Mở khí quản: chỉ định, quy trình kĩ thuật, tai biến.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 TAI BIẾN MỞ KHÍ QUẢN HÀ NỘI 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 NỘI DUNG 2 I GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ 2 1 Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến mở khí quản 2 II CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN 3 1 Chỉ định mở khí quản 3 1 1 Chỉ định cấp cứu 3 1 2 Chỉ định MKQ có chuẩn bị 4 1 3 Chỉ định mở khí quản dự phòng 4 2 Phương pháp mở khí quản mở 4 2 1 Sát khuẩn, gây tê 5 2 2 Rạch da, bóc tách vạt da 5 2 3 Bóc tách vạt da và cân cơ 5 2 4 Bộc lộ khí quản 6 2 5 Mở lỗ vào khí.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 TAI BIẾN MỞ KHÍ QUẢN HÀ NỘI 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .2 I GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ .2 Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến mở khí quản .2 II CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN .3 Chỉ định mở khí quản .3 1.1 Chỉ định cấp cứu: 1.2 Chỉ định MKQ có chuẩn bị .4 1.3 Chỉ định mở khí quản dự phịng: Phương pháp mở khí quản mở 2.1 Sát khuẩn, gây tê .5 2.2 Rạch da, bóc tách vạt da 2.3 Bóc tách vạt da cân 2.4 Bộc lộ khí quản: 2.5 Mở lỗ vào khí quản 2.6 Đặt ống cannula 2.7 Khâu da cầm máu .7 2.8 Băng kín Phương pháp mở khí quản qua da 3.1 Các bước tiến hành: 3.2 Tai biến hay gặp: III CÁC TAI BIẾN CỦA MỞ KHÍ QUẢN Tai biến phẫu thuật: .9 Các tai biến xảy chọn ống .11 2.1 Ống dài: .11 2.2 Ống ngắn 11 2.3 Ống rộng 11 2.4 Ống hẹp: 11 Biến chứng 12 3.1 Chảy máu 12 3.2 Tràn khí màng phổi 13 3.3 Tắc mạch khí 14 Biến chứng sớm .16 4.1 Tut ống .16 4.2 Tắc ống 18 4.3 Loét, hoại tử thành trước khí quản 19 4.4 Loét hoại tử chân cannula 20 4.5 Chảy máu: 20 4.6 Nhiễm trùng: 21 4.7 Tràn khí da .23 4.8 Tràn khí trung thất: 24 4.9 Phù phổi thứ phát sau tắc nghẽn mạn tính .25 Biến chứng muộn 26 5.1 Rị khí quản- động mạch vô danh 26 5.2 Rị khí-thực quản 28 5.3 Rị khí quản qua da- Tracheocutaneous Fistula .29 5.4 Tăng sinh mô hạt .30 5.5 Nhuyễn khí quản 32 5.6 Sẹo hẹp khí quản: 33 IV TỔNG KẾT 35 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Tai biến mở khí quản 10 Bảng 2: Lựa chọn cỡ cannula Krishaber dùng theo độ tuổi 11 Bảng 3: Lựa chọn cỡ cannula Portex DIC theo màu .12 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ Biểu đồ tần suất đường rạch khí quản sử dụng Sơ đồ 1: Xử trí tình trạng tắc ống 19 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Giải phẫu vùng cổ trước .2 Hình 2: Các mốc xác định đường mở khí quản .5 Hình 3: Đường rạch da mở khí quản Hình 4: Mở khí quản qua da 10 Hình 5: HME 21 Hình 6: Phẫu thuật sửa lỗ rị khí quản qua da 34 Hình 7: Đồng hồ đo áp lực cuff ống MKQ/ NKQ 37 Hình 8: Phẫu thuật sẹo hẹp khí quản .39 Hình 9: Các hình thái tổn thương khí quản .39 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT MKQ Mở khí quản TKDD Tràn khí da TKMP Tràn khí màng phổi HMEs Hệ thống làm ẩm TEF Tracheoesophgal Fistula Rị khí-thực quản TCF Tracheocutaneous Fistula Rị khí quản qua da TAI BIẾN CỦA MỞ KHÍ QUẢN BSNT Trần Thị Hoa GV hướng dẫn: ThS Hồng Hịa Bình ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản mở lỗ vào thành trước khí quản để rút ngắn khoảng cách khơng khí vào phổi mà khơng qua đường hơ hấp Mở khí quản biết đến thủ thuật y khoa lâu đời [1]; sử dụng thường xuyên từ kỷ 19, Armand Trousseau áp dụng kỹ thuật để điều trị bệnh nhân bạch hầu bị khó thở [2] Các định phẫu thuật ngày tăng Ban đầu, tất phẫu thuật mở khí quản thực để làm giảm tắc nghẽn đường hô hấp trên, định ngày trở nên rộng rãi ngày sử dụng phẫu thuật tạm thời để trì hơ hấp đặc biệt cho mục đích gây mê thơng khí nhân tạo Bên cạnh đó, định phẫu thuật mở khí quản dài hạn vĩnh viễn trường hợp: suy hô hấp nặng, hội chứng ngưng thở ngủ u ác tính giai đoạn cuối gia tăng [3] Việc định mở khí quản ngày mở rộng thập kỷ qua dẫn đến gia tăng song song biến chứng Nhằm hệ thống biến chứng phẫu thuật mở khí quản, chúng tơi thực Grandround với mục tiêu: Trình bày định phương pháp mở khí quản Trình bày biến chứng mở khí quản, hướng xử trí cách phịng tránh biến chứng NỘI DUNG I GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến mở khí quản Hình 1: Giải phẫu vùng cổ trước Hiểu biết đầy đủ mốc giải phẫu quan trọng cần thiết để tránh tai biến phẫu thuật mở khí quản, cần phải nắm rõ giải phẫu liên quan bước tiến hành giải biến chứng xảy Khí quản Khí quản giới hạn từ bờ sụn nhẫn đến carina, trẻ nhỏ khí quản có hình trịn, đến trưởng thành khí quản trở nên bầu dục hình oval, dài 1013 cm, đường kính ngang 2.3 cm, đường kính dọc 1.8 cm nam giới, nữ giới cm đường kính ngang 1.4 cm đường kính dọc Có khoảng 18-22 vịng sụn chữ C rộng trung bình mm, dày 3mm Đoạn khí quản cổ nhận cấp máu từ động mạch giáp với nhánh động mạch khí thực quản cấp máu vùng khí quản cao, trung bình, thấp Vùng carina khí quản thấp nhận nhánh từ động mạch phế quản, mạch máu ni dưỡng khí quản nằm đường bên khí quản, cho nhiều nhánh nhỏ khơng cố định mặt trước khí quản, rạch dọc mặt trước khí quản tránh chảy máu từ giảm nguy sẹo hẹp khí quản Tuổi yếu tố quan trọng mở khí quản, bệnh nhân lớn tuổi gù nặng Ở người trẻ tuổi, khí quản cổ mở rộng so với bệnh nhân lớn tuổi Các cấu trú liên quan mật thiết đến biến chứng: Sụn nhẫn chỗ bám nhẫn hầu (cơ thắt thực quản trên), từ miệng thực quản đến bờ sau trái khí quản, sang phải đến trước đốt sống Cơ nhẫn hầu đóng vai trò quan trọng chức nuốt sau mở khí quản Tuyến giáp phía trước mặt bên khí quản với eo tuyến ngang mức vịng sụn khí quản thứ thứ Các dây thần kinh quản quạt ngược rãnh khí- thực quản vào đến dây âm qua màng nhẫn giáp Thân động mạch cánh tay đầu từ bên trái sang bên phải khí quản phần nó; đặc điểm giải phẫu quan trọng liên quan đến lỗ rị khí quản-động mạch không tên Động mạch cảnh chung bên trái qua bên trái đường khí quản II CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN Chỉ định mở khí quản 1.1 Chỉ định mở khí quản cấp cứu Là định liên quan đến bít tắc đường hơ hấp trên, khó thở quản độ 2, độ nguyên nhân: - Viêm nhiễm: Viêm quản, phù nề quản, bạch hầu - Dị vật đường thở: dị vật quản, khí quản - Khối u vùng họng, thanh, khí quản: lành tính, ác tính - Chấn thương đường hơ hấp tiêu hóa - Liệt mở quản: liệt mở bên - Dị dạng bẩm sinh vùng hầu họng: + Dị dạng quản (hẹp lỗ mũi sau trẻ sơ sinh) + Dị dạng quản: mềm sụn quản, dị dạng sụn nhẫn + Dị dạng quản: dị khí thực quản, vịng mạch 1.2 Chỉ định mở khí quản có chuẩn bị Các định mở khí quản nhằm giảm khoảng chết - MKQ bại liệt - MKQ uốn ván thể đầu - MKQ suy hô hấp 1.3 Chỉ định mở khí quản dự phịng - Trong phẫu thuật vùng miệng hay đầu cổ, vùng họng miệng có nguy chảy máu nhiều nhằm tránh sặc máu vào phổi có phẫu trường tự do, rộng rãi - Trong dị vật khí quản di động mà phải chuyển bệnh nhân xa - MKQ chủ động với bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày (kéo dài > ngày) tránh sẹo hẹp khí quản Phương pháp mở khí quản mở Các phương pháp MKQ:  MKQ cao: MKQ eo tuyến giáp ngang vịng sụn C1-C2 MKQ cao dễ làm, chảy máu, hay sử dụng cho trường hợp tối cấp cứu Nhưng mặt khác MKQ cao dễ gây phù nề hạ mơn làm khó rút bỏ cannula  MKQ trung bình: Là MKQ ngang vịng sụn C3-C4, ngang vị trí eo tuyến giáp MKQ trung bình tránh tình trạng phù nề mơn phải cắt đôi eo tuyến giáp Đây phương pháp tối ưu thường hay áp dụng  MKQ thấp: MKQ eo tuyến giáp, ngang vòng sụn C5-C6 (trên hõm ức) MKQ thấp tránh phản ứng hạ môn, ống Krishaber xa quản không làm trở ngại cho phẫu thuật quản Nhưng mặt khác, khí quản sâu khó tìm, dễ chảy máu đám rối tĩnh mạch trước khí quản (ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ cịn chảy máu tuyến hung) Như MKQ thấp nên áp dụng trường hợp chuẩn bị mổ quản (ung thư) cần đặt ống lâu ngày hẹp quản, liệt quản Hình 2: Các mốc xác định đường mở khí quản Các mở khí quản có chuẩn bị: 2.1 Sát khuẩn, gây tê 2.2 Rạch da - Không nên rạch da nhỏ: Trong trường hợp mở khí quản khó, trường hợp đặc biệt, phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm hay sở khơng có đầy đủ dụng cụ, không nên cố gắng tạo đường rạch da nhỏ Rạch da nhỏ gây khó khăn cho việc bộc lộ mốc giải phẫu phía mở rộng diện bóc tách móng khiến việc quan sát trường mổ trở nên khó khăn tạo nguy biến chứng cao 4.6.4 Xử trí Nhiễm trùng vết thương hoại tử thực với mủ viêm mô tế bào bao quanh nên điều trị kháng sinh đặc hiệu theo KSĐ chăm sóc chỗ thường xuyên 4.7 Tràn khí da Tỷ lệ tràn khí da sau phẫu thuật mở khí quản dao động từ 1% đến 4% (Durbin, 2005) 4.7.1 Yếu tố nguy cao: - Bệnh nhân thường xuyên ho sau phẫu thuật - Sử dụng ống mở khí quản khơng có cuff - Lỗ mở khí quản q rộng so với kích thước ống cannula - Vết thương mở khí quản khâu lại chặt - Nếu vết mở khí quản bị băng yếm chặt, đặc biệt sử dụng ống mở khí quản khơng cuff 4.7.2 Chẩn đốn: Tràn khí da thường nhẹ biểu vùng da xung quanh vị trí mở khí quản Da quanh vết mổ sưng phồng, ấn có lép bép bọt khí da Tràn khí da ngày tăng gây sưng phồng cổ vùng ngực, tiếp tục lan rộng Hiếm xuất lan rộng tồn thể, xảy với việc bóp bóng mạnh qua mở khí quản đường hầm chưa trưởng thành 4.7.3 Phòng tránh: Một số phương pháp phòng tránh - Đảm bảo đường thở cách đặt ống nội khí quản trước mở khí quản, cho phép thực gây mê toàn thân ngăn ngừa ho bệnh nhân tỉnh táo - Tránh bóc tách q mức cân phía trước bên khí quản - Tránh đóng vết rạch da vết mở khí quản bọc yếm để khơng khí khỏi khí quản 4.7.4 Xử trí: Hầu hết trường hợp khí tràn khí da kiểm sốt nhanh chóng khơng khí thường tái hấp thu tự nhiên thể sau vài ngày Các biện pháp: - Cắt quanh chân ống khâu chặt - Tách tổ chức để tụ thoát - Loại bỏ yếm, gạc chèn quanh chân ống chèn chặt - Thay ống mở khí quản ống có cuff Nếu sau chừng nửa khơng thấy tràn khí giảm, dùng kim to cỡ 15, 16 đâm xuyên da nơi có nhiều bọt khí, để kim nhiều dùng mũi dao mổ chọc qua da nơi tràn khí gây phồng rõ xa vết mổ 4.8 Tràn khí trung thất: Tràn khí trung thất tích tụ khơng khí khoang ngực, dẫn đến giảm cung lượng tim, trụy tim mạch, khó thở, xảy 43% nhóm lớn 12 tháng tuổi 28% nhóm người 12 tháng tuổi (Kremer, Botos-Kremer, Eckel, & Schlöndorff, 2002) 4.8.1 Cơ chế: Xảy chuyển động hô hấp mạnh tắc nghẽn đường hô hấp (như xẹp phổi), áp lực âm lồng ngực tăng cao làm khơng khí bị hút qua mép vết thương vào trung thất bóc tách làm rách thành màng phổi 4.8.2 Chẩn đốn: Triệu chứng bao gồm ho, khó thở đau ngực hít, biểu kiểu viêm màng phổi đau tăng lan cổ, lưng vai Chụp X quang phổi cho thấy có bóng quanh trung thất, phổi 4.8.3 Phịng tránh: - Tràn khí trung thất có liên quan đến việc phẫu tích quanh khí phẫu thuật (Rabuzzi & Reed, 1971) Do việc bóc tách dọc theo thành trước khí quản nên giảm tối thiểu - Đặt nội khí quản nội soi phế quản ống cứng trước thực phẫu thuật mở khí quản 4.8.4 Xử trí: Điều trị tràn khí trung thất phụ thuộc vào tình trạng tràn khí - Một lượng nhỏ khơng khí ghi nhận X-quang ngực sau phẫu thuật bệnh nhân khơng có triệu chứng tái hấp thu cách tự nhiên đảm bảo không cần điều trị cụ thể - Đối với lượng khí lớn bệnh nhân có triệu chứng, cần cắt bỏ hết mũi khâu, banh tổ chức da để khí dễ Có phải cần phải đặt dẫn lưu màng phổi (chest tube) hay chí gửi đến phẫu thuật lồng ngực 4.9 Phù phổi thứ phát sau tắc nghẽn mạn tính 4.9.1 Cơ chế: Phù phổi thứ phát sau tắc nghẽn,còn gọi phù phổi áp lực âm Mặc dù nguyên nhân không rõ ràng, liên quan đến tình trạng thiếu oxy tắc nghẽn đường thở Xảy sau đường thở khai thông cách đột ngột làm áp lực âm tính thở vào áp lực dương tính thở lồng ngực cao bị hạ xuống đột ngột Áp lực âm thúc đẩy vận chuyển máu từ tuần hoàn hệ thống sang tuần hoàn phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi Khi tắc nghẽn mạn tính khai thơng cách đột ngột thông qua đường thở thông thường đặt ống nội khí quản, lượng máu tĩnh mạch trở về, gây rối loạn thăng áp lực mao mạch phổi dẫn đến phù phổi cấp xuất vài 4.9.2 Phịng tránh: Khơng có phương tiện phịng ngừa hiệu 4.9.3 Các yếu tố nguy cơ: - Ngưng thở ngủ tắc nghẽn - Tắc nghẽn đường thở cấp tính thứ phát sau bệnh bạch hầu quản, viêm nắp quản khối u 4.9.4 Điều trị: Nhận biết điều trị kịp thời cần thiết bao gồm: - Liệu pháp Oxy-gen - PEEP - Thuốc lợi tiểu Biến chứng muộn Epstein (2005) đưa đánh giá, biến chứng muộn thường xảy sau phẫu thật tuần, bao gồm rị khí quản-mạch máu, rị khí- thực quản, rị khí quản-da, tăng sinh phát triển mơ hạt, chứng nhuyễn khí quản sẹo hẹp khí quản 5.1 Rị khí quản- động mạch vơ danh (Chảy máu) Rị khí quản-động mạch biến chứng gặp, với tỷ lệ 0,7% (Scalise, Prunk, Healy, & Votto, 2005) Hay gặp sau phẫu thuật từ đến tuần, gặp lại nguy hiểm chảy nhiều, ạt đưa tới tử vong 5.1.1 Các yếu tố nguy (Heffner, 2005; Singh et al., 2007) - Đặt ống khí quản thấp (dưới vòng sụn C4) - Sự rung chuyển ống mức - Hạ huyết áp gây giảm áp lực mao mạch - Nhiễm trùng huyết - Corticosteroid - Suy dinh dưỡng - Đái tháo đường 5.1.2 Chẩn đoán: Dấu hiệu đặc trưng rị khí quản-động mạch xuất huyết rỉ rả, đơi sau thời gian xuất chảy máu khối giả phình mạch Bệnh nhân nên đưa vào phòng mổ để nội soi đánh giá đường thở, thực phẫu thuật cắt bỏ khối giả phình xuất huyết ạt (Heffner, 2005) 5.1.3 Phòng tránh Cách tốt để giảm tai biến ngăn ngừa yếu tố nguy - Tránh mở khí quản thấp - Lựa chọn kích thước ống mở khí quản tránh canulla rộng gây chèn ép mức vào khí quản, gây lt, hoại tử từ dẫn đến rị - Áp lực Cuff tránh cao mức, gây thiếu máu hoại tử khí quản, rị khí quản-động mạch (Singh et al., 2007) 5.1.4 Xử trí: Rị khí quản-động mạch tai biến đáng sợ có tỷ lệ tử vong 80% (Goldenberg et al., 2000) Sự vỡ động mạch khơng tên khởi phát đột ngột, xuất huyết vào khí quản gây tử vong Một số dấu hiệu cảnh báo: - Từng đợt chảy máu rỉ rả qua lỗ mở khí quản - Khối giả phình ống mở khí quản gần sát ống với động mạch chủ Nếu xuất huyết ạt: - Ngay bơm cuff để tránh chảy máu vào phổi Hút máu đường thở - Có thể đặt ống nội khí quản bơm cuff qua khỏi vùng rò  Phẫu thuật mở ngực thắt động mạch 5.2 Rị khí-thực quản (TEF) Lỗ rị khí-thực quản (TEF) biến chứng gặp khác, tỷ lệ ước tính 1% (Epstein, 2005) 5.2.1 Cơ chế: - Do áp lực cuff mức kéo dài ống mở khí quản bị lệch gây áp lực lớn lên thành sau khí quản, đặc biệt bệnh nhân đặt sonde dày - Sau chấn thương vào thành sau khí quản phẫu thuật - Do ống cannula có độ cong, kính khơng thích hợp làm thành sau đầu ống chèn ép vào thành sau khí quản, gây thiếu máu, loét, thủng thành sau khí quản thành trước thực quản tương ứng 5.2.2 Yếu tố nguy cơ: Bệnh nhân suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng, phải để ống cannula lâu 5.2.3 Chần đoán: TEF bị nghi ngờ có nhiều dịch tiết, dịch tái phát, rị cuff kéo dài, bụng trướng khí vào dày dịch dày khí quản Chẩn đốn xác định với nội soi thực quản nội soi phế quản để xác định lỗ rò (Sue & Susanto, 2003) 5.2.4 Phịng tránh: - Chọn cỡ ống mở khí quản phù hợp - Bệnh nhân có sonde dày ống mở khí quản nên theo dõi chặt, đảm bảo áp lực cuff nằm giới hạn cho phép 5.2.5 Xử trí: - Nếu nhiễm trùng trung thất thứ phát, cần mở ngực dẫn lưu hướng dẫn CT - Nếu vị trí rị vùng cổ, dẫn lưu qua vết rạch vùng cổ Điều trị dẫn lưu, kháng sinh, dinh dưỡng qua mở hỗng tràng Nếu biện pháp bảo tồn thất bại, đặt stent thực quản khí quản làm giảm bớt triệu chứng 5.3 Rị khí quản qua da- Tracheocutaneous Fistula Rị khí quản qua da (TCF) xảy lơc mở khí quản đóng khơng kín sau rút ống Tỷ lệ TCF dao động từ 3,3% đến 42% (Mohan, Kashyap, & Verma, 2003) Cơ chế: biểu mơ vảy da tăng sinh dính vào niêm mạc nội khí quản gây biểu mơ hóa niêm mạc, làm cho chất nhầy lịng khí quản rị qua thành ngực trước, đặc biệt ho, gây kích ứng da thẩm mỹ Việc cố định khí quản vào da chặt, TCF làm cản trở nuốt Sự hình thành lỗ rị xảy nhiều sau phẫu thuật mở khí quản dài hạn có tỷ lệ báo cáo 70% bệnh nhân có ống mở khí quản 16 tuần (Bent & Smith, 1998) Đường hầm thường đóng lại sau tuần rút ống; nhiên, có báo cáo có tới 29% bệnh nhân sau rút ống cịn tồn Là hậu tình trạng biểu mơ hóa / nhiễm trùng Có thể xảy tình trạng teo dính mơ da dẫn đến sẹo lõm (Stanton, Kademani, Patel, & Foote, 2004) 5.3.1 Phòng tránh: TCF xảy thường xuyên bệnh nhân đặt ống khí quản dài hạn Do đó, để tránh biến chứng cần hạn chế đặt ống mở khí quản kéo dài khơng cần thiết 5.3.2 Xử trí: Đốt nạo vét đường hầm Tuy nhiên, trường hợp khơng đóng sau tháng, cần phải phẫu thuật (xem Hình 5) - Rạch da hình elip theo chiều ngang qua vết sẹo bao quanh lỗ rò - Giải phóng vạt da khỏi mơ sẹo kết dính - Lớp giải phóng khỏi đường rị khâu lại, tránh tình trạng đè nén tách phức hợp khí quản khỏi vùng dính, giúp di động tốt nuốt Biến chứng phẫu thuật đóng TCF (Bent & Smith, 1998): - Tụ máu - Nhiễm trùng - Hình thành sẹo lồi - Tràn khí da.Hiếm tràn khí da phát triển thành túi khí trước khí quản Những túi gọi nang khí trước khí quản kén khí Điều trị: dẫn lưu đơn thuần, băng ép ngoại trú Trong trường hợp nang khí tồn nhiều tháng q trình niêm mạc hóa xảy phải cắt bỏ hồn tồn Các biến chứng việc đóng TCF tránh bằng: - Giảm ho sau đóng lỗ rị - Đặt ống dẫn lưu Hình 6: Phẫu thuật sửa lỗ rị khí quản qua da (A) Sẹo sau mở khí quản cắt bỏ đến lỗ rị (B) Giải phóng vạt da dưới, giải phóng lớp 5.4 Tăng sinh mơ hạt Tỷ lệ mơ hạt ước tính 80% cho trầm trọng bệnh trào ngược dày thực quản (GERD; Yaremchuk, 2003) Cơ chế: Tỷ lệ vi khuẩn chỗ cao kích thích học liên tục chuyển động ống Tăng sinh mơ hạt gây chảy máu, đặc biệt bệnh nhân rối loạn đơng máu, thay ống mở khí quản khó, chậm rút ống, tắc ống Ống mở khí quản coi vật thể lạ gây phản ứng viêm chuyển động nuốt tác động từ thở máy áp lực dương Tại lỗ MKQ, da thơng thương với niêm mạc khí quản, chứa dịch nhầy tạo điều kiện vi khuẩn phát triển 5.4.1 Phịng tránh: - Chăm sóc da chỗ - Thuốc kháng khuẩn - Corticosteroid giảm phản ứng viêm - Yaremchuk (2003) kết luận thay ống mở khí quản thường xuyên làm giảm đáng kể tỷ lệ tăng sinh mô hạt cần can thiệp phẫu thuật, giảm khả hình thành mơ hạt viêm lỗ MKQ (Nghiên cứu không xác định số tuần cụ thể) thông thường tuần 5.4.2 Điều trị: Không phẫu thuật: nitrat bạc chỗ, beclomethasone dạng hít, điều trị GERD phẫu loại bỏ thường cần thiết Khi mô hạt gây tắc nghẽn cản trở thông khí, cần can thiệp phẫu thuật Sử dụng nội soi phế quản bóc tách phương pháp an tồn để loại bỏ mô hạt (Fang, Lee, & Li, 2005) Phẫu thuật qua lỗ mở khí quản móc da cắt bỏ mù dẫn đến xuất huyết cắt bỏ khơng hồn tồn Sử dụng tia laser CO2 thơng qua ống soi phế quản thơng khí để cắt bỏ mơ hạt khí quản mơ tả (Andrews & Horowitz, 1980) Tóm lại chưa có nghiên cứu thực để đánh giá hiệu phương pháp điều trị 5.5 Nhuyễn khí quản 5.5.1 Cơ chế: Là kết tổn thương thiếu máu cục gây viêm sụn dẫn đến phá hủy hoại tử sụn khí quản (Feist, Johnson, & Wilson, 1975; Sue & Susanto, 2003) Hậu khí quản bị xẹp thở Điều dẫn đến hạn chế luồng khí thở, bẫy khơng khí, ứ đọng dịch tiết đường hơ hấp Ngồi ra, việc phần sụn khiến khí quản bị nén cấu trúc xung quanh 5.5.2 Nguyên nhân: Tổn thương áp lực trực tiếp từ ống mở khí quản từ cuff Áp lực cuff khuyến cáo thường 20 mm Hg để giảm nguy tổn thương thiếu máu cục đến niêm mạc khí quản (Andrew & Pearson, 1961) 5.5.3 Hoàn cảnh xuất hiện: Nhuyễn khí quản xảy sau cai thở máy Ngồi ra, xuất dạng khó thở bệnh nhân có tiền sử mở khí quản trước 5.5.4 Chẩn đốn: - Nội soi phế quản cho thấy xẹp mức đường hô hấp bệnh nhân thở máy - Ở bệnh nhân tự thở, thể tích khí lưu thơng thể chứng tắc nghẽn xâm nhập - Chụp CT động khí quản, hình ảnh xẹp khí quản thở (Aquino et al., 2001) 5.5.5 Phịng tránh: - Theo dõi áp lực đảm bảo trì 20 cmH2O -> quan trọng - Nếu khẳng định áp lực cuff cao mức, cần chẩn đốn nhuyễn khí quản thay tăng áp cuff Khi nên nội soi phế quản để xác định chẩn đoán 5.5.6 Điều trị: Việc điều trị nhuyễn khí quản phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng tắc nghẽn đường hô hấp (Feist et al., 1975) - Trong trường hợp nhẹ, cách tiếp cận bảo tồn tốt Bất kỳ COPD liên quan nên điều trị tối ưu trước - Việc đặt ống mở khí quản dài (để vượt qua vùng tổn thương) tạo điều kiện thơng gió di chuyển cuff khỏi khu vực bị ảnh hưởng - Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, lựa chọn điều trị bao gồm: đặt stent, cắt bỏ khí quản tạo hình khí quản Hình 7: Đồng hồ đo áp lực cuff ống MKQ/ NKQ 5.6 Sẹo hẹp khí quản: 5.6.1 Nguyên nhân: - Do lỗ mở khí quản không - Đặt ống cannula lâu - Ống cannula khơng thích hợp - Thay rửa ống cannula khơng quy cách - Nhiễm khuẩn chỗ, đặc biệt hay gặp trường hợp mở khí quản chấn thương khí quản 5.6.2 Cơ chế: - Sẹo hẹp mảnh sụn khí quản bị gấp, dính vào tạo thành mào sụn làm hẹp, tắc lòng khí quản thường gặp đường rạch mở vào khí quản theo hình chữ I hay dấu + - Các tổ chức hạt, xơ, sẹo phát triển ống kích thích, viêm làm hẹp lịng khí quản điểm hay đoạn - Các trường hợp mở khí quản cao, lưng ống cannula chèn ép, kích thích vào vùng niêm mạc lỏng lẻo quản gây xơ, sẹo hẹp quản 5.6.3 Phòng tránh: Sụn bị hỏng nguyên nhân phổ biến gây hẹp vị trí lỗ MKQ - Các lỗ mở khí quản khơng q rộng Sự di chuyển mức ống lỗ lớn tạo tổn thương cho mô xung quanh lỗ MKQ (Heffner, 2005) - Không chèn ống chặt - Phòng tránh nhiễm trùng: Nhiễm trùng vết thương chấn thương vùng khí quản ảnh hưởng đến việc chữa lành vết thương Sarper cộng (2005) phát 42% trường hợp hẹp van khí quản sau phẫu thuật mở khí quản nhiễm trùng huyết vết thương - Giữ áp lực cuff 20 cm H2O (Rana et al., 2005) - Rút ống sớm - Tránh mở khí quản cao, nên đặt ống hướng dẫn nội soi phế quản - Sử dụng ống kích thước lớn, áp lực cuff thấp, loại bỏ thiết bị nặng nối với ống (Sarper et al., 2005) 5.6.4 Điều trị: Giải sẹo hẹp phức tạp: lấy bỏ mào, cưa sụn, tổ chức xơ, sẹo, đặt ống khn lịng khí quản Kết hợp điều trị nội khoa: Corticoid, alpha-chymotrypsine kéo dài để tránh sẹo tái phát Việc cắt đoạn-nối khí quản tận tận cần thiết (xem Hình 8), đặc biệt người hẹp nhiều vị trí Biến chứng thấp sẹo hẹp khí quản cao đáng kể phẫu thuật cắt bỏ khí quản Trong nghiên cứu, biến chứng muộn phổ biến cắt bỏ khí quản tăng sinh mơ hạt đường khâu (Sarper et al., 2005) Hình 8: Phẫu thuật sẹo hẹp khí quản Hình 9: Các hình thái tổn thương khí quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Van Heurn LW, Brink PR (1996) The history of percutaneous tracheostomy J Laryngol Otol 110(8): 723-726 Peumery JJ (2003) Armand Trousseau (1801-1867) French physician par excellence Hist Sci Med 37(2): 151-156 Patrick James Bradley (1997) Management of the obstructed airway and Tracheostomy In Editor: Scott-Brown’s otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (6th edn), vol Butterworth-Heinemann Gilmore BB, Mickelson SA (1986) Pediatric tracheotomy: controversies in management Otolaryngol Clin N Am 19(1): 141-151 Crysdale WS, Feldman RI, Naito K (1998) Tracheostomies: a 10-year experience in 319 children Ann Otol Rhinol Laryngol 97: 439-443 Chest X-ray after Tracheostomy Is Not Necessary Unless Clinically Indicated William D Tobler Jr • Juan R Mella • Joanna Ng • Anand Selvam • Peter A Burke • Suresh Agarwal Published online: 14 December 2011 Socie´te´ Internationale de Chirurgie 2011 Pneumothorax during percutaneous tracheostomy Khandelwal AAnaesthesiology intensive therapy [Anaesthesiol Intensive Ther] 2017; Vol 49 (4), pp 317-319 Date of Electronic Publication: 2017 Sep 27 Tension Pneumothorax After Percutaneous Tracheostomy Matsumura S; Kishimoto N; Iseki T; Momota Y-Anesthesia progress [Anesth Prog] Summer 2017; Vol 64 (2), pp 85-87 Tracheo-innominate fistula formation; a rare complication of tracheostomy Farah Shaukat,1 Khalid Iqbal,2 Sohail Akhtar,3 Ali Ammar4JPMA The Journal of the Pakistan Medical AssociationDate: July 1, 2013 10 Indications, risk of lower airway infection, and complications to pediatric tracheotomy: report from a tertiary referral center By: Grønhøj C, Charabi B, Buchwald CV, Hjuler T, Acta oto-laryngologica, 16512251, 2017 Aug, Vol 137, Issue 11 Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, Schneider D Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy Laryngoscope, 1997;107:1538-1544 12 Liu YH, Ko PJ, Wu YC, Liu HP, Tsai YH Silicone airway stent for treating benign tracheoesophageal fistula Asian Cardiovasc Thorac Ann., 2005;13:178-180 ... Viêm khí quản  Nhuyễn khí quản  Rị khí quản- động mạch chảy máu  Rị khí quản- mạch khơng tên  Rị khí- thực quản  Rị khí quản qua da (qua lỗ mở)  Sẹo hẹp lỗ mở  Mô hạt  Sẹo hẹp khí quản. .. Rị khí- thực quản TCF Tracheocutaneous Fistula Rị khí quản qua da TAI BIẾN CỦA MỞ KHÍ QUẢN BSNT Trần Thị Hoa GV hướng dẫn: ThS Hoàng Hịa Bình ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản mở lỗ vào thành trước khí quản. .. khí quản- mạch máu, rị khí- thực quản, rị khí quản- da, tăng sinh phát triển mơ hạt, chứng nhuyễn khí quản sẹo hẹp khí quản 5.1 Rị khí quản- động mạch vơ danh (Chảy máu) Rị khí quản- động mạch biến