PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA NỘI

MỤC LỤC Chương I: NỘI TIM MẠCH BỆNH NGẤT BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 14 BỆNH SUY TIM CẤP VÀ MẠN TÍNH 21 BỆNH CƠN ĐAU THẮT NGỰC 30 Chương II: NỘI THẦN KINH 35 BỆNH NHỨC ĐẦU 35 BỆNH NHỨC ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG 41 BỆNH NHỨC ĐẦU TỪNG CỤM 44 BỆNH MIGRAINE 47 BỆNH ĐỘNG KINH 51 BỆNH HÔN MÊ 55 BỆNH NHỒI MÁU NÃO 59 BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO 63 Chương III: NỘI TIÊU HÓA 66 VIÊM DẠ DÀY CẤP 66 NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT 70 BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG CO THẮT 73 VIÊM TỤY CẤP 76 VIÊM TỤY MẠN 79 TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG 82 VIÊM TÚI MẬT CẤP 85 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI 88 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN 90 TÁO BÓN 92 TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM 96 BỆNH ĐAU BỤNG CẤP 100 RỐI LOẠN TIÊU HÓA CHỨC NĂNG 110 BỆNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 113 BỆNH VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 116 BỆNH TRÀO NGƯỢC THỰC QUẢN - DẠ DÀY 120 BỆNH VIÊM LOÉT TRỰC ĐẠI TRÀNG MẠN TÍNH 123 BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU 127 Chương I: NỘI TIM MẠCH BỆNH NGẤT I ĐẠI CƯƠNG Ngất định nghĩa ý thức thoáng qua, khơng có khả trì trương lực tư tự phục hồi hoàn toàn ý thức Định nghĩa ngất loại trừ co giật, hôn mê, sốc, tình trạng rối loạn tri giác khác Nguyên nhân ngất Thần kinh Tư Rối loạn nhịp Bệnh tim thực thể (60%) (15%) (10%) (5%)  Nhịp chậm:  Hẹp van động  Ngất phản xạ  Do thuốc  Hội chứng  Suy hệ thần suy nút xoang, xoang cảnh nhạy kinh thực block nhĩ thất cảm vật: nguyên  Ngất hoàn cảnh đặc biệt mạch chủ  Bệnh tim phì  Nhịp nhanh: đại phát nhanh thất,  Tăng áp phổi thứ thất  Bóc tách động ho, sau  Bệnh lý kênh mạch chủ tiểu tiện Không rõ nguyên nhân: 10% Sơ đồ Nguyên nhân gây ngất II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng 1.1 Việc hỏi kỹ bệnh sử khám thực thể tỉ mỉ chẩn đoán ngất 50 85% bệnh nhân Hỏi khám lâm sàng cần trả lời câu hỏi: - Mất ý thức hồn tồn hay khơng? - Mất ý thức xảy nhanh chóng kéo dài thởi gian ngắn? - Phục hồi tự phát hoàn thành, không để lại di chứng? - Mất trương lực tư Nếu câu trả lời cho câu hỏi dương tính, khả cao bệnh nhân bị ngất Nếu nhiều câu trả lời âm tính, nên cần xét nguyên nhân mật ý thức khác trước tiến hành đánh giá ngất 1.2 Khám thực thể tồn diện tất bệnh nhân ngất Ln ln phân tích dấu hiệu sinh tồn Sốt yếu tố thúc đẩy ngất Huyết áp nhịp tim thay đổi theo tư điểm nguyên nhân tư Khám thần kinh sở xác định bất thường thần kinh xuất hay tình trạng có sẵn nặng thêm Tìm dấu hiệu chấn thương Chấn thương lưỡi thường gặp động kinh Cần phân biệt chấn thương gây tri giác 1.3 Chẩn đoán phân biệt với ngất bao gồm nhiều bệnh: co giật bệnh tiểu đường, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu, phình động mạch chủ bụng, mang thai xay Xét nghiệm cần làm - Xét nghiệm máu nước tiểu: Đường huyết, công thức máu, điện giải đồ máu chức thận, men tim, tổng phân tích nước tiểu - Xét nghiệm hình ảnh: X-quang ngực, siêu âm tim, CT đầu, ngực hay bụng, MRI não, ECG, Holter ECG, nghiệm pháp bàn nghiêng, EEG, nghiệm pháp gắng sức Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim bệnh nhân ngất Một số tình sau cần thiết cho thăm dò điện sinh lý tim - Bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục định thăm dò điện sinh lý tim xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất rối loạn nhịp trừ có định đặt máy khử rung - Bệnh nhân có blốc nhánh cần cân nhắc thăm dò điện sinh lý tim thăm dị khơng xâm nhập khơng chẩn đốn - Bệnh nhân bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất đột ngột thời gian ngắn trước tiến hành thăm dị điện sinh lý tim thăm dị khơng xâm nhập khơng chẩn đốn - Bệnh nhân có hội chứng Brugada, bệnh tim loạn nhịp sinh từ thất phải bệnh tim phì đại, tiến hành thăm dị điện sinh lý tim trường hợp thích hợp - Bệnh nhân nghành nghề có nguy cao cần phải loại trừ nguyên nhân ngất bệnh lý tim mạch, tiến hành thăm dị điện sinh lý tim trường hợp thích hợp - Thăm dị điện sinh lý tim khơng khuyến cáo bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, khơng có bệnh tim khơng hồi hộp Chẩn đốn xác định ngất Đánh giá ngất cần trả lời câu hỏi: Đây có phải ngất hay khơng? Bệnh ngun gì? Có kiện gợi ý nguy cao biến cố tim mạch hay tử vong khơng? + Chẩn đốn ngất: dựa vào thăm khám lâm sàng xét nghiệm bổ sung + Chẩn đoán nguyên nhân: đánh giá ban đầu giúp chẩn đốn ngun nhân ngất (Bảng 1) Bảng Đánh giá ban đầu nguyên nhân ngất Ngất ngun nhân thần kinh - Khơng có bệnh tim thực thể - Tiền sử ngất tái phát nhiều lần - Khởi phát đột ngột sau nhìn, âm hay đau đớn không mong muốn - Xảy nơi đứng lâu, đơng đúc hay nóng nực - Buồn nơn, nơn ói kèm với ngất - Xảy bữa ăn hay sau ăn - Xảy xoay đầu hay ép vào xoang cảnh - Sau gắng sức Ngất tụt HA tư - Sau đứng lâu - Liên quan tới liều hay đổi thuốc vận mạch - Đứng lâu nơi đơng đúc, nóng nực - Có bệnh lý thần kinh thực vật hay Parkinson - Đứng sau gắng sức Ngất tim mạch - Bệnh tim thực thể - Tiền gia đình ngất khơng giải thích hay bệnh lý kênh tế bào - Trong lúc gắng sức hay nằm - Bất thường ECG - Ngất xảy sau xuất hồi hộp - ECG đề xuất ngất rối loạn nhịp: - Block nhánh - Bất thường dẫn truyền tim - Block nhĩ thất - Nhịp xoang chậm khơng thích hợp không triệu chứng (50/phút) hay block xoang nhĩ gắng sức mà không sử dụng thuốc làm chậm nhịp tim - Kích thích thất sớm - QT dài - ECG dạng Brugada - ECG loạn sản thất phải Bệnh phối hợp quan trọng: - Thiếu máu nặng - Rối loạn điện giải III ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân ngất nhập phòng cấp cứu: lập đường truyền tĩnh mạch, cho thở oxy, theo dõi nhịp tim HA Đo ECG xét nghiệm đường máu khẩn Ngất biểu tiến triển bệnh nặng đe dọa tính mạng mà cần nhận diện lâm sàng Điều trị ngất phụ thuộc vào nguyên nhân yếu tố thúc đẩy gây ngất Nếu nguyên nhân chưa xác định phòng cấp cứu cần theo dõi chăm sóc hỗ trợ Giáo dục bệnh nhân để tránh bị ngất IV THEO DÕI Theo dõi chuyên khoa tùy theo nguyên nhân gây ngất TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa – Bệnh viện chợ rẫy, Nhà xuất y học BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU I ĐẠI CƯƠNG Theo JNC nhiều tác giả: HA "bình thường" = HA tâm thu < 120mmHg HA tâm trương < 80mmHg Tăng huyết áp (THA) nặng = HA tâm thu > 180mmHg HA tâm trương > 120mmHg Cơn THA (Hypertensive crisis) bao gồm thể lâm sàng: THA cấp cứu (Hypertensive emergency) THA khẩn cấp (Hypertensive urgency) THA cấp cứu biểu nhiều hội chứng THA nặng cộng với tổn thương quan đích cấp tính Chẩn đốn phân biệt THA nặng + tổn thương quan đích mạn tính khơng có triệu chứng khơng có tổn thương quan đích cấp tính THA "giả cấp cứu" (pseudoemergency) HA gia tăng cấp tính phóng thích cường giao cảm kích hoạt sinh lý (đau, trạng thái kích động, ) II LÂM SÀNG THA cấp cứu THA cấp cứu THA nặng kèm theo rối loạn chức quan đích cấp tính cần thiết phải điều chỉnh HA ICU CCU để giảm tổn thương mơ biến chứng lâu dài Chậm trễ gây tổn thương quan không hồi phục tử vong THA tiến triển ác tính bệnh lý não THA THA cấp cứu điển hình - THA tiến triển ác tính: HA tăng dội (HA trung bình > 120mmHg), xuất huyết võng mạc bên, xuất tiết THA tiến triển, phù gai thị THA ác tính - Bệnh lý não THA: đau đầu, bứt rứt, rối loạn tri giác HA tăng nặng đột ngột Bệnh lý não THA xảy phù não THA vượt khả tự điều chỉnh não Tình trạng thường xảy người bình áp bị THA nhanh nặng Bệnh nhân THA mạn thường "đề kháng" hệ thống tự điều chỉnh thích nghi với HA cao mạn tính Bệnh lý não xảy bệnh nhân thường liên quan đến HA cao bất thường (vd HA tâm trương > 150mmHg) Tri giác hồi phục hoàn toàn điều trị ổn định HA THA khẩn cấp Trường hợp THA nặng khơng có triệu chứng tổn thương quan đích THA nặng hạ thấp vài đến vài ngày Có thể điều trị thuốc uống điều trị ngoại chẩn Nếu đáp ứng với điều trị ban đầu, nguy cao (bệnh nhân dùng nhiều thuốc, có bệnh lý tim mạch khác kèm theo) nên cho nhập viện THA giả cấp cứu Phải chẩn đoán phân biệt với THA cấp cứu thật điều trị khác biệt HA tăng dịng phóng thích giao cảm đau, thiếu oxy, tăng thán, hạ đường huyết, kích động Điều trị tình trạng gay "lẩy cò" HA III ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: Hạ HA ĐM trung bình có kiểm soát Điều trị cụ thể - Cho bệnh nhân nằm ICU, theo dõi sát tổng trạng sinh hiệu, đặt đường ĐM (arterial line) Theo dõi ý đường thở, hơ hấp tuần hồn (ABCs) Hạ HA phương pháp có kiểm sốt tiên đốn trước Sao cho hạ áp ban đầu không qua 25% HA ĐM trung bình phút đầu Sau hạ áp tiếp tục ngày kế hay tuần kế Ngoại trừ: bóc tách ĐMC, suy thất T OAP phải hạ áp tích cực để tránh tổn thương mô - Điều chỉnh lưu lượng máu não: Lưu lượng máu não (CBF) trì gần định áp lực tưới máu não (CPP) thay đổi Liên hệ giũa CBF, CPP, áp lực mạch máu (PP), áp lực nội sọ (ICP) HA tâm trương (DBP) phương trình CPP = MAP - ICP MAP = DBP + 1/3 PP Tăng MAP làm tăng CPP Giảm MAP làm giảm CPP Tuy nhiên dù CPP thay đổi, có chế điều hòa: MAP tăng xảy co mạch MAP giảm xảy dãn mạch Khi CPP giảm mức: não thiếu oxy biểu giảm tưới máu não: đau đầu, buồn nơn, chống váng, thay đổi tri giác, lơ mơ, chí nhồi máu não Khi MAP vượt khả tự điều chỉnh: xảy tưới máu đáng (hyperperfusion) gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến phù não Điều trị cụ thể THA cấp cứu 3.1 Thuốc: Có nhiều thuốc hạ áp dùng cấp cứu Chọn lựa thuốc hạ áp tùy vào bệnh cảnh lâm sàng Tiêu chuẩn thuốc hạ áp cấp cứu lý tưởng tác dụng bắt đầu nhanh, chấm dứt nhanh, tiên lượng đáp ứng tùy theo liều tác dụng phụ a) Sodium nitroprusside thuốc lựa chọn hầu hết THA cấp cứu Tác dụng giãn trơn trực tiếp mạnh làm dãn tiểu ĐM tăng dung tích chứa TM giảm hậu tải tiền tải Tác dụng huyết động: hạ HA trung bình, giảm tiền tải hậu tải, cải thiện chức tim, cải thiện tưới máu chức thận Hầu hết bệnh nhân có biểu não cần kiểm sốt HA dung nạp sodium nitroprusside mà không bị diễn tiến tri giác xấu Mặc dù sodium nitroprusside tác dụng trực tiếp mạch máu não tăng tưới máu não Nhưng tác dụng lại bị phản lại tác dụng hạ HA trung bình qua mạnh thuốc Sodium nitroprusside khơng gây tăng áp lực nội sọ đau đầu nitroglycerin Tuy nhiên, phải cảnh giác khả tăng đột ngột áp lực nội sọ diễn tiến xấu lâm sàng Cách dùng: sodium nitroprusside phải cho qua đường truyền TM cố định Ở ICU CCU với monitor HA ĐM Tác dụng có cho thuốc, hết sau ngưng thuốc - phút Tác dụng phụ: Hồng cầu tế bào chuyển hóa sodium nitroprusside thành cyanide Cyanide chuyển thành thiocyanide gan thải qua thận gây tăng mức thiocyanide bệnh nhân suy thận tích tụ cyanide bệnh nhân bệnh gan, đưa đến triệu chứng ngộ độc thiocyanate: buồn nơn, nơn, chóng mặt, đau đầu, co thắt cơ, co giật Theo dõi sát dấu hiệu triệu chứng, trì thiocyanate mức 12mg/dL sử dụng sodium nitroprusside an tồn b) Labetalol có ích hầu hết THA cấp cứu Tác dụng ức chế 𝛼 ức chế không chọn lọc 𝛽 Khi dùng thuốc đường truyền TM liên tục tỷ lệ tác dụng 𝛽/ 𝛼 khoảng 7:1 Bất lợi labetalol tác dụng tương đối kéo dài Tác dụng khởi đầu sau phút, kéo dài - mạch máu hệ thống HA trung bình, giảm khơng thay đổi cung lượng tim Chỉ có tác dụng trực tiếp mạch máu não, không làm tăng áp lực nội sọ Một số tác giả chọn lựa labetalol cho trường hợp có biểu tăng áp lực nội sọ Chống định: suy tim bù cấp, choáng tim, nhịp chậm, block nhĩ thất > độ I c) Nitroglycerin thuốc lựa chọn để hạ áp tình có thiếu máu tim, nhồi máu tim cấp suy tim sung huyết Ban đầu thuốc giãn TM, dùng liều cao có tác dụng giảm hậu tải Giảm tiền tải hậu tải làm giảm nhu cầu oxy tim Nitroglycerin dãn mạch vành thượng tâm mạc, ức chế co thắt mạch tái phân phối máu đến nội tâm mạc Nitroglycerin trực tiếp tăng lưu lượng mạch máu não, tăng áp lực nội sọ, không dùng tình mà biểu bệnh nhân tăng áp lực nội sọ d) Hydralazin dùng hạn chế, để điều trị thai phụ tiền sản giật Dãn ĐM trực tiếp, không tác dụng dung tích hệ TM Thuốc qua thai, không ảnh hưởng nhiều đến thai nhi Thường dùng 10 - 20mg bolus TM, tác dụng kéo dài Hydralazin giảm kháng lực mạch máu hệ thống dẫn đến nhịp nhanh để bù trừ Hydralazin làm tăng áp lực nội sọ Hydralazin khởi phát làm diễn tiến xấu đau thắt ngực Chống định: thiếu máu tim tiến triển, bóc tách ĐMC, tăng áp lực nội sọ e) Nicardipine thuốc chẹn kênh canxi thuộc nhóm dihydropyridine Ức chế co trơn khơng có tác dụng dẫn truyền nhĩ thất nút xoang Nicardipin đặc biệt có lợi cho THA sau mổ bệnh cảnh thần kinh khơng làm tăng áp lực nội sọ trực tiếp giảm thiếu máu não cục Chống định: block tim, nhồi máu tim cấp, suy thận 3.2 Xử trí tùy tình cụ thể a) THA tiến triển ác tính: Trong cấp, thuốc lựa chọn sodium nitroprusside Thuốc thay labetalol b) Bệnh não THA: Thuốc lựa chọn sodium nitroprusside labetalol Nên tránh thuốc làm tăng áp lực nội sọ (vd: nitroglycerin TTM) Khi hạ áp, nên lưu ý hạ áp làm giảm tưới máu cho vùng não vốn bị thiếu tưới máu sẵn (underperfused area) Hầu hết bệnh nhân bệnh lý não THA cải thiện vài sau điều trị hạ áp Nếu không cải thiện dù hạ áp đầy đủ cách phải xem lại chẩn đốn c) Biến chứng thần kinh bao gồm tai biến mạch não, đột quỵ thuyên tắc, xuất huyết nhu mô não, xuất huyết nhện Phải ý hạ áp (cho dù HA tăng nặng) trường hợp tai biến mạch não Phù não xuất huyết não → tăng ICP → tăng MAP cần thiết đủ để tưới máu não hiệu (phương trình CPP = MAP - ICP) Xuất huyết nhện thường co mạch đáng chỗ lân cận chỗ mạch máu bị vỡ Hạ áp đáng gây thiếu tưới máu thùy não cục nhện Đa số tác giả đồng thuận: không nên hạ áp đột ngột THA giai đoạn đột quỵ cấp Hạ áp từ từ sau 24 - 48 định, với thuốc lựa chọn ức chế men chuyển angiotensin Tuy nhiên, để HA tăng nhiều tăng nguy tái xuất huyết xuất huyết 10 - Ức chế tiết acid thuốc điều trị loét dày tá tràng (8 tuần: loét tá tràng, 12 tuần: loét dày) - Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều ngày trước ăn sáng 30 phút: omeprazole 20 - 40mg, lansoprazole 30mg, dexlansoprazol 30 -60mg, pantoprazole 40mg, esomeprazol 40mg, rabeprazole 20mg - Các thuốc kháng thụ thể H2 liều ngày ranitidine 300mg, famotidine 40mg, nizatidine 300mg chia lần uống trước ăn sáng tối 30 phút (hoặc uống lần trước ngủ tối) - Thuốc khác: sucralfate (bảo vệ niêm mạc dày 1-4 g/ngày trước bữa ăn ngủ), kháng acid (giúp giảm đau nhanh) Điều trị duyệt H.pylori Phác đồ điều trị Tỷ lệ hiệu Phác đồ thuốc PPI (liều chuẩn) * 2/ngảy Ghi (%) Thường chọn lựa phác đồ 73 - 86 thứ Clarithromycin, 500mg * 2/ngày, Chỉ dùng tỷ lệ đề kháng Metronidazole 500mg * 2/ Clarithromycin < 20% Amoxicillin, 1g * 2/ngày 70 - 85 Trường hợp BN dị ứng Penicillin Uống trước ăn liên tục từ 10 - 14 ngày Hoặc PPI * + Clarithromycin, 500mg * Metronidazole, 500mg * Phác đồ thuốc PPI (liều chuẩn) * 2, Uống trước ắn 30p Thường chọn lựa phác đồ 75 - 90 Bismuth subsalicylate, 525mg * Metronidazole, 250mg * Tetracycline, 500mg * 4, (có thể Doxyclin, 100mg * 2) uống lúc ăn tối trước ngủ, 114 thứ hai liên tục từ 10 - 14 ngày Phác đồ thuốc có Levofloxacin PPI *2 60 - 80 Thường chọn phác đồ thứ Levofloxacin, 250mg * (nếu uống hai, phác đồ cứu rỗi (rescue 14 ngày)/500mg * (uống therapy) 10 ngày) Amoxicillin, 1g * Phác đồ nối tiếp PPI * 83 - 98 Thường chọn phác đồ thứ Amoxicillin, 1g * 2, uống ngày hai, phác đồ cứu rỗi đầu, dùng phác đồ thứ PPI * Clarithromycin, 500mg * Tinidazole, 500mg * 2, uống Lưu ý: Nếu điều trị thất bại với ngày phác đồ khác → cần định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp Phẫu thuật Các trường hợp không đáp ứng điều trị nội khoa: xuất huyết tiêu hóa, hội chứng Zollinger-Ellison có biến chứng ngoại khoa (thủng dày tá tràng) V PHỊNG NGỪA - Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia - Trên bệnh nhân dùng NSAIDs, ức chế COX-2 aspirin: dùng PPI liều chuẩn lần/ngày buổi sáng - Bệnh nhân có bệnh tim mạch dùng clopidogrel nên kết hợp với Rabeprazole, pantoprazole (không ức chế men C2P19) - Tái khám tuần TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa – Bệnh viện chợ rẫy, Nhà xuất y học 115 BỆNH VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH I ĐẠI CƯƠNG Bệnh dày (gastropathy) có biểu tổn thương niêm mạc dày khơng q trình viêm Viêm dày (gastritis): tổn thương niêm mạc dày tác động trình viêm Trong thực hành lâm sàng, viêm mạc dày chia thành loại: - Viêm trợt niêm mạc dày/xuất huyết (erosive and/or hemorrhagic gastritis) - Viêm dày không trợt/không đặc hiệu (phân biệt qua mô bệnh học) [nonerosive, non specific gastritis] - Viêm dày nguyên nhân đặc biệt (specific types of gastritis) Ngồi ra, phân loại: - Viêm dày cấp: tổn thương niêm mạc cấp tính (Thí dụ: viêm trợt niêm mạc dày xuất huyết cấp) với hình ảnh mơ bệnh học có thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân - Viêm dày mạn tính: bệnh lý có diễn biến âm thầm, thường khơng triệu chứng/triệu chứng rối loạn tiêu hóa (dyspepsia) với hình ảnh mơ học thấm nhập nhiều bạch cầu đơn nhân tương bào II NGUYÊN NHÂN Do nhiễm khuẩn - Nhiễm H.pylori (nguyên nhân thường gặp nhất) - Nhiễm Helicobacter helimannii - Viêm dày mạn dạng mô hạt (Granulomatous gastritis) thường nhiễm Mycobacterium, syphilis, histoplasmosis, mucormycosis, South American blastomycosis, anisakidosis - Nhiễm ký sinh trùng: giun lươn (Strongyloides species) - Nhiễm virus (CMV and herpes virus infection) Không nhiễm khuẩn - Viêm DD tự miễn (Autoimmune gastritis) gây bệnh Thiếu máu ác tính - Do hóa chất (Chemical gastropathy) thường trào ngược mật, thuốc NSAIDS, Aspirin - VDD tăng u rê huyết 116 - VDD dạng mô hạt (Bệnh Crohn, Sarcoidosis, Gastric lymphoma ) - VDD dạng nhiễm lymphocyte (Lymphocytic gastritis) - VDD bệnh tạo keo (collagenous gastritis) - VDD tăng Eosinophile (Eosinophilic gastritis) - VDD tia xạ (Radiation) - VDD thiếu máu ni (Ischemic gastritis) - VDD phì đại (hypertrophic gastritis - Bệnh Menetrier) III CHẨN ĐOÁN - Chẩn đốn đại thể nội soi mơ bệnh học qua mẫu mô sinh thiết - Xét nghiệm cần thiết để xác định nguyên nhân IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị - Giảm nhanh triệu chứng - Kéo dài ổn định không triệu chứng bệnh lý - Điều trị nguyên nhân Trước có kết chẩn đốn mơ bệnh học 2.1 Điều trị triệu chứng - Thuốc "Trung hịa acids" dạng khơng hấp thu (td, aluminum hydroxide) đến viên uống sau ăn và trước ngủ - Thuốc ức chế thụ thể H2: Famotidine 40mg Ranitidine 150mg, uống lần/ngày trước ăn, tuần - Ức chế bơm proton (dùng liều chuẩn/ngày, uống trước ăn sáng 30 phút): + Omeprazole 20mg + Pantoprazole 40mg + Lansoprazole 30mg + Rabeprazole 20mg + Esomeprazole 40mg - Thuốc giảm co thắt trơn (spasmaverin, trimebutin ) - Thuốc điều hòa vận động dày (nhóm domperidone ) - Thuốc bảo vệ niêm mạc dày (misoprostol, rebamipide ) - Các phác đồ tiệt khuẩn H.pylori: 117 + Phác đồ thuốc: dùng 10 -14 ngày PPI (liều chuẩn) + kháng sinh (uống lần trước ăn), 10 - 14 ngày Amoxcilline 1000mg kết hợp với Clarithromycin 500mg Tinidazole 500mg Levofloxacin 250mg/500mg (Moxifloxacin 250mg) + Phác đồ thuốc: dùng 10 - 14 ngày  PPI (liều chuẩn) *  Tripotassium dicitrate Bisthmate 300mg *  Tetracycline 500mg *  Metronidazole 250mg * (Tinidazole 500 * 2) + Phác đồ nối tiếp:  PPI (liều chuẩn) * + Amoxcilline 1000mg * 2, uống ngày đầu  PPI + Clarithromycin 500mg + Metronidazole 500mg, uống lần/ngày 2.2 Điều trị ngun nhân có kết mơ bệnh học 2.2.1 Các trường hợp đặc biệt - VDD tự miễn + Cơ chế gây bệnh: kháng thể kháng tế bào thành → ức chế tiết acid; kháng thể kháng yếu tố nội → hấp thu B12; tăng gastrin máu + Chống định dùng thuốc ức chế tiết acid (nguy gây ung thư dày) - VDD mạn liên quan thuốc NSAIDS Bảng Phân tầng nguy tổn thương n/m ống tiêu hóa thuốc NSAIDS Nguy cao Tiền sử có loét DDTT có biến chứng Có > yếu tố nguy Nguy trung bình (có từ - yếu tố nguy cơ) - Tuổi > 65 - Dùng NSAIDS liều cao - Tiền sử có loét DDTT - Dùng đồng thời với Aspirin (liều thấp), corticosteroids/ thuốc kháng đông 118 Nguy thấp Không yếu tố nguy kể * Ghi chú: H.pylori xác định dương tính cần phải điều trị tiệt trừ trước dùng thuốc Bảng Phân tầng nguy cách phối hợp thuốc Nguy tổn thương ống tiêu hóa Thấp - Nguy tim NSAID Trung bình NSAID + PPI Ức chế COX2 mạch thấp + PPI/Miso - Nguy tim Naproxen + mạch cao Cao PPI/Miso Naproxen + Tránh dùng PPI/Miso NSAIDS/ức (phối hợp chế COX ASA) TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa – Bệnh viện chợ rẫy, Nhà xuất y học 119 BỆNH TRÀO NGƯỢC THỰC QUẢN - DẠ DÀY I ĐẠI CƯƠNG Trào ngược thực quản dày (TQDD) tượng sinh lý bình thường, đặc biệt sau bữa ăn Bệnh trào ngược TQDD xảy dịch dày trào ngược lên thực quản q mức giới hạn gây triệu chứng có/khơng kèm tổn thương niêm mạc thực quản (td: viêm thực quản) Trong nghiên cứu Richter Tổ chức quốc gia Gallup, Hoa Kỳ ước tính 25-40% người khỏe mạnh có biểu ợ nóng (hearburn), lần/tháng Khoảng 7-10% dân số có triệu chứng ngày Trên hầu hết bệnh nhân bị GERD, chế đề kháng tự nhiên thực quản hạn chế tối đa tác dụng xấu chất trào ngược từ dày Cơ chế bảo vệ bao gồm: hoạt động cảu vòng thực quản (LES) nhu động thực quản Khi chế bị suy yếu GERD bắt đầu xuất II CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng GERD điển hình khơng điển hình - Các triệu chứng điển hình: ợ nóng cảm giác nóng rát sau xương ức, ợ chua/trớ - Các triệu chứng ngồi thực quản: đau ngực khơng bệnh lý tim Hen phế quản, viêm phổi hít, viêm họng tái phát, chứng bào mịn - Các thuốc gây GERD giảm co thắt vòng TQ dưới/tổn thương trực tiếp niêm mạc TQ: đông vận beta adrenergic, đối vận alpha adrenergic, anticholinergics, ức chế kênh calci, Theophylline, Estrogen, chống trầm cảm ba vòng, Alendronate, Aspirin, muối sắt, NSAIDS, Potassium chloride, Tetracycline - Các thực phẩm lối sống yếu tố thúc đẩy làm biểu GERD nặng hơn: cà phê, chocolate, bạc hà, cồn, nước uống có gas (cola, p = 2,75), nước chanh, sốt, giấm; tăng cân mức, hút thuốc, ăn trước ngủ Triệu chứng cận lâm sàng - Xác định mức độ tổn thương niêm mạc thực quản cần đánh giá qua nội soi (phân loại Los Angeles) Đặc biệt trường hợp có triệu chứng "báo 120 động": nuốt khó, nuốt đau vùng hầu họng, sút cân, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, tuổi cao, tiền sử gia đình có người mắc bệnh ung thư ống tiêu hóa - Các xét nghiệm đơi giúp ích cho chẩn đốn GERD Manometry thực quản đo pH 24 cần thiết trước định phẫu thuật - Khoảng 50% trường hợp không thấy tổn thương qua nội soi - Sự trào ngược thường xảy sản phụ Biến chứng: loét thực quản; hẹp thực quản; bệnh Barrett TQ; ung thư thực quản III ĐIỀU TRỊ - Thay đổi lối sống: tránh dùng thực phẩm nước uống có cồn, gas (xem phần yếu tố thúc đẩy); tránh ăn trước ngủ giờ; nằm đầu cao ngủ; cần chia nhỏ nhiều bữa ăn; không xiết mặc quần chật, ngưng hút thuốc tránh tăng cân - Kiểm soát tốt tiết/trung hòa acid thuốc: + Thuốc trung hòa acid giúp giảm nhanh triệu chứng, dùng ngắn ngày: uống sau ăn + Ức chế thụ thể H2: có tác dụng tốt thể GERD nhẹ/trung bình: viên * uống trước ăn khoảng 15 -30 phút + Ức chế bơm proton: có định dùng GERD thể trung bình/nặng/có biến chứng; liều chuẩn viên trước ăn 30 phút, kéo dài -8 tuần Nếu không đáp ứng tăng liều gấp đôi, dùng - tuần Lưu ý việc dùng PPI trì lâu dài tùy theo yêu cầu bệnh nhân Tuy nhiên, PPI làm giảm hấp thu sắt, calci vitamin B12 magnesium máu cần theo dõi điều trị bù trừ cần thiết Tránh dùng phối hợp Omeprazole với Clopidogel tác dụng ức chế men CYP2C19 Gần đây, có nhiều báo cáo PPI gây tăng sinh khuẩn, nhiễm Clostridium difficile dùng lâu dài, liên tục > năm - Điều trị ngoại khoa: định điều trị nội khoa thất bại/theo yêu cầu BN không muốn dùng thuốc lâu dài Phương pháp: phẫu thuật tạo hình Nissen Biến chứng sau phẫu thuật (5 - 20%): nuốt khó, đau ngực, HC ứ hơi, sa dày tiêu chảy tổn thương dây thần kinh X Tỷ lệ tử vong < 1% Khoảng 62% BN phải dùng thuốc PPI sau phẫu thuật trung bình 10 năm Bệnh trào ngược khơng viêm thực quản (NERD) 121 Khoảng 50% BN có triệu chứng trào ngược điển GERD khơng kèm trào ngược acid Điều trị GERD Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc trung hịa/ức chế tiết acid kém, dùng thêm thuốc trầm cảm vòng để cải thiện triệu chứng IV DIỄN TIẾN VÀ DỰ HẬU Chiến thuật điều trị thay đổi lối sống tích cực giảm liều dần trì cải thiện triệu chứng lâu dài (2 - tháng) Tỷ lệ tái phát # 80% sau ngưng thuốc BN viêm thực quản trào ngược Khoảng 20% có biến chứng bệnh Barrett TQ sau 10 năm mắc bệnh, đặc biệt thường gặp BN > 50 tuổi; cần theo dõi định kỳ qua nội siu tháng để phát sớm ung thư TQ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa – Bệnh viện chợ rẫy, Nhà xuất y học 122 BỆNH VIÊM LOÉT TRỰC ĐẠI TRÀNG MẠN TÍNH I ĐẠI CƯƠNG Viêm loét trực đại tràng mạn tính tình trạng viêm, loét tự phát niêm mạc trực tràng (viêm loét trực tràng), tới góc lách (viêm loét đại tràng trái), lan xa góc lách (viêm loét đại tràng lan rộng), bệnh diễn tiến kéo dài dễ tái phát sau điều trị II NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân Các yếu tố nghi ngờ bao gồm: môi trường, viêm nhiễm, di truyền, tự miễn yếu tố ký chủ, chất trung gian viêm: Interleukin - 1, factor (TNF - anpha), tiền sử gia đình, di truyền, khơng hút thuốc hút mà ngưng thuốc III CHẨN ĐOÁN Tiền căn: gia đình, ngưng thuốc lá, Aspirin, NSAID, nhiễm trùng tái tái lại Lâm sàng - Trực tràng → Tiêu máu, nhầy, mủ, mót rặn - Đại tràng →, tiêu chảy +/-, máu, đau bụng chuột rút, chán ăn, nôn, buồn nôn, thiếu máu mạn, kịch phát: sốt, tiêu chảy máu liên tục, nhịp tim nhanh, toxic megalon: kịch phát UC + dãn đại tràng, khám bụng: tùy thuộc vị trí, mức độ Cận lâm sàng - Nội soi trực, đại tràng, sinh thiết, X-quang đại tràng cản quang - Xét nghiệm khác: Perinucler antineutrophil cytoplasma (+), CTM, ion đồ, albumin - Phân loại: Đặc tính Nhẹ - trung Nặng Kịch phát Tiêu chảy (l/ng) 6 > 10 Máu/phân Không liên tục Thường xuyên Liên tục Nhiệt độ BT > 37.5 > 37.5 Mạch (l/ph) BT < 90 30 > 30 Xq đại tràng BT Phù nề thành ĐT, Dãn đại tràng dấu ấn ngón tay 123 - Biểu ngồi ruột: xương khớp, da, niêm mạc, mắt, tim mạch, hô hấp, nội tiết Biến chứng: Xuất huyết, đa polyp viêm, thủng, phình đại tràng nhiễm độc, nguy ung thư Chẩn đoán phân biệt: lao ruột, viêm đại tràng kháng sinh, viêm đại tràng collagen, viêm đại tràng nhiễm trùng, ung thư đại tràng, lymphoma ruột Viêm đại tràng thiếu máu, giả mạc, tia xạ, HC ruột kích thích, AIDS IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: Điều trị cơng, trì lựa chọn thuốc thích hợp cho bệnh nhân, điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân, điều trị phẫu thuật định, theo dõi phát biến chứng Theo dõi: nhẹ - trung bình, theo dõi ngoại trú Tấn cơng - tuần: đáp ứng lâm sàng (đau bụng, tiêu máu ), cận lâm sàng (nội soi đại tràng) Duy trì: Bệnh tái phát, tác dụng phụ thuốc, biến chứng phẫu thuật (xuất huyết nặng, thủng, phình đại tràng nhiễm độc), dinh dưỡng, ung thư đại tràng 124 Lưu đồ điều trị viêm loét trực đại tràng Viêm loét trực tràng Tiếp tục 1-2 tháng → lần/1 tuần ASA g trực tràng ASA g trực tràng, 2-3 lần/24h: ± steroid trực tràng: ± ASA uống Không đáp ứng ↓ ASA lần/24h - ngưng steroid Uống prednisone 40-60mg/24h ↓ dần steroid 1-3 tháng - tiếp ASA trực tràng Không đáp ứng Azathioprin/ 6-MP Không đáp ứng Tiếp Azathiopri/6 - MP Thụt giữ Cyclosporin/tacrolimus-nhét hậu môn Arsenic-Infliximab Không đáp ứng Xét phẫu thuật Viêm loét đại tràng T Tấn công: Nhẹ-trung bình: 5ASA uống+tại chỗ thụt giữ Steroid Nặng: Steroid uống/IV điều trị khẩn cấp kháng Steroid Viêm loét đại tràng lan rộng Tấn công: Nhẹ 5ASA uống Trung bình: 5ASA uống +tại chỗ Steroid sớm Nặng: Steroid uống/IV điều trị khẩn cấp kháng Steroid Viêm lt đại tràng nặng cấp tình Có Duy trì: ASA uống ± ASA chỗ ASA uống thiopurine tái phát thường xuyên kháng steroid Xem xét: Tacrolimus chỗ hay uống: Methrotrexate uống/IM; thuốc anti - TNF thiopurine thất bại Hydrocotisone 100mg*2, Đáp ứng Tiếp tục steroid xét dừng methylprednisolone 40mg thiopurine Không đáp ứng - ngày Thất bại, không dung nạp thiopurine Không Infliximab 5mg/kg(w0.2.6) Đáp ứng Kết hợp nội khoa đánh giá ngoại khoa? Không đáp ứng Steroid, infliximab 8w Duy trì: ASA ASA uống thiopurine tái phát thường xuyên kháng steroid Xem xét: Tacrolimus chỗ hay uống: Methrotrexate uống/IM; thuốc anti - TNF thiopurine thất bại Theo dõi sát nội soi đại tràng Phẫu thuật 125 Cyclosporin 2mg/kg, infliximab 5mg/kg(w0.2.6) Đáp ứng Steroid, cyclosporine uống/3 tháng, bắt đầu lại azathioprine 2mg/24h Các thuốc điều trị - ASA: Pentasa: 1g (đặt hậu môn), pentasa 0.5g, uống cơng: 1-4,8, trì: 1.2-2.4g/24 - Steroid: budesonide enama (2mg) prednisone 5mg 40 - 60mg/24 giờ/4 tuần, giảm liều dần -8 tuần, Hydrocotisone 100mg*2/24 giờ, methylprednisolone 40mg/24 - Azathioprin (2-2.5mg/kg/ngày) 6MP (1-1.5mg/kg/ngày) 6-8 tuần, Methrotrexate 25mg/tuần; Cyclosporin 2-4mg/kg/ngày IV - Infliximab 5mg/kg truyền TM (w0,2,6), trì - 10 mg/kg/8 tuần/ 46 tuần Điều trị ngoại khoa: điều trị nội khoa thất bại, kịch phát khó điều trị, nguy ung thư, xuất huyết nặng, thủng, phình đại tràng nhiễm độc V TIÊN LƯỢNG Bệnh kéo dài dễ tái phát Khoảng 20% phải cắt phần/toàn đại tràng biến chứng xuất huyết, thủng TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa – Bệnh viện chợ rẫy, Nhà xuất y học 126 BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU I ĐẠI CƯƠNG: - Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NALF) nguyên nhân phổ biến gây viêm gan NALFD hình thành lắng đọng mỡ tế bào gan bao gồm từ trạng thái gan nhiễm mỡ đơn đến viêm gan thoái hoá mỡ, xơ hoá gan, bệnh gan giai đoạn cuối mà bệnh nhân không uống uống rượu bia - Viêm gan thối hố mỡ khơng rượu (NASH) phần bệnh gan nhiễm mỡ không rượu - Yếu tố nguy cơ: tăng cân (BMI ≥ 25kg/m2), béo phì (BMI ≥ 30kg/m2) II NGUYÊN NHÂN: - Béo phì ( ≥ 40%), đái tháo đường (≥ 20%), tăng lipid máu (≥20%) - Thuốc: corticosteroids, amiodarone, diltiazem, tamoxifen, irinotecan, oxaliplatin - Hội chứng cushing suy tuyến yên, hội chứng buồng trứng đa nang - Các yếu tố di truyền III CHẤN ĐOÁN: Triệu chứng lâm sàng: - Hầu hết trường hợp lâm sàng khơng có triệu chứng, tình cờ xét nghiệm biết có tổn thương gan - Bệnh nhân thường đến khám có triệu chứng quan trọng: mệt mỏi, suy nhược, đau bụng HSP, khám thấy gan to - Khi có xơ gan: dấu mạch, dịch ổ bụng, lách to, hồng ban lịng bàn tay, run rẩy Bệnh nhân vàng da ngứa, có dấu hiệu tăng áp cửa, bệnh não gan,… - Bệnh nhân thường có rối loạn chuyển hố kèm: béo phì, đái tháo đường, tăng lipid máu tăng huyết áp - Nghi ngờ NAFLD bệnh nhân có bất thường sinh hố chức gan, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý chun hố Cận lâm sàng - Men gan tăng nhẹ 80% trường hợp men gan bình thường - ALT:AST >1 Nếu