Đáy mắt phải Thị lực trước và sau mổ Tổng số Xấu hơn N (%) Khơng đổi N (%) Tốt hơn N (%) Bình thường 1 (20) 14 (60,9) 5 (22,7) 20 (40) Bạc màu 2 (40) 3 (13,0) 15 (68,2) 20 (40) Teo gai 2 (40) 6 (26,1) 2 (9,1) 10 (20) Tổng số 5 (100) 23 (100) 22 (100) 50 (100) Nhận xét: có 50 trường hợp mắt phải được chụp hình và soi đáy mắt trước mổ. Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thị lực sau mổ liên quan đến tình trạng đáy mắt có p = 0,001 (kiểm định Fisher).
Đánh giá sự liên quan giữa kích thước u và sự phục hồi thị lực Bảng 3.36: Liên quan giữa kích thước u và phục hồi thị lực
Thị lực sau mổ Kích thước u Xấu hơn N (%) Khơng đổi N(%) Tốt hơn N (%) Tổng số < 2 cm 0 (0,0) 3 (17,7) 1 (3,6) 4 (8,0) 2 -3 cm 4 (80,0) 9 (52,9) 15 (3,6) 28 (56,0) > 3 cm3 1 (20,0) 5 (29,4) 12 (42,8) 18 (36,0) Tổng số 5 (100) 17 (100) 28 (100) 50 (100)
Nhận xét: kiểm định sự liên quan giữa kích thước u và mức độ thay đổi thị lực trước và sau mổ có p = 0,448 cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước u khác nhau.
Đánh giá sự liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực Bảng 3.37: Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực
Thị lực sau mổ Mức lấy u Xấu hơn N (%) Không đổi N(%) Tốt hơn N (%) Tổng số Hết u 3 (60,0) 11 (64,7) 21 (75,0) 35 (70,0) Còn u 2 (40,0) 6 (35,3) 7 (25,0) 15 (30,0) Tổng số 5 (100) 17 (100) 28 (100) 50 (100)
Nhận xét: kiểm định sự liên quan giữa mức độ lấy u và mức độ thay đổi thị lực trước và sau mổ có p = 0,582 cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm lấy trọn u và nhóm cịn lại u.
Đánh giá thị trường sau mổ
Bảng 3.38: Kết quả thị trường của riêng từng mắt:
Bên mắt Thay đổi thị trường
Mắt trái, N (%)
Mắt phải, N (%)
Tốt hơn 7 (14,3) 5 (10,0)
Không thay đổi 40 (81,6) 43 (86,0)
Xấu hơn 2 (4,1) 2 (10,0)
Tổng 49 (100) 50 (100)
Bảng 3.39: Đánh giá thị trường cả hai mắt sau mổ
Thị trường sau mổ Tần suất Tỷ lệ (%)
Tốt hơn 11 22
Không thay đổi 36 72
Xấu hơn 3 6
Nhận xét: Trong 50 trường hợp có một trường hợp có mắt bên trái bị di chứng viêm giác mạc từ trước nên không đánh giá thị lực và thị trường mắt này. Thị trường tổng hợp chung cả hai mắt có 3 trường hợp xấu hơn. Trong đó có 2 trường hợp xấu hơn một bên mắt và mắt cịn lại khơng thay đổi và một trường hợp thị trường xấu hơn cả hai mắt.
Sự liên quan tuổi và thị trường
Bảng 3.40: Liên quan giữa tuổi và sự phục hồi thị trường
Tuổi Thị lực ≤ 40 N (%) > 40 N (%) Tổng số N (%)
Không cải thiện 10 (66,7) 29 (82,9) 39 (78,0)
Tốt hơn 5 (33,3) 6 (17,1) 11 (22,0)
Tổng số 15 (100) 35 (100) 50 (100)
Nhận xét: khi so sánh nhóm thị trường tốt hơn sau mổ với nhóm khơng cải thiện hoặc xấu hơn giữa hai nhóm có độ tuổi từ 40 tuổi trở xuống và nhóm trên
40 tuổi thơng qua kiểm định Fisher có p = 0,184. Kết luận: nhóm tuổi từ 40 trở xuống cho kết quả phục hồi thị trường khơng khác biệt với nhóm trên 40 tuổi.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% Tốt hơn Không đổi Tệ hơn < 3 tháng 3 -6 tháng > 6 tháng
Biểu đồ 3.7 : So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và kết quả phục hồi thị trường
Nhận xét: trong 50 trường hợp có 48 trường hợp ghi nhận có triệu chứng giảm thị lực trước mổ. Kiểm định thống kê mối liên quan giữa thời gian mờ mắt và sự phục hồi thị trường giữa các nhóm có thời gian mờ mắt dưới 3 tháng, 3 đến 6 tháng và trên 6 tháng có p = 0.096 (kiểm định Fisher có p >0.005). Như vậy thời gian mờ mắt không liên quan đến kết quả phục hồi thị trường sau mổ.
Sự liên quan tình trạng đáy mắt và sự phục hồi thị trường Bảng 3.41: Thị trường mắt trái sau mổ
Đáy mắt trái
Thị trường trước và sau mổ
Tổng số Xấu hơn N (%) Khơng đổi N (%) Tốt hơn N (%) Bình thường 0 (0) 16 (40) 3 (42,9) 19 (38,8) Bạc màu 2 (100) 10 (25) 3 (42,9) 15 (30,6) Teo gai 0 (0) 14 (35) 1 (14,2) 15 (30,6) Tổng số 2 (100) 40 (100) 7 (100) 49 (100)
Nhận xét: có 49 trường hợp mắt trái được chụp hình và soi đáy mắt trước mổ. Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thị lực sau mổ liên quan đến tình trạng đáy mắt có kiểm định Fisher với p = 0,242.
Bảng 3.42: Thị trường mắt phải sau mổ
Đáy mắt phải
Thị trường trước và sau mổ
Tổng số Xấu hơn N (%) Khơng đổi N (%) Tốt hơn N (%) Bình thường 2 (100) 17 (39,5) 1 (20) 20 (40) Bạc màu 0 (0) 17 (39,5) 3 (60) 20 (40) Teo gai 0 (0) 9 (21) 1 (20) 10 (20) Tổng số 2 (100) 43 (100) 5 (100) 50 (100)
Nhận xét: có 50 trường hợp mắt phải được chụp hình và soi đáy mắt trước mổ. Kết quả kiểm định cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê về mức độ hồi phục thị lực sau mổ liên quan đến tình trạng đáy mắt có p = 0,647 (kiểm định Fisher).
Đánh giá sự liên quan giữa kích thước u và sự phục hồi thị
trường
Bảng 3.43: Liên quan giữa kích thước u và sự phục hồi thị trường
Thị trường sau mổ Kích thước u Xấu hơn N (%) Không đổi N(%) Tốt hơn N (%) Tổng số < 2 cm 0 (0,0) 3 (8,6) 1 (9,2) 4 (8,0) 2 -3 cm 4 (100,0) 19 (54,2) 5 (45,4) 28 (56,0) > 3 cm3 0 (0,0) 13 (37,1) 5 (45,4) 18 (36,0) Tổng số 4 (100) 35 (100) 11 (100) 50 (100)
Nhận xét: Kiểm định sự liên quan giữa kích thước u và mức độ thay đổi thị trường trước và sau mổ có p = 0,506 (kiểm định Fisher có p > 0,05) cho thấy khơng có sự khác biệt giữa các nhóm kích thước u khác nhau.
trường
Đánh giá sự liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị
Bảng 3.44: Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị trường
Thị lực sau mổ Mức lấy u Xấu hơn N (%) Không đổi N(%) Tốt hơn N (%) Tổng số Hết u 2 (50,0) 26 (74,3) 7 (63,6) 35 (70,0) Còn u 2 (50,0) 9 (25,7) 4 (36,4) 15 (30,0) Tổng số 4 (100) 35 (100) 11 (100) 50 (100)
Nhận xét: Kiểm định sự liên quan giữa mức độ lấy u và mức độ thay đổi thị trường trước và sau mổ có p = 0,608 (kiểm định Fisher có p > 0,05) cho thấy khơng có sự khác biệt giữa các nhóm lấy trọn u và nhóm cịn lại u.
CHƯƠNG 4 :BÀN LUẬN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu
U màng não là u chiếm tỷ lệ cao nhất trong các u não nguyên phát sau 35 tuổi. Trong đó u màng não củ yên chiếm tỷ lệ nhỏ, nó chiếm khoảng 5-10% các trường hợp u màng não trong sọ [16], [20], [49].
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy theo báo cáo của tác giả Nguyễn Phong và Lê Khâm Tuân, trong khoảng thời gian 02 năm (01/06/2011 đến 31/05/2013) có 1223 trường hợp u màng não nội sọ được phẫu thuật, chiếm 35,2% u não nội sọ. Trong số các trường hợp u màng não nội sọ có 107 trường hợp u màng não củ yên chiếm 8,8% [11]. Tần suất này cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả như Cushing (1938), Rosenstein (1984), Al-Mefty (1985), Fahlbusch (2002), u màng não củ yên chiếm tỷ lệ 7% đến 12% các loại u màng não nội sọ [20], [37], [43], [99].
Tuổi
Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 48,1 tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất là 31 đến 60 tuổi, chiếm 82%. Có 3 trường hợp khởi phát sớm dưới 30 tuổi, nhỏ nhất là 27 tuổi, khơng có trường hợp nào trong độ tuổi thiếu niên và trẻ em. Hồi cứu y văn ghi nhận tuổi khởi phát trung bình trong u màng não củ yên là sau 35 tuổi [20]. Theo Fahlbush tuổi trung bình là 54,3 tuổi ở nữ và 54,9 tuổi ở nam [43].
Giới tính
Dựa vào các thống kê u màng não nội sọ, tần suất gặp ở giới nữ cao hơn nam. Đặc biệt với u màng não củ yên tần suất ở giới nữ được ghi nhận cao hơn gấp nhiều lần ở giới nam. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ: nam là 7,33: 1, cao hơn tác giả Nguyễn Ngọc Khang là 4,6: 1. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác, đặc biệt là tác giả Nguyễn
Ngọc Khang cũng được tiến hành cùng nơi chúng tôi thực hiện (nhưng khác thời điểm), có thể được giải thích là do bệnh nhân nữ quan tâm nhiều hơn đến vấn đề thẩm mỹ và đau sau mổ nên chọn tham gia nghiên cứu nhiều hơn.
Tóm lại u màng não củ yên tỷ lệ mắc ở nữ giới cao hơn nam giới nhiều lần và tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ chung của u màng não nội sọ.
Bảng 4.1: Tỷ lệ nữ / nam so sánh với các kết quả nghiên cứu khác.
Tác giả Số lượng Nữ Nam Tỷ lệ nữ/ nam
Park CK, 2006 [90] 30 24 6 4/1
Fahlbusch R., 2002 [43] 47 39 8 4,9/1
Võ Văn Nho, 2003 [8] 35 28 7 4/1
Nguyễn Ngọc Khang, 2011 [6] 107 88 19 4,6/1
Đặc điểm lâm sàng
Mờ mắt tiến triển là triệu chứng chính thường gặp nhất (chiếm 96%) trong các trường hợp u màng não củ yên. Do triệu chứng mờ mắt thường diễn ra từ từ và âm thầm nên người bệnh đôi khi không nhận biết được sớm. Mờ mắt thường khởi phát từ một bên mắt và không tương ứng về mức độ trầm trọng giữa hai mắt. Tuy nhiên, đa số các trường hợp được chẩn đoán muộn khi u đã tiến triển kéo dài và triệu chứng tổn thương chức năng thần kinh thị đã biểu hiện ở cả hai mắt. Tại thời điểm nhập viện, chúng tơi ghi nhận có đến 79% các trường hợp giảm thị lực cả hai mắt và chỉ 21% các trường hợp biểu hiện triệu chứng ở một bên mắt.
Mờ mắt là triệu chứng chính yếu và chiếm tỷ lệ cao nhất trong u màng não củ yên cũng đã được nhiều nghiên cứu khác ghi nhận. So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Khang, mờ mắt là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 100% các trường hợp [6]. Trong nghiên cứu của tác giả Fahlbusch, với 47 trường hợp u màng não củ yên, tỷ lệ mờ mắt tiến triển là
96%. Theo Schick và cộng sự, tỷ lệ này là 80%. Các tác giả đều ghi nhận mờ mắt khởi phát và diễn tiến không đồng đều giữa hai mắt [43], [49].
Than phiền “mờ mắt” của bệnh nhân cịn được mơ tả là triệu chứng của thu hẹp thị trường. Người bệnh cho biết khơng nhìn thấy rõ phía bên ngoài thái dương. Một số triệu chứng thu hẹp thị trường được người bệnh mô tả như lúc đi xe máy khơng nhìn thấy lề đường có khuynh hướng chạy xe máy hướng ra trung tâm lòng đường hoặc không ước lượng được khoảng cách hai bên thường bị va phần vai hay tay một bên vào vật hay người đối diện khi đi [15].
Bên cạnh triệu chứng mắt khiến bệnh nhân đi khám bệnh, đau đầu là triệu chứng được ghi nhận phổ biến thứ hai, có 37 trường hợp chiếm 74%. Triệu chứng đau đầu ghi nhận khơng đặc hiệu. Có 3 trường hợp chiếm 11%, u gây phù não có triệu chứng đau đầu của tăng áp lực nội sọ kèm triệu chứng buồn ói và ói.
Triệu chứng ít gặp hơn là động kinh. Có hai trường hợp ghi nhận người bệnh nhập viện do có cơn co giật tồn thể. Co giật trong u màng não củ yên ít được ghi nhận, thường gặp với trường hợp u có kích thước lớn có phù não [35], [52].
Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có 3 trường hợp chiếm11% ghi nhận có mất kinh nguyệt nhưng khơng ghi nhận có tiết sữa kèm theo. Nguyên nhân mất kinh nguyệt do hiệu ứng chèn ép cuống tuyến yên (stalk effect) gây tăng prolactin. Mức độ tăng prolactin ở các bệnh nhân do hiệu ứng chèn ép cuống tuyến yên thường dưới 150ng/ml [49].
Yếu nửa người là triệu chứng hiếm gặp trong u màng não củ yên. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 1 trường hợp yếu tay phải sức cơ 4/5. Trường hợp này khơng có hiện tượng nhồi máu não và trên hình ảnh MRI có hình ảnh phù não trán hai bên, bên trái phù nhiều hơn. Sau khi nhập viện bệnh nhân được dùng dexamethason chống phù não và sức cơ hồi phục hồn tồn.
Tóm lại triệu chứng liên quan đến giảm thị lực tiến triển ở một bên hoặc hai bên mắt là triệu chứng chính và thường gặp nhất. Giảm thị lực là than phiền chính khiến bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán u màng não củ yên.
Đặc điểm chức năng thần kinh thị
Trong 48 trường hợp có triệu chứng mờ mắt, thời gian khởi phát mờ mắt trung bình là 9,6 tháng, sớm nhất là 2 tuần và muộn nhất là 36 tháng. Nhóm phát hiện trước 3 tháng chiếm 37,5% và nhóm nhập viện trước 6 tháng là 30 trường hợp chiếm 62,5%. So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Khang thời gian khởi phát trung bình là 8,8 tháng và nhóm nhập viện trước 6 tháng chỉ chiếm 37,4%. So sánh kết quả này có thể thấy những năm gần đây bệnh lý u màng não củ yên, cũng như các u vùng yên và trên yên gây chèn ép thần kinh thị được chẩn đoán sớm hơn trước. Đối chiếu với kết quả nghiên cứu của tác giả Fahlbusch, thời gian từ lúc khởi phát mờ mắt đến khi được chẩn đoán u màng não củ yên từ 2 tháng đến 18 năm [6], [43].
Nguyên nhân chẩn đoán muộn được nhiều tác giả ghi nhận do bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt trước khi được chẩn đốn có u màng não củ n. Trong nghiên cứu của chúng tơi có đến 45/48 trường hợp người bệnh đến phòng khám mắt điều trị trước. Những năm gần đây, bệnh lý này có xu hướng phát hiện sớm hơn vì đa số các bác sĩ chuyên khoa mắt sau khi tìm các ngun nhân gây giảm thị lực khơng phù hợp với các bệnh lý tại mắt tương ứng thường sẽ soi hoặc chụp hình đáy mắt phát hiện phù gai hoặc teo gai thị sẽ cho bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sọ não. Trái lại vẫn còn một số bệnh nhân được chẩn đoán muộn, thường gặp ở một số trường hợp người bệnh lớn tuổi có kèm các bệnh lý thực thể khác của mắt, đặc biệt có bệnh lý đục thủy tinh thể. Người bệnh sau khi được điều trị bệnh lý tại mắt nhưng kết quả không như mong đợi trái lại thị lực ngày càng giảm nên u màng não củ yên mới được chẩn đoán.
Mờ mắt tiến triển là triệu chứng thường gặp nhất và cũng có thể là triệu chứng duy nhất, được người bệnh dễ nhận biết nhất. Tuy nhiên có một số trường hợp triệu chứng này được qui cho bệnh lý tại mắt dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Trong trường hợp bệnh lý mắt không phù hợp với thương tổn tại mắt cần được chụp cộng hưởng từ sọ não sớm để xác định hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây chèn ép thần kinh thị. Điều đó giúp chẩn đốn kịp thời và tránh bỏ sót các trường hợp u màng não củ yên [21].
Một yếu tố khác là nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán chậm trễ u màng não củ yên là triệu chứng mờ mắt đơi khi rất khó nhận biết được. Nhiều trường hợp người bệnh không ghi nhận được chính xác thời gian bắt đầu mờ mắt xảy ra khi nào. Đặc điểm của triệu chứng này là diễn tiến âm thầm, kín đáo cho đến khi được người bệnh nhận ra thì dây thần kinh thị đã bị tổn thương nghiêm trọng. Bằng chứng là có đến 79% trường hợp nhập viện khi đã có tổn thương thị lực ở cả hai mắt và mức độ tổn thương nghiêm trọng với thị lực dưới 1/10 chiếm 52%. Điều đó cho thấy chỉ có khám mắt đo thị lực thị trường thì mới có thể phát hiện sớm được tổn thương thần kinh thị trước khi người bệnh nhận ra.
So sánh mối liên quan giữa thời gian khởi bệnh và kích thước khối u trong các trường hợp u màng não nội sọ thường sẽ theo tỷ lệ thuận, thời gian khởi bệnh càng kéo dài sẽ tỷ lệ thuận với kích thước khối u và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi thì điều này khơng có sự liên quan có ý nghĩa thống kê. Qua biểu đồ đánh giá sự tương quan giữa thời gian mờ mắt và kích thước u cũng như thời gian mờ mắt và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thị lực cho thấy khơng có mối tương quan tỷ lệ thuận. Điều đó có thể giải thích được trong u màng não củ yên triệu chứng mờ mắt thường diễn ra sớm khi dây thần kinh thị bị chèn ép tại ống thị giác. Vì thế cho nên mức độ nghiêm trọng của tổn thương thị giác khơng
tương xứng với kích thước u và thời gian mờ mắt. Bằng chứng là có đến 68%