Nguồn: Nguyễn Ngọc Khang (2011) [6]
Một số tác giả áp dụng đường mở sọ thóp bên trước cho các u kích thước nhỏ hay u vượt trội một bên. Tuy nhiên tác giả Jallo G.I., Fahlbusch R. chủ trương áp dụng bất kể kích thước u [43], [57].
Ưu điểm:
- Ít vén thùy trán hơn và khơng làm tổn thương dây I. - Tránh đi vào xoang trán.
Hạn chế:
- Lấy phần u bên kia khó khăn hơn do bị dây thần kinh thị và động mạch cảnh che khuất.
- Đụng chạm vào dây thần kinh thị và ĐM cảnh nhiều trong q trình lấy u.
- Khó tái tạo lại sàn sọ trước bằng cân cơ.
1.5.1.4 Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt
Đường mổ dưới trán một bên vừa kết hợp được ưu điểm của hai đường mổ dưới trán hai bên và đường mổ thóp bên trước, cho phép phẫu thuật viên tiếp cận u vùng yên và trên yên theo trục trước sau và từ phía bên qua khoang cảnh - thị. Vì thế cho nên đường mổ dưới trán một bên được nhiều tác giả chọn lựa cho hầu hết các u màng não củ yên. Tuy nhiên, đường mổ này cũng còn một số nhược điểm như đường rạch da dài, mở sọ rộng khơng cần thiết, tính thẩm mỹ đường mổ chưa cao. Một giải pháp được chọn là cải tiến đường mổ dưới trán một bên theo hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, từ đó hình thành nên đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt.
Đường mổ lỗ khố trên ổ mắt về cơ bản giống như đường mổ dưới trán một bên, có thể tiếp cận vùng yên và trên yên theo các hướng từ trước bên ra sau vào trong. Khác với đường mổ dưới trán kinh điển, đường mổ lỗ khoá trên ổ mắt có đường rạch da trên cung mày chỉ 4cm và mở sọ nhỏ vừa đủ mang đặc điểm của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Đường mổ vẫn giữ được các ưu điểm và khắc phục được các nhược điểm của đường mổ dưới trán một bên. Kết quả đạt được là vừa lấy hết u, giảm các biến chứng do vén não quá mức và người bệnh phục hồi nhanh chóng, sớm hịa nhập cộng đồng.
Đường mổ mở lỗ khóa trên ổ mắt là đường mổ ít xâm lấn có những mặt ưu và nhược điểm sau:
Ưu điểm:
- Đây là đường mổ ngắn nhỏ, không xâm phạm vào xoang trán nên hạn chế nhiễm trùng đưa từ xoang trán vào.
- Mở nắp sọ nhỏ nên biên độ vén não ít hơn so với mở sọ rộng, từ đó giảm tỷ lệ dập não và các biến chứng khác do vén não quá mức.
- Đường rạch da ngắn, mở nắp sọ nhỏ, phần nắp sọ đặt lại được giấu dưới cung mày và cơ thái dương nên ít ảnh hưởng về thẩm mỹ vùng trán.
- Hạn chế được các biến chứng do đứt dây TK khứu giác gây mất mùi và các biến chứng do đường rạch da như teo cơ thái dương, cứng khớp cắn, mất cảm giác vùng trán.
Nhược điểm:
- Phẫu trường hẹp hạn chế phạm vi thao tác của phẫu thuật viên và PTV phụ.
- Đòi hỏi phẫu thuật viên là người có kinh nghiệm với các đường mổ dưới trán một bên và thóp bên trước vào vùng sàn sọ trước, sàn sọ giữa.
- Dụng cụ phẫu thuật được được thiết kế đặc biệt chun dụng, như là có dạng gập góc hình lưỡi lê, đơn trục, máy khoan mài cắt sọ, máy cắt u bằng sóng siêu âm...
Chỉ định: Đường mổ lổ khố trên ổ mắt có thể chỉ định áp dụng cho các
- Túi phình động mạch não trên lều như túi phình động mạch cảnh trong - động mạch thơng sau, động mạch thông trước...
- Các thương tổn vùng sàn sọ trước và sàn sọ giữa: u màng não củ yên, u màng não rãnh khứu, u màng não mái xoang bướm (plaum), u sọ hầu, u tuyến yên...
- Thương tổn vùng cánh bé xương bướm, mấu giường trước.
Lịch sử đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt:
U màng não củ yên đã được Cushing và Eisenhardt báo cáo năm 1938 sau khi đã phẫu thuật lấy u 28 trường hợp được thực hiện từ năm 1916. Khi đó các ơng dùng thuật ngữ u màng não trên yên để chỉ các loại u màng não xuất phát từ màng cứng củ yên.
Khoảng 100 năm trước, phẫu thuật tiếp cận các thương tổn nội sọ đều phải mở sọ rất rộng. Có bốn lý do khiến cho các phẫu thuật viên thần kinh cần phải mở sọ rộng:
- Thứ nhất, sự thô sơ của phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xác định được vị trí, kích thước chính xác các thương tổn nội sọ, cho nên cần mở sọ rộng để tìm thương tổn.
- Thứ hai, thái độ quan tâm tới các vấn đề sức khỏe của người bệnh chưa đúng mức nên khi đến bác sĩ điều trị thì thương tổn đã rất lớn, do đó PTV cần mở sọ rộng để lấy các thương tổn rất lớn này. - Thứ ba, hệ thống chiếu sáng của phòng mổ vào phẫu trường chưa
được tốt nên cần mở sọ rộng để có đủ ánh sáng cần thiết vào phẫu trường.
- Thứ tư, dụng cụ phẫu thuật thiết kế dùng chung với các chuyên khoa ngoại thường rất thô, cho nên cần phải mở sọ rộng để đưa các dụng cụ này vào phẫu trường thao tác.
Ngày nay, với sự phát triển và cải tiến của các phương tiện chẩn đoán trước mổ và các phương tiện quang học trong mổ đặc biệt là kính hiển vi và nội soi, các dụng cụ phẫu thuật được thiết kế riêng cho phẫu thuật thần kinh cho nên đã làm thay đổi và cải tiến nhiều trong kỹ thuật mổ. Mục tiêu đạt được là giải quyết được thương tổn đồng thời hạn chế làm tổn thương các cấu trúc bình thường từ đó giảm đến mức tối thiểu nguy cơ và biến chứng phẫu thuật.
Thiết bị chiếu sáng trong mổ là yếu tố cực kỳ quan trọng. Đối với các phẫu trường sâu, càng vào sâu ánh sáng càng suy giảm. Cuối những năm 1950, kính hiển vi phẫu thuật ra đời và được ứng dụng thường qui trong một số chuyên ngành phẫu thuật trong đó có ngoại thần kinh.
Năm 1957, kính hiển vi phẫu thuật được sử dụng đầu tiên bởi Theodore Kurze, một phẫu thuật viên thần kinh. Ông đã dùng kính vi phẫu trong phẫu thuật lấy u dây thần kinh tiền đình ốc tai. Ơng đã báo cáo trên tạp chí với tiêu đề “kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật thần kinh”. Từ đó mở ra một thời kỳ mới cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh.
Cùng với sự ứng dụng kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ mổ cũng đã có thiết kế đặc thù cho phẫu thuật sọ não. Các dụng cụ thơ và có kích thước lớn dùng trong phẫu thuật tổng qt khơng cịn phù hợp nữa. Các dụng cụ phẫu thuật dùng cho ngoại thần kinh được thiết kế riêng, chúng có kích thước nhỏ hơn, tinh tế hơn và đặc biệt có cáng dài dạng lưỡi lê (bayonet) để tay phẫu thuật viên khi cầm không làm cản trở ánh sáng và tầm nhìn đi vào trong phẫu trường.
Giai đoạn từ 1970 và 1980 phẫu thuật vi phẫu thần kinh diễn ra nhanh chóng và liên tục có nhiều cải tiến nhưng có một vấn đề là quan điểm mở sọ rộng vẫn chưa thay đổi so với trước thời đại kính hiển vi. Đa số các phẫu thuật viên thần kinh vẫn coi đó là yếu tố thứ yếu hoặc cũng có thể là thói quen
của PTV. Vấn đề sự cần thiết của mở sọ rộng không được PTV quan tâm và nó tồn tại hơn hai thập kỷ.
Thực tế, mở sọ rộng gây ra nhiều vấn đề và ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Bề mặt não bị tổn thương do não phải phơi bày ra bên ngoài trong thời gian dài suốt cuộc mổ. Có một ví dụ so sánh diện tích bề mặt vỏ não phơi bày ra bên ngoài giữa mở sọ rộng và mở sọ nhỏ. Nếu như thơng thường mở sọ đường kính 8cm thì thể tích bề mặt vỏ não phơi bày là 50,27 cm2 trong khi mở sọ đường kính 2 cm thì chỉ là 3,14cm2, một sự khác biệt rất đáng kể. Những chấn thương do phẫu thuật này gây ra dập não xuất huyết vỏ não hoặc đôi khi là tổn thương vi thể mắt thường khơng nhìn thấy được. Đó là ngun nhân của phù não, xuất huyết não và động kinh sau mổ.
Thuật ngữ “lỗ khóa - keyhole” đã được Wilson sử dụng đầu tiên từ năm 1971. Mở sọ lỗ khóa khơng nên hiểu đơn thuần là mở sọ nhỏ giới hạn mà còn bao gồm ý nghĩa giới hạn phơi bày vỏ não và giới hạn vén não. Do đó, thuật ngữ mở sọ lỗ khóa ngày nay được dùng mang ý nghĩa là phẫu thuật ít xâm lấn hay xâm lấn tối thiểu, nó đáp ứng được hai mục đích là mở sọ nhỏ nhất vừa đủ để giải quyết thương tổn an toàn và hạn chế tối đa tổn thương các cấu trúc giải phẫu bình thường. [91]
Để hiểu rõ về khái niệm cách tiếp cận “lỗ khoá-keyhole”, chúng ta có thể hình dung cách tiếp cận mở sọ lớn thường quy (hình 1.13 - A) như là sự kết hợp của nhiều lỗ khố cạnh bên nhau (hình 1.13 - B). Nhờ vào khả năng phân tích, nắm vững về vị trí và giải phẫu thương tổn, phẫu thuật viên thần kinh có thể hạn chế những kênh tiếp cận khơng cần thiết, chọn được kênh tiếp cận lỗ khố tối ưu nhất cho thương tổn (hình 1.13 -C). [91]