PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊMỘT SỐ BỆNH DA LIỄU-MIỄN DỊCHDỊ ỨNG VÀ BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH DA LIỄU-MIỄN DỊCH DỊ ỨNG VÀ BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC KHOA: DA LIỄU-DỊ ỨNG NĂM 2020 MỤC LỤC CHƯƠNG BỆNH DA NHIỄM KHUẨN BỆNH CHỐC NHỌT VIÊM NANG LÔNG HỘI CHỨNG BONG VẢY DA DO TỤ CẦU .10 TRỨNG CÁ 11 CHƯƠNG BỆNH DA DO KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG 14 BỆNH GHẺ .14 LANG BEN .16 BỆNH DA VÀ NIÊM MẠC DO CANDIDA 17 NẤM TÓC 20 NẤM MÓNG 22 VIÊM DA TIẾP XÚC DO CÔN TRÙNG 24 CHƯƠNG 3: BỆNH DA DO VI RÚT 25 BỆNH ZONA (Hepes zoster) 25 BỆNH HẠT CƠM 28 U MỀM LÂY 31 CHƯƠNG 4: BỆNH DA TỰ MIỄN 33 LUPUT BAN ĐỎ HỆ THỐNG 33 XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG 36 VIÊM BÌ CƠ 39 PEMPHIGUS 42 PEMPHIGOID .45 BỆNH VIÊM DA DẠNG HERPES CỦA DUHRING-BROCQ 47 VIÊM DA CƠ ĐỊA 51 VIÊM DA TIẾP XÚC DỊ ỨNG 54 HỘI CHỨNG DRESS .56 HỒNG BAN ĐA DẠNG 58 HỘI CHỨNG STEVENS-JOHNSON 60 HỘI CHỨNG LYELL .62 SẨN NGỨA 65 MÀY ĐAY 67 70 CHƯƠNG BỆNH ĐỎ DA CÓ VẢY 73 VIÊM DA DẦU 73 VẢY PHẤN HỒNG GIBERT 75 BỆNH VẢY NẾN 77 ĐỎ DA TOÀN THÂN 79 BỆNH LICHEN PHẲNG .81 CHƯƠNG BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC 83 BỆNH LẬU (Gonorrhoeae) 83 BỆNH GIANG MAI .86 VIÊM ÂM HỘ-ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA 91 HERPES SINH DỤC 93 NHIỄM CHLAMYDIA TRACHOMATIS SINH DỤC-TIẾT NIỆU .95 VIÊM ÂM ĐẠO DO TRÙNG ROI 98 BỆNH SÙI MÀO GÀ SINH DỤC .100 CHƯƠNG U DA 102 UNG THƯ TẾ BÀO ĐÁY 102 UNG THƯ TẾ BÀO VẢY 105 U ỐNG TUYẾN MỒ HÔI 108 CHƯƠNG CÁC BỆNH DA DI TRUYỀN .110 DÀY SỪNG LÒNG BÀN TAY, BÀN CHÂN DI TRUYỀN 110 LY THƯỢNG BÌ BỌNG NƯỚC BẨM SINH 112 BỆNH VẢY PHẤN ĐỎ NANG LÔNG .116 VIÊM DA ĐẦU CHI- RUỘT .118 CHƯƠNG 10 RỐI LOẠN SẮC TỐ .120 BỆNH BẠCH BIẾN .120 SẠM DA .122 RÁM MÁ 124 CHƯƠNG 11 CÁC BỆNH DA KHÁC 126 BỆNH APTHOSE 126 CHƯƠNG BỆNH DA NHIỄM KHUẨN BỆNH CHỐC (Impetigo) I Đại cương Chốc bệnh nhiễm khuẩn da phổ biến, liên cầu hay tụ cầu phối hợp hai Bệnh hay gặp trẻ nhỏ Tuy nhiên, người lớn bị Bệnh gây biến chứng chỗ tồn thân không phát điều trị kịp thời II Chẩn đoán a) Lâm sàng - Khởi phát dát đỏ xung huyết, ấn kính căng da màu, kích thước 0,51cm đường kính; sau bọng nước nhanh chóng phát triển dát đỏ - Bọng nước kích thước 0,5-1cm đường kính, nhăn nheo, xung quanh có quầng đỏ viêm, hố mủ nhanh sau vài thành bọng mủ - Bọng nước nhanh chóng dập vỡ, đóng vảy tiết màu vàng nâu nâu nhạt giống màu mật ong Nếu cạy vảy thấy vết trợt nông màu đỏ, bề mặt ẩm ướt Ở đầu, vảy tiết làm bết tóc - Vị trí: tổn thương thường vùng da hở - Triệu chứng tồn thân: thường khơng sốt, đơi có hạch viêm phản ứng - Triệu chứng năng: ngứa nhiều b) Cận lâm sàng - Nhuộm Gram dịch mủ tổn thương thấy cầu khuẩn Gram dương xếp thành chuỗi đám, kèm theo bạch cầu đa nhân trung tính - Ni cấy dịch mủ xác định chủng gây bệnh III Điều trị a) Nguyên tắc - Kết hợp thuốc điều trị chỗ toàn thân - Chống ngứa: tránh tự lây truyền - Điều trị biến chứng có b) Điều trị cụ thể * Tại chỗ: - Ngâm tắm ngày lần nước thuốc tím lỗng 1/10.000 dung dịch sát khuẩn khác - Bọng nước, bọng mủ: chấm dung dịch màu vào buổi sáng (milian, castellani, dung dịch eosin 2% ) - Trường hợp nhiều vảy tiết: đắp nước muối sinh lý 9‰, thuốc tím 1/10.000 dung dịch Jarish lên tổn thương, đắp liên tục đến bong hết vảy, bôi mỡ kháng sinh mỡ mupirocin kem axít fucidic, Erythromycin… ngày hai đến ba lần *Toàn thân: định tổn thương nhiều, lan tỏa - Kháng sinh: Cephalexin: người lớn uống 250mg x lần/ ngày, trẻ em uống 25 mg/kg/ngày chia lần  Docloxacin: người lớn uống 250mg x lần/ ngày, trẻ em uống 12 mg/kg/ngày chia lần  Clindamycin: người lớn uống 300-400mg x lần/ ngày, trẻ em uống 1020mg/kg/ngày chia lần  Amoxicillin/clavulanic: người lớn uống 875/125mg x lần/ ngày, trẻ em uống 25 mg/kg/ngày chia hai lần Trường hợp tụ cầu vàng kháng methicilin:  Trimetroprim - sulfamethoxaxol: người lớn uống 30mg/kg/ngày chia lần Trẻ em uống 8-12mg/kg chia lần  Vancomycin 30 mg/kg/ngày, chia lần (không dùng 2g/ngày), pha loãng truyền tĩnh mạch chậm 40mg/ngày chia lần (cứ tiêm TM chậm truyền TM 10mg/kg) Thời gian dùng kháng sinh: 5-7 ngày - Kháng histamine tổng hợp có ngứa - Nếu chốc kháng thuốc chốc loét phải điều trị theo kháng sinh đồ - Nếu có biến chứng: trọng điều trị biến chứng  NHỌT (Furuncle) I Đại cương Nhọt tình trạng viêm cấp tính gây hoại tử nang lông tổ chức xung quanh Bệnh thường gặp mùa hè, nam nhiều nữ Mọi lứa tuổi mắc bệnh, nhiên, bệnh thường gặp trẻ em Nguyên nhân gây bệnh tụ cầu vàng (Staphylococcus aereus) Bình thường, vi khuẩn sống ký sinh da, nang lông nếp gấp rãnh mũi má, rãnh liên mông…hoặc hốc tự nhiên lỗ mũi Khi nang lông bị tổn thương kết hợp với điều kiện thuận lợi tình trạng miễn dịch kém, suy dinh dưỡng, mắc bệnh tiểu đường…vi khuẩn phát triển gây bệnh II Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng a) Lâm sàng - Ban đầu sẩn nhỏ, màu đỏ, sưng nề, chắc, tấy đỏ nang lông Sau ngày đến ngày, tổn thương lan rộng hóa mủ tạo thành ổ áp xe, hình thành ngòi mủ - Triệu chứng năng: Đau nhức - Vị trí thường gặp đầu, mặt, cổ, lưng, mông chân, tay - Số lượng tổn thương nhiều - Triệu chứng tồn thân: sốt, mệt mỏi, hội chứng nhiễm trùng - Biến chứng nhiễm khuẩn huyết gặp, người suy dinh dưỡng Nhọt vùng môi trên, má dẫn đến viêm tĩnh mạch xoang hang nhiễm khuẩn huyết - Nhọt cụm gọi nhọt bầy hay hậu bối gồm số nhọt xếp thành đám b) Cận lâm sàng - Tăng bạch cầu máu ngoại vi - Máu lắng tăng - Mô bệnh học: ổ áp xe nang lông, cấu trúc nang lông bị phá vỡ, tổ - chức hoại tử, xung quanh thâm nhập nhiều tế bào viêm, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính - Ni cấy mủ có tụ cầu vàng phát triển III Điều trị a) Nguyên tắc chung - Vệ sinh cá nhân - Điều trị chống nhiễm khuẩn toàn thân chỗ - Nâng cao thể trạng b) Điều trị cụ thể - Vệ sinh cá nhân: rửa tay thường xuyên xà phòng, tránh tự lây nhiễm vùng da khác - Điều trị chỗ: - Ở giai đoạn sớm, chưa có mủ: khơng nặn, kích thích vào thương tổn; bơi dung dịch sát khuẩn ngày 2-4 lần - Giai đoạn có mủ: cần phẫu thuật rạch rộng làm thương tổn - Dung dịch sát khuẩn: dùng dung dịch sau:  Povidon-iodin 10%  Hexamidin 0,1%  Chlorhexidin 4% - Thuốc kháng sinh chỗ: dùng thuốc sau:  Kem mỡ axít fucidic 2% bơi 1- lần ngày  Mỡ mupirocin 2% bôi lần/ngày  Mỡ neomycin, bôi 2- lần/ngày  Kem silver sulfadiazin 1% bôi 1-2 lần/ngày Bôi thuốc lên tổn thương sau  Khi sát khuẩn, thời gian điều trị từ 7-10 ngày - Kháng sinh toàn thân: kháng sinh sau:  Nhóm betalactam + Cloxacilin: viên nang 250mg 500mg; lọ thuốc bột tiêm 250mg 500mg Trẻ em dùng 12,5-25mg/kg Người lớn dùng 250-500mg Chống định trường hợp mẫn cảm với penicilin Thận trọng dùng cho trẻ sơ sinh phụ nữ có thai, cho bú + Augmentin (amoxillin phối hợp với axít clavulanic): trẻ em dùng liều 80mg/kg/ngày chia ba lần, uống ăn Người lớn 1,5-2 g/ngày chia ba lần, uống trước ăn Chống định người bệnh dị ứng với nhóm betalactam  Nhóm macrolid + Roxithromycin viên 50mg 150mg Trẻ em dùng liều 58mg/kg/ngày chia hai lần Người lớn 2viên/ngày chia hai lần, uống trước bữa ăn 15 phút + Azithromycin: viên 250mg 500mg; dung dịch treo 50mg/ml Trẻ em 10mg/kg/ngày ngày, uống trước bữa ăn sau bữa ăn Người lớn uống 500mg ngày đầu tiên, sau 250mg/ngày ngày tiếp theo, uống trước bữa ăn sau bữa ăn + Axít fusidic viên 250mg Trẻ em liều 30-50mg/kg/ngày chia hai lần, uống bữa ăn Người lớn 1-1,5 g/ngày chia hai lần, uống trước ăn Thời gian điều trị kháng sinh từ 7- 10 ngày VIÊM NANG LƠNG (Folliculitis) I Đại cương Viêm nang lơng tình trạng viêm nơng nhiều nang lơng Bệnh gặp lứa tuổi nào, thiếu niên người trẻ Nguyên nhân chủ yếu tụ cầu vàng trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) Ngồi ngun nhân khác: nấm, virus, viêm nang lông không vi khuẩn II Chẩn đoán a) Lâm sàng - Tổn thương sẩn nhỏ nang lơng, có vảy tiết, khơng đau, sau vài ngày tiến triển, tổn thương khỏi khơng để lại sẹo - Vị trí vùng da thể, trừ lòng bàn tay bàn chân, thường gặp đầu, mặt, cổ, lưng, mặt cánh tay, đùi, sinh dục, cẳng tay cẳng chân - Số lượng tổn thương nhiều hay tùy theo trường hợp Hầu hết trường hợp có vài tổn thương đơn độc dễ dàng bỏ qua Nhiều người bệnh có nhiều thương tổn, tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến sức khỏe chất lượng sống b) Cận lâm sàng: xác định nguyên nhân - Nuôi cấy vi khuẩn - Soi nấm trực tiếp nhuộm mực Parker III Điều trị a) Nguyên tắc - Loại bỏ yếu tố thuận lợi - Vệ sinh cá nhân: rửa tay thường xuyên xà phòng sát khuẩn… - Tránh cào gãi, kích thích thương tổn - Tùy bệnh nhân cụ thể mà cần dùng dung dịch sát khuẩn kết hợp với kháng sinh bôi chỗ kháng sinh toàn thân b) Cụ thể - Dung dịch sát khuẩn: dùng dung dịch sát khuẩn sau, Sát khuẩn ngày 2-4 lần  Povidon-iodin 10%  Hexamidine 0,1%  Chlorhexidine 4% - Thuốc kháng sinh bôi chỗ: dùng thuốc sau:  Kem mỡ axít fucidic, bơi 1- lần/ngày  Mỡ mupirocin 2%, bôi lần/ngày  Mỡ neomycin, bôi 2- lần/ngày  Kem silver sulfadiazin 1%, bôi 1-2 lần/ngày  Dung dịch erythromycin, bôi 1-2 lần/ngày  Dung dịch clindamycin, bôi 1-2 lần/ngày Bôi thuốc lên tổn thương sau sát khuẩn, thời gian điều trị từ 7-10 ngày - Trường hợp nặng cần phối hợp điều trị chỗ kết hợp với toàn thân kháng sinh sau: Kháng sinh Liều lượng Người lớn Trẻ em Cloxacilin Uống, tiêm bắp Dưới 20kg cân nặng, tĩnh mạch gờ dùng dùng liều 12,5250-500mg 25mg/kg Amoxicillin/Clavulanic 875/125mg x lần/ngày, 25mg/kg/ngày chia uống lần, uống Clindamycin 300-400mg x lần/ngày, 10-20mg/kg/ngày chia uống truyền tĩnh ba lần, uống truyền mạch tĩnh mạch Trường hợp tụ cầu vàng kháng methicilin Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 40mg/ngày chia lần lần (không dùng (cứ tiêm TM chậm 2g/ngày) Pha loãng truyền TM truyền TM chậm 10mg/kg) Thời gian điều trị từ 7-10 ngày Trường hợp nấm nguyên nhân khác cần điều trị theo nguyên nhân cụ thể HỘI CHỨNG BONG VẢY DA DO TỤ CẦU (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome - SSSS) I Đại cương Hội chứng bong vảy da tụ cầu hay bệnh Ritter bác sĩ người Đức Gotfried Ritter von Rittershain mô tả lần đầu vào năm 1878 Bệnh hay gặp trẻ nhỏ độc tố tụ cầu vàng gây gây thành dịch trẻ sơ sinh bệnh viện II Chẩn đoán a) Lâm sàng - Thường xuất trẻ sơ sinh, trẻ em Có thể xuất người lớn người bệnh bị suy thận suy giảm miễn dịch - Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng ban đầu thương tổn chốc nhọt - Khởi phát người bệnh sốt cao, mệt mỏi, khó chịu, kích thích, đau họng đau rát da Sau xuất ban màu hồng nhạt, thường quanh miệng - Sau 1-2 ngày xuất bọng nước nông, nhanh chóng vỡ tạo thành lớp vảy da mỏng, nhăn nheo giấy thuốc Có thể có đỏ da tồn thân - Dấu hiệu Nikolsky dương tính - Thương tổn khỏi khơng để lại sẹo - Có thể xuất viêm kết mạc b) Cận lâm sàng - Bọng nước nguyên vẹn thường vô trùng - Nuôi cấy vi khuẩn từ nước tiểu, máu, vòm họng, rốn, vùng da nghi ngờ nhiễm khuẩn - Sinh thiết da làm để chẩn đoán phân biệt, với hội chứng Lyell Trên tiêu thấy bọng nước nằm phần lớp hạt, bong vảy hoại tử III Điều trị a) Nguyên tắc chung - Điều trị chỗ - Kháng sinh toàn thân - Bồi phụ nước-điện giải/nâng cao thể trạng b) Điều trị cụ thể - Tùy tình hình dịch tễ để lựa chọn kháng sinh, tốt amoxicillin phối hợp với acid clavulanic: trẻ em < 12 tuổi: 30 mg/kg/ngày chia lần, trẻ em > 12 tuổi: 40mg/kg/ngày Thời gian điều trị 7ngày - Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin: oxacillin 150 mg/kg/ngày chia giờ/lần 5-7 ngày - Tụ cầu vàng kháng methicillin: vancomycin 40-60 mg/kg/ngày chia giờ/lần 7-14 ngày - Điều trị hỗ trợ: kem, mỡ dưỡng ẩm để nâng cao khả hồi phục da 10 CHƯƠNG 10 RỐI LOẠN SẮC TỐ BỆNH BẠCH BIẾN (Vitiligo) I ĐẠI CƯƠNG Bạch biến bệnh da rối loạn sắc tố với đám da giảm sắc tố gặp vị trí thể thường gặp vùng mặt, cẳng tay phận sinh dục II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Trên da xuất vết sắc tố hình trịn hay bầu dục, giới hạn rõ, có khuynh hướng phát triển ngoại vi liên kết với nhau, xung quanh có vùng da đậm sắc màu da bình thường - Thương tổn khơng có vảy, khơng ngứa, không đau Các vết trắng dần lan rộng liên kết thành đám da sắc tố rộng hơn, tồn dai dẳng có chục năm Có vùng da sắc tố tự mờ hẳn thường tái phát vết sắc tố vị trí khác - Có thể gặp vị trí thể, thường mu bàn tay, cổ tay, cẳng tay, mặt, cổ, phận sinh dục, quanh phận sinh dục Khoảng 80% trường hợp vết sắc tố khu trú vùng hở Các tổn thương thường đối xứng Nhiều trường hợp có bên thể - Tóc hay lơng vùng tổn thương có nhiều trường hợp sắc tố - Lòng bàn chân, bàn tay niêm mạc thường không xuất tổn thương Cận lâm sàng - Mô bệnh học: giảm tế bào sắc tố thượng bì - Phản ứng DOPA:  Giúp phân biệt hai loại bạch biến, có ý nghĩa quan trọng điều trị tiên lượng bệnh  Loại khơng có tế bào sắc tố DOPA âm tính Loại có tế bào sắc tố, có giảm DOPA dương tính - Xét nghiệm định lượng hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên insulin để phát bệnh kèm theo III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung - Tránh ánh nắng mặt trời - Điều trị thuốc bôi chỗ kết hợp với điều trị toàn thân Điều trị cụ thể * Thuốc bôi chỗ - Mỡ corticoid: khoảng tuần, nghỉ 10 ngày sau bơi thêm đến đợt - Hoặc bôi dung dịch meladinin 1,0% tổn thương ngày từ 1-2 lần - Bôi chỗ hay tắm nước có pha psoralen uống sau chiếu tia UVA, UVB Chú ý chiếu nhiều làm tăng tỷ lệ ung thư da - Gây bỏng tổn thương làm tăng sắc tố sau viêm 120 - Tacrolimus 0,03-0,1%, bôi ngày lần sáng, tối, kéo dài hàng tháng, nhiều trường hợp bệnh giảm khỏi, trẻ em - Bơi mỹ phẩm: loại kem có màu sắc với da người trang điểm - Cấy da kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch * Thuốc toàn thân - Meladinin 10mg uống viên/ngày, từ 1-3 tháng, chí tháng - Một số trường hợp lan tỏa dùng corticoid tồn thân liều thấp số thuốc ức chế miễn dịch Tuy nhiên, cần theo dõi biến chứng tác dụng phụ thuốc - Uống viatmin liều cao, đặc biệt vitamin nhóm B 121 SẠM DA I ĐẠI CƯƠNG Sạm da tình trạng tăng sắc tố da làm cho da vùng tổn thương có màu nâu, nâu đen, vàng nâu, xanh, xanh đen, gặp vùng da thể, nhiên vị trí hay gặp vùng hở, đặc biệt mặt, cổ II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng * Sạm da di truyền, bẩm sinh: - Hội chứng LEOPARD: nốt ruồi, bất thường điện tim, hai mắt cách xa nhau, hẹp động mạch phổi, bất thường phận sinh dục, phát triển chậm điếc - Hội chứng PEUTZ-JEGHERS: nốt ruồi môi dưới, mảng sắc tố xuất từ sinh ra, lúc nhỏ, tổn thương da dần biến tổn thương miệng khơng - Tàn nhang: đốm màu nâu cà phê sữa, kích thước thường nhỏ 0,5 cm Tổn thương thường xuất vùng bộc lộ với ánh sáng mặt trời thường xuất trước tuổi Bệnh nặng đến tuổi dậy thì, vào mùa xuân hè sạm datăng lên, mùa thu đơng có giảm - Hội chứng CALM: mảng màu cà phê sữa, nhợt đồng đều, rải rác, chu vi rõ ràng, kích thước từ 2-20cm, xuất sớm sau sinh ra, có xu hướng biến trẻ lớn lên - Bệnh BECKER: mảng màu nâu, kích thước từ vài cm đến lớn, ranh giới rõ bờ không đều, hay xuất vai, vú hay sau lưng, vào tuổi 20-30 thường bị nhiều hơn, thường xuất sau phơi nắng nhiều - Nhiễm sắc tố đầu chi DOLI: xuất vùng da tăng sắc tố lốm đốm xen lẫn vùng sắc tố mu tay mu chân Có từ lúc bú mẹ hay trẻ nhỏ - Tăng sắc tố vùng đầu chi Kitamura: xuất mạng lưới tăng sắc tố giống tàn nhang bàn tay, thường xuất trước tuổi 20 * Nhiễm sắc tố dầm dề (Incontinentia pigmenti): bệnh thường tiến triển qua giai đoạn: - Giai đoạn1: bọng nước, mụn nước xuất đẻ sau hai tuần - Giai đoạn 2: xuất từ tuần thứ đến thứ 6, biểu sẩn tổn thương dạng lichen, vết sùi - Giai đoạn3: nhiễm sắc tố từ tuần thứ 12 đến 36, xuất mảng tăng sắc tố màu nâu, màu sắc ngày tăng tuổi sau giảm dần, kèm theo chậm phát triển tinh thần * Sạm da rối loạn chuyển hoá: - Bệnh thiếu sắc tố thiếu sắt - Thoái hoá * Sạm da rối loạn nội tiết: - Bệnh Addison: với dát màu nâu rải rác khắp toàn thân tăng cường sản xuất MSH ACTH hai hormon tuyến yên Mặc dù dát sắc tố rải rác khắp toàn thân phần nhiều tập trung vùng bộc lộ với ánh sáng 122 - Dát sắc tố thời kì mang thai: nhiều phụ nữ thời kì mang thai xuất dát sắc tố, chủ yếu vùng da hở, mà hay gặp mặt, cổ, vú, vùng sinh dục ngồi - Do hố chất - Do dị ứng thuốc bệnh hồng ban - Những hoá chất hay thuốc gây tăng sắc tố da thường hố chất có nguồn gốc dầu mỏ, mỹ phẩm, nước hoa Những hố chất đóng vai trị chất cảm quang gây nhiễm sắc tố da vùng tiếp xúc ánh sáng Cận lâm sàng - Xác định sạm dakhu trú thượng bì, trung bì hay hỗn hợp, sử dụng đèn Wood buồng tối cách chiếu vào tổn thương tăng sắc tố, nếu:  Sắc tố tăng đậm so với nhìn mắt thường - tăng sắc tố thượng bì  Sắc tố mờ hay khơng nhìn thấy - tăng sắc tố trung bì  Cịn chiếu đèn Wood vào tổn thương mà có chỗ tăng sắc tố, có chỗ mờ đi, tăng sắc tố thượng bì trung bì, hay cịn gọi tăng sắc tố hỗn hợp - Mơ bệnh học: biết tình trạng tăng sắc tố thượng bì, trung bì, hay hỗn hợp, tình trạng sắc tố điểm đặc trưng mơ bệnh học cho loại bệnh tăng sắc tố - Các xét nghiệm khác để xác định nguyên nhân tăng sắc tố: Bản đồ gen -đột biến gen - Xét nghiệm sinh hoá máu - Điện tim - Siêu âm III ĐIỀU TRỊ - Điều trị nguyên nhân có - Điểu chỉnh rối loạn chuyển hố - Điều hồ rối loạn nội tiết - Khơng sử dụng thuốc hay hoá chất gây tăng sắc tố - Bổ sung vi chất vitamin A, PP, 3B… - Dùng biện pháp chống nắng nắng - Dùng kháng sinh, thuốc diệt vi khuẩn, virút, vi nấm - Bớt sắc tố hay u cần loại bỏ phẫu thuật, laser, hoá chất * Điều trị chỗ - Có thể sử dụng thuốc làm giảm sắc tố da như: hydroquinon, axít azelaic, leucodinin, vitamin A axít - Kem chống nắng corticoid * Điều trị toàn thân - Uống cloroquin, plaquinil, camoquil (mỗi ngày viên, dùng từ đến ba tháng) - Uống thêm thuốc vitamin C, B, PP, L- cystin liều cao, kéo dài - Các thuốc dùng đơn độc hay phối hợp với hai loại thuốc với nhau, tuỳ trường hợp cụ thể, theo định bác sỹ 123 RÁM MÁ (Chloasma) I ĐẠI CƯƠNG Rám má tượng tăng sắc tố, thường xuất mặt hai bên gị má Bệnh có hai giới, phụ nữ gặp nhiều II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Các dát tăng sắc tố màu nâu, nâu đen, xanh đen - Màu sắc đồng đều, không, ranh giới tổn thương thường không thường có tính chất đối xứng, tổn thương nhẵn, khơng có vảy, khơng ngứa, khơng đau Tổn thương thường khu trú hai bên gò má, thái dương, trán, mũi,quanh miệng Đơi tổn thương cịn xuất cánh tay Các dát sắc tố tăng đậm mùa xn hè, có giảm mùa thu đơng Bệnh xuất nam nữ Tuy nhiên, phụ nữ gặp nhiều Cận lâm sàng - Xác định vị trí khu trú tổn thương: dùng đèn Wood chiếu lên tổn thương vùng mặt bóng tối, tổn thương tăng đậm so với nhìn mắt thường rám má khu trú thượng bì Nếu tổn thương mờ so với nhìn mắt thường rám má khu trú trung bì, chiếu có tổn thương tăng đậm hơn, có tổn thương mờ so với mắt thường rám má khu trú thượng bì trung bì, gọi rám má hỗn hợp - Mơ bệnh học tổn thương:  Độ dày thượng bì hồn tồn bình thường  Tăng sắc tố lớp tế bào thượng bì  Số lượng tế bào sắc tố bình thường tăng nhẹ  Có thể thấy tế bào đại thực bào chứa hạt sắc tố trung bì - Các xét nghiệm nội tiết: định lượng hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên, hormon buồng trứng thấy cần thiết cho nguyên nhân III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc chung - Điều trị nguyên nhân - Điều trị kết hợp với phòng tái phát - Điều trị thuốc bôi thuốc uống - Điều trị nội khoa kết hợp với Laser Điều trị cụ thể * Sử dụng thuốc bơi - Có chế bôi đơn thuốc giảm sắc tố da hay kết hợp với vitamin A axít, kem chống nắng hay kem corticoid  Thuốc giảm sắc tố da: hydroquinon 2-4%, azaileic acid, resorcinol  Vitamin A axít: isotretionoin 0,05-0,1%  Kem chống nắng có hệ số bảo vệ cao: biện pháp quan trọng điều trị rám má Dù lựa chọn phương pháp điều trị gì, người bệnh phải sử dụng phối hợp với kem chống nắng 124 Mỡ corticoid nhẹ trung bình hydrocortisol - Lưu ý: trường hợp nhẹ cần bôi thuốc giảm sắc tố da đơn vào buổi tối trước ngủ lần - Trường hợp trung bình, nặng: nên phối hợp loại thuốc thuốc giảm sắc tố da với kem chống nắng Vitamin A axít hay mỡ corticoid - Hiện thị trường có nhiều chế phẩm phối hợp hydroquinon với corticoid vitamin A axít - Rám má thể nặng: kết hợp bơi thuốc với sử dụng phương pháp khác chiếu tia Laser hồng ngọc hay liệu pháp ứng dụng công nghệ tế bào gốc - Laser: Sử dụng loại laser đặc hiệu cho sắc tố đem lại hiệu định  Laser Nd YAG  Laser YAG-KTP  Laser Ruby Lưu ý: laser có tác dụng làm sắc tố tạm thời khơng có khả điều trị khỏi vĩnh viễn * Sử dụng thuốc đường toàn thân - Vitamin C - Vitmin E - L-cystein  125 CHƯƠNG 11 CÁC BỆNH DA KHÁC BỆNH APTHOSE (Apthosis) I ĐẠI CƯƠNG: Bệnh aphtose đặc trưng vết loét niêm mạc miệng, sinh dục giới hạn rõ ràng, đau nhức nhiều dễ tái phát Tiến triển bệnh khỏi tự nhiên chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu II CHẨN ĐOÁN: I Lâm sàng: - Tổn thương lúc đầu dát đỏ sau lt hình trịn hình bầu dục, đáy màu vàng, bờ đều, mềm, xung quanh quầng đỏ Tổn thương đau khơng có hạch vùng - Tất vị trí khoang miệng có tổn thương Tuy nhiên, gặp lợi, vòm cứng bờ tự môi II Cận lâm sàng: - Mô bệnh học cho thấy tổn thương loét không đặc hiệu tắc nghẽn mạch máu - Công thức máu - Máu lắng - Chức gan thận - HIV III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: việc điều trị phải phù hợp với thể lâm sàng Cần loại bỏ ổ nhiễm khuẩn miệng tránh thức ăn gây kích ứng Điều trị cụ thể: * Điều trị chỗ: - Chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu Sử dụng sản phẩm sát khuẩn, kháng sinh, giảm đau corticoid - Các thuốc sát khuẩn giảm đau  Chlorhexidin: súc miệng  Kamistad gel (lidocain): có tác dụng giảm đau (nên bôi trước ăn)  Corticoid: bôi tổn thương mới, trước xuất loét có tác dụng giảm triệu chứng năng, giảm thời gian tiến triển Betamethason 4-6 lần/ ngày Prednisolon súc miệng: hòa 1-2 viên 20mg cốc nước, súc miệng - lần/ngày, không uống Triamcinolon bôi 3-4 lần/ngày - Thuốc bọc dày có tác dụng bọc vết loét, thường dùng người bệnh có nhiều tổn thương * Điều trị toàn thân: 126 - Colchicin: liều dùng 1mg/ngày Hiệu điều trị thường sau tháng với biểu giảm kích thước tổn thương, giảm tần suất tái phát giảm triệu chứng - Thalidomid: thuốc có tác dụng điều trị tốt tác dụng phụ gây quái thai rối loạn thần kinh ngoại biên, đau đầu, táo bón…liều dùng 100mg/ngày thời gian 10 ngày đến tuần, không nên kéo dài sau khỏi - Pentoxifyllin 300mg x lần/ngày - Corticosteroid: định trường hợp tái phát nhiều lần, nhiều tổn thương, không nên điều trị kéo dài - Các thuốc khác  Vitamin C 2g/ngày 15 ngày đường tĩnh mạch đường uống  Acyclovir  Levamisol  Dapson  Sulfat kẽm  Sắt  Vitamin B1, B6, B12  Interferon alpha 127 BỆNH DA DO ÁNH SÁNG (Photodermatosis) I ĐẠI CƯƠNG: Bệnh da ánh sáng bệnh da hay gặp, tổn thƣơng lâm sàng đa dạng Bệnh thường xuất người thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Bệnh thường nặng vào mùa xuân hè, thuyên giảm mùa thu đông II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH - Ánh sáng mặt trời gồm vùng Ánh sáng trắng, ánh sáng mà tế bào võng mạc mắt người cảm nhận được, có bước sóng vào khoảng từ 400-700nm Ánh sáng có bước sóng ngắn 400nm cịn gọi tia tử ngoại, chia làm vùng: 290nm gọi UVC, gần 100% bị hấp thụ tầng khí quyển, tầng khí thủng tác động trực tiếp đến da gây bệnh da ánh sáng, đặc biệt ung thư da; UVB có bước sóng từ 290-320nm bị hấp thụ phần lớn tầng khí trái đất, lượng nhỏ lọt qua tác động đến da gây số bệnh da ánh sáng; ánh sáng tử ngoại có bước sóng 320-400nm cịn gọi UVA, bị hấp thụ phần lớn khí quyển, phần lọt qua tác động đến thể người gây số bệnh da ánh sáng Ánh sáng có bước sóng dài 700nm gây nên bệnh da - Bệnh da ánh sáng bệnh mà yếu tố gây bệnh ánh sáng cịn phải có chất cảm quang lớp biểu bì da Chất cảm quang có nguồn gốc từ bên ngồi số thuốc hố chất: cyclin, hố chất có nguồn gốc dầu mỏ goudron, acridin-anthracin, benzopyrin, naphalen, phenothren số thuốc khác phenonthiazin (promethazin, chloropromazin), sulphamid chất tương tự, thuốc có halogen Ngồi ra, cịn có số thuốc hố chất dùng đường tồn thân khác nhóm cyclin, nhóm quinolon, nhóm kháng histamin hệ 1, sulfamid, hematoporphyrin, thuốc chống ung thư Bên cạnh thuốc hố chất có nguồn gốc từ bên ngồi đưa vào, cịn có chất cảm quang có nguồn gốc từ bên thể xuất rối loạn chuyển hoá porphyrin, acid tryptophan … III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Nhiễm độc ánh sáng + Sau 5-20 từ bắt đầu tiếp xúc với ánh sáng xuất triệu chứng giống bỏng nắng ban đỏ, phù nề, xuất bọng nước, cảm giác ngứa chỗ Tổn thương khỏi bong vảy để lại dát tăng sắc tố kéo dài + Tổn thương thường khu trú vùng hở mặt, cổ, chi trên, xuất vùng da kín + Một thể lâm sàng khác gặp nhiễm độc da ánh nắng là: Viêm da bãi cỏ: bệnh thường gặp người sau tắm biển, tắm sông, nằm phơi nắng lâu bãi cỏ vào ngày trời nắng Các triệu chứng xuất sau vài phơi nắng với biểu hồng ban, mụn nước, bọng nước Vị trí vùng hở mặt, cổ, tay, chân Trước người bệnh có dùng ăn số thực 128 phẩm tảo biển, số loại rau bơi thuốc hay hố chất đóng vai trị chất cảm quang Viêm da đậm sắc tố thành vòng: bệnh nhiễm độc ánh sáng cấp tính lâm sàng lại xuất vết tăng, đậm sắc tố cách từ từ theo vết Vị trí hay gặp vùng cổ, chất cảm quang hay gặp nước hoa - Dị ứng với ánh sáng + Bệnh xuất chậm kín đáo so với nhiễm độc ánh sáng với biểu lâm sàng là: sau tiếp xúc với ánh sáng 24 giờ, có biểu chàm cấp tính đỏ da, phù nề, chảy nước, có sẩn ngứa, mày đay thƣờng tiến triển mạn tính Tổn thương thường bắt đầu vùng hở, sau lan khắp người + Bệnh thường có liên quan đến sử dụng thuốc chỗ hay toàn thân nhƣ kháng histamin, thuốc giảm đau chỗ, kem chống nắng chứa aminobenzoique, thuốc khác griseofulvin, quinidin - Sẩn ngứa ánh nắng Bệnh thường biểu phụ nữ, mùa hè, với biểu da đỏ, ngứa, sau mọc sẩn, sẩn có kích thước hạt ngơ, chắc, cao mặt da, sẩn có sẩn huyết hay sẩn phù Da vùng thương tổn khô ráp, hằn cổ trâu, lỗ chân lông giãn rộng, sẩn sau để lại sẹo trắng nhỏ, sẹo teo Ngồi mơi có tượng phù nề, có vảy da, vảy tiết, có môi khô, nứt Tổn thương thường xuất vùng hở, tổn thương tái phát không tự khỏi + Mụn nước dạng thuỷ đậu: Bệnh có tính chất bẩm sinh, tổn thương xuất từ trẻ 2-5 tuổi, có xuất sớm trẻ tháng hay tuổi Lâm sàng trẻ ăn, buồn nôn nôn mửa, ngứa, da xuất dát đỏ có mụn nước, bọng nước, mọc rải rác cụm lại, mụn nước, bọng nước thường lõm giống thuỷ đậu Mụn nước, bọng nước khơ đi, đóng vảy tiết đen, khoảng tuần sau vảy tiết bong để lại sẹo trắng, lõm Các thương tổn xuất vùng da hở, bệnh thường nặng mùa hè, đến 20-30 tuổi bệnh thuyên giảm dần tự khỏi + Khơ da đậm sắc tố: Bệnh có tính chất bẩm sinh, khởi phát 1-3 tuổi, có 14-15 tuổi bệnh xuất Các triệu chứng lâm sàng xuất nắng với biểu da đỏ, phù nề, mụn nước, bọng nước da đỏ trông giống chàm Mụn nước, bọng nước dập vỡ đóng vảy tiết, vảy tiết khơ, bong để lại vết tăng sắc tố kèm theo sẹo teo da khô Các tổn thương xuất vùng hở, ngồi trẻ cịn sợ ánh sáng, niêm mạc có thâm đen Cận lâm sàng : Tùy theo loại bệnh mà có định xét nghiệm khác nhau: - Đo liều cảm ứng ánh sáng tối thiểu (MED) - Photo test photo patch test - Định lượng sắt huyết - Định lượng vitamin PP - Định lượng porphirin máu, nước tiểu 129 - Mơ bệnh học Chẩn đốn xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 4.Chẩn đoán phân biệt - Phân biệt bệnh da ánh sáng - Viêm da tiếp xúc dị ứng - Viêm da tiếp xúc kích ứng IV ĐIỀU TRỊ - Tránh tiếp xúc với ánh nắng + Mặc quần áo, đội mũ rộng vành, đeo găng tay nắng + Bôi kem chống nắng trước trời 30 phút - Thuốc đường toàn thân + Thuốc kháng sốt rét tổng hợp: Chloroquin 250mg × viên/ngày; Hydroxychloroquin 200mg × viên/ngày Chú ý: Kiểm tra mắt trước sử dụng, tháng kiểm tra mắt lần + Thuốc có caroten: phenoro liều lượng viên nang/10kg cân nặng/ngày x tuần Uống ăn Sau tuần dùng nửa liều điều trị ban đầu + Ngồi cịn uống vitamin PP, vitamin B, L-cystin - Giải mẫn cảm với ánh nắng V TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Các bệnh da ánh sáng tư vấn để loại bỏ chất cảm quang điều trị tích cực thuốc bôi, uống, nêu bệnh thun giảm, nhiều trường hợp khỏi hồn tồn VI PHỊNG BỆNH - Loại bỏ chất cảm quang thuốc, hố chất, thuốc bơi, đồ uống, thức ăn - Hạn chế ngồi ánh sáng, có ánh sáng phải sử dụng biện pháp bảo vệ đội mũ rộng vành, đeo kính, mặc quần áo dài, khơng phơi nắng trước ngồi nắng 30 phút phải bôi kem chống nắng với số bảo vệ cao, kể trời râm Hoặc bơi số chất có tác dụng chắn để bôi vùng hở oxyt kẽm, dioxyt titan, dùng số hố chất có vai trị lọc acid para amino benzoyl, ester acid phenyl-benzimidazole-fulfil, hợp chất phenol 130 BỆNH PORPHYRIN DA I ĐẠI CƯƠNG Porphyrin da bệnh rối loạn tổng hợp nhân hem gây nên Tuỳ theo vị trí rối loạn tổng hợp hem gây nên nhóm bệnh porphyrin khác Có nhóm bệnh nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh rối loạn porphyrin cấp tính có khơng có biểu ngồi da Tuy nhiên, porphyrin da chậm hình thái lâm sàng phổ biến nhóm bệnh porphyrin II NGUYÊN NHÂN - Bệnh porphyrin da coi bệnh da ánh sáng với biểu thương tổn vùng hở, bộc lộ với ánh sáng mặt trời mà chất cảm quang porphyrin tồn lớp biểu bì da - Tổng hợp nhân hem điều phối enzyme Trong rối loạn chuyển hoá porphyrin người xảy thiếu hoạt động enzyme trình Các rối loạn chuyển hoá nhân hem dẫn đến hình thành porphyrin tiền chất khác Khi đạt đến nồng độ xuất triệu chứng nhiễm độc quan nội tạng có biểu da, thần kinh Một số yếu tố làm phát bệnh hay làm bệnh nặng thêm uống nhiều bia, rượu, uống thuốc tránh thai, thuốc nội tiết tố khác, hay nhiễm trùng cấp mạn tính III CHẨN ĐỐN Lâm sàng - Tổn thương da + Bọng nước kích thƣớc hạt đậu xanh đến hạt lạc, chứa dịch trong, đục nhiễm khuẩn màu đỏ có máu Bọng nước dập vỡ để lại vảy tiết, vết trợt, lành để lại sẹo teo da, kèm theo da xạm đen + Có thể có da đỏ lan rộng mặt mà hay gặp quanh mắt vùng trán Cũng thấy xuất xơ cứng bì khu trú hay tập trung da đầu + Dấu hiệu Nikolsky dương tính + Vị trí: thương tổn vùng hở, đối xứng mu tay, mặt cẳng tay, mu chân, nếp gấp cổ chân, vùng da tam giác cổ áo, thái dương Ngoài vùng khác khoeo chân, nếp gấp khuỷu tay, xung quanh thắt lƣng vùng hay có thương tổn porphyrin gây + Tuổi khởi phát bệnh: thường tuổi 30-40, gặp tuổi dậy + Ngồi gặp triệu chứng khác chứng rậm lông, mụn nước, hạt milia - Các biểu khác + Nước tiểu đỏ soi đèn wood + Có thể gặp gan to, lách to 2.Cận lâm sàng - Nước tiểu có porphobilinogen, urino-porphobilinogen - Phân có porphyrin - Sắt huyết tăng 131 - Mô bệnh học: bọng nước nằm thượng bì, lớp nhú dƣới nhú có xâm nhập tế bào lympho, tổ chức bào - Bản đồ gen xác định đột biến nhiễm sắc thể Chẩn đoán xác định : Dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng chủ yếu sau: - Bọng nước vị trí da hở, khỏi để lại sẹo - Nước tiểu đỏ soi đèn Wood - Trong phân nước tiểu, nồng độ porphyrin tăng cao Chẩn đoán phân biệt - Các loại xạm da + Sạm da nhiễm độc ánh sáng + Sạm da dị ứng với ánh sáng + Cháy nắng, rám nắng + Các bệnh da ánh sáng khác Các bệnh da ánh sáng có đặc trưng sau: loại bỏ chất cảm quang bệnh giảm khỏi Các chất cảm quang hố chất thuốc - Chẩn đoán phân biệt với bệnh Durhing-Brocq + Bọng nước tập trung chùm, thành đám da đỏ + Có tiền triệu gặp vùng thể + Bệnh nặng lên ăn nhiều ngũ cốc, hình thành bọng nước tổn thương + Test disulon: cho người bệnh uống disulon, tổn thương cải thiện vòng vài đến vài ngày gợi ý chẩn đoán bệnh - Bệnh IgA thành dải: dựa vào miễn dịch huỳnh quang lâm sàng - Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh: bọng nƣớc vùng tỳ đè Đẻ có thƣơng tổn IV ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc: Đây bệnh da ánh sáng phải tuân thủ nguyên tắc điều trị bệnh da ánh sáng kết hợp chỗ toàn thân với tránh tái phát phòng bệnh 2.Điều trị cụ thể - Tại chỗ + Bôi kem chống nắng trước ngồi trời 30 phút + Bơi thuốc giảm sắc tố da như: hydroquinion, axit azelaic, leucodinin B hay kem có chứa vitamin A axit Nếu bọng nước nhiễm trùng bôi dung dịch màu sát khuẩn milian, castellani, xanh methylen, có vảy tiết bơi mỡ kháng sinh - Thuốc toàn thân + Thuốc sốt rét tổng hợp: cloroquin 0,25g, camoquin 0,25g, plaquenil (hydoxy cloroquin 200mg), delagyl …Uống loại ngày viên ngày uống viên kéo dài từ 1-2 tuần, sau uống tuần lần, lần viên vòng 8-18 tháng Đối với trẻ em ≤ tuổi: liều 4mg/kg, tuần lần kéo dài tháng, sau uống tuần lần 132 + Desferrioxamine B: thuốc có tác dụng tăng đào thải sắt Tiêm bắp 1,5g/ngày, tuần tiêm ngày tiêm tĩnh mạch tuần lần, lần 200g Tổng thời gian điều trị 11 tháng + Trích máu tĩnh mạch, lần bỏ từ 300-500ml, trích nhiều lần V.TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG porphyrin da chậm bệnh mạn tính, tiến triển thành đợt Bệnh phát nặng lên mùa hè, cuối mùa xuân Bọng nước thường xuất sau sang chấn nhẹ tỳ đè, đụng dập VI PHÒNG BỆNH - Đi khám điều trị sớm xuất triệu chứng da - Sử dụng biện pháp bảo vệ ngồi trời: đội mũ, đeo kính, quần áo dài kết hợp với bôi kem chống nắng - Điều trị chỗ kết hợp với thuốc toàn thân theo định bác sỹ chuyên khoa da liễu để tránh bệnh tái phát làm cho bệnh nặng lên - Khơng dùng rượu, chất kích thích, thuốc tránh thai hạn chế dùng thuốc nội tiết tố khác không thật cần thiết - Không nên dùng thuốc ngồi da hay uống thuốc có chứa phenol, psoralen, meladinin, thuốc có chứa sulphamid, cyclin - Thay đổi nhịp ngày đêm (làm việc đêm, nghỉ ngơi nhà vào ban ngày) 133 Tài liệu tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Da liễu (ban hành kèm theo định số 75/QĐ-BYT ngày 13/01/2015) Bệnh học Da liễu tập 1, tập 2, tập trường đại học Y Hà Nội (Nhà xuất y học 2017) Hình ảnh lâm sàng, chẩn đoán điều trị chuyên nghành Da Liễu tập 1, tập (Nhà xuất y học 2019) 134