Tiếp nối phần 1 và phần 2, phần 3 Phác đồ điều trị phần nội khoa 2013 cung cấp nội dung về chuyên ngành y khoa sau: Tiêu hóa (như đau bụng cấp, rối loạn tiêu hóa chức năng, bệnh loét dạ dạy tá tràng), huyết học (xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, bệnh hemophili, suy tùy xương), thần kinh (Bệnh nhược cơ, bệnh xơ cứng rải rác từng đố), vật lý trị liệu, phóng xạ hạt nhân, dinh dưỡng.
725 ĐAU BỤNG CẢP I ĐẠI CƯƠNG Đau bụng dấu hiệu chức hay gặp bệnh tiêu hóa: nhiều dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc sơ chẩn đốn hay hướng bệnh Tuy nhiên đau cảm giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá tính người mà khơng phản ánh hồn tồn tình trạng bệnh, khơng thể chì dựa vào tình trạng đau nhiều hay để đánh giá mức độ bệnh nặng hay nhẹ Do triệu chứng đau có tính chất gọi ý đầú tiên khiến cho thầy thuốc dựa vào tiến hành hỏi bệnh thăm khám chẩn đoán bệnh I Cơ chế sinh lý bệnh tượng đau bụng Do chế sau: Một tạng rỗng ổ bụng bị căng dãn đột ngột: căng dãn dày, cãng dãn ruột đột ngột Nhu động co bóp tăng lên mức gây nên áp lực cao thường: tăng nhu động dày, ruột; tăng co bóp túi mật (hẹp mơn vị, tắc ruột, sỏi mật ) Màng bụng bị đụng chạm kích thích: thủng dày, viêm màng bụng, chấn thương bụng Những lách thích bệnh lý lên thần kinh: kích thích tác động lên sợi dây thần kinh giao cảm nội tạng gây nên đau: áp-xe gan, viêm tụy tạng II CHẲN ĐOÁN Trước người bệnh đau bụng ta phải tiến hành thăm khám Hỏi bệnh 1.2 Hỏi đặc tính đàu l.ỉ.l Vị trí cùa đau Nhiều có giá trị qn trọng chẩn đốn Thường vị trí đau tương ứng với quan bên dưới, thí dụ: - Vùng thượng vị: dày, tá tràng, đại tràng ngang 726 Đau bụng cấp 727 - Vùng hạ sườn phải: gan, túi mật Vùng hố chậu phải: ruột thừa 1.1.2 Hoàn cánh xuất đau Đau thủng dày thường đột ngột Đau quặn gan, quặn thận xuất sau vận động nhiều 1.1.3 Hướng lan: lan sau lưng, lên ngực, lên vai, xuống Đau dày thường lan sau lưng lên ngực Đau quặn gan lan lên ngực lên vai Đau niệu quản lan xuống phận sinh dục đùi 1.1.4 Tính chất đau: Có thể chia thành loại tính chất đau sau: Cảm giác đầy bụng: cảm giác đầy trướng, nặng bụng, ậm ạch, khó tiêu Đau thực sự: tùy theo cảm giác ngưòi bệnh, đau dao đâm (thủng dày), đau xoắn vặn, đau nhoi nhối, đau âm ì - Đau quặn: đau cơn, vị trí định, trội lên dịu dần sau Ỏ ruột, đau dịu sau trung tiệp đạỉ tiện đau đoạn ruột b| truịớng đột ngột; hội chửng Koenig: bán tắc ruột Ở ống tiết ống mật, túi mật, niệu quản, đau quặn co bóp mạnh gây nên tăng áp lực đột ngột tạo thành đau quặn gan quặn thận Cảm giác nóng rát: thường cảm giác nóng bỏng, cồn cào dày; cảm giác gây nên tình trạng nhạy cảm cùa niêm mạc dày - Hội chứng đau đám rối thái dương: đau dội thượng vị, đột ngột rọi loạn tiêu hóa, ảnh hưởng đến tình ưạng tồn thân 1.1.5 Các yếu tổ ảnh hưởng đến đau: vận động, thời tiết, ăn uông, thuốc men 1.2 Hởi biểu kèm theo Các biểu liên quan đến phận có bệnh: nơn mửa, rối loạn đại tiện, vàng da, vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt - Các biểu toàn thân: sốt, ngất, trụy tim mạch 728 PHÁC Đò ĐiẼU TRỊ 2013 1.3 Hỏi tiền sử: nghề nghiệp, Thí dụ đau bụng ngộ độc chì - Các bệnh mắc từ trước, giang mai, kiết lỵ - Đặc biệt ý tới tính chất tái phát nhiều lần đau giống nhau: đau vùng thượng vị có chu kỳ thường loét dày hành tá tràng Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốt vàng da tấi phát nhiều lần, gặp sỏi mật Khám 2.1 Khám toàn thăn: theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở Đặc biệt ý tới số tình trạng tồn thân như: - Tình trạng sốc: gặp số bệnh có tính chất cấp cứu thủng dày, viêm tụy cấp chảy máu, thai ngồi tử cung bị vỡ - Tình trạng trụy tim mạch: nguyên nhân gây chảy máu - Vàng da, vàng mắt, bệnh gan mật - Tình trạng suy kiệt bệnh mạn tính (ung thư, lao ) - Tình trạng nhiễmkhuẩn: viêm màng bụng, áp-xe gan 2.2 Khám bụng: Kết hợp nhìn, sờ, gõ nghe, thăm trực tràng, âm đạo 2.2.1 Đặc biệt ý đến sổ điểm đau như: điểm ruột thừa (điểm Mac Bumey) điểm túi mật (làm nghiệm pháp Muiphy), điểm sườn lưng, điểm niệu quản 2.2.2 Một số triệu chúng cấp cứu bụng như: - Thành bụng không di động theo nhịp thờ, cứng gỗ, thành bụng rõ Gõ vùng trước gan trong: thủng nội tạng rỗng (dạ dày, ruột ) - Dấu hiệu rắn bò: Hẹp mồn vị, tắc ruột hay lồng ruột 2 T h ăm tr ự c tr n g vồ â m đ o : động tác cần thiết quan trọng phát số tình trạng cấp cứu như: thai ngồi tử cung bị vỡ có túi Douglas phồng, đau (tiếng kêu Douglas), viêm màng bụng: túi đau 2.2.4 Xem phân, chất nôn nước tiểu PBM oụng cap r& Xét nghiệm lâm sàng, Sau hỏi bệnh thăm khám, tùy theo nguyên nhân ta làm số xét nghiệm khác nhau, X quang cho biết số tình trạng cấp cứu hình liềm thủng dày, thủng ruột, hình mức nước tắc ruột Sau kết họp ba mặt hỏi bệnh, thăm khám xét nghiệm, ta phải phân biệt ba loại tình trạng đau bụng khác để có thái độ định xử trí khác III CHẤN ĐỐN PHÂN BIỆT Phải loại trừ đau bụng mạn tính: Đó trường hợp đau bụng diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng, phương diện điều ưị đòi hỏi thời gian lâu dài Nhiệm vụ ngưòi thầy thuốc đứng trước người bệnh đau bụng phải phân biệt hai tình trạng đau bụng đẫy để có thái độ xử trí kịp thời phải phát tất trường họp đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa Nhưng thực tế nhiều khó: thí dụ bệnh lt dày diễn biến kéo dài có đợt đau cấp ổ loét bị thủng gây nên tình trạng cấp cứu ngoại khoa; người thầy thuốc phải thăm khám kỹ lưỡng, theo dõi cẩn thận để phân biệt phát kịp thời Đau bụng có tính chất cấỊp cứu ngoại khoa Gồm bệnh tiến triển nhanh chóng dẫn đến tử vong, cần phải chần đốn sóm xử trí phương pháp phẫu thuật kịp thời nhanh chóng Thí dụ: thủng dày, viêm ruột, tắc ruột thừa 2, Đau bụng cấp nội khoa Đó nhũng đau bụng đột ngột đau trội lên tình trạng đau bụng kéo dài, thường biểu bệnh cần xử ìrí kịp thòi phương pháp nội khoa, khơng dùng đến phẫu thuật Ví dụ: giun chui ống mật, viêm ruột cấp, đau cấp loét dày-tá tràng Sau phân biệt tình trạng đau bụng khác nhau, muốn định thái độ xử trí cần tìm nguyên nhân gây nên đau bụng, 730 PHẮC ĐỒ ĐIỀU TRI 2013 đau chi triệu chửng mà tổn thương nội tạng ổ bụng gây nên, trước vào phần nguyên nhân ta cần biết tượng đau tạo thành chế nào? V CHẢN ĐỐN NGUN NHÂN Dưới chì giới thiệu số nguyên nhân gây nên đau bụng với dấu hiệu chủ yếu để có khái niệm chung, đại cương số bệnh thồng thường đau bụng triệu chứng chung biểu nhiều bệnh mà phạm vi khơng có mục đích sâu vào bệnh Những nguyên nhân gây đau bụng cấp Để thuận lợi việc thăm khám chẩn đoán, ta phân chia theo vị trí vùng đau, tùy theo vị trí xuất phát đau bụng ta có gọi ý chẩn đốn khác 1.1 Đau vùng thượng vị phần bụng 1.1 ỉ Đau bụng có tính chăt cấp cứu ngoại khoa Thủng dày: đau đột ngột có đặc điểm: + Đau dội vùng thượng vị dao đâm + Tình trạng tồn thân: sổc, mạch nhanh, hốt hoảng lo lắng, kèm theo rối loạn tiêu hóa: nơn, bí đại tiện trung tiện + Khám thành bụng có phản ứng thành bụng Gõ thấy vùng đục trước gan có + Soi X quang thấy hình liềm gan dằy + Thường có tiền sử đau dày từ trước, có khơng Viêm tịiy tạng cắp + Đau vùng thượng vị lan sau lưng, thường xuất đ ộ t n g ộ t sau b ữ a ăn + + Tình trạng sốc mạnh: mạch nhanh, huyết áp hạ Khám thấy bụng có phản ứng căng, ấn vùng thượng vị đặc biệt điểm sườn lưng, đau + Lượng amylâza máu tăng cao Đau bụng câp 731 1.1.2 Đau bụng cấp nội khoa Con đau dày cấp loét viêm: (kể tá tràng) + Đau nhiều vùng thượng vị, kèm theo nơn nước chua thức ăn + Khơng có phản ứng thành bụng khône vùng đục trước gan, + Trong tiền sử thường có đau theo chu kỳ, xuất vào định, liên quan đến bữa ãn ngày vào mùa định năm Rối loạn vận động túi mật đường mật + Do túi mật tròn Lutchkens co bóp khơng đều, gây nên đau quặn gan điển hình từ hạ sưòn phải lan lên vai phải (đau kiểu dây đeo quần) nhưng: Không sốt, không vàng da, vàng mắt B Thường xảy người trẻ B Ta gây lại đau cách ấn nhanh vào vùng túi mật Con đau dày bệnh tabét gừing mai thần kinh (giai đoạn ni) + Đau dội vùng thượng vị đột ngột +■ Thường kèm theo nôn nhiều + Con đau đột ngột lúc bắt đầu, ngồi đau người bệnh hồn tồn bình thường + ■Bệnh ngày gặp 1.1.3 Những loại đau bụng cấp nội khoa chuyển thành tình trạng ngoại khoa, cần phải theo dõi để phát xử trí kịp thời - Áp-xe gan: '+ Đau ợ vùng gan lan sang ngực, đau không dám cử động mạnh thỏ- mạnh I + Toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt, mơi khơ, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng ) ! + Khám thấy gan to đau ỈJ p *"aÉ f + Khi áp-xe tiến triển vỡ vào ổ bụng, gây tình trạng viêm màng bụng cấp: bụng cứng phản úng mạnh, bất động khơng theo nhịp thở, tình trạng nhiễm khuẩn nặng Sỏi mật: ) + Gây đau quặn gan điển hình + Tiếp theo sốt, vàng da + Bệnh có biển chứng lan rộng, võ’ vào màng bụng gây viêm màng bụng giống áp-xe gan - Viêm túi mật: + • Đau vùng túi mật lan lên vai kèm hội chửng nhiễm khuẩn + Khám, ấn vào điểm túi mật rẩt đau làm nghiệm pháp Murphy thấy dưong tính: người bệnh hít vào sâu, ta đè ngón tay sâu dần vào điểm túi mật đển lúc đó, đau, ngưòi bệnh lại dừng đột ngột khơng dám hít vào + Viêm túi mật võ’ vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm màng bụng giống áp-xè gan, mật thấm qua vách túi mật, gây nên tình trạng nhiễm mật màng bụng có dấu hiệu viêm màng bụng Giun chui Ổng mật: + Đau đột ngột, dội lăn lộn, vùng thượng vị hạ sườn phải (ngưòi bệnh thường phải nằm chổng mơng dựng hai chân lên tưởng cho bớt đau) + Khám thấy điểm sườn lưng mũi ức đau + Tiền sử người bệnh có nhiều giun (nơn đại tiện giun) Bệnh thường đươc theo dõi điều trị nội khoa có biến chúng (tắc mật, áp-xe, thủng ) trở thành cấp cứu ngoại khoa, cần phẫu thuật 1.2 Đau vùng hố chậu bụng 1.2.1 Đau bụng ngoại khoa Viêm ruột thừa: + Đau âm ỉ vùng hổ chậu phải + Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, nơn bí đại trung tiện, có ỉa lòng ! Đ a y b ụ n g c ấ p 733 + Khám ấn vào điểm ruột thừa Mac Bumey đau, có có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt bạch cầu máu tăng Thãm trực tràng hay âm dạo, thấy đau vùng túi bên phải u nang buồng trứng b ỉ xoắn: + Đau vùng hố chậu dội đột ngột + Tình trạng sốc ■ ^ + Khám bụng thăm âm đạo thấy khối u bên hố chậu Theo dõi thấy khối u to nhanh Thai tử cung vỡ: + Người bệnh tắt kinh 2, tháng, đau vùng hô chậu bụng dưới» máu âm đạo + Đặc biệt có tình trạng chảy máu trong: thiếu máu nhanh chóng, mạch nhỏ nhanh, huyết áp hạ, người bệnh bị ngất lần ngồi lên thay đổi tư thế, hồng cầu giảm nhanh Thăm âm đạo, thấy túi sau phồng (túi Douglas) đau (tiếng kêu Douglas), đồng thời rút tay thấy có máu theo gant 1.2.2 Đau bụng cấp nội khoa Đau bạng kinh (thống kinh): Đau ỏ' vùng hạ vị hố chậu, đau thường tương ứng với thòi kỳ kinh nguyệt Viêm đại tràng cấp ảo amỉp: thường đau hố chậu phải trái (vùng hồi manh tràng đại tràng sigma) Có hội chúng kiết lỵ (đại tiện máu, nhầy) 1.3 Đau tồn bụng ăau khơng rõ vị trí ỉ 3.1 Đau bụng cấp ngoại khoa Thủng ruột đo thương hàn: + Người bệnh điều trị theo dõi bệnh thưong hàn, đau dội bụng + Tình trạng sốc: mạch nhanh, nhiệt độ hạ đột ngột (phân ly mạch nhiệt độ) PHÁC ĐỒ ĐIÈU TRỊ 2013 + Khám bụng có phản ứng co cứng, gõ vùng đục trước gan; X quang thấy hình liềm Hiện biến chứng gặp Tắc ruột: + Đau quặn bụng + Bụng chướng to dần, nôn nhiều, bí đái bí trung tiện + Khám thấy quai ruột cuộn (triệu chứng rắn bò) + X quang thấy mức nước quai ruột Ngồi số đau bụng ngoại khoa khác như: lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi thừa Mecken; viêm màng bụng cấp lao, vi khuẩn 1.3.2 Đau bụng cấp nội khoa Đau bụng giun: loại ký sinh vật tiêu hóa gây đau bụng kèm theo rối loạn tiêu hóa, hay gặp đau bụng giun đũa có đặc điểm là: + Đau quanh vùng rốn + Buồn nôn nôn + Trong tiền sử người bệnh có nhiều giun + Thử phân thấy nhiều trứng giun Đau bụng viêm ruột cấp: ăn phải thức ăn bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc + Gây đau quặn bụng, nôn, ỉa nhiều lần + Những dấu hiệu nhiễm khuẩn -nhiễm độc kèm theo + • Tình trạng nước nhanh chóng dẫn tói tình trạng trụy tim mạch Cơn đau quặn thận: hay gặp sỏi thận, sỏi niệu quản + Đau dội vùng thận xuất sau vận động nhiều + Đau lan xuống dưói, đến phận sinh dục bẹn + Thường kèm theo rối loạn tiết niệu khác đái máu, đái buốt - Đau bụng nhiễm độc chì: nhũng người tiếp xúc với lâu ngày, bị nhiễm độc, xuất nhũng đau bụng Ung thu» tuyển giáp thề biệt hóa 1039 IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Khỉ bệnh nhân tái khám - Hỏi bệnh khám lâm sàng - Kiểm tra TSH, Tg.TgAb 6-12 tháng - Siêu âm cổ, số xét nghiệm khác - Chụp DxWBS 12 tháng hay 24 tháng tùy theo đáp ứng Theo dõi sau điều trị(6) Hormone liệu pháp: - Sử dụng Lévothyroxine liều từ 150-250pg/ngày - Đối vợi bệnh nhân nguy cơ-thấp bệnh ổn định nồng độ TSH nên giữ giói hạn thấp bình thường - Đối với bệnh nhân nguy trung bình nồng độ TSH nên giữ mức (0,1-0,5 (J.IU/L) - Đối với bệnh nhân nguy cao nồng độ TSH nên giũ' mức ( cần định danh... dày l-4g/ngày trước bữa ăn ngủ), kháng acid (giúp giảm đau nhanh) Điều trị diệt H.pylori Phác đồ điều trị Tỷ lệ hiêu quă (%) Phác đồ thuốc 73-86 PPỈ (liều chuẩn) * 2/ngày Clarithromycin, 500mg *... kháng sinh đồ để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp Phẫu thuật Các trương họp không đáp ứng điều trị nội khoa: xuất huyết tiêu hóa, hội chứng Zollinger-EIlison có biến chứng ngoại khoa (thủng