"Nguồn Kitano M., (2007)" [63]
Thị trường bình thường Thu hẹp có ám điểm
Góc manh có dưới 50% bị khuyết Góc manh có trên 50% bị khuyết Thu hẹp tồn bộ chu biên
Khơng đo được do thị lực quá kém
Mắt trái Mắt phải
Phía thái dương trái
Phía mũi Phía thái
dương phải Hình 2.11: Sơ đồ các dạng tổn thương thị trường.
Chụp hình đáy mắt khơng huỳnh quang hay soi đáy mắt:
Bệnh nhân được chụp hình đáy mắt khơng huỳnh quang hoặc soi đáy mắt để đánh giá tình trạng tổn thương gai thị. Tình trạng đáy mắt được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa mắt và có bốn mức độ là bình thường, phù gai thị, gai thị nhạt màu và teo gai thị.
Tiêu chuẩn đánh giá thay đổi chức năng thần kinh thị sau mổ và trước mổ:
Trong quá trình theo dõi sau mổ đo thị lực, thị trường tại thời điểm 3 tháng và các thời điểm tái khám trong quá trình theo dõi. Trong các thời điểm tái khám chọn lần có thị lực và thị trường tốt nhất để đánh giá kết quả chức năng thần kinh thị sau mổ và dùng điểm này so sánh kết quả tại thời điểm trước mổ.
Mỗi BN có hai mắt nên việc đánh giá chức năng thần kinh thị sau mổ so với trước mổ gồm đánh giá từng bên mắt và gộp chung cả hai mắt (bảng 2.6 và 2.7). Chức năng thị lực và thị trường cải thiện tốt hơn khi có một trong hai mắt tốt hơn và chỉ số tổng hợp cả hai mắt cải thiện hơn trong trường hợp một mắt tốt hơn và mắt còn lại xấu hơn so với trước phẫu thuật. [63]
2.6.8.4 Phương tiện và trang thiết bị khác:
- Máy chụp cắt lớp vi tính 128 và 256 lát cắt. - Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 và 3.0 Tesla. - Máy đo thị lực.
- Máy đo thị trường.
- Máy khoan mài cao tốc dùng cắt sọ. - Kính vi phẫu thuật.
- Dao cắt u siêu âm (Sonopet, Sonastar). - Dụng cụ nẹp vít titanium cố định nắp sọ.
- Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật có thiết kế hình dạng và đặc điểm phù hợp cho phẫu thuật đường mổ lỗ khoá.
2.7 Qui trình nghiên cứu 2.7.1 Phương pháp chọn mẫu
Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng. Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng có tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu sau mổ và có thời gian theo dõi tái khám ít nhất 03 tháng đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Phương thức tiến hành
Phiếu thu thập số liệu bệnh nhân (Phụ lục 2) và bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu được ghi nhận từ khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu cho đến thời điểm chấm dứt theo dõi hoặc khi bệnh nhân tử vong (nếu có).
Chuẩn bị bệnh nhân
Đề tài được trình duyệt thơng qua trưởng phịng Nghiên Cứu Khoa Học và lãnh đạo khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Đề tài nghiên cứu được tiến hành các bước sau:
- Nơi thực hiện: Khoa ngoại thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy là nơi lấy mẫu tiến hành nghiên cứu.
- Thời gian lấy mẫu là các bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian 2 năm (01/01/2016 đến 31/12/2017).
Các bệnh nhân có chỉ định điều trị và thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được hội chẩn tại khoa ngoại thần kinh. Sau đó, bác sĩ phẫu thuật viên tư vấn phương pháp điều trị để người bệnh hiểu rõ được những ưu khuyết điểm và nguy cơ của phương pháp phẫu thuật. Nghiên cứu viên đánh giá khả năng tuân thủ điều trị và theo dõi của người bệnh và giới thiệu nghiên cứu cho người bệnh và thân nhân người bệnh. Giải thích về bảng đồng thuận nếu người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
Khám và đánh giá trước phẫu thuật
Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật u màng não củ yên và phối hợp các chuyên khoa liên quan như khoa chẩn đốn hình ảnh, khoa mắt và khoa nội tiết.
Khám trước mổ
Ghi nhận các thông tin cá nhân: tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do nhập viện, thời gian khởi phát bệnh. Nếu nhập viện vì do triệu chứng mắt thì ghi nhận thời gian bị mờ mắt.
Các triệu chứng cơ năng: mờ mắt, ám điểm, đau đầu, buồn ói và ói, rối loạn kinh nguyệt (trong trường hợp người bệnh là nữ trong độ tuổi sinh đẻ). Nếu có triệu chứng mờ mắt ghi nhận bên mắt tổn thương trước và diễn tiến mờ mắt.
Các triệu chứng thực thể:
Dấu thần kinh khu trú: liệt TK sọ, yếu liệt chi. Thị lực và thị trường đối chiếu.
Cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc cản từ dùng để: Chẩn đoán u màng não củ yên.
Các đặc điểm của u: vị trí u so với trung tâm, kích thước u (thể tích khối u), dấu đi màng cứng, tính chất bắt thuốc, đo góc sàn sọ - hố yên nơi giường u bám, đo khoảng cách u xâm lấn vào sâu trong hố yên.
Mức độ phù não quanh u.
Đặc điểm u liên quan đến mạch máu. Đặc điểm u xâm lấn vào ống thị giác.
Tương quan của u với giao thoa thị và thần kinh thị.
Khám chuyên khoa mắt: do bác sĩ chuyên khoa Mắt khám và đánh giá Đo thị lực.
Đo thị trường
Chụp hình đáy mắt hoặc soi đáy mắt.
Kết quả được đo trong khoảng thời gian dưới 4 tuần trước mổ. Đặc điểm phẫu thuật
Thu thập các dữ kiện trong lúc mổ: bên mở sọ, mở sọ có vào xoang trán, bảo tồn được dây thần kinh I, mạch máu bị u bao quanh, có biến chứng tổn thương mạch máu trong mổ hay khơng, có lấy u trong ống thị giác, mức độ lấy u trên đại thể, cuống tuyến yên, lượng máu mất, thời gian phẫu thuật.
Ghi nhận các biến chứng bất thường trong mổ nếu có. Theo dõi sau mổ
Chụp CT sọ não khơng cản quang trong vịng 24 giờ sau mổ đánh giá các biến chứng máu tụ nội sọ sau mổ. Theo dõi sinh hiệu, tri giác và các dấu thần kinh khu trú mới có sau mổ. Các biến chứng sớm sau mổ.
Đánh giá kết quả sớm trong vòng 7 ngày sau mổ: tri giác, khiếm khuyết thần kinh, thị lực, thị trường đối chiếu và điểm Karnofsky tại thời điểm ra viện.
Ghi nhận các biến chứng sau mổ
Các biến chứng do phẫu thuật được ghi nhận bao gồm: tổn thương mạch máu (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước), tổn thương thần kinh khứu giác, thần kinh thị, thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ số III, IV, VI), động kinh sau mổ, máu tụ nội sọ sau mổ, phù não sau mổ, nhồi máu não, rò dịch não tủy, viêm màng não, nhiễm trùng vết mổ.
Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng:
Tất cả các bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác sau mổ, phát hiện các biến chứng, theo dõi và xử trí các biến chứng xảy ra trong và sau khi phẫu thuật.
Tổn thương mạch máu trong khi mổ: bệnh nhân hôn mê, phù não do nhồi máu vùng phân bố mạch máu tổn thương được phẫu thuật mở sọ giải ép và hồi sức tiếp tục sau phẫu thuật.
Phù não: điều trị nội khoa chống phù não, phẫu thuật mở sọ giải ép nếu tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Máu tụ nội sọ sau mổ: theo dõi bằng CT sọ não. Nếu chảy máu tiến triển hoặc khối máu tụ gây hiệu ứng choáng chổ sẽ phẫu thuật lâý máu tụ và cầm máu.
Rò dịch não tủy sau mổ: bệnh nhân được dẫn lưu dịch não tủy từ thắt lưng và phối hợp kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 5 – 7 ngày, rút dẫn lưu thắt lưng khi hết rò dịch não tủy. Nếu vẫn còn rò dịch não tủy, tiến hành phẫu thuật bít lỗ rị.
Viêm màng não: chọc dò thắt lưng lấy dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa (đạm, đường, lactate), tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tế bào thối hóa), soi tìm vi trùng, cấy vi trùng và kháng sinh đồ để chẩn đoán kịp thời. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu cấy vi trùng dương tính) hoặc theo phác đồ điều trị viêm màng não theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện.
Động kinh: điều trị cắt cơn bằng diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, duy trì bằng valproate sodium truyền tĩnh mạch.
Nhiễm trùng vết mổ: soi, cấy bệnh phẩm từ vết mổ và điều trị theo kháng sinh đồ hoặc theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện.
Không tiếp cận được u do đường mở sọ nhỏ: tiến hành mở trán một bên trong lúc mổ.
Tổn thương mạch máu lớn trong lúc mổ: dùng clip kẹp mạch máu, keo cầm máu.
Kết quả giải phẫu bệnh
Dựa theo phân độ u hệ thần kinh trung ương của WHO ấn phẩm lần thứ 4 năm 2016 (WHO classification tumors of central neuvous system, 5th edition, 2016) (bảng phụ lục 4). Đọc kết quả giải phẫu bệnh do khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện.
Theo dõi tái khám sau khi ra viện
Chụp MRI sọ não có cản từ trong khoảng thời gian dưới 03 tháng sau mổ đánh giá kết quả lấy u. Thời điểm 3 tháng đầu tiên sau mổ, người bệnh sẽ được hẹn tái khám để phẫu thuật viên trực tiếp đánh giá:
Tình trạng lâm sàng: các dấu thần kinh khu trú, thang điểm Karnofsky. Khám mắt: đo thị lực, thị trường, chụp đáy mắt không huỳnh quang hoặc soi đáy mắt.
Xét nghiệm nội tiết trục hạ đồi tuyến yên.
Quá trình tái khám sẽ thực hiện tiếp theo mỗi 3 tháng đến hết thời gian nghiên cứu hoặc khi bệnh nhân không quay lại tái khám nữa (chấm dứt thời gian theo dõi ở lần tái khám cuối cùng) hoặc khi người bệnh đã tử vong sau đó (vì các ngun nhân khác).
Chuẩn bị bệnh nhân trước tham gia nghiên cứu
Các bệnh nhân u màng não củ yên được thông qua hội chẩn của khoa ngoại thần kinh và có chỉ định phẫu thuật lấy u bằng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt.
Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh được phẫu thuật viên tư vấn các ưu khuyết điểm của đường mổ mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt và giới thiệu về nghiên cứu. Nếu người bệnh đồng thuận tham gia nghiên cứu sẽ được chọn đưa vào mẫu nghiên cứu.
Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu
MRI sọ não có u màng não củ yên và có chỉ định phẫu thuật
PTV tư vấn cho người bệnh và đồng thuận tham gia
nghiên cứu.
Phẫu thuật qua đường mổ mở sọ thông thường.
Không chọn vào mẫu nghiên cứu
không
không
Phẫu thuật đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt và
chẩn đốn trong mổ UMNCY
có
Kết quả giải phẫu bệnh: u màng não
có
Chọn vào mẫu nghiên cứu và tiếp tục theo dõi
2.8 Phương pháp phân tích số liệu
Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, cận lâm sàng của bệnh nhân được biến số hóa thành các biến định tính, định lượng, danh định và được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 10.0. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng biểu đồ, dạng bảng và tìm mối tương quan của các yếu tố qua các phép kiểm định thống kê phù hợp.
Thống kê mô tả
- Biến số định tính: tần suất, tỷ lệ phần trăm.
- Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân nếu tuân theo phân phối bình thường.
- Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn ( X SD ).
Thống kê phân tích
- Kiểm định đơn biến, đa biến.
- Phép kiểm Χ2, Fisher so sánh các tỷ lệ. - Phép kiểm T để so sánh hai trung bình.
- Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05.
- Phân tích phương sai một yếu tố, dùng ANOVA kiểm định giả thuyết trung bình của các nhóm.
- Phân tích đơn biến (Univariate) và đa biến (Multivariate)
- Phân tích tương quan: hệ số tương quan Pearson và phương trình hồi quy đa biến.
Vai trò của người nghiên cứu
Là người thu thập số liệu, mời các đối tượng tham gia nghiên cứu.
Là phẫu thuật viên phụ hoặc chính, trực tiếp phẫu thuật các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dưới sự tư vấn của người hướng dẫn.
Kiểm tra bảng thu thập thông tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có thiếu sót.
Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết kịp thời các vướng mắc, sai sót trong q trình thực hiện. Theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết.
Quản lý hồ sơ nghiên cứu.
Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu. Đánh giá kết quả nghiên cứu
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
Đường mổ này cải tiến trên nền tảng đường mổ kinh điển đã thực hiện tại BVCR hơn 20 năm.
Phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm phẫu thuật u màng não củ yên bằng các đường mổ kinh điển. Trước khi thực hiện đường mổ này phẫu thuật viên đã được đào tạo và thực hành đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt qua phẫu tích xác.
Đường mổ này đã được Hội Đồng Kỹ Thuật Chuyên Môn của khoa và bệnh viện thông qua.
Chỉ thực hiện đường mổ này sau khi bệnh nhân đã được tư vấn rõ các đường mổ, các ưu khuyết điểm và các biến chứng có thể xảy ra và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu đã được thông qua Hội Đồng Đạo Đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh theo quyết định số 210/ĐHYD-HĐĐĐ.
CHƯƠNG 3 :KẾT QUẢ KẾT QUẢ
Trong thời gian tiến hành nghiên cứu bắt đầu từ 01/01/2016, có 50 trường hợp u màng não củ yên được phẫu thuật lấy u qua đường mổ mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt. Các trường hợp phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017 thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và khơng có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu và được theo dõi đến 31/12/2019. Thời gian theo dõi trung bình 28,8 ± 10,5 tháng (ngắn nhất 3 tháng và dài nhất là 48 tháng)
Trong 50 trường hợp nghiên cứu bao gồm 49 trường hợp mới chẩn đoán lần đầu và 01 trường hợp tái phát (được phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ dưới trán một bên trước đó 5 năm). Mẫu nghiên cứu của chúng tơi có kết quả như sau:
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Tuổi
Bảng 3.1 : Thống kê tuổi của dân số nghiên cứu
Nhóm tuổi Tần suất Tỷ lệ (%) Dưới 30 3 6 31-40 12 24 41-50 13 26 51-60 16 32 61-70 4 8 Trên 70 2 4 Tổng số 50 100
Biểu đồ 3.1 : Phân bố theo nhóm tuổi.
Nhận xét: Tuổi trung bình là 48,1 ± 11,6 tuổi. Nhỏ tuổi nhất là 27 và lớn tuổi nhất là 73. Nhóm tuổi chiếm đa số từ 31 đến 60 tuổi chiếm 82%. Khơng có trường hợp u nhỏ hơn tuổi thiếu niên.
Giới tính
12%
Nam Nữ
88%
Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới tính (n=50)
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng Tần suất (N) Tỷ lệ (%) Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện
< 3 tháng 21 42 3 – 12 tháng 17 34 12 – 24 tháng 8 16 > 2 năm 4 8 Lý do nhập viện Mờ mắt 41 82 Đau đầu 6 12 Động kinh 2 4 Chóng mặt 1 2 Triệu chứng lâm sàng Mờ mắt 48 96 Đau đầu 37 74
Buồn ói và ói 3 6
Yếu liệt chi 1 2
Co giật 2 4
Rối loạn kinh nguyệt 3 11
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện theo thang điểm Karnofsky
90 – 100 34 68
80 – 90 16 32
0 – 80 0 0
Bệnh lý đi kèm
Cường giáp 2 4
Đái tháo đường 2 4
Di chứng nhồi máu não 1 2
Nhận xét:
Thời gian khởi bệnh sớm nhất là 2 tuần và lâu nhất là 36 tháng. Thời gian trung bình là 9,4 tháng với độ lệch chuẩn 10,4 tháng.Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện thường dưới 12 tháng (76%). Số người bệnh nhập viện sớm trước 3 tháng chiếm tỷ lệ 42%.
Mờ mắt là than phiền chính của người bệnh chiếm 82% các trường hợp khiến người bệnh nhập viện. Trong các trường hợp nhập viện vì mờ mắt ghi nhận mờ cả hai mắt chiếm 83% và mờ chỉ một mắt phải hoặc mắt trái chiếm