Đang tải... (xem toàn văn)
MỞ ĐẦU U màng não củ yên (UMNCY) đã được mô tả lần đầu bởi Cushing và Eisenhard từ đầu thế kỷ XX. Cho đến nay để điều trị bệnh lý này phẫu thuật lấy u vẫn giữ vai trò chủ yếu. UMNCY liên quan đến các cấu trúc não sinh tồn nên phẫu thuật lấy u vẫn còn là thách thức. Mục tiêu điều trị cần đạt được là lấy hết u, bảo tồn và phục hồi chức năng thần kinh thị [19], [20], [37]. Do tổn thương đích nằm ở sàn sọ giữa cách xa bờ xương sọ cho nên việc tiếp cận đến vị trí UMNCY, phẫu thuật viên (PTV) thần kinh thường phải mở sọ rộng và vén não khá nhiều. Như vậy, đường vào này làm tổn thương một số cấu trúc và tổ chức mô bình thường, làm tăng thêm nguy cơ của cuộc mổ đồng thời gây một số biến dạng xương sọ và da đầu vùng trán ảnh hưởng đến thẩm mỹ sau mổ. Bắt đầu từ những năm 1970 cùng với sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (CT, MRI…) cũng như hệ thống khuếch đại quang học (kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống nội soi) và phương pháp định vị trong khi mổ đã tạo ra một khái niệm mới trong phẫu thuật là mổ xâm lấn tối thiểu [91]. Từ những năm 1990, Perneczky đã đề xuất mở một lỗ nhỏ sọ trán phía trên ổ mắt để giải quyết các loại thương tổn sàn sọ trước và sàn sọ giữa được gọi là mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt, một trong những áp dụng về mổ xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật thần kinh. Cách mổ này đã cho thấy những lợi điểm của nó như tiếp cận và giải quyết thương tổn thuận lợi tương tự như đường mổ kinh điển với vùng mở sọ nhỏ (khoảng 3cm x 2cm = 6 cm2) và không vén não nhiều [30], [91], [107].Dựa trên kinh nghiệm của các đồng nghiệp quốc tế và trong nước chúng tôi thấy đường mổ lỗ khoá áp dụng để lấy u màng não củ yên là một giải pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như tính an toàn, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh chóng trở lại với cuộc sống bình thường vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “đánh giá kết quả điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt” với các mục tiêu sau: • Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học bệnh lý UMNCY. • Đánh giá kết quả mổ UMNCY bằng đường vào lỗ khoá trên ổ mắt và các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo mổ và các biến chứng chu phẫu. • Đánh giá hồi phục chức năng dây thần kinh thị và các yếu tố liên quan tình trạng chức năng thần kinh thị sau mổ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KHÂM TUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO CỦ YÊN BẰNG CÁCH MỞ SỌ LỖ KHÓA TRÊN Ổ MẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 MỞ ĐẦU U màng não củ yên (UMNCY) mô tả lần đầu Cushing Eisenhard từ đầu kỷ XX Cho đến để điều trị bệnh lý phẫu thuật lấy u giữ vai trò chủ yếu UMNCY liên quan đến cấu trúc não sinh tồn nên phẫu thuật lấy u thách thức Mục tiêu điều trị cần đạt lấy hết u, bảo tồn phục hồi chức thần kinh thị [19], [20], [37] Do tổn thương đích nằm sàn sọ cách xa bờ xương sọ việc tiếp cận đến vị trí UMNCY, phẫu thuật viên (PTV) thần kinh thường phải mở sọ rộng vén não nhiều Như vậy, đường vào làm tổn thương số cấu trúc tổ chức mơ bình thường, làm tăng thêm nguy mổ đồng thời gây số biến dạng xương sọ da đầu vùng trán ảnh hưởng đến thẩm mỹ sau mổ Bắt đầu từ năm 1970 với đời phương tiện chẩn đốn hình ảnh tiên tiến (CT, MRI…) hệ thống khuếch đại quang học (kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống nội soi) phương pháp định vị mổ tạo khái niệm phẫu thuật mổ xâm lấn tối thiểu [91] Từ năm 1990, Perneczky đềsọxuất mởvàmột lỗsọnhỏ sọđược trán phía ổsọ mắt để giải loại thương tổnđã sàn trước sàn gọi làtrên mở lỗ khoá ổkinh mắt, áp dụng mổ xâm lấn tối thiểu phẫu thuật thần Cách mổ cho thấy lợi điểm tiếp cận giải thương tổn thuận lợi tương tự đường mổ kinh điển với vùng mở sọ nhỏ (khoảng 3cm x 2cm = cm ) không vén não nhiều [30], [91], [107] Dựa kinh nghiệm đồng nghiệp quốc tế nước chúng tơi thấy đường mổ lỗ khố áp dụng để lấy u màng não củ yên giải pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân tính an tồn, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh chóng trở lại với sống bình thường tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị u màng não củ yên cách mở sọ lỗ khoá ổ mắt” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học bệnh lý UMNCY Đánh giá kết mổ UMNCY đường vào lỗ khoá ổ mắt yếu tố liên quan đến kết lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo mổ biến chứng chu phẫu Đánh giá hồi phục chức dây thần kinh thị yếu tố liên quan tình trạng chức thần kinh thị sau mổ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm u màng não củ yên U màng não củ yên (tuberculum sellae meningioma) chiếm khoảng -10% u màng não nội sọ Tuổi trung bình lúc khởi phát bệnh vào khoảng sau 40 Triệu chứng bật loại u hội chứng chèn ép giao thoa thị, biểu khiếm khuyết thị trường thái dương, suy giảm thị lực teo gai thị Những biểu biểu lâm sàng loại u tác giả Holmes Sargent phát mô tả từ năm 1927 [20] Tác giả Cushing Eisenhardt phân loại u màng não dựa vào vị trí màng cứng xương nơi gốc xuất phát u Năm 1930, thuật ngữ u màng não củ yên lần đầu Cushing dùng để u màng não có gốc bám xuất phát từ củ yên rãnh giao thoa thị (sulcus chiasmatis) Tuy nhiên, 1938 ông dùng thuật ngữ u màng não yên (suprasellar meningioma) để u màng não vùng có hội chứng giao thoa thị (chiasmal syndrome) Từ u màng não yên sử dụng phổ biến u màng não củ yên nhiều báo cáo sau Trong báo cáo đó, có trường hợp thuật ngữ u màng não yên sử dụng bao gồm u không u xuất phát từ củ yên – hoành yên (tuberculum-diaphragma sellae) mà mở rộng trường hợp u màng não rãnh khứu, u màng não phần cánh bé xương bướm không phản ánh chất quan trọng u màng não củ yên u đẩy giao thoa thị lên lâm sàng biểu chèn ép thần kinh thị giao thoa thị Do thuật ngữ u màng não củ yên dùng để u màng não phát triển từ màng nhện vị trí liên quan đến màng màng cứng xương rãnh giao thoa thị, củ yên.[57] Trong y văn ghi nhận số thuật ngữ liên quan đến u màng não củ yên là: - U màng não yên (suprasellar meingiomas) thường dùng để u có gốc bám bao gồm mái xoang bướm (planum sphenoldale), mấu giường trước, rãnh giao thoa thị, củ yên hoành yên.[17] - UMNCY, theo Cushing u màng não có gốc xuất phát từ rãnh giao thoa thị củ yên Loại u liên quan trực tiếp đến giao thoa thị dây thần kinh thị gây khiếm khuyết thần kinh thị (hình 1.1) [57] UMNCY có đặc điểm giải phẫu bao quanh phía trước dây thần kinh thị, phía bên động mạch cảnh trong, phía sau phức hợp thơng trước cuống tuyến n, phía giao thoa thị tận Các cấu trúc bao xung quanh u có lớp màng nhện ngăn cách với u Do liên quan đến cấu trúc giải phẫu quan trọng nên thuật ngữ UMNCY phẫu thuật viên sử dụng để đặc biệt loại u màng não có chiến lược phẫu thuật tiếp cận phù hợp A B Hình 1.1 : Giải phẫu vùng yên nhìn từ mặt vùng sàn sọ khoanh vùng màu đỏ gốc xuất phát UMNCY “Nguồn: Kim J M., 2000” [61], Schmidek & Sweet, 2012 [59]” 1.2 Giải phẫu học xương bướm Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình “con bướm” nằm sàn sọ với cánh dang Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm hai bên tiếp khớp với xương thái dương Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm mỏm chân bướm [13] Thân bướm có hình hộp vng, gồm sáu mặt Mặt thân bướm từ trước sau chia thành ba phần tương ứng với sàn sọ trước, sàn sọ giữa, sàn sọ sau Phía trước có mào bướm (crista sphenoidalis) để tiếp khớp với mào gà xương sàng với mảnh sàng Ở sau có rãnh giao thoa thị Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt thần kinh thị qua Sau rãnh vùng củ yên [13] Bên rãnh có hai mấu giường trước Nhìn từ mặt trên, hố yên (sella turcica) chiếm phần trung tâm thân bướm Nó bao quanh phía trước củ n Từ trung tâm hố yên phía trước theo thứ tự có cấu trúc là: - Củ yên: phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố n, phía ngồi củ n hai mấu giường (midle clinoid process) - Rãnh giao thoa thị: phía trước sát củ yên phần xương lõm xuống nằm giữa, bên hai đầu rãnh lỗ ống thị giác - Mái xương bướm (planum sphenoidale): xương thân bướm nằm trước rãnh giao thoa thị, phía trước tiếp giáp với xương sàng sau [97] Từ hố yên phía sau lưng yên (dorsum sella) Lưng n bờ sau hố n có xương nhơ lên hình chữ nhật, bên ngồi lưng n hai mấu giường sau (posterior clinoid process) Hướng phía sau lưng n xương vng (clivus) Clivus có hai phần, phần clivus thuộc xương bướm phần clivus thuộc xương chẩm [97] Xương bướm có liên quan với cấu trúc thần kinh: khứu giác, tiểu thùy thẳng phần sau thùy trán nằm phần thẳng cánh bé xương bướm Cầu não não nằm sau phần mặt dốc Giao thoa thị nằm rãnh giao thoa Các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI có mối liên quan mật thiết với xương bướm xương bướm có nhiều lỗ để dây thần kinh mạch máu khỏi sọ nằm xương bướm ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục… Xương bướm liên quan với động mạch tĩnh mạch quan trọng ĐM cảnh xoang hang hai bên thân bướm, ĐM thân phía sau, đa giác Willis bao quanh phía động mạch não chạy song song với cánh bé xương bướm Hình 1.2 : Giải phẫu vùng củ yên xác (A: xương sàn sọ, B: sàn sọ củ yên liên quan đến cấu trúc TK mạch máu tiêu phẫu tích xác tươi) “Nguồn: Campero, 2008” [31] 1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên UMNCY có diện bám phát triển từ màng não củ yên rãnh giao thoa thị Củ yên thuộc thân xương bướm phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố yên, ngăn cách thành trước hố yên với rãnh giao thoa thị Do diện bám u vùng nhỏ nên u có khuynh hướng phát triển phía trước mái xoang bướm bờ trước xương bướm (sphenoidal limbus) phía sau hồnh n Hoành yên kéo dài từ củ yên đến bờ trước mấu giường sau, kích thước trung bình hồnh yên đoạn dài trung bình 8mm (5 – 13mm) rộng trung bình 11mm (từ – 15mm) Đặc điểm giải thích cho trường hợp u 1,5cm thường không gây triệu chứng chèn ép thần kinh thị trừ u phát triển ống thị giác [57] Tuy vùng sàn sọ nhỏ củ yên lại liên quan mật thiết bao quanh nhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, chúng định sinh tồn Hai bên củ yên động mạch cảnh trong, xoang hang dây thần kinh thị Phía trước củ yên dây thần kinh khứu giác Phía sau củ liên quan đến cuống tuyến yên ĐM thân Phía liên quan đến hạ đồi não thất III Phía hố yên tuyến yên So sánh quan trọng cấu trúc giải phẫu xung quanh củ n phía trước (dây TK khứu giác) phía (sàn sọ hố yên tuyến yên) cấu trúc có chức bị ảnh hưởng Vì cho nên, tiếp cận u màng não củ yên từ phía trước sau từ phía sàn sọ lên khả thi tổn thương trực tiếp đến cấu trúc não sống Đây lý thuyết quan trọng việc xây dựng đường mổ tiếp cận u củ yên vùng yên [13], [95] U màng não củ yên đa số phát triển hướng lên sau, sang hai bên khoang màng nhện, có lớp dịch não tủy bao xung quanh u Chính có lớp màng nhện bao quanh, tạo thành hàng rào tách biệt u cấu trúc mạch máu thần kinh Nhờ “bức tường” màng nhện nên u màng não củ yên thường dễ bóc tách lúc phẫu thuật trừ số trường hợp u ôm quanh mạch máu lớn Khi u lớn dần phần khoang nhện phía giao thoa thị bị đẩy lên phía trên, giao thoa thị bị chèn ép từ phía dưới, có nghĩa giao thoa thị bị đẩy lên phía lên sau Khi u phát triển lên phía trên, dây thần kinh thị giao thoa thị cấu trúc bị chèn ép Bình thường hai dây thần kinh thị bị giữ cố định ống thị giác, chúng bị u đẩy lên làm dây TK thị bị kéo căng gập góc ống thị giác dẫn đến tổn thương chức sớm trầm trọng U phát triển ưu bên nên có dây thần kinh thị bị tổn thương sớm trầm trọng so với dây thần kinh thị bên lại Khi u tiếp tục phát triển to động mạch cảnh hai bên bị u đẩy ngồi hai bên thường có phần u chèn động mạch cảnh dây thần kinh thị , phần u thường gây khó khăn trình phẫu thuật lấy trọn u Khối u lớn bao quanh cấu trúc mạch máu Động mạch não trước phức hợp động mạch thông trước thường bị u bao lấy nhất, đặc biệt u có kích thước cm Khi u phát triển phía sau gây chèn ép cấu trúc xung quanh bể yên cuống tuyến yên thường bị đẩy lệch phía sau Đối với u lớn chèn ép não thất ba từ phía lên, gây đầu nước tắc nghẽn Một số trường hợp u màng não củ yên xâm lấn vào xoang hang 1.4 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên Dây thần kinh khứu giác Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ tế bào khứu giác hai cực nằm vùng khứu lớp niêm mạc mũi Dây thần kinh nằm cách xa vùng củ yên nên u không gây ảnh hưởng đến chức khứu giác Tuy nhiên, trình bày phần trên, hướng tiếp cận an toàn vào vùng củ yên từ trước sau (Hình 1.3), nên số trường hợp phải hy sinh làm tổn thương dây TK gây mùi sau mổ Hình 1.3 : Hình ảnh dây TK khứu giác trước hố yên hướng tiếp cận vùng củ yên qua đường mở sọ (mũi tên màu đỏ) “Nguồn: Campero, 2008” [31] Dây thần kinh thị Dây thần kinh thị (dây TK II) từ tế bào nón que võng mạc tập trung lại thành hai dây TK thị, dây TK có kích thước lớn dây thần kinh sọ Từ sau nhãn cầu dây TK thị qua lớp mỡ phần sau ổ mắt, chui vào ống thị giác lỗ thị giác Khi đến vùng yên hai dây thần kinh thị phải trái bắt chéo tạo thành giao thoa thị, sau tách làm hai dải thị chạy vòng quanh cuống đại não để đến thể gối lồi não PHỤ LỤC THANG ĐIỂM KARNOFSKY Đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước sau phẫu thuật 100: Bình thường, khơng triệu chứng, khơng biểu bệnh 90: Có thể tiếp tục sinh hoạt bình thường, dấu hiệu triệu chứng bệnh khơng quan trọng 80: Sinh hoạt bình thường phải nỗ lực, có vài dấu hiệu triệu chứng bệnh 70: Tự chăm sóc thân được, khơng thể tiếp tục sinh hoạt bình thường cơng việc tay chân 60: Có thể tự chăm sóc thân hầu hết nhu cầu cần trợ giúp 50: Cần trợ giúp đáng kể chăm sóc y khoa thường xuyên 40: Tàn phế, cần chăm sóc trợ giúp đặc biệt 30: Tàn phế nghiêm trọng, cần nhập viện dù chưa tiên lượng tử vong 20: Rất nặng, phải nhập viện, cần điều trị tích cực 10: Hấp hối, tử vong 0: Tử vong BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ KHÂM TUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO CỦ YÊN BẰNG CÁCH MỞ SỌ LỖ KHÓA TRÊN Ổ MẮT CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH - SỌ NÃO MÃ SỐ: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VÕ VĂN NHO TS NGUYỄN PHONG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực, khách quan chưa khác công bố cơng trình nghiên cứu trước Tác giả luận án LÊ KHÂM TUÂN ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC .ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ix DANH MỤC CÁC HÌNH x MỞ ĐẦU CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm u màng não củ yên 1.2 Giải phẫu học xương bướm 1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên 1.4 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên 1.5 Tổng quan điều trị u màng não củ yên 22 1.6 Vài nét tình hình nghiên cứu 35 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Đối tượng nghiên cứu 38 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.5 Biến số nghiên cứu 41 2.6 Phương pháp, công cụ đo lường thu thập số liệu 50 2.7 Qui trình nghiên cứu 61 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 67 2.9 Đạo đức nghiên cứu 68 16 CHƯƠNG : KẾT QUẢ 69 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 69 3.2 Đánh giá chức thần kinh trước mổ 73 3.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não 76 3.4 Đặc điểm phẫu thuật 81 3.5 Kết sau mổ 85 3.6 Các yếu tố liên quan kết lấy u 88 3.7 Đánh giá kết chức thần kinh thị yếu tố liên quan đến kết 90 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 99 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 99 4.2 Đánh giá kết lấy u 110 4.3 Đánh giá chức dây thần kinh thị 121 4.4 Các yếu tố liên quan đến phục hồi chức thần kinh thị 124 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án minh họa Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu Phụ lục 3: Bảng qui đổi kết đo thị lực từ số thị lực thập phân Snellen sang số Logmar Phụ lục 4: Phân độ giải phẫu bệnh u màng não theo WHO 2016, ấn Danh sách bệnh nhân Phụ lục 5: Thang điểm Karnofsky Giấy chấp thuận Hội đồng đạo đức 16 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy ĐM Động mạch PTV Phẫu thuật viên TK Thần kinh TM màng não UMNCY Tĩnh mạch UMN U màng não củ yên U THUẬT NGỮ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Chiasm Giao thoa thị Clinoid process Mấu giường Clivus Xương vng Crista sphenoidalis Mào bướm Diaphragma sellae Hồnh n Dorsum sella Lưng yên Falciform process Mỏm liềm Optic Canal Ống thị giác Optic Nerve Thần kinh thị Planum sphenoldale Mái xoang bướm Sella turcica Hố yên Sulcus chiasmatis Rãnh giao thoa thị Supraorbital keyhole approach Đường mổ lỗ khóa ổ mắt Suprasellar meningioma U màng não yên Tuberculum sellae Củ yên Tuberculum sellar meningioma U màng não củ yên Visual Impairment Scale Thang điểm tổn thương thị giác DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 : Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky 42 Bảng 2.2 : Bảng phân độ mật độ u 44 Bảng 2.3 : Thang điểm Likert đánh giá mức độ hài lòng 46 Bảng 2.4 : Các biến số phân tích 46 Bảng 2.5 : Tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi thị lực 57 Bảng 2.6 : Tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi thị trường 59 Bảng 2.7 : Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u MRI sọ não 57 Bảng 3.1 : Thống kê tuổi dân số nghiên cứu 69 Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật nhóm nghiên cứu 71 Bảng 3.3 : Điểm Karnofsky trước mổ 72 Bảng 3.4 : Thời gian khởi phát mờ mắt 73 Bảng 3.5: Thị lực trước mổ 74 Bảng 3.6: Thị trường trước mổ 74 Bảng 3.7: Đáy mắt trước mổ 75 Bảng 3.8: Kích thước u 77 Bảng 3.9: Vị trí u so với đường 78 Bảng 3.10: Các mạch máu liên quan bị u bao quanh 78 Bảng 3.11: Liên quan u ôm mạch máu kích thước u 79 Bảng 3.12: Liên quan phù não kích thước u 79 Bảng 3.13: Góc sàn sọ - hố yên 80 Bảng 3.14: Chiều sâu u bám lan xuống hố yên 80 Bảng 3.15: Xâm lấn ống thị giác 80 Bảng 3.16: Các đặc điểm hình ảnh học khác 81 Bảng 3.17: Chọn bên phẫu thuật 81 Bảng 3.18: Mức độ lấy u theo phân độ Simpson 82 vii Bảng 3.19: Mật độ u nhận xét lúc phẫu thuật 82 Bảng 3.20: Biến chứng tổn thương mạch máu lúc mổ 83 Bảng 3.21: Liên quan vị trí u cuống tuyến yên 83 Bảng 3.22: Các dạng giải phẫu bệnh 84 Bảng 3.23: Các biến chứng sau phẫu thuật 85 Bảng 3.24: Tỷ lệ biến chứng liên quan đến đường mổ 86 Bảng 3.25: Tình trạng người bệnh sau mổ 87 Bảng 3.26: Mức độ lấy hết u 87 Bảng 3.27: Liên quan kích thước u mức độ lấy hết u 88 Bảng 3.28: Tương quan góc sàn sọ - hố yên 88 Bảng 3.29: Độ sâu u vào hố yên 89 Bảng 3.30: Phù não quanh u 89 Bảng 3.31: Kết thị lực riêng mắt 90 Bảng 3.32: Đánh giá thị lực hai mắt 90 Bảng 3.33: Liên quan tuổi phục hồi thị lực 91 Bảng 3.34: So sánh đáy mắt trước mổ thị lực sau mổ mắt trái 92 Bảng 3.35: So sánh đáy mắt trước mổ thị lực sau mổ mắt phải 93 Bảng 3.36: Liên quan kích thước u phục hồi thị lực 93 Bảng 3.37: Liên quan mức độ lấy u phục hồi thị lực 94 Bảng 3.38: Kết thị trường riêng mắt: 94 Bảng 3.39: Đánh giá thị trường hai mắt sau mổ 94 Bảng 3.40: Liên quan tuổi phục hồi thị trường 95 Bảng 3.41: Thị trường mắt trái sau mổ 96 Bảng 3.42: Thị trường mắt phải sau mổ 97 Bảng 3.43: Liên quan kích thước u phục hồi thị trường 97 Bảng 3.44: Liên quan mức độ lấy u phục hồi thị trường 98 Bảng 4.1: Tỷ lệ nữ / nam so sánh với kết nghiên cứu khác 100 169 Bảng 4.2: So sánh kích thước u với nghiên cứu khác 105 Bảng 4.3: Kết lấy toàn u theo số tác giả 115 17 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 : Phân bố theo nhóm tuổi 70 Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới tính (N=50) 70 Biểu đồ 3.3 : Tương quan mức độ tổn thương thị lực thời gian mờ mắt 76 Biểu đồ 3.4 : Tương quan thời gian mờ mắt kích thước u 77 Biểu đồ 3.5 : Kết hài lòng thẩm mỹ vết mổ (N = 50) 86 Biểu đồ 3.6 : So sánh liên quan thời gian mờ mắt kết phục hồi thị lực 91 Biểu đồ 3.7 : So sánh liên quan thời gian mờ mắt kết phục hồi thị trường 95 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 : Giải phẫu vùng yên nhìn từ mặt Hình 1.2 : Giải phẫu vùng củ yên xác Hình 1.3 : Hình ảnh dây TK khứu giác trước hố yên hướng tiếp cận vùng củ yên qua đường mở sọ Hình 1.4 : Liên quan giải phẫu UMN củ yên, TK thị, ống thị giác ĐM não 10 Hình 1.5 : Các loại tương quan vị trí giải phẫu giao thoa thị 11 Hình 1.6 : Sơ đồ tương quan mạch máu, thần kinh, cuống tuyến yên nhìn từ trước 13 Hình 1.7 : Chia đoạn động mạch cảnh 15 Hình 1.8 : Sơ đồ đường động mạch mắt ống thị giác 18 Hình 1.9 : Tuyến yên cuống tuyến yên 20 Hình 1.10 : Đường mở sọ trán bên 23 Hình 1.11 : Đường mở sọ trán hai bên 24 Hình 1.12 : Đường mở sọ thóp bên trước 25 Hình 1.13 : Giản đồ hình thành ý tưởng lỗ khóa keyhole 31 Hình 1.14 : Mở sọ trán bên vén não trán vào não trán phẫu thuật lấy u màng não rãnh khứu 31 Hình 1.15 : Mở sọ trán bên có kích thước mở sọ nhỏ so với trước 32 Hình 2.1 : Phân độ liên quan u phức hợp thần kinh thị 39 Hình 2.2 : Đặt tư đầu bệnh nhân, 51 Hình 2.3 : Đường rạch da cắt mở nắp sọ mở sọ lỗ khóa ổ mắt bên phải 52 Hình 2.4 : Mài phẳng chồi xương sát sàn sọ trần hốc mắt 53 Hình 2.5 : Cắt màng cứng hình chữ C lật xuống phía 53 Hình 2.6 : Hình ảnh vào trán kính hiển vi tiếp cận vùng yên yên 54 Hình 2.7 : Thì cắt gốc u bám vào màng cứng củ yên, giảm khối u lấy u khỏi cấu trú TK thị, động mạch xung quanh 55 Hình 2.8 : Nắp sọ cố định nẹp vít titan đóng da mũi da 56 Hình 2.9 : Bảng đo thị lực thập phân Snellen 58 Hình 2.10 : Sơ đồ tính điểm tổn thương thị trường 59 Hình 2.11 : Sơ đồ dạng tổn thương thị trường 59 Hình 4.1 : Góc sàn sọ - hố yên 108 Hình 4.2 : Dùng kẹp đốt lưỡng cực đầu cong 450 trước cắt lấy u hố yên 109 Hình 4.3 : U màng não củ yên xâm lấn ống thị giác bên trái 110 Hình 4.4 : Dùng kẹp đốt lưỡng cực đầu cong 450 nội soi 300 hỗ trợ lấy phần u dây thần kinh thị 115 Hình 4.5 : Bộc lộ thấy chồi xương trần ổ mắt dùng khoan mài cao tốc mài phẳng trần ổ mắt màng cứng 116 Hình 4.6 : U lệch ưu bên phải, chọn bên mở sọ bên trái 117 Hình 4.7 : Kỹ thuật cố định nắp sọ 119 Hình 4.8 : Nắp sọ bị tiêu phần nắp sọ liền hoàn toàn 120 Hình 4.9 : Sẹo đường rạch da cung mày 121 ... ph? ?u phía sau u màng não củ y? ?n Do tuyến y? ?n nằm hoành y? ?n nên thường u màng não củ y? ?n ngăn cách với tuyến y? ?n lớp màng cứng tổn thương tuyến y? ?n trình ph? ?u thuật l? ?y u qua đường mở sọ Cuống tuyến... ph? ?u thuật l? ?y u qua đường mở sọ lỗ khóa ổ mắt Trong q trình ph? ?u thuật ph? ?u thuật viên chẩn đoán u màng não củ y? ?n (u thoả mãn ti? ?u chuẩn có gốc bám xuất phát từ rãnh giao thoa thị củ y? ?n) Kết. .. Phương pháp đi? ?u trị ph? ?u thuật Đối với u màng não củ y? ?n, ph? ?u thuật có nhi? ?u đường mổ mở sọ để tiếp cận, chủ y? ? ?u t? ?y thuộc vào kích thước u, trang thiết bị ph? ?u thuật đặc biệt t? ?y thuộc vào kinh