a xít a Thuốc gây tê: procain, novocain, thuốc cản quang có iot Các vaccin, huyết thanh: vaccin phòng dại, uốn ván Các hormon: Insulin, ACTH, vasopressin Các thuốc khác: paracetamol, aminazin - Thức ăn: nguồn gốc động vật cá thu, cá ngừ, tôm ốc, trứng, sữa, nhộng nguồn gốc thực vật: dứa, lạc, đậu nành - Nọc côn trùng: ong đốt, rắn, nhện, bị cạp cắn CHẨN ĐỐN PHẢN VỆ 3.1 Triệu chứng gợi ý Nghĩ đến phản vệ xuất triệu chứng sau: a) Mày đay, phù mạch nhanh b) Khó thở, tức ngực, thở rít c) Đau bụng nơn d) Tụt huyết áp ngất e) Rối loạn ý thức 3.2 Các bệnh cảnh lâm sàng 3.2.1 Bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng xuất vài giây đến vài da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa ) có triệu chứng sau: - Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít) 239 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Tụt huyết áp (HA) hay hậu tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ) 3.2.2 Bệnh cảnh lâm sàng Ít triệu chứng sau xuất vài giây đến vài sau người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: - Biểu da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa - Các triệu chứng hơ hấp (khó thở, thở rít, ran rít) - Tụt huyết áp hậu tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ) - Các triệu chứng tiêu hóa (nơn, đau bụng ) 3.2.3 Bệnh cảnh lâm sàng Tụt huyết áp xuất vài giây đến vài sau tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh bị dị ứng: giảm 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg) 3.3 Phân độ phản ứng phản vệ Phân thành mức độ sau: (lưu ý mức độ phản vệ nặng lên nhanh khơng theo tuần tự) 3.3.1 Nhẹ (độ I) Chỉ có triệu chứng da, tổ chức da niêm mạc mày đay, ngứa, phù mạch 3.3.2 Nặng (độ II) Có từ biểu nhiều quan: - Mày đay, phù mạch xuất nhanh - Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi - Đau bụng, nôn, ỉa chảy - Huyết áp chưa tụt tăng, nhịp tim nhanh loạn nhịp 3.3.3 Nguy kịch (độ III) Biểu nhiều quan với mức độ nặng sau: - Đường thở: tiếng rít quản, phù quản - Thở: thở nhanh, khị khè, tím tái, rối loạn nhịp thở - Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn trịn - Tuần hồn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp 3.3.4 Ngừng tuần hoàn (độ IV) Biểu ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn 3.4 Chẩn đoán phân biệt - Hen phế quản nặng, dị vật đường thở 240 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Sốc nguyên nhân khác: sốc nhiễm trùng, sốc tim, … - Hội chứng tăng thơng khí - Phản xạ dây phế vị - U thần kinh giao cảm XỬ TRÍ PHẢN ỨNG PHẢN VỆ 4.1 Nguyên tắc chung - Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vịng 24 - Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ - Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải tiêm bắp chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên 4.2 Xử trí phản vệ nhẹ (độ I) Dị ứng chuyển thành nặng nguy kịch - Sử dụng thuốc methylprednisolon diphenhydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh - Tiếp tục theo dõi 24 để xử trí kịp thời 4.3 Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có) Tiêm truyền adrenalin Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nơn Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hoàn, ý thức biểu da, niêm mạc người bệnh - Ép tim lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, tuần hồn) - Đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở quản) Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 16G) đặt catheter tĩnh mạch đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV đây) Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) 241 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh 4.4 Phác đồ sử dụng adrenalin truyền dịch Mục tiêu: nâng trì ổn định HA tối đa người lớn trẻ lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg không cịn dấu hiệu hơ hấp thở rít, khó thở; dấu hiệu tiêu hóa nơn mửa, ỉa chảy a Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = ống, tiêm bắp: - Trẻ sơ sinh trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống) - Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống) - Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống) - Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống) - Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống) b Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần c Tiêm nhắc lại adrenalin liều khoản mục IV 3-5 phút/lần huyết áp mạch ổn định d Nếu mạch không bắt huyết áp không đo được, dấu hiệu hô hấp tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp có nguy ngừng tuần hồn phải: - Truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) Bắt đầu liều 0,1 µg/kg/phút, 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng người bệnh - Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% : 10-20ml/kg 10-20 phút trẻ em nhắc lại cần thiết e Khi có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều trì huyết áp ổn định theo dõi mạch huyết áp giờ/lần đến 24 4.5 Xử trí 4.5.1 Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn Tùy mức độ suy tuần hồn, hơ hấp sử dụng biện pháp sau đây: a) Thở oxy qua mặt nạ b) Bóp bóng AMBU cóoxy, c) Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo có xy thở rít tăng lên khơng đáp ứng với adrenalin, d) Mở khí quản có phù mơn-hạ họng khơng đặt nội khí quản, đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ salbutamol 0,1 µg/kg/phút terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt qua bơm tiêm điện máy truyền dịch), e) Có thể thay aminophyllin salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ xịt họng salbutamol 100µg , nhát/lần, 4-6 lần ngày 242 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh 4.5.2 Nếu không nâng huyết áp theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có) 4.5.3 Thuốc khác - Methylprednisolon 1-2mg/kg người lớn, tối đa 50mg trẻ em hydrocortison 200mg người lớn, tối đa 100mg trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp tuyến sở) - Kháng histamin H1 diphenhydramin tiêm bắp tĩnh mạch: 10-25mg - Kháng histamin H2 ranitidin: liều 1mg/kg pha 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch phút - Glucagon: sử dụng trường hợp tụt huyết áp nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn - Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch người bệnh có sốc nặng truyền đủ dịch adrenalin mà huyết áp không lên 4.6 Theo dõi - Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 vàtri giác 3-5 phút/lần ổn định - Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 tri giác 1-2 24 - Tất người bệnh phản vệ cần theo dõi sở khám bệnh, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha - Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết quả./ TIÊN LƯỢNG – BIẾN CHỨNG Tỷ lệ tử vong phản ứng phản vệ trẻ em thường Theo số nghiên cứu, tỷ lệ khoảng 0.7 % phụ thuộc vào việc phát phản ứng phản vệ sớm hay muộn, tuaan thủ phác đồ điều trị (đặc biệt tiêm bắp Adrenalin ) PHÒNG BỆNH - Dùng thuốc định, hợp lý, an toàn - Trước dùng thuốc, cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng bệnh nhân Tránh dùng lại thuốc gây phản ứng dị ứng trước dù nhẹ - Cần phải làm test lẩy da số thuốc (theo quy định) trước tiêm - Cần phải phát sớm phản ứng phản vệ để xử lý kịp thời 243 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, số 3312/QĐ-BYT Bộ Y Tế (2017), Thơng tư hướng dẫn phịng, chẩn đốn xử trí phản vệ, Số: 51/2017/TT-BYT 244 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ ONG ĐỐT Ở TRẺ EM ĐỊNH NGHĨA Ong đốt tai nạn trẻ em, thường xảy tuổi học chọc phá tổ ong gặp nhiều vào mùa hè Phần lớn ong đốt thường nhẹ, trừ ong vò vẽ Biến chứng nguy hiểm gây tử vong tất loại ong sốc phản vệ Riêng ong vò vẽ: suy thận cấp, tán huyết, tiểu Myoglobin tiêu vân, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), suy đa quan NGUYÊN NHÂN Ở nước ta, loại ong đốt người gây hậu nghiêm trọng, dẫn đến tử vong Các loại ong là: ong mật, ong vàng, ong vị vẽ (ong bắp cày), ong nghệ (ong bầu)….Điểm khác biệt ong mật với loại ong khác đốt, vịi ong mật bị đứt, đoạn đứt có chứa túi nọc độc bị giữ lại da nạn nhân, loại ong khác chúng rút vịi đốt nhiều lần Nọc độc lồi ong có đặc điểm chung chứa protein có tính kháng ngun cao, có khả làm tăng IgE qua đường đáp ứng miễn dịch dịch thể người bị ong đốt Ngồi ra, nọc ong có amin sinh học, phospholipase, phosphatase hyaluronidase CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng 3.1.1.1 Hỏi bệnh - Xác định đặc điểm ong - Xác định thời điểm ong đốt - Tiền sử dị ứng 3.1.1.2 Khám lâm sàng Phản ứng gây nọc ong có nhiều hình thái mức độ khác Trong thực tế, người ta phân nhóm mức độ phản ứng dị ứng: Nhóm 1: Những trường hợp có phản ứng chỗ đốt: Nốt sẩn chỗ,đau, ngứa Nhóm 2: Phản ứng toàn thân mức độ nhẹ: - Cảm giác bỏng rát miệng - Ngứa môi, miệng, họng - Cảm giác nóng - Buồn nơn - Đau bụng 245 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Ban sẩn mề đay - Phù mạch - Sung huyết kết mạc Nhóm : Phản ứng tồn thân mức độ nặng: - Ho, thở khị khè - Mất, giảm nhu động ruột - Vã mồ - Kích thích - Co thắt phế quản - Nhịp tim nhanh - Xanh tái Nhóm 4: Phản ứng tồn thân mức độ nặng: - Khó thở - Trụy mạch - Nôn, đái ỉa không tự chủ - Co thắt phế quản nặng Phù quản - Ngừng thở Ngừng tim Có khoảng 0,5 – 5% số người bị ong đốt biểu triệu chứng nặng nhóm 3.1.2 Cận lâm sàng Trong trường hợp nặng, đặc biệt ong vò vẽ đốt 10 mũi, cần làm số xét nghiệm - Công thức máu, TPTNT - Chức gan thận, lactat máu, ion đồ, rối loạn đơng máu, khímáu, - CPK, CK, Myoglobin niệu, Hemoglobin niệu 3.2 Chẩn đoán phân biệt Cần hỏi bệnh kỹ để xác định ong đốt hay loại côn trùng khác ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị - Phát điều trị phản ứng phản vệ - Chăm sóc chỗ vết đốt - Điều trị biến chứng 4.2 Điều trị tuyến sở - Cấp cứu ngừng thở ngừng tim có - Điều trị phản ứng phản vệ (theo phác đồ) - Sơ cứu vết ong đốt: 246 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh + Dùng kẹp rút ngòi đốt kèm túi nọc ong da (ong mật) + Rửa sạch, sát trùng da nơi vết ong đốt Alcool Povidin 10% - Điều trị ngoại trú: trường hợp khơng có phản ứng sốc phản vệ, ong mật đốt, ong vò vẽ < 10 vết đốt + Thuốc giảm đau Paracetamol + Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc theo dõi nhà: lượng nước tiểu,dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: tiểu ít, thay đổi màu nước tiểu, khó thở - Tiêu chuẩn chuyển viện: + Sốc phản vệ sau cấp cứu + Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt + Tiều ít, tiểu đỏ màu đen 4.3 Điều trị tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương * Tiểu Hemoglobine Myoglobine: thường xuất sau 24-72 tán huyết (tiểu hemoglobine), hủy (tiểu myoglobine) - Thiếu máu cần bù máu (tán huyết, tiểu hemoglobine) - Truyền dịch: + Tất trường hợp có số mũi ong vị vẽ đốt nhiều (> 10 mũi) có tiểu ít, tiểu đỏ màu đen + Lượng dịch tăng nhu cầu (khoảng gấp rưỡi nhu cầu) để tăng thải độc tố ong vò vẽ phòng ngừa suy thận tiểu Hemoglobin, Myoglobin - Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt ý tăng kali máu - Tiểu Myoglobin: kiềm hóa nước tiểu để tăng thải myoglobin qua thận Dung dịch Dextrose 5% 0,45% saline 500ml (Dextrose 10% 250 ml+ Normalsalin 250 ml), pha thêm 50 ml Natri Bicarbonate 4,2% Truyền tốc độ ml/kg/giờ đến khơng cịn tiểu myoglobine, thường ngày thứ Có thể xem xét kết hợp với truyền dung dịch Manitol 20% 1-2 ngày đầu, liều 0,5g/kg/lần, chống định trường hợp suy thận, tải Giữ pH nước tiểu > 6,5 * Suy thận cấp: Suy thận cấp biến chứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ong vò vẽ đốt 20 mũi Suy thận tổn thương trực tiếp độc tố thận hay hậu tiểu myoglobin hemoglobin Vì trường hợp ong vò vẽ đốt ngày đầu phải theo dõi sát lượng dịch nhập, nước tiểu xét nghiệm TPTNT, chức thận ngày trường hợp có tiểu Hemoglobin myoglobin - Hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải Thường suy thận cấp ong đốt tự hồi phục không di chứng sau 14-21 ngày 247 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: + Phù phổi cấp + Tăng kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa + Toan máu không đáp ứng Bicarbonate + Hội chứng urê huyết cao * Suy hô hấp: - Suy hô hấp ARDS xuất sớm 24-48 đầu kèm hình ảnh phù phổi X-quang CVP bình thường - Điều trị: thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hay thở máy với PEEP cao 10 cm H2O * Suy đa quan: - Lọc máu liên tục có tác dụng lấy bớt độc tố ong cytokine - Hiệu quả, cứu sống nhiều bệnh nhân bị ong vò vẽ đốt kèm tổn thương đa quan - Cần xem xét định lọc máu sớm bệnh nhân có biểu tổn thương ≥ quan * Điều trị rối loạn điện giải, đặc biệt tăng kali máu tán huyết hủy cơ, suy thận * Kháng sinh: - Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay ong vò vẽ đốt > 10 mũi: kháng sinh Cephalosporin hệ 1: Cephalexin 25 - 50 mg/kg/ngày (U), chia - lần - Nếu có chứng nhiễm trùng toàn thân sốt, bạch cầu tăng chuyển trái tổn thương đa quan: Cefazolin 50 - 100 mg/kg/ngày TM, cần giảm liều suy thận * Corticoid: không định thường qui, dùng có phản ứng phản vệ * Lọc máu liên tục: - Chỉ định: + Suy thận kèm huyết động học không ổn định + Tổn thương ≥ quan * Theo dõi: - Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu - Lượng xuất nhập, cân nặng ngày biểu thiểu niệu - Ion đồ, TPTNT TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Đa số ong đốt thường nhẹ, trừ số trường hợp phản ứng phản vệ nặng suy chức đa quan ong vị vẽ đốt PHỊNG BỆNH - Phá bỏ tổ ong phát 248 Phác đồ điều trị Nhi khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh - Không cho trẻ đến gần chọc phá tổ ong TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, số 3312/QĐ-BYT Bệnh viện nhi đồng I (2015), Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh viện nhi đồng II (2016), Phác đồ điều trị nhi khoa 249