A B
Hình 2.6 : Hình ảnh đi vào dưới trán dưới kính hiển vi khi tiếp cận vùng yên và trên yên
“Nguồn: Perneczky A., 2008” [91]
Thì trong màng cứng: dùng vén não đầu nhỏ, vén nhẹ thùy trán. Sau đó cắt màng nhện vào bể cảnh thị hoặc tách rãnh Sylvian tháo nước não tủy. Thao tác này làm não giảm căng, từ đó giảm áp lực vén não và dễ dàng tiếp cận u.
Thì lấy u: sau khi cắt màng cứng, dưới kính hiển vi dùng vén não đi dưới trán tiếp cận mấu giường trước thấy dây thần kinh II cùng bên mở sọ và cắt màng nhện bể cảnh thị. Có thể cần tách thêm một phần gần rãnh sylvian để mở rộng phẫu trường.
Xác định dây TK thị cùng bên tiến hành đốt và cắt gốc u bám và lấy giảm khối u từng phần bằng dụng cụ cắt u bằng sóng siêu âm. Khi cắt gần hết gốc u bám và lấy u đủ còn thành đủ mỏng tiến hành tách bờ u ra khỏi các cấu trúc dây thần kinh II hai bên, giao thoa thị, động mạch cảnh trong hai bên và cuống tuyến yên.
Trong trường hợp u xâm lấn ống thị giác thì dùng móc đầu tù lấy phần u chèn ép trong ống thị giác chủ yếu là phía trong và phía dưới dây thần kinh thị. Đối với trường hợp u xâm lấn ống thị giác dính nhiều khó lấy thì cắt màng cứng xung quanh phía trên trong ống thị giác để mở ống thị giác lấy u và giải ép ống thị giác.
Hình 2.7 : Thì cắt gốc u bám vào màng cứng củ yên, giảm khối u và lấy u ra khỏi các cấu trú TK thị, động mạch xung quanh.
“Nguồn: tác giả”
Đóng màng cứng và vết mổ
Sau khi thực hiện xong các thao tác trong màng cứng, tiếp theo đến thì đóng màng cứng. Nên bơm nước muối sinh lý 37 độ lấp đầy khoang dịch não tủy. Màng cứng được đóng kín bằng mũi khâu liên tục. Trong trường hợp màng cứng bị thiếu do co rút, dùng cân trên màng xương nắp sọ hoặc màng cứng nhân tạo vá kín. Có thể dùng thêm keo sinh học để hạn chế rò dịch não tủy.
Nắp xương được cố định bằng các nẹp vít titan. Nắp xương được đặt sát bờ trong và bờ trên lỗ mở sọ. Do lỗ mở sọ có bờ dưới là cung mày và bờ ngồi có cơ thái dương che phủ nên khơng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ do khuyết xương đường cắt nắp sọ.
A B
Hình 2.8 : Nắp sọ được cố định bằng nẹp vít titan (A) và đóng da bằng mũi trong da (B).
“Nguồn: tác giả”
Đánh giá kết quả điều trị:
2.6.8.1 Tình trạng lâm sàng:
Dùng thang điểm Karnofsky đánh giá trước mổ, khi ra viện và các lần tái khám trong quá trình theo dõi. Trong quá trình theo dõi sau mổ đánh giá tại thời điểm 3 tháng và các thời điểm trong quá trình theo dõi. Trong các thời điểm tái khám chọn lần có điểm Karnofsky tốt nhất để đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ và dùng điểm này so sánh kết quả tại thời điểm trước mổ.
2.6.8.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u:
Lâm sàng: đánh giá dựa vào phân độ Simpson theo đánh giá của phẫu thuật trong lúc mổ.
Hình ảnh học: dựa vào kết quả MRI sọ não có thuốc đối quang từ, tại thời điểm sau mổ 3 tháng [76], [119].
Trong hai tiêu chuẩn lấy u trên thì chọn kết quả dựa trên MRI sau mổ là tiêu chuẩn chính vì tính chất khách quan hơn.
Bảng 2.5 : Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não [76]
Mức độ lấy u Tỷ lệ thể tích u cịn lại so trên MRI sau
mổ và trước mổ
Phân độ Simpson tương ứng
Trọn u (gross total resecion) Khơng cịn thấy u bắt thuốc
I hoặc II Gần trọn u (subtotal resection) ≤ 5 % III
Bán phần u (partial resection) 6 - 50 % IV
Sinh thiết u (biopsy) > 50% V
2.6.8.3 Đánh giá chức năng thần kinh thị trước và sau mổ Đo thị lực và tiêu chuẩn đánh giá thị lực trước và sau mổ
Thị lực được đo từng mắt và được điều chỉnh bằng kính nếu có tật khúc xạ và lấy kết quả tốt nhất. Kết quả thị lực được đo và phân tích độc lập từng mắt. Người bệnh có kết quả đo bằng chuẩn thập phân hoặc Snellen được qui đổi về chuẩn logMAR để thuận lợi cho việc so sánh và kiểm định thống kê (bảng phụ lục). Đánh giá có sự thay đổi thị lực khi hiệu số điểm thay đổi >0,3.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thị lực sau mổ và trước mổ [63]: Bảng 2.6 : Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị lực.
Kết quả thị lực Hiệu số điểm logMar thị lực sau mổ và trước mổ
Cải thiện < (- 0,3)
Không đổi (– 0,3) đến 0