C H APTER 6 Trong Vô PAUL D ELEAZER CHAPTER OUTLINE Chuẩn bị cho điều trị nội nha đòi hỏi phương pháp hơi khác hơn so với những lĩnh vực nha khoa khác Điều trị nội nha làm phá vỡ hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể Răng là một phần đặc biệt của hệ thống hàng rào này, vì nó cũng bao gồm lớp da và màng nhầy, nói chung cũng có tác dụng bảo vệ cơ thể tránh s ự xâm nhập của vi khuẩn, và một vài chức năng khác nữa Hàng rào bảo vệ này s ẽ bị xâm lấn khi răng bị s âu, chấn thương, hoặc là các tổn thương.
CHAPTER Trong Vô PAUL D ELEAZER CHAPTER OUTLINE ƯỚ KHỬ Ù VÔ ĐỀ Ù Chuẩn bị cho điều trị nội nha đòi hỏi phương pháp khác so với lĩnh vực nha khoa khác Điều trị nội nha làm phá vỡ hàng rào bảo vệ thể Răng phần đặc biệt hệ thống hàng rào này, bao gồm lớp da màng nhầy, nói chung có tác dụng bảo vệ thể tránh xâm nhập vi khuẩn, vài chức khác Hàng rào bảo vệ bị xâm lấn bị sâu, chấn thương, tổn thương gây hở tủy Dụng cụ vơ trùng quy trình kỹ thuật phù hợp yếu tố cần thiết để tránh viêm nhiễm vi khuẩn chất độc hại thải từ điều trị nội nha Các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm thức rằng, sai lầm quy trình vơ trùng dẫn đến viêm nhiễm sau điều trị Họ nhận thức được, chuẩn bị hệ thống máy móc dụng cụ làm việc vô trùng trước tiến hành điều trị làm giảm nhiều biến chứng sau, đồng thời đem lại kết điều trị nội nha tốt Ngồi việc u cầu vơ trùng tuyệt đối, nội nha khác biệt so với lĩnh vực nha khoa khác chỗ lối vào tầm nhìn đôi lúc bị giới hạn giải phẫu chân khác thường phân nhánh hệ thống ống tủy chân Giải phẫu ống tủy đa dạng khiến cho nha sĩ khơng thể nắm bắt xác tình trạng tồn ống tủy chân bệnh nhân Tăng cường độ sáng đèn độ phóng đại giúp giải vấn đề mức định (Hình 6-1 đến 6-4) Những hạn chế tồn phải yêu cầu dụng cụ kỹ thuật đặc biệt Chuẩn bị dụng cụ trước điều trị chuẩn bị dụng cụ nộinha thông thường Dụng cụ dùng cho bệnh nhân nên lấy tiệt trùng trước sử dụng Bảng 6-1 liệt kê dụng cụ thường sử dụng tùy theo bác sĩ lâm sàng (Hình 6-5 đến 6-7) Dụng cụ điều trị tủy bao gồm: files, reamers, loại trâm khác, mũi khoan chuyêndụng, tiệt trùng riêng biệt tùy nhóm (ví dụ: dụng cụ đochiều dài răng, dụng cụ đo kích thước ống tủy, dụng cụ chẩn đốn) 124 Đ Ư Ngồi cịn có thêm số dụng cụ cần thiết (ví dụ Chlorhexidine dụng cụ gây tê xương) nên đựng hộp vô trùng để sẵn cho người trợ thủ cần (Hình 6-8 6-9) Như ta sẵn sàng cho khay dụng cụ nội nha bản, đồng thời có thêm dụng cụ chuyên biệt vô trùng sẵn sàng cho ca nội nha riêng biệt Sự chuẩn bị giúp ta thực tốt hầu hết ca nội nha thơng thường, ca nội nha khó VƠ TRÙNG VÀ KHỬ Ù ƯỚ Đ ỀU TR Sau lựa chọn trang thiết bị bước lập kế hoạch điều trị đảm bảo vô trùng Vô trùng định nghĩa khơng có sinh vật sống Khử trùng nghĩa tiêu diệt sinh vật sống, đặc biệt vi khuẩn gây bệnh Thơng thường thuật ngữ khử trùng không bao hàm việc diệt bào tử gây bệnh Yêu cầu đặc tính loại chất khử trùng phụ thuộc vào tác động chống lại ycobacterium chúng, có lồi gây bệnh lao Để đánh giá hiệu lên virus, nha sĩ nên lưu loại diệt HPV typ B tốt có hiệu tốt lên hầu hết virus Trung tâm phịng ngừa kiểm sốt dịch bệnh (CDC) ban hành hướng dẫn quy trình tiệt trùng năm 2003, tham khảo mạng Bảng 6.2 liệt kê yếu tố cần cho quy trình tiệt trùng điển hình Bản hướng dẫn CDC cần thiết chương trình đào tạo đội ngũ nhân viên, nhờ đảm bảo quy trình tiệt trùng ln thực tốt Những dụng cụ chuyên biệt bao gồm hệ thống đánh giá hiệu lực trình khử nhiễm, thị sinh học Chẳng hạn như, cụm bào tử đưa vào máy tiệt trùng chu kỳ Sau bào tử đưa tiếp vào hệ thống hỗ trợ sinh trưởng để đảm bảo chúng tiêu diệt hoàn toàn Cho nhiều dụng cụ vào máy tiệt trùng lần thường nguyên nhân gây sai sót nóng khơng thể xâm nhập tốt CHAP TER • Armamentarium and Sterilization 125 3232125125 Hình 6-1 Middleton, WI.) (Courtesy Orascoptic Research, Hình 6-4 (Courtesy Dr James Bahcall.) BOX 6-1 Dụng cụ nội nha thơng thường Hình 6-2 AZ.) (Courtesy High Q Dental, Scottsdale, Gương Thám trâm nội nha trâm thăm dò nha khoa Kim tiêm gây tê Bộ đặt đê cao su • Rubber dam punch • Rubber dam clamp holder • Rubber dam frame u Tay khoan siêu tốc mũi khoan u Tay khoan chậm mũi khoan u Mũi khoan cán dài (31L) u Xylanh bơm rửa nội nha dung dịch bơm rửa u Gương bay đánh thuốc u Dụng cụ trám bít u Dụng cụ trám tạm u u u u Vì vậy, việc đánh giá hiệu lực quy trình tiệ trùng yếu tố cần thiết giai đoạn chuẩn bị trước điều trị (hình 6.10) Kết từ hệ thống đánh giá nên ghi chép lại Giám sát máy tiệ trùng cách quan sát máy dựa vào số liệu nhiệt độ, áp suất thời gian tiệ trùng cần thiết để đảm bảo kết vơ trùng an tồn cho người bệnh Nhưng giám sát sinh học hàng tuần lại hỏng cảm biến Chỉ số nhạy cảm với nhiệt, chẳng hạn phần cán đổi màu nhiệt độ Hình 6-3 Louis, MO.) (Courtesy Global Surgical, St 126 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS Hình 6-5 IMS (Hộp đựng quản lí dụng cụ) cassette.(Courtesy Hu-Friedy, Chicago, IL.) BOX 6-2 Những yếu tố cần cho quy trình tiệt trùng Hình 6-6 H ựng dụng cụ ược bọc giấy xố ti t trùng (Courtesy Hu-Friedy, Chicago, IL.) chuẩn bị máy tiệt trùng đạt ngưỡng, khơng mang lại nhiều hiệu quy trình vơ trùng đạt chuẩn, số nhạy cảm nhiệt đơn giản cho biết đạt đến nhiệt độ thích hợp, khơng cho biết thời gian đủ để tiêu diệt hết mầm bệnh Do đó, nên dùng để ghi gói dụng cụ hấp, không nên sử dụng cho việc gói dụng cụ vơ trùng Một nguyên tắc khác vô trùng sấy khô dụng cụ trước lấy chúng khỏi máy Lớp bọc dụng cụ bị ướt dễ rách, vi khuẩn dễ dàng thâm nhập vào dụng cụ vô trùng bên thông qua mao dẫn Hơn nữa, làm nguội dụng cụ giúp nhân viên y tế tránh bị nhiệt Một vài loại máy thường làm việc nhanh chúng tạo mơi trường chân khơng buồng kín trước hoạt động Những loại máy làm nguội dụng cụ nhanh nhờ chân không sau khử nhiễm xong Một nguyên tắc quan trọng không dụng cụ vô trùng từ lúc lấy sử dụng khơng nên có tiếp xúc với khu vực dụng cụ bị lây nhiễm Do Vận chuyển dụng cụ bẩn từ khu điều trị a Dụng cụ phải đựng hộp kín, tránh bị thủng Dụng cụ sử dụng điều trị a Dụng cụ phải phân loại làm (chải rửa mảnh vụn, làm máy siêu âm) sấy khô hoàn toàn b Dụng cụ nên giám định trước, đảm bảo cho vào hộp gói lại có đánh dấu gói dụng cụ vơ trùng c Gói dụng cụ phải tiệt trùng theo phương pháp công nhận d Những dụng cụ có cách sử dụng tương tự nên bảo quản chung Kiểm sốt mơi trường có khả lây nhiễm a Bề mặt tiếp xúc lâm sàng (barrier protection, spray disinfectants) b Nguồn nước c Bề mặt làm việc nhà Chất thải phân loại không phân loại Kế hoạch giám sát Kế hoạch đào tạo Modified from Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, et al: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for infection control in dental health-care settings—2003 MMWR Recomm Rep 52(RR-17):1, 2003 Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ rr5217a1.htm cần thiết phải phânchia khu vực làm việc thành nhiều phân khu riêng biệt khu làm sạch, khu phân loại, khu đóng gói, nơi khử nhiễm nơi làm nguội Những phương pháp tiệt trùng công nhận gồm nóng ướt (autoclave), nóng khơ, hóa chất nóng hóa chất lạnh (hình 6-11 đến 6-13) Sử dụng hóa chất lạnh thường khơng khuyến cáo khó kiểm sốt chu trình làm việc, khun dùng dụng cụ tiệt rùng nhiệt Tiệt trùng hóa CHAP TER • Armamentarium and Sterilization 127 3232127125 A Hình 6-7 A, B ự B, ự ụ ụ ( A, Courtesy Hu-Friedy, Chicago, IL B, Courtesy Zirc, Buffalo, MN.) Hình 6-8 H thống trụ tháo lắp (Courtesy SybronEndo, Orange, CA.) Hình 6-9 Dụng cụ trám MTA.(Courtesy Roydent Dental Products, Johnson City, TN.) chất lạnh thường đòi hỏi phải ngâm nhiều lần Dụng cụ phải ngâm lại vào nước vơ trùng để loại bỏ hóa chất, sau dùng kẹp găng tay vơ trùng đặt chúng vào hộp đựng vơ trùng Hóa chất lạnh thường chất độc, gây hại cho bệnh nhân, chí với lượng nhỏ Khơng nên đóng gói dụng cụ chặt Hộp dụng cụ nên có lỗ để nóng xâm nhập vào lí tưởng Nếu khơng nên đậy nắp hờ, khơng đậy kín Tiệt trùng nóng ướt phương pháp tiệt trùng chất lượng Một chu kỳ làm việc thường 30 phút, nhiệt độ 2500F với áp suất 15 psi Nhiều sở sử dụng máy autoclave, cho phép tiệt trùng nhanh dụng cầm tay, dụng cụ đắt tiền để làm giảm bớt lượng dụng cụ tồn đọng, đồng thời giúp thay có máy bị hỏng Tiệt trùng nhanh nhiệt độ cao 2730F 10 phút với áp suất 30 psi thường sử dụng Máy autoclave Statim sử dụng nhiệt độ cao giúp rút ngắn thời gian làm việc Máy tiệt trùng hóa chất Chemiclave sử dụng dung dịch gồm 72% Ethanol 0.23% formaldehyde với dung mơi nước, giúp tránh mịn dụng cụ Máy dùng với nhiệt độ 2700F áp suất 20 psi vịng 20 phút, tính thời gian sấy khơ Tuy nhiên có nhiều tranh cãi cho thời gian tiệt khuẩn cần phải dài Sự thơng khí lọc khí cần thực để xử lý formaldehyde Hóa chất hịa tan 128 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS FIG 6-10 Sterilizer monitoring service Each week an envelope containing test spores is included in a sterilizer cycle and then mailed to the test center Sterilizer performance is confirmed when no spores grow in culture This lab is U.S Food and Drug Administration (FDA) approved to monitor all types of sterilizers (Courtesy Dr John Ruby, University of Alabama at Birmingham.) A B Hình 6-11 Máy ti t trùng autoclave tố cao A, Máy autoclave có th l p trình sẵ tự ng làm vi c B, Máy autoclave dạng h p Statim (A, Courtesy Eschmann Equipment, Lancing, West Sussex, England B, Courtesy SciCan, Toronto, ON, Canada.) ó ất (From Bird DL, Robinson DS: Torres & Ehrlich Modern Dental Assisting, St Louis, 2009, Saunders/Elsevier.) Hình 6-12 Máy ti t trùng chemiclave s dụ Hình 6-13 Máy ti t trùng siêu tốc Cox, s dụ (Courtesy Alfa Medical, Hempstead, NY.) é CHAP TER • Armamentarium and Sterilization 129 3232129125 bệnh nhân Có nghiên cứu cho máy không hiệu việc diệt bào tử bề mặt cotton mặt giấy Dụng cụ nội nha sử dụng ống tủy khử nhiễm hóa chất Sau điều trị, lớp phủ bề mặt máy móc hay dụng cụ nên thay thế, bề mặt nhà nên khử nhiễm (hình 614) Việc xịt nước nha khoa thường có diện tiếp xúc rộng phun xịt, bề mặt nghi ngờ có nhiễm trùng q trình làm việc phải khử nhiễm trước sang bệnh nhân Ngoài phải đặc biệt quan tâm đến thiết bị có tay cầm có cán dài Cửa ngăn kéo nên nằm nhóm cần khử nhiễm thường xuyên phải che phủ lại làm việc Bút, bút chì chí tư trang bệnh nhân cần xem xét khử nhiễm Khử nhiễm cho phòng điều trị bao gồm làm bề mặt chất khử trùng thích hợp Danh mục chất khử trùng chia gồm chất khử trùng mức độ thấp mà mức độ trung bình Ví dụ vài nhóm chất bảng 6-1 Chất khử trùng mức độ cao hóa chất tiệt trùng lạnh Chất khử trùng mức độ thấp dung dịch, nên dung dịch cần phải hóa trước Tiệt trùng nóng khơ, sử dụng tĩnh nén, tránh làm mòn dụng cụ Sau dụng cụ nung sơ trình làm việc với tĩnh 3750F vòng Máy tiệt trùng Cox dùng nén với nhiệt độ thời gian phút Dụng cụ đóng gói địi hỏi nhiều thời gian Tiệt trùng nóng khơ đơi cần phải đóng gói đặc biệt Máy tiệt trùng In-operatory sử dụng phổ biến để khử nhiễm dụng cụ sau điều trị Những loại máy đạt đến nhiệt độ 4500F chu trình làm việc vài giây với dụng cụ kim loại Bột thủy tinh muối sử dụng để truyền nhiệt tiệt trùng dụng cụ nội nha sử dụng ống tủy Những loại máy khơng cịn phép sử dụng nhà lâm sàng lạm dụng tiệt trùng dụng cụ TABLE - Hóa Chất Khử Trùng Mức Độ Phổ Tác Dụng Use Examples Thấp Tất vi khuẩn ngoại trừ mycobacteria bào tử.Một vài loại nấm virus Bề mặt khơng dính máu Ammonium hệ 4,Phenolic, Iodoforms Trung Bình Mycobacteria ngoại trừ bào tử Bề mặt dính máu Ammonium hệ có cồn, Chlorine, Phenolic, Iodoform Glutaraldehyde, chất oxi hóa mạnh, Một vài loại nấm virus Cao Tất vi khuẩn ngoại trừ Ngâm dụng cụ bào tử ophthalaldehyde Note that high-level disinfectants are used as room -temperature sterilizing solutions with extended contact times Hình 6-14 ụ ượ ọ 130 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS dùng cho bề mặt khơng dính máu Trong nha khoa lây nhiễm từ máu hay gặp, nên bề mặt tối thiểu phải khử nhiễm mức độ trung bình Có nhiều chất khử trùng mức độ thấp giống với hóa chất dùng cho khử trùng mức độ cao Sau khử nhiễm bề mặt điều trị, người trợ thủ cần phải rửa tay găng trước tiến hành thay lớp che phủ khác trước mở gói dụng cụ vơ trùng Nên thay lớp che phủ tay nắm đèn, công tắc ghế, bàn điều khiển ghế, v v Máy chụp phim kính hiển vi tốt nên cách ly túi nhựa cỡ lớn, giống loại dùng để che phủ ghế nha Những vật dụng khác cần cân nhắc, máy thử tủy điện hay nhiệt Vỏ thuốc tê tái chế dùng làm vỏ chứa đá thử tủy nên tiệt trùng trước cho nước vào làm đông Một vài người bày tỏ lo ngại xay đề kháng với chất khử trùng, tương tự kháng thuốc kháng sinh Điều khơng thể chất khử trùng diệt khuẩn nhanh, vi khuẩn thích nghi Những báo cáo CDC cho thấy, gói dụng cụ vơ trùng vô trùng chúng giữ khô tủ kín lớp gói bọc cịn ngun vẹn Thực tế chứng minh việc tiệt trùng dụng cụ ngày không cần thiết Tiệt trùng dụng cụ định lớp vỏ bọc bị lộ có tiếp xúc với chất lỏng mao dẫn qua gói dụng cụ đưa đến xâm nhập vi khuẩn, dụng cụ bị gãy vỡ gói Gói dụng cụ nên ghi hạn sử dụng trường hợp máy giám sát sinh học bào tử vi khuẩn chưa tiêu diệt hoàn toàn Một vấn đề khác cần quan tâm đo khuẩn lạc nguồn nước Khử nước máy Chlor biện pháp khử nhiễm khác thuộc đô thị đem lại nhiều cải thiện lớn lao sức khỏe cộng đồng năm gần Tuy nhiên, khơng đủ để có nguồn nước vơ trùng Vì vi khuẩn mảng bám thường dính gây bệnh, nên nước mảng bám nơi cư trú vi khuẩn The sticky, dental plaque–like water-line biofilm grows unhindered by the slow water movement in dental water lines Vi khuẩn từ miệng bệnh nhân nhiễm ngược dịng vào nguồn nước Tuy nhiên có lượng nhỏ vi khuẩn giới hạn chấp nhận tồn nguồn nước cung cấp cho nha khoa, kể hệ thống cấp nước độc lập (hình 6-15) Người ta nhận thấy màng phím vi khuẩn thành lập nhanh sử dụng nguồn nước độc lập Một phương pháp thường dùng để làm nước máy dùng hóa chất với nồng độ cao Và phương pháp khác sử dụng liên tục hóa chất nồng độ thấp Rửa nước máy khơng giúp ngăn chặn thành lập màng phím, rửa vòng 20-30 giây khuyến cáo để tránh vi khuẩn lây truyền từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác Nguồn nước cung cấp cho nha khoa thông thường phải đảm bảo thỏa mãn số khuẩn lạc tối thiểu CDC EPA (cơ quan bảo vệ môi trường Mỹ) 500 khuẩn lạc (CFU)/ml nước (hình 6-16) Theo Hiệp hội Nha Khoa Mỹ (ADA) số 200 CFU/ml, Hiệp hội châu Âu phấn đấu đạt 100 CFU/ml Qua thấy biện pháp chất lượng kiểm soát cần thiết để ngăn chặn lây nhiễm lĩnh vực nội nha Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ vô trùng trước tiến hành điều trị, chuẩn bị khu vực điều trị với đầy đủ hệ thống phòng ngừa lây nhiễm cần thiết để đảm bảo vơ trùng Hình 6-15 Nguồn cấ Minette, AL.) ướ c l p (Courtesy DentalEZ, Bay Đ ỀU TR Thu thập đầy đủ thông tin tiền sử bệnh cần thiết để lập kế hoạch điều trị Rất nhiều trường hợp cần thiết phải đánh giá toàn diện bệnh sử y khoa bệnh nhân Chẳng hạn như, biến đổi trực khuẩn lao, Mycobacterium tuberculosis, tạo nhiều chủng kháng thuốc kháng sinh Những giọt nước nhỏ chứa vi khuẩn tồn hàng sau điều trị nha khoa, cần có quan tâm đặc biệt đến bệnh nhân mắc bệnh lao Những giọt nước gây nguy lây nhiễm cho nhân viên y tế bệnh nhân khác Vì lợi ích cộng đồng, bệnh nhân mắc bệnh lao phải điều trị phịng khí áp lực âm Phòng điều trị loại phải thơng ngồi thơng qua thiết bị lọc hiệu cao sau bệnh nhân điều trị xong Súc miệng trước điều trị dung dịch có chứa chlorhexidine gluconate khuyên dùng để làm giảm bớt hệ vi khuẩn miệng Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch cần điều trị đặc biệt Vi khuẩn miệng ngồi qua miệng từ ổ nhiễm trùng nội nha gây biến chứng nghiêm trọng, chí gây khởi phát bệnh lý tim mạch bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh CHAP TER • Armamentarium and Sterilization 131 3232131125 Hình 6-16 Ban ki m sốt nguồ ước, tn thủ nguyên tắc củ ảo v ô ườ (EPA) xác ịnh vi khuẩn dị ưỡ ước uống (Courtesy Dr John Ruby, University of Alabama at Birmingham.) Mang trang phục y tế nơi làm việc để đảm bảo an tồn cho nhân viên y tế Mục đích hình thức bảo vệ để tránh lây nhiễm qua da quần áo Áo choàng phải che phủ cẳng tay Nên thay trang phục thấy có chất bẩn dính vào bị ướt yếu tố nghi ngờ có khả lây nhiễm Khơng nên mang trang phục y tế khỏi nơi làm việc Giặt ủi trang phục y tế nhà khơng phép có nguy lây nhiễm đến thành viên gia đình Nên đeo kính bảo vệ mắt trang trước tiến hành rửa tay mang găng Kính trang bảo vệ niêm mạc mỏng khỏi lây nhiễm Nhiều tài liệu nghiên cứu lây nhiễm virus qua kết mạc mắt gợi cho đề xuất Nguy nhiễm virus HIV nhân viên y tế lên đến 0.1% Kính đeo mắt cần có mặt bảo vệ Kính hiển vi nên bao bọc lại túi nhựa lớn giống loại để che phủ ghế nha Lớp phủ căng để bao phủ tồn kính hiển vi Cũng nên điều chỉnh thị kính cho phù hợp trước bọc (hình 6-17) Khi sử dụng kính lúp khơng nên tự chỉnh kính điều trị, khơng phải thay găng Người phụ tá khơng tham gia phụ chỉnh giúp, sử dụng lớp bọc để điều chỉnh mắt kính lột trang, sau phải bỏ Khẩu trang dùng cho nha sĩ thường loại trang sẵn có, có tác dụng phần bảo vệ nha sĩ khỏi lây nhiễm giọt nước nhỏ chứa vi khuẩn thấm qua trang Khẩu trang bị ướt cần phải thay Khẩu trang khơng bịt kín mặt khơng có tác dụng bảo vệ tối đa Loại trang lý tưởng loại vô trùng chưa mở Việc điều trị nha khoa tạo lượng lớn giọt nước nhỏ tiềm ẩn nguy lây nhiễm Sử dụng đê cao su điều trị làm giảm phát tán khơng thể loại bỏ hồn tồn mơ tủy nhiễm trùng đóng vai trị nguồn gốc sinh vi khuẩn Đa số giọt nước nhanh chóng rơi xuống kích thước chúng lớn, hạt nhỏ lơ lửng Hình 6-17 Kính hi Rhodes.) ược bao bọc (Courtesy Dr S Craig tồn thời gian lâu khơng khí Vi khuẩn từ hạt sâu vào phổi gây bệnh Sự lây truyền vi khuẩn qua đường không khí giải thích cho hàng loạt bệnh lý hơ hấp lao, hội chứng suy hô hấp cấp (SARS), cúm, nhiều bệnh khác Cần rửa tay trước mang găng Để móng tay dài đeo đồ trang sức làm thủng găng tạo nơi trú ẩn cho vi khuẩn Trong năm gần đây, loại găng tay cao su thực nghiệm Cao su guayule (phát âm why- 132 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS you-lee) gây dị ứng Nó có nguồn gốc từ loại phía Tây Nam Mỹ Phải mang găng vô trùng làm phẫu thuật thủ thuật Găng khám thơng thường trở thành nơi trú ẩn vi khuẩn kể từ lúc xuất hàng nhiễm bẩn sau khám Các chất dưỡng da tay làm giảm chất lượng cao su găng tay, khơng nên sử dụng kết thúc ngày điều trị Trang sức sắc nhọn móng tay giả đâm thủng găng tay, đơi lúc lỗ thủng nhỏ khơng nhìn thấy mắt thường, nên tháo tất trước mang găng Chất liệu găng tay bị yếu trình làm việc, điều trị trâm tay Do đó, phải thay găng tay sau bệnh nhân thay găng thường xuyên sau đợt điều trị khó Ngưng làm việc để trả lời điện thoại để rửa phim thời điểm thích hợp để thay găng Cần đánh giá kỹ thuật điều trị vô trùng để phát lây nhiễm sớm trình điều trị Các thủ thuật chẩn đoán đặt đê cao su làml bẩn găng tay Găng tay lưu nói đến việc bảo vệ cho nhân viên y tế Cịn việc bảo vệ cho bệnh nhân phải xuất phát từ quy trình điều trị đảm bảo vơ trùng, găng tay khơng vơ trùng khơng phép chạm vào vật dụng đưa vào ống tủy Do thiếu sót việc bảo vệ toàn diện với găng tay nên chất sát khuẩn tay khuyên sử dụng Chlorhexidine có đặc tính coi chuẩn lưu giữ lại da trì hiệu kháng khuẩn lâu so với nhiều chất rửa tay khác Chất rửa tay có chứa cồn dùng phổ biến bệnh viện Kỹ thuật rửa tay không dùng nước xuất gần không cho thấy hiệu phương pháp rửa tay với nước xà phịng thơng thường Giảm tối thiểu lượng vi khuẩn khoang miệng trước tiến hành điều trị cần nhà lâm sàng quan tâm nhiều Bender Montgomery khuyên nên diệt khuẩn khoang miệng nước súc miệng trước điều trị phương pháp ngăn chặn nhiễm trùng huyết Đặt đê cao su làm bẩn găng, nên cần phải thay găng sau đặt đê, người phụ tá đặt Cần cẩn thận xử lý dụng cụ sắc nhọn Kim phải đậy nắp lại kỹ thuật đậy nắp tay, để tránh nguy làm bị thương tay cầm nắp Lưỡi dao phải giữ chặt tháo kẹp kim, nhớ lưu vị trí tay để tránh bị thương trường hợp trượt tay Khử trùng ống tủy vấn đề đáng quan tâm nhiều nhà nghiên cứu Hiện có chất làm tan rã mơ tủy nhiều nhà lâm sàng sử dụng NaClO Nhiều nghiên cứu invitro cho thấy mô sống tiếp xúc với NaClO thời gian phút bị phân hủy đến 75% NaClO nồng độ thấp không hiệu để lấy mơ tủy cịn sót, NaClO nồng độ cao sử dụng phổ biến Tuy nhiên cần nhớ với nồng độ thấp gây phản ứng có hại bơm rửa q chóp chích nhầm vào mơ miệng Có nhiều nha sĩ dùng NaClO để khử trùng cho Gutta Percha trước trám bít, với thời gian phút dung dịch có nồng độ 1% phút với dung dịch 0.5% Những dụng cụ nhỏ file dùng ống tủy không sử dụng ngâm vào hộp đặt bên ghế Những dụng cụ nhỏ file dùng ống tủy không sử dụng ngâm vào hộp đặt bên ghế Cách làm giúp bảo vệ an tồn cho nhân viên y tế tránh lỡ có vơ tình bị đâm q trình rửa đóng gói dụng cụ Dù cách khơng đảm bảo an tồn tuyệt đối khỏi tác nhân lây nhiễm chắn giúp làm giảm nguy Một vài nha sĩ dùng file giống dụng cụ sử dụng lần File cần tiệt trùng kỹ trước sử dụng, số tiệt trùng nhà sản xuất Sau dùng xong, bỏ file vào hộp đựng đồ sắc nhọn bỏ Phương pháp sử dụng lần giúp giảm nguy gãy dụng cụ bị sử dụng lặp lại nhiều lần Một vấn đề mà nhà lâm sàng quan tâm đến lây nhiễm lĩnh vực X quang Sử dụng máy X quang kỹ thuật số giúp bảo vệ bệnh nhân tốt hơn, nhờ lớp phủ bao trùm lên toàn sensor Những lớp bọc phải phủ hồn tồn lên phần tay cầm, tay cầm phải tiệt trùng dùng tay cầm tháo lắp sử dụng lần cho bệnh nhân Phim X quang thường quy găng tay mang từ khu vực điều trị vào khu vực rửa phim làm lây nhiễm đến toàn khu vực Do nhân viên phải lưu khử trùng phim X quang thay găng trước rời phòng điều trị Sau xử lý phim xong nên rửa tay lại găng khác trước tiếp tục trình điều trị Dụng cụ tái sử dụng nên đưa đến khu vực xử lý chuyên nghiệp để lấy mảnh vụn cách cọ rửa rửa siêu âm Trong trình tiệt trùng dụng cụ nên mang găng tay dày, kính bảo vệ mắt đeo trang Tốt nên rửa dụng cụ siêu âm để làm giảm thiểu phát tán mầm bệnh vào khu làm việc Mỗi sở nên có máy rửa tự động để tăng hiệu làm việc giảm thời gian cho nhân viên y tế Máy rửa chuyên dụng thường sử dụng nước nóng để xử lý nhanh chóng gói dụng cụ để chuẩn bị cho việc tiệt trùng Một khó khăn việc xử lý dụng cụ nội nha, theo nhiều nhà nghiên cứu, có tới 76% trâm nội nha bị nhiễm khuẩn chất hữu Nếu khơng có thời gian để rửa dụng cụ làm xong nên ngâm vào chậu ngâm chứa chất sát khuẩn để ngăn chất khác từ bên ngồi dính vào dụng cụ dính chất khơ từ bên ngồi vào khó rửa Nếu sở thường dùng phương pháp chải rửa để làm dụng cụ nên mang găng tay dày khó bị đâm thủng, cầm bàn chải cẩn thận để tránh bị thương Sau rửa siêu âm dụng cụ nên xả lại vịi nước đóng gói lại chuẩn bị tiệt khuẩn Nhiều sở thường thích sử dụng hộp để đựng dụng cụ nhằm làm giảm thiểu nguy thủng, rách Nhân viên y tế nên cẩn thận dễ có nguy vật dụng sắc nhọn đâm thủng hộp mở hộp, dụng cụ đóng gói Khi vận chuyển dụng cụ từ khu vực lây nhiễm đến nơi tiệt trùng cần tránh đưa dụng cụ vơ trùng băng qua lại vùng lây nhiễm để tránh lây nhiễm chéo Đ C LÀM VI C Huấn luyện tốt cho nhân viên y tế vấn đề quan trọng cần phải cân nhắc Tổ chức đào tạo thường niên khuyến khích để nâng cao trình độ nhân viên sở Chi tiết khóa huấn luyện, họp mặt nên ghi chép lưu lại Bảng 6-3 liệt kê mục nên xem xét CHAP TER • Armamentarium and Sterilization 133 BOX 6-3 Những Bản Báo Cáo Nên Được Các Nhà Lâm Sàng Sàng ghi lại Bảng thông tin liệu độ an tồn máy móc (MSDS) Hợp đồng lao động, ví dụ vấn đề bồi thường cho nhân viên Báo cáo kế hoạch kiểm soát lây nhiễm, bao gồm: a Những người hợp tác kiểm soát nhiễm khuẩn (bao gồm nha sĩ) b Kế hoạch giảm thiểu phơi nhiễm cho nhân viên c Báo cáo thường niên đào tạo nhân viên, đào tạo nhân viên thay đổi công việc cho phù hợp tiếp xúc với bệnh nhân d Kế hoạch hành động sau phơi nhiễm sau nguy lây nhiễm tiềm tàng Những ghi chép tai nạn nghề nghiệp ghi vào hồ sơ riêng người Cụ thể là: (1 ) Trình bày trình bị thương làm thủ thuật, bao gồm ngày, giờ, mơ tả chi tiết vết thương, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân (có thể điền vào mẫu sẵn có) (2 ) Đánh giá thầy thuốc (3 ) Counseling (establish a relationship w ith a counselor before injury occurs) (4 ) Điều trị (được thầy thuốc liệt kê mục đánh giá [2] (5 ) Theo dõi điều trị (được liệt kê [2]) Tiêm chủng, với phác đồ cập nhật gần Test da để xác định bệnh lao, đặc biệt với nhân viên Kiểm sốt mức độ vơ trùng a Áp suất, nhiệt độ thời gian chu kỳ tiệt trùng b Báo cáo hàng tuần kết đánh giá sinh học lần tiệt trùng Quy trình rửa tay, đánh giá cách thực nhân viên mức độ Nêu rõ quan trọng lớp bọc để bảo vệ bề mặt kỹ thuật bọc, đánh giá cách thực nhân viên mức độ Huấn luyện vệ sinh, đánh giá cách thực nhân viên mức độ 10 Các thảo luận kế hoạch phơi nhiễm 11 Kết đánh giá kiểm tra nguồn nước nha khoa 12 Xử l rác thải y khoa rác thông thường, đánh giá cách thực nhân viên mức độ 13 Những bệnh nhân hẹn tái khám vi phạm kiểm soát nhiễm khuẩn 14 Kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân viên, bao gồm việc giới hạn tiếp xúc với bệnh nhân điều trị bệnh mắc phải (ví dụ nhân viên mắc bệnh viêm gan A sẽ bị hạn chế tiếp xúc với bệnh nhân kết thúc tuần kể từ khởi phát vàng da Modified from Table of Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, et al: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for infection control in dental health-care settings—2003 MMWR Recomm Rep 52(RR-17):1, 2003 Tiêm vacxin cho toàn thể nhân viên làm công tác điều trị phải bao gồm vacxin viêm gan B với đủ mũi, nhiều vacxin khác để phòng ngừa nhiều bệnh khác Chi phí việc nhỏ so với chi phí, thời gian chữa bệnh di chứng sau Bảng 6-4 liệt kê vacxin cần tiêm chủng khuyến cáo CDC năm 2005 3232133125 BOX 6-4 Vacxin Phòng Ngừa Bệnh Thường Gặp Cho Nhân Viên Ngành Nha Viêm gan B Cúm, cần lặp lại hàng năm Sởi Quai bị Rubella (sởi Đức) u Thủy đậu (chickenpox) u u u u u Có nhiều chứng cho thấy nồng độ kháng thể kháng virus viêm gan B suy giảm theo thời gian CDC cho rằng, có tới 60% loại vacxin khơng cịn tìm thấy kháng thể sau 12 năm Viêm gan B mối đe dọa đến nhân viên Nguy nhiễm viêm gan B nhân viên y tế chưa tiêm vacxin bị đâm kim có tiếp xúc với bệnh nhân dương tính 22% đến 31% Người quản lý người xử lý rác thải nha khoa cần lưu Cần bảo vệ họ khỏi vật sắc nhọn dụng cụ nội nha chẳng may rơi vào khu vực dọn dẹp Người quản lý cần huấn luyện để sử dụng thiết bị bảo vệ cho cá nhân, găng tay dày chất sát khuẩn thích hợp Các sở nha khoa thường không sản sinh nhiều rác thải y tế, thường khoảng 1-2% số rác thải rác thải y tế Phần lớn rácthải không cần thận trọng, chẳng hạn găng tay, trang sử dụng, trang phục bảo hộ, lớp cách ly Đồ sắc nhọn thuộc loại rác y tế cần thận trọng, bao gồm kim, lưỡi dao, dụng cụ nội nha dụng cụ khác gây rách da Vỏ thuốc tê dùng phân vào nhóm đồ sắc nhọn chúng vỡ ra, gây thương tích cho nhân viên nằm nhóm rác thơng thường Sau dùng xong bỏ vào hộp cứng có dán nhãn Sau xử lý hết dụng cụ sắc nhọn hộp đựng xử lý rác thải y tế thông thường Rác thải y tế cần thận trọng vật dính máu nước bọt,như gạc hay bơng gịn Những rác thải loại đựng túi mềm, không chứa đồ sắc nhọn, để hộp chứa đồ sắc nhọn Chất thải dạng lỏng, chất thải từ hệ thống cách ly, xử lý qua cống rãnh Cũng nên cẩn thận tránh làm văng nước rửa hay xả toilet bồn rửa tay Dụng cụ bảo vệ thường dùng trang phục bảo hộ y tế, mắt kính, trang Ở vài thành phố, người ta yêu cầu hệ thống cách ly thủy ngân (các sở nha khoa miễn) Hệ thống cách ly loại bỏ kim loại nặng trước cho vào hệ thống rác thải thành phố, giúp quyền địa phương xử lý hợp lý thủy ngân lỏng từ rác thải cống rãnh điều trị Hệ thống Nitơ oxit giúp loại bỏ vi khuẩn thở bệnhnhân Hệ thống giúp làm giảm khơng loại bỏ hồn tồn thở phòng làm việc Hệ thống kết nối với hệ thống máy hút tốc độ cao Hệ thống ống hút nên dẫn vào phịng hóa chất, vào lại khơng khí phịng làm việc Nitơ oxit làm ngăn cản tổng hợp AND Ngoài ra, Nitơ oxit làm tăng tỉ lệ dị tật bẩm sinh 134 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS trẻ em khơng phân biệt giới tính phơi nhiễm với khí phịng làm việc nha khoa NH NG CÂN NH Ư Mối quan tâm bệnh nhân kiến thức họ ngày tăng lên mà mầm bệnh cũ ngày rõ rệt mầm bệnh xuất nhiều Những nhà lâm sàng nên sẵn sàng thay đổi thái độ hành động để làm giảm nỗi lo lắng bệnh nhân Ngày nay, ngày nhiều nha sĩ lựa chọn dụng cụ sử dụng lần, sau bệnh nhân thường dùng trâm nội nha Một mối đe dọa tiềm ẩn biết đến nay, gọi prion(phát âm pree-onz) Prion glycoprotein tìm thấy bề mặt tế bào Sự biến đổi cấu trúc prion bình thường gây bệnh nguy hiểm hệ thần kinh Prion gần bị tiêu diệt q trình tiệt trùng phịng nha, chúng dường có lực với kim loại khơng gỉ, tiêu diệt hóa chất mạnh, chẳng hạn Natri hydroxit Hiện nay, theo khuyến cáo tổ chức y tế giới (WHO) việc tiệt trùng dụng cụ để tái sử dụng, nên ngâm ướt dụng cụ bắt đầu khử trùng, mơi trường khơ Làm tăng bám dính prion vào bề mặt dụng cụ Prion cịn đề kháng với formalin glutaraldehyde, bám dính chúng mạnh lên theo WHO mơ tả vài phương pháp loại bỏ prion khỏi dụng cụ bẩn trước đóng gói đưa vào tiệt trùng Những phương pháp mang lại bảo vệ tốt đến nhân viên y tế bệnh nhân P ươ 1: ngâm dụng cụ chậu Natri hydroxit 1N, hấp autoclave với chu trình thơng thường 1210C 30 phút P ươ 2: ngâm dụng cụ Natri hydroxit 1N thuốc tẩy cực mạnh (nước Chlor 20000ppm) giờ, xả sạch, sấy khơ, đưa vào lị hấp autoclave 1210C 30 phút P ươ 3: ngâm dụng cụ Natri hydroxit 1N thuốc tẩy cực mạnh (nước Chlor 20000ppm) giờ, xả sạch, sấy khơ, đưa vào lị hấp autoclave 1210C lò hấp 1340C P ươ 4: ngâm dụng cụ đun sôi dung dịch Natri hydroxit 1N vòng 10 phút P ươ 5: ngâm dụng cụ dung dịch Natri hydroxit 1N thuốc tẩy cực mạnh giờ, xả đưa vào tiệt trùng thường P ươ 6: Hấp autoclave 1340C 18 phút Lưu ý pha Natri hydroxit 1N cách hòa tan 40g bột vào lít nước cất Dung dịch thuốc tẩy thông thường 5.25% (Natri hypocloride) chứa Chlor 25000ppm Theo khuyến cáo WHO nên Chlor 20000ppm Hiện thường sản xuất với nồng độ 6% Với cơng nghệ đại ngày hẳn giúp tìm nhiều phương tiện giúp xử l prion đơn giản nhanh chóng Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng phương pháp công nghiệp, dùng plasma hỗn hợp Oxy-Argon áp suất thấp nhờ lượng cao tần, giúp trình tiệt trùng nhanh gọn Có nghiên cứu tìm thấy tổ chức mơ, dày khoảng μm, file nội nha khử tiệt trùng Có tới 1/3 số file có chất lây nhiễm với độ dày 50μm Sau khử trùng plasma, thời gian chưa rõ, thấy khơng cịn Nitơ, chứng tỏ khơng cịn hợp chất hữu Cịn Canxi coi ngà sót lại Prion có sức đề kháng mạnh với enzym protease, endopeptidase, keratinase, enzym xem có tác dụng hỗ trợ to lớn thể Những file sử dụng tốt nên thiêu hủy Do mối lo lắng cộng đồng lây bệnh sở nha khoa,nên nhà nội nha lâm sàng nên chọn file nội nha sử dụng lần tốt Điều đồng thời giúp nhân viên y tế tránh khỏi bị thương q trình rửa đóng gói dụng cụ Việc làm file nội nha khơng hồn tồn hiệu với với dụng cụ khác Có nghiên cứu cho rửa siêu âm tốt rửa thủ cơng tay nhiên không hiệu tuyệt đối Một nghiên cứu khác cho thấy, sau rửa tay siêu âm, cộng thêm ngâm dung dịch khử trùng 24 giờ, gây ăn mịn kim loại Niken-titan, người ta tìm thấy mảnh vụn cịn sót lại Hiện chưa có vacxin phịng ngừa viêm gan C Nhưng may mắn tỷ lệ lây nhiễm bệnh cộng đồng thấp Tuy nhiên tỉ lệ lây bệnh qua kim tiêm lên đến 7% Rất nhiều mối nguy hiểm khác dần nảy sinh Các nhà lâm sàng cần phải chung tay góp sức, nghiên cứu, tìm tịi cập nhật hướng dẫn từ tổ chức tra giám sát Những phát minh công nghệ kỹ thuật ngày đại giúp nha sĩ đối phó với mối đe dọa này, giúp đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế bệnh nhân Môi trường khơng khí phịng làm việc chứa bào tử Mặc dù khẳng định mơ hồ, mối quan tâm lớn nhà nghiên cứu tương lai REFERENCES Palmer C: Guayule for examination gloves, ADA News, May 28, 2008, p Available at http://www.ada.org/prof/ resources/ pu b s/ ada n e ws /a da ne wsa rti cle a sp? arti cl ei d =2991 Accessed August 30, 2009 Bender IB, Montgomery A: Nonsurgical endodontic procedures for the patient at risk for infective endocarditis and other systemic disorders, J Endod 12:400, 1986 Cardoso CL, Kotaka CR, Redmerski R, Guilhermetti M, Queiroz AF: Rapid decontamination of gutta -percha cones with sodium hypochlorite, J Endod 25:498, 1999 Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Immunization of health-care workers: recommendations of the Advi- sory Committee on Immunization Practices and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee MMWR Recomm Rep 46(RR-18):1, 1997 Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Updated U.S Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis MMWR Recomm Rep 50(RR-11):1, 2001 Chu GT, Fleury AAP, Murray P, Flax MD: The ability of different concentrations of NaOCl to dissolve and reduce the weight of bovine pulp tissue in vitro [abstract PR6] J Endod 30:266, 2004 Clinton KD, Eleazer P: A comparison of bacteria on hands after alcohol based hand rub alone versus chlorhexidine hand scrub with water [abstract PR7] J Endod 30:275, 2004 Cohen EN, Brown BW, Bruce DL, et al: A survey of anesthetic health hazards among dentists J Am Dent Assoc 90:1291, 1975 Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of the American Heart Association JAMA 277:1794, 1997 10 Eleazer PD, Schuster GS, Weathers DW: Chemical regimen to reduce bacterial contamination in dental waterlines J Am Dent Assoc 128:617, 1997 CHAP TER • Armamentarium and Sterilization 135 11 Fine DH, Korik A, Furgang D, et al: Assessing pre-procedural subgingival irrigation and rinsing with an antiseptic mouthrinse to reduce bacteremia J Am Dent Assoc 127:641, 1996 12 Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, et al: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for infection control in dental health-care settings—2003 MMWR Recomm Rep 52(RR-17):1, 2003 13 Hand RE, Smith ML, Harrison JW: Analysis of the effect of dilution on the necrotic tissue dissolution property of sodium hypochlorite J Endod 4:60, 1978 14 Harrell SK, Molinari J: Aerosols and splatter in dentistry J Am Dent Assoc 135:429, 2004 15 Ippolito G, Puro V, De Carli G: The risk of occupational human immunodeficiency virus in health care workers Ann Intern Med 153:1451, 1993 16 Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S: Effectiveness of sodium hypochlorite in preventing inoculation of periapical tissues with contaminated patency files J Endod 30:92, 2004 17 Johnson BR, Munaretto R, Chruszczyk A, Daniel J, BeGole EA: Tissue solvent activity of high concentration NaOCl on bovine tendon collagen [abstract OR48] J Endod 30:274, 2004 3232135125 18 Kolstad RA: How well does the Chemiclave sterilize handpieces? J Am Dent Assoc 129:985, 1998 19 Logothethis DD, Martinez-Welles JM: Reducing bacterial aerosol contamination J Am Dent Assoc 126:1634, 1995 20 Luckey JB, Barfield RD, Eleazer PD: Bacterial count comparisons on examination gloves from freshly opened boxes versus nearly empty boxes and from examination gloves before treatment versus after dental dam isolation J Endod 2006;32:646–648 21 Mayworm D: Sterile shelf life and expiration dating J Hosp Supply Process Distrib 2:32, 1984 22 McDonnell GE: Antisepsis, Disinfection, and Sterilization, Washington, DC, 2007, ASM Press, p 147 23 Palenik CJ: Managing medical waste in dental environments J Contemp Dent Pract 4:76, 2003 24 Puro V, Petrosillo N, Ippolito G: Risk of hepatitis C seroconversion after occupational exposures in health care workers: Italian Study Group on Occupation Risk of HIV and Other Bloodborne Infections Am J Infect Control 23:273, 1995 25 Roth TP, Whitney SI, Walker SG, Friedman S: Microbial contamination of endodontic files received from manufacturers J Endod 32:649, 2006 26 Sartori M, La Terra G, Aglietta M, Manzin A, Navino C, Verzetti G: Transmission of hepatitis C via blood splash into conjunctiva Scand J Infect Dis 25:270, 1993 27 Shepherd PA, Shojaei MA, Eleazer PD, Stewart AV, Staat RH: Clearance of biofilms from dental unit waterlines through the use of hydroperoxide-ion phase transfer catalysts Quintessence Int 32:755, 2001 28 Smith A, Dickson M, Aitken J, Bagg J: Contaminated dental instruments J Hosp Infect 51(3):233–235, 2002 29 Sonntag D, Peters OA: Effect of prion decontamination protocols in nickel–titanium rotary surfaces J Endod 2007;33(4):442–446 30 Walker JT, Dickinson J, Sutton JM, Raven ND, Marsh PD: Cleanability of dental instruments: implications of residual protein and risks from Creutzfeldt-Jacob disease Br Dent J 2007;203(7):395–401 31 Windeler AS, Walter RG: The sporicidal activity of glass bead sterilizers J Endod 1:273, 1975 32 Whittaker AG, Graham EM, Baxter RL, et al: Plasma cleaning of dental instruments J Hosp Infect 2004;56:37–41 33 World Health Organization: http://whqlibdoc.who.int/ hq/2000/WHO_CDS_CSR_APH_2003.3.pdf Accessed July, 2008 ... nội nha Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ vô trùng trước tiến hành điều trị, chuẩn bị khu vực điều trị với đầy đủ hệ thống phòng ngừa lây nhiễm cần thiết để đảm bảo vơ trùng Hình 6- 15 Nguồn cấ Minette,... thấy, gói dụng cụ vô trùng vô trùng chúng giữ khơ tủ kín lớp gói bọc nguyên vẹn Thực tế chứng minh việc tiệt trùng dụng cụ ngày không cần thiết Tiệt trùng dụng cụ định lớp vỏ bọc bị lộ có tiếp xúc... cho việc gói dụng cụ vô trùng Một nguyên tắc khác vô trùng sấy khô dụng cụ trước lấy chúng khỏi máy Lớp bọc dụng cụ bị ướt dễ rách, vi khuẩn dễ dàng thâm nhập vào dụng cụ vô trùng bên thông qua