Các phương pháp tạo hình xương con trong phẫu thuật tai: chỉ định, kĩ thuật, tai biến.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON Hà Nội 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 2 1 1 Vài nét lịch sử về tạo hình xương con 2 1 1 1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con 2 1 1 2 Một số công trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước 3 1 2 Giải phẫu hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con 3 1 2 1 Giải phẫu hòm nhĩ 3 1 2 2 Màng nhĩ 5 1 2 3 Hệ thống xương con 6 1 2 4 Vai trò của hệ thống màng nhĩ xương con trong sinh lý truyền âm 9 1 3 Phân.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON Hà Nội - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1.1 Vài nét lịch sử tạo hình xương 1.1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương 1.1.2 Một số cơng trình nghiên cứu tạo hình xương nước .3 1.2 Giải phẫu hòm nhĩ vai trò hệ thống xương 1.2.1 Giải phẫu hòm nhĩ 1.2.2 Màng nhĩ 1.2.3 Hệ thống xương 1.2.4 Vai trò hệ thống màng nhĩ - xương sinh lý truyền âm9 1.3 Phân loại phẫu thuật tạo hình tai 11 1.3.1 Phân loại cổ điển 11 1.3.2.Phân loại Michel Portmann 11 Chương 13 2.1 Hình thái tổn thương gián đoạn xương 13 2.1.1 Tổn thương xương 13 2.1.2 Tổn thương hai xương 13 2.1.3 Tổn thương ba xương 13 2.2 Bệnh sinh tổn thương gián đoạn xương .14 2.2.1 Do viêm nhiễm 14 2.2.2 Do thiểu dưỡng .14 2.2.3 Do chấn thương .14 2.2.4 Do cấu trúc phôi thai học 15 2.3 Các định chống định tạo hình xương 15 2.3.1 Chỉ định 15 2.3.2 Chống định 15 2.4 Chẩn đoán tổn thương xương .16 2.4.1 Chẩn đoán .16 Chương 19 3.1 Phân loại phương pháp tạo hình xương 19 3.1.1 Nguyên tắc tạo hình xương 19 3.1.2 Phân loại phương pháp tạo hình xương 19 3.2 Các vật liệu tạo hình chuỗi xương 20 3.2.1 Chất liệu tự thân: 20 3.2.2 Chất liệu đồng loại: .21 3.2.3 Chất liệu nhân tạo: 21 3.3 Kỹ thuật tạo hình xương .25 3.3.1 Đánh giá yếu tố tạo hình chuỗi xương con: 25 3.3.2 Tạo hình chuỗi xương trường hợp 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuỗi xương có vai trị truyền khuếch đại rung động màng nhĩ đến tai Tổn thương xương gây nghe dẫn truyền xương cố định, bị ăn mòn, trật khớp bị vỡ Tổn thương khơi phục dựa vào phẫu thuật tạo hình xương Tạo hình xương thiết lập lại chế biến đổi âm cách kết nối di động từ màng nhĩ đến ngoại dịch thông qua tai [1] Điểm mấu chốt thách thức lớn phẫu thuật cải thiện sức nghe sau phẫu thuật cho bệnh nhân Tổn thương xương bẩm sinh mắc phải Phần lớn tổn thương xương thường gặp bệnh tai mạn tính có khơng có cholesteatome Khoảng 20 - 25% trường hợp viêm tai mủ mạn tính có tổn thương chuỗi xương con, cịn viêm tai mạn có cholesteatome có 80% trường hợp có tổn thương xương cần phải tạo hình, ngun nhân bệnh lý phá hủy xương tình buộc phải lấy bỏ xương Ngoài ra, trường hợp dị tật xương tổn thương xương sau chấn thương cần phải thực phẫu thuật [2] Tạo hình xương dùng vật liệu tự thân, vật liệu đồng loại vật liệu nhân tạo Với phát triển khoa học công nghệ, ngày có nhiều loại vật liệu phát minh ứng dụng phẫu thuật tạo hình xương Tạo hình xương khơng phẫu thuật thường gặp lâm sàng mà phẫu thuật giúp cải thiện chất lượng sống bệnh nhân cách đáng kể, vậy, chúng tơi thực grandround “Các phương pháp tạo hình xương con” với hai mục tiêu sau: Biết chẩn đoán tổn thương xương con, định chống định tạo hình xương Biết phân loại phương pháp tạo hình xương cách thực Chương TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử tạo hình xương 1.1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương Nguồn gốc tạo hình xương bắt nguồn phẫu thuật viên người Đức Wüllstein Ông tiến hành thử nghiệm tạo hình xương vào năm 1952, ơng sử dụng vật liệu thay nhựa vinyl-acryl để nối từ đế đạp đến màng nhĩ [3] Năm 1957, Hall Rytzner mô tả cách sử dụng xương đe xương búa tự thân để nối đế đạp di động với màng nhĩ bệnh nhân xốp xơ tai [4] Kỹ thuật sử dụng xương đe tự thân nhanh chóng áp dụng rộng rãi, nhiên có nhiều bệnh nhân xương đe bị ăn mịn khơng đủ để tạo hình Chính vậy, sử dụng xương đồng loại để tạo hình xương trở nên phổ biến vào cuối năm 1960 House cộng (1966) lần công bố sử dụng xương đe đồng loại để tạo hình xương [5] Những xương bảo quản khoảng thời gian để sử dụng sau tạo hình trước thành nhiều loại [6] Năm 1976, Shea báo cáo sử dụng nhựa xốp tỷ trọng cao (Plastipore) tạo hình xương [7] Grote giới thiệu kỹ thuật sử dụng gốm canxi photphat (hydroxyapatite) tạo hình tai vào năm 1984 [8] Năm 1993, Dalchow lần báo cáo sử dụng titan tạo hình xương Đức [9] Sau đó, vật liệu thay xương làm titan phát triển nhanh chóng Vincent cộng (2005) sử dụng trụ dẫn chất liệu Flex-HA có thêm vịng Silastic thân trụ dẫn hãng Xomed chế tạo để tạo hình xương [10] 1.1.2 Một số cơng trình nghiên cứu tạo hình xương nước Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn Nguyễn Tấn Phong sử dụng xương đồng loại để tạo hình xương Hiện kỹ thuật khơng cịn sử dụng phẫu tích lấy xương khó khăn xử lý phức tạp [11] Nguyễn Tấn Phong người sử dụng xương đồng loại để thay xương bàn đạp bệnh xốp xơ tai vào năm 2001 [12] Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản xuất nước để tạo hình trụ dẫn thay xương bàn đạp phẫu thuật bệnh xốp xơ tai [13] Lương Hồng Châu Cao Minh Thành (2005) sử dụng gốm sinh học tạo hình trụ dẫn thay xương bị gián đoạn phẫu thuật tạo hình xương bệnh lý viêm tai mạn có cholesteatome, thu kết tốt [14] Năm 2005, tác giả khác Lê Công Định, Nguyễn Thị Hằng ứng dụng trụ dẫn làm gốm sinh học để thay xương bàn đạp bệnh lý xốp xơ tai dị dạng xương bàn đạp thu kết tốt [15], [16] Cao Minh Thành (2008) nghiên cứu 89 bệnh nhân viêm tai mạn tính có tổn thương xương phẫu thuật tạo hình xương xương tự thân trụ gốm sinh học Kết nghiên cứu cho thấy mức độ cải thiện sức nghe loại tạo hình xương bán phần tốt loại tạo hình xương tồn phần sử dụng trụ dẫn gốm sinh học có hiệu tính ứng dụng cao [17] 1.2 Giải phẫu hịm nhĩ vai trò hệ thống xương 1.2.1 Giải phẫu hòm nhĩ Hòm nhĩ hay gọi tai giữa, nằm ống tai tai trong, khoang rỗng chứa khơng khí phần đá xương thái dương Hòm nhĩ nằm chỗ giao trục quan trọng: trục thứ trục - tạo ống tai ống tai ngoài, trục thứ hai trục trước sau, tạo hang chũm vòi nhĩ Hòm nhĩ gồm có thành, thành ngồi thành lồi vào nên hòm nhĩ hẹp phần trung tâm Chiều rộng hòm nhĩ (khoảng cách thành thành ngoài) 2mm trung tâm, 6mm thành 4mm thành Chiều dài (khoảng cách thành trước thành sau) chiều cao hòm nhĩ (khoảng cách thành thành dưới) khoảng 15mm Các thành hòm nhĩ: ● Thành (trần hòm nhĩ): mảnh xương ngăn cách hòm nhĩ với hố sọ thùy não thái dương Sự toàn vẹn mảnh xương cần thiết để tránh lây lan nhiễm trùng từ tai đến khoang nội sọ ngăn chặn thoát vị não vào tai ● Thành (thành tĩnh mạch cảnh hay sàn hòm nhĩ): sàn hòm nhĩ hẹp, bao gồm mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh phía trước với tĩnh mạch cảnh phía sau ● Thành sau hay thành chũm: thành cao hịm nhĩ, có chiều cao khoảng 14mm, chủ yếu xương đá tạo nên Ở thành sau có lỗ thơng với sào bào gọi sào đạo Ở ngách thượng nhĩ mỏm tháp, có gân bàn đạp chui bám vào cổ xương bàn đạp Nằm ngồi mỏm tháp có dây thừng nhĩ qua để vào hòm tai Ngay sau hịm nhĩ, nằm phần xương chũm có đoạn cống Fallope có dây VII ● Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp cách động mạch cảnh mảnh xương mỏng, vậy, số bệnh lý tai nghe tiếng mạch đập Phía lỗ nhĩ vòi nhĩ ống căng màng nhĩ ● Thành ngoài: gồm màng nhĩ tường thượng nhĩ, ngăn cách hịm nhĩ với ống tai ngồi - Màng nhĩ: chiếm 3/5 thành ngoài, màng mỏng dai cứng, lắp vào rãnh nhĩ xương nhĩ vòng sụn sợi hay vòng Gerlach - Tường thượng nhĩ: chia làm phần: phần xương dày xốp, phần xương mỏng, đặc cứng ● Thành hay thành mê nhĩ có: - Ở giữa: lồi lên gọi ụ nhô, phần ốc tai lồi vào thành hòm nhĩ, mặt ụ nhơ có dây thần kinh Jacobson đám rối nhĩ - Dưới ụ nhơ: có lỗ dây thần kinh Jacobson - Ở phía sau ụ nhơ có: phía cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào Phía dưới: cửa sổ tròn, đậy màng mỏng gọi màng nhĩ phụ Ở phía sổ bầu dục lồi thần kinh mặt, đoạn ống thần kinh mặt lồi vào hịm nhĩ Nằm phía lồi thần kinh mặt lồi ống bán khuyên ngoài, tạo ống bán khuyên [18] 1.2.2 Màng nhĩ 1.2.2.1 Hình dạng, màu sắc: - Màng nhĩ màng mỏng, dai chắc, có màu xám, sáng bóng - Hình dạng: có dạng hình trịn hình bầu dục 1.2.2.2 Cấu tạo màng nhĩ Màng nhĩ gồm có phần: màng chùng màng căng ngăn cách với dây chằng nhĩ búa trước nhĩ búa sau - Màng chùng: phía màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương thành ống tai Màng chùng có lớp: lớp ngồi gồm có 5- lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mơ vảy ống tai ngồi Lớp lớp tế bào trụ lông chuyển Hình 1.1 Mặt ngồi màng nhĩ Màng chùng Dây chằng nhĩ búa sau Rốn nhĩ Dây chằng nhĩ búa trước Mấu ngắn xương búa Vịng sụn sợi Nón sáng - Màng căng có lớp: + Lớp ngồi: liên tiếp với lớp biểu mơ ống tai ngồi + Lớp giữa: lớp tổ chức sợi Có loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi vịng sợi bán nguyệt Chính lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa Ở vùng ngoại vi, lớp sợi dày lên gọi vòng sụn sợi + Lớp trong: lớp niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc hòm nhĩ [19], [20],[21] 1.2.3 Hệ thống xương 1.2.3.1 Hình dạng hệ thống xương  Xương búa: giống búa, gồm có: - Chỏm xương búa: nắm thượng nhĩ, có hình cầu, phía sau có diện khớp để tiếp khớp với xương đe tạo thành khớp búa đe - Cổ xương búa: chỗ thắt hẹp chỏm, nối chỏm cán xương búa, có mỏm xương ngắn mỏm trước mỏm bên (mấu ngắn) - Cán búa: chạy chếch từ xuống dưới, từ trước sau tới rốn nhĩ Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên hình nón rốn nhĩ, hình nón khơng thay đổi hình dạng kể màng nhĩ rung động, âm khơng bị biến dạng truyền vào tai  Xương đe: trông hàm có chân, gồm có: - Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng sau, có dây chằng đe sau bám - Ngành xuống hay trụ dài: to, xuống thon nhỏ lại, tận mỏm xương ngắn lồi vng góc với ngành xuống gọi mỏm đậu nối với chỏm xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp  Xương bàn đạp gồm có chỏm, gọng đế xương bàn đạp: - Chỏm: lồi, có hình bầu dục hình trịn, nối chỏm gọng xương bàn đạp gọi cổ - Gọng: phần nối chỏm xương bàn đạp đế đạp Có gọng, gọng trước thẳng nhỏ gọng sau - Đế: có hình bầu dục có chiều cong, chiều cong lồi chiều cong lõm nên giống khay đậu Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn đạp - tiền đình Hình 1.2 Cấu tạo chuỗi xương hịm nhĩ 1.2.3.2 Kích thước chuỗi xương người Việt Nam [22] - Xương búa: + Chiều dài: 7,76 ± 0,35 mm + Đường kính trước sau cán búa: 0,65 ± 0,06 mm + Đường kính ngồi cán xương búa: 1,07 ± 0,13 mm - Xương đe: + Chiều dài: 6,21 ± 0,41 mm + Chiều rộng: 0,94 ± 0,35 mm - Xương bàn đạp: + Tính từ chỏm đến đế đạp: 3,33 ± 021 mm + Chiều dài đế xương bàn đạp: 2,95 ± 0,19 mm + Chiều rộng đế xương bàn đạp: 1,46 ± 0,11 mm + Đường kính ngang chỏm xương bàn đạp: 1,02 ± 0,12 mm + Chiều cao chỏm xương bàn đạp: 0,82 ± 0,16 mm 1.2.3.3 Cơ dây chằng hệ thống xương ● Dây chằng xương búa - Dây chằng từ chỏm đến trần thượng nhĩ - Dây chằng ngoài: từ chỏm đến tường thượng nhĩ - Dây chằng trước: từ cổ xương búa đến gai bướm sọ 41 vật liệu tự thân vật liệu nhân tạo kết hợp sử dụng với vật liệu thay xương bán phần Ngoài ra, mảnh vá màng nhĩ đồng loại kèm theo cán búa sử dụng rộng rãi + Dùng vật liệu tự thân: Trong trường hợp cán búa bị ăn mòn, lúc phẫu thuật viên phải định xem độ dài cịn lại cán búa có đủ cho phẫu thuật tạo hình hay khơng Theo ngun tắc chung, việc cán búa bị ăn mòn 1/3 chiều dài ban đầu cản trở phục hồi sức nghe [1] Cách làm tương tự tạo hình xương bán phần theo trục ngang, khơng cịn cán búa nên khơng cần khoan tạo hình rãnh để khớp với cán búa (Hình 3.20) Khi khơng cịn cán búa, màng nhĩ tái tạo theo kiểu phẳng thay hình nón, đó, khoảng cách màng nhĩ chỏm xương bàn đạp tăng lên Nếu khoảng cách lớn kích thước trụ dẫn đặt mảnh sụn mỏng trụ dẫn màng nhĩ [33] Phẫu thuật viên tạo hình theo trục ngành ngang xương đe: sử dụng cách khoan lỗ đầu ngành ngang xương đe (để tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp), làm phẳng mặt tiếp khớp xương đe (để tiếp xúc với màng nhĩ) khoan cắt bỏ ngành xuống, cách làm trụ dẫn có chiều cao tối đa đủ để nối từ chỏm xương bàn đạp đến màng nhĩ Đầu xương búa, sụn vỏ xương sử dụng làm vật liệu để tạo hình Hình 3.20 So sánh tạo hình trụ dẫn tự thân xương đe theo trục ngang (hình A1) theo trục dọc trường hợp thay xương búa - đe (hình A2) [33] Phẫu thuật viên sử dụng đầu xương búa để tạo hình trụ dẫn đĩa sụn xếp chồng lên không dùng xương đe Khơng giống 42 xương đe thường tạo hình để nối từ chỏm xương bàn đạp đến cán búa, đầu xương búa thường tạo hình đặt tiếp xúc trực tiếp với màng nhĩ [37] Hình 3.21 Sử dụng đầu xương búa để tạo hình trụ dẫn từ chỏm xương bàn đạp đến màng nhĩ [37] + Dùng vật liệu nhân tạo: Sử dụng trụ dẫn tao hình xương bán phần theo trục dọc từ xương bàn đạp - màng nhĩ Loại sử dụng trường hợp vị trí cán búa khơng thuận lợi lệch phía trước lệch vào phía Nhược điểm loại khơng bảo tồn chế địn bẩy trụ dẫn khơng ổn định khơng có cấu trúc giúp cố định xung quanh màng nhĩ Một số loại trụ dẫn cần phải đặt mảnh sụn mỏng màng nhĩ đầu trụ dẫn để giảm nguy bị đào thải số phẫu thuật viên cho điều không cần thiết Hầu hết trụ dẫn thiết kế có hình đinh ghim với phần thân tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp phần đầu trụ dẫn đĩa phẳng, phần thân đặt tâm lệch tâm so với phần đầu Các thiết kế có phần đầu hở để phẫu thuật viên nhìn xương bàn đạp thao tác dễ dàng Tuy nhiên, số phẫu thuật viên ủng hộ sử dụng trụ dẫn thay toàn trường hợp xương bàn đạp nguyên vẹn: phần thân trụ dẫn đặt trực tiếp lên đế đạp phần xương bàn đạp dây thần kinh mặt để cải thiện ổn định dẫn truyền lượng [37] 43 Hình 3.22 Một số loại trụ dẫn thay xương búa đe bán phần theo trục dọc (từ chỏm xương bàn đạp đến màng nhĩ) + Kết hợp vật liệu thay xương bán phần với tạo hình cán búa: Tạo hình cán búa vật liệu tự thân: Phẫu thuật viên tạo hình cán búa xương đe, vỏ xương sụn Nghiên cứu Black (2002) phương pháp tạo hình xương có tạo hình cán búa có kết tốt so với khơng tạo hình cán búa (nghĩa trụ dẫn tiếp xúc trực tiếp với màng nhĩ) Ơng mơ tả trụ dẫn xương búa tạo hình từ sụn lấy rễ gờ luân, trụ dẫn đặt mảnh vá màng nhĩ trụ dẫn thay xương (Hình 3.23) [37], [39] 44 Hình 3.23 Tạo hình cán búa từ sụn rễ gờ luân, màng sụn giữ lại mặt trụ dẫn (hình trái), trụ dẫn xương búa trụ dẫn Spanner xương bàn đạp - xương búa (hình phải) [39] Tạo hình cán búa vật liệu nhân tạo: Thiết kế sử dụng vật liệu thay xương búa phát triển thời gian gần Vincent cộng (2013) thiết kế vật liệu thay xương búa titan để cấy vào ống tai ngồi (Hình 3.24) [37], [40] Hình 3.24 Cấu tạo vật liệu thay xương búa phẫu thuật tạo hình chuỗi xương [40] 3.3.2.3 Tạo hình xương toàn phần (TORP) Khi phần xương bàn đạp khơng cịn cần phải có khớp nối học đế đạp với màng nhĩ cán búa Phương pháp tạo hình vốn ổn định khoảng cách cần bắc cầu lớn phương tiện cố định trụ dẫn đế đạp Nhiều nghiên cứu xác định có mặt cấu trúc phần xương bàn đạp yếu tố định thành công sau phẫu thuật tạo hình chuỗi xương Nếu khơng có cấu trúc phần xương bàn đạp hồi phục sức nghe [37] Trong trường hợp này, xương đe tự thân, đồng loại trụ dẫn thay xương tồn phần sử dụng để tạo hình đế đạp cịn di động tốt  Tạo hình xương tồn phần theo trục ngang: - Dùng vật liệu tự thân (xương đe): Nếu cửa sổ bầu dục bị bộc lộ sau lấy hết tổ chức bệnh lý, xương đe tạo hình để làm trụ dẫn cần phải đặt mảnh cân màng sụn nhỏ vào cửa sổ để tránh cố định xương đe vào cạnh cửa sổ bầu dục Phẫu 45 thuật viên sử dụng thước vi phẫu để đo khoảng cách từ đế đạp đến màng nhĩ (Hình 3.25) Sau đó, đặt Gelfoam xung quanh cửa sổ bầu dục để tăng cường cho trụ dẫn trước trụ dẫn đưa vào Xương đe nên tạo hình phù hợp cho ca bệnh Ngành xuống xương đe giữ nguyên đặt lên cửa sổ bầu dục, xương đe chạm vào thành cửa sổ bầu dục ngành xuống xương đe bị cắt bớt Dùng khoan cắt nhỏ (đường kính 1mm) làm phẳng đầu ngành xuống xương đe, phần lại ngành xuống xương đe làm mảnh Mặt khớp xương đe khoan để tránh tiếp xúc với thành sau Mặt thân xương đe làm phẳng khoan tạo rãnh để khớp với cán búa Trong trường hợp cửa sổ bầu dục hẹp sâu, thân xương đe phải làm mỏng để vừa với khoảng ụ nhô dây thần kinh mặt Chiều cao trụ dẫn vị trí rãnh khớp với cán búa cần điều chỉnh phù hợp với khoảng cách giải phẫu từ đế đạp đến cán búa trường hợp Hình 3.25 Thước vi phẫu dùng phẫu thuật tạo hình xương [33] Hình 3.26 Các bước đặt trụ dẫn xương đe vào vị trí: (1) đặt ngành xuống xương đe lên đế đạp ngành ngang xuống dưới, (2) nâng cán búa lên, (3) thân xương đe xoay cán búa [33] 46 Sau tạo hình xong, trụ dẫn làm từ xương đe đưa vào hòm nhĩ: ngành xuống xương đe đặt lên đế đạp ngành ngang xương đe xuống phía Sau đó, phẫu thuật viên dùng móc nhỏ kéo cán xương búa lên, thân xương đe trượt xoay cán búa Khi thả cán búa ra, cán búa cần phải ấn xuống xương đe giữ xương đe với lực nhẹ để đảm bảo dẫn truyền đầy đủ (Hình 3.26) Nếu vậy, đế đạp cán búa giữ xương đe mà không cần phương tiện tăng cường khác (như Gelfoam) Thông thường, xương đe bị nghiêng phía trước sau đặt Nếu có nguy hình thành túi co kéo màng nhĩ sau phẫu thuật góc phần tư sau trụ dẫn ngắn, phẫu thuật viên đặt thêm mảnh sụn lên trụ dẫn để tăng cường Cuối cùng, phẫu thuật viên cần đặt thêm Gelfoam vào hòm nhĩ để tăng cường cho trụ dẫn màng nhĩ Lưu ý cần đặt thêm Gelfoam vào trụ dẫn thành sau để tránh bị cố định trụ dẫn [33] - Dùng xương đồng loại: Xương đe đồng loại sử dụng rộng rãi để tạo hình xương trường hợp này, đa số báo cáo mô tả đặt ngành xuống xương đe lên đế đạp khoan tạo rãnh mặt xương đe để khớp với cán búa Kết kĩ thuật khác nghiên cứu - Dùng vật liệu nhân tạo (trụ dẫn thay xương toàn phần theo trục ngang) Trụ dẫn thay xương tồn phần (TORP) có cấu trúc tương tự trụ dẫn thay xương bán phần (PORP) phần đầu, nhiên phần thân TORP dài để tiếp xúc đế đạp, đầu phần thân thường làm phẳng thay hình cốc để đặt đế đạp Tương tự PORP, vài loại TORP thiết kế đặc biệt có khuyết rãnh để tiếp khớp với cán búa Vì khơng cịn phần xương bàn đạp nên cần phải tăng thêm từ đến 2,5 mm chiều cao PORP, đó, TORP mong đợi có chiều cao khoảng 4,5 mm 47 Hình 3.27 Một số loại trụ dẫn thay xương toàn phần theo trục ngang Một thách thức phương pháp thiếu ổn định trụ dẫn đế đạp Mặc dù cấu trúc phần xương bàn đạp không giúp cải thiện khả nghe lại điểm giúp cố định trụ dẫn Nhiều nghiên cứu cho thấy PORP hiệu TORP cải thiện sức nghe sau phẫu thuật cho ổn định khác loại trụ dẫn Để cải thiện ổn định trụ dẫn, thay đặt trực tiếp lên đế đạp, trụ dẫn đặt lên đế sụn loại đế HA đế titan thiết kế đặc biệt Đế sụn mô tả mảnh sụn nhỏ hình bầu dục đục lỗ trung tâm Những loại đế đóng vai trị điểm giữ đầu trụ dẫn, nhờ khơng làm giảm khả di lệch trụ dẫn mà giúp hướng vectơ lực vào trung tâm đế đạp, từ cải thiện dẫn truyền âm [37], [35] Hình 3.28 Một số loại chân đế nối TORP đế đạp 48  Tạo hình xương tồn phần theo trục dọc: - Trường hợp xương búa nguyên vẹn: đầu trụ dẫn nối với cán búa, đầu nối với cửa sổ bầu dục qua đế đạp màng sụn Trường hợp tương tự tạo hình xương bán phần theo trục dọc có thay xương đe, cán búa nằm lệch phía trước so với đế đạp cần thay đổi lại vị trí cán búa Dùng vật liệu tự thân: Tạo hình trụ dẫn từ xương đe: Chiều dài xương đe từ ngành ngang đến bề mặt khớp nối thường thỏa mãn chiều dài cần thiết từ đế đạp đến mặt cán búa Như vậy, khoan làm phẳng ngành ngang xương đe để tiếp xúc với đế đạp, sau tạo đường rãnh mặt tiếp khớp để khớp với cán xương búa Đường rãnh tạo mặt trụ dẫn Dây thừng nhĩ đặt thêm vào trụ dẫn để tăng cường Phẫu thuật viên tạo hình xương đe tương tự tạo hình trụ dẫn tồn phần xương đe theo trục ngang, phần ngành ngang khoan nhỏ rãnh khớp với cán búa tạo mặt trụ dẫn (Hình 3.29) Hình 3.29 Các cách tạo hình trụ dẫn thay tồn phần theo trục dọc từ xương đe [1] 49 Hình 3.30 Đặt trụ dẫn vào vị trí với dây thừng nhĩ tăng cường [1] Tuy nhiên, sử dụng xương vỏ xương tự thân lựa chọn phù hợp trường hợp này, ngành xuống xương đe thường bị ăn mòn ngắn độ dài cần thiết để tạo hình cịn vỏ xương dễ có xu hướng dính vào cống Fallope [37], [35] Hình 3.31: Trụ dẫn thay xương tồn phần theo trục dọc từ đế đạp đến cán búa Dùng vật liệu nhân tạo: Dùng trụ dẫn thay xương toàn phần theo trục dọc, trụ dẫn có đầu phẳng đặt lên đế đạp, đầu cịn lại có rãnh để khớp với cán xương búa, rãnh nằm so với thân (Hình 3.31) - Trường hợp hết xương: Đầu trụ dẫn tiếp xúc trực tiếp với mảnh vá màng nhĩ Đây trường hợp tổn thương xương gây khó khăn cho phẫu thuật viên thường dẫn đến kết hồi phục sức nghe sau phẫu thuật Trong tình này, phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp tạo hình chuỗi xương vật liệu tự thân sử dụng TORP phối hợp hai + Dùng vật liệu tự thân: Xương đe sử dụng để tạo hình trụ dẫn từ đế đạp đến màng nhĩ, cách làm tương tự trường hợp tạo hình xương 50 toàn phần theo trục ngang theo trục dọc mà cịn xương búa, khơng cịn cán búa nên không cần thiết phải khoan tạo rãnh để tiếp khớp với cán búa + Dùng vật liệu nhân tạo: Sử dụng trụ dẫn thay xương toàn phần theo trục dọc, trường hợp khơng cịn cán búa nên trụ dẫn có hình dạng đĩa phẳng cho phép nối từ đế đạp đến màng nhĩ Để cải thiện cố định trụ dẫn đế đạp sử dụng trụ dẫn kết hợp với chân đế mảnh sụn đế đạp trình bày Hình 3.32 Một số loại trụ dẫn thay xương toàn phần theo trục dọc từ đế đạp đến màng nhĩ Phẫu thuật viên lựa chọn sử dụng TORP kèm theo khơng kèm theo tạo hình cán búa Các phương pháp tạo hình cán búa mơ tả mục 3.3.3.2 Tùy theo trường hợp cụ thể, phẫu thuật viên cần lựa chọn loại TORP phù hợp Vincent cộng (2013) thiết kế vật liệu thay xương búa titan để cấy vào ống tai nghiên cứu 92 bệnh nhân xương búa xương đe phẫu thuật thay xương tồn phần (Hình 3.33) Các bệnh nhân chia thành nhóm: 34 bệnh nhân thay trụ dẫn đặt từ đế đạp đến màng nhĩ 58 bệnh nhân thay trụ dẫn đặt từ đế đạp đến vật liệu thay xương búa Kết cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng vật liệu thay xương búa cải thiện sức nghe tốt nhóm cịn lại (chênh lệch đường khí - đường xương trung bình 12,5 dB so với 23,3 dB) [37], [40] 51 Hình 3.33 Sử dụng vật liệu thay xương búa kết hợp với TORP phẫu thuật tạo hình chuỗi xương [40] 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO Myers E N and Carrau R L (2008) Operative otolaryngology: Head and Neck surgery, Volume 2, 2nd edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, Mỹ Henning Hildmann and Holger Sudhoff (2006), Middle ear surgery, Springer Science & Business Media, Berlin, Đức Wullstein Horst (1956) Theory and practice of tympanoplasty The Laryngoscope, 66, 1076 - 1093 Hall A and Rytzner C (1957) Stapedectomy and Autotransplantation of Ossicles Acta Oto-Laryngologica, 47, 318 - 324 House W F., Patterson M E and Linthicum F H (1966) Incus homografts in chronic ear surgery Archives of otolaryngology, 84, 148 - 153 Rex S Haberman (2004), Middle ear and mastoid surgery, Thieme New York, New York, Mỹ Shea J (1976) PlastiporeTM total ossicular replacement prosthesis The Laryngoscope, 86, 239 - 240 Grote J J (1984) Tympanoplasty with calciumphosphate Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 110, 197 - 199 Dalchow C V., Grün D and Stupp H F (2001) Reconstruction of the ossicular chain with titanium implants Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 125, 628 - 630 10 Vincent R., Sperling N M., Oates J et al (2005) Ossiculoplasty with intact stapes and absent malleus: the silastic banding technique Otology & Neurotology, 26, 846 - 852 11 Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn Nguyễn Tấn Phong (1981), Phẫu thuật tạo hình tai giữa, Cơng trình nghiên cứu khoa học y dược, Nhà xuất Y học, Việt Nam 53 12 Nguyễn Tấn Phong (2003) Thay xương bàn đạp ghép đồng chủng điều trị xốp xơ tai Tập san Tai Mũi Họng, Hội nghị Cần Thơ, Cần Thơ, Việt Nam 13 Nguyễn Tấn Phong (2004), Thay xương bàn đạp trụ gốm sinh học, Thông tin y dược học, Nhà xuất y học Hà Nội, Việt Nam 14 Lương Hồng Châu Cao Minh Thành (2005) Kết tái tạo hệ thống truyền âm bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatome Kỷ yếu cơng trình khoa học, Hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng 15 Lê Công Định, Nguyễn Tấn Phong Trần Phương Anh (2005) Bước đầu đánh giá hiệu sức nghe sau phẫu thuật thay xương bàn đạp trụ gốm y sinh bệnh xốp xơ tai Kỷ yếu cơng trình khoa học, Hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng, Việt Nam 16 Nguyễn Thị Hằng (2005), Đánh giá hiệu thính lực nhĩ lượng sau phẫu thuật thay xương bàn đạp trụ gốm sinh học Bệnh viện Tai Mũi Họng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 17 Cao Minh Thành (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai mạn tổn thương xương đánh giá kết phẫu thuật tạo hình xương con, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 18 Mansour S., Magnan J., Haidar H et al (2013), Comprehensive and clinical anatomy of the middle ear, Springer 19 Huttenbrink K B (2000) Biomechanics of middle ear reconstruction LARYNGO-RHINO-OTOLOGIE, 79, 23 - 51 20 Rizer F M (1997) Overlay versus underlay tympanoplasty Part I: historical review of the literature The laryngoscope, 107, - 25 21 Rizer F M (1997) Overlay versus underlay tympanoplasty Part II: the study The Laryngoscope, 107, 26 - 36 22 Trần Trọng Uyên Minh (2003), Kích thước hình dáng hệ thống màng tai chuỗi xương người Việt Nam trưởng thành đề xuất số ứng 54 dụng phẫu thuật tạo hình tai giữa, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 23 Janfaza P (2001), Surgical anatomy of the head and neck, Lippincott Williams & Wilkins 24 Lee K J (1987), Anatomy of the Ear, Fourth Edit, Medical Examination Publishing Company 25 Duckert L G (1998) Anatomy of the skull base, temporal bone, external ear, and middle ear Otolaryngology Head and Neck Surgery 3rd ed St Louis: Mosby, 2533 - 2546 26 Todt I., Seidl R O., Mutze S et al (2004) MRI scanning and incus fixation in Vibrant Soundbridge implantation Otology & Neurotology, 25, 969 972 27 Cotter C S., Avidano M A., Stringer S P et al (1996) Inhibition of proteases in Pseudomonas otitis media in chinchillas Otolaryngology Head and Neck Surgery, 115, 342 - 351 28 Glasscock M E and Shambaugh G E (1990), Surgery of the ear, 4th edition, WB Saunders Company, Philadelphia, Mỹ 29 World Health Organization (2004) Chronic suppurative otitis media: burden of illness and management options - 48 30 Kärjä J., Jokinen K and Seppälä A (1976) Destruction of ossicles in chronic otitis media The Journal of Laryngology & Otology, 90, 509 - 518 31 Duckert L G (1998), Anatomy of the skull base, temporal bone, external ear and middle ear, 3rd edition, Otolaryngology Head & Neck Surgery, Mosby-year Book 32 Wareing M J., Lalwani A K and Jackler R K (2001), Development of the ear, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Mỹ 33 Mario Sanna, Hiroshi Sunose, Fernando Mancini et al (2003), Middle ear and mastoid microsurgery, Thieme Stuttgart, New York, Mỹ 55 34 Andersen H C., Jepsen O and Ratjen E (1962) Ossicular-chain defects: Diagnosis and treatment Acta oto-laryngologica, 54, 393 - 402 35 Johnson Jonas (2013), Bailey's Head and Neck Surgery: Otolaryngology, Volume 2, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Maryland, Mỹ 36 Flint P W., Haughey B H., Robbins K T et al (2014), Cummings otolaryngology - Head and neck surgery 6th edition, Elsevier Health Sciences, Phinadelphia, Mỹ 37 Watkinson J C and Clarke R W (2018), Scott-Brown's Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Volume 2: Paediatrics, The Ear, Skull Base, 8th edition, CRC Press, Florida, Mỹ 38 Brackmann Derald, Shelton Clough and Arriaga Moses A (2015), Otologic surgery, Elsevier Health Sciences, Philadelphia, Mỹ 39 Black Bruce (2002) Neomalleus Ossiculoplasty Otology & Neurotology, 23, 636 - 642 40 Vincent Robert, Bittermann A J N., Wenzel Gentiana et al (2013) Ossiculoplasty in missing malleus and stapes patients: experimental and preliminary clinical results with a new malleus replacement prosthesis with the otology-neurotology database Otology & Neurotology, 34, 83 - 90 ... 2.2 Cholesteatome tai phải có ăn mịn xương đe 19 Chương CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON 3.1 Phân loại phương pháp tạo hình xương 3.1.1 Nguyên tắc tạo hình xương Khi tạo hình xương cần phải đảm... thương xương con, định chống định tạo hình xương Biết phân loại phương pháp tạo hình xương cách thực 2 Chương TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử tạo hình xương 1.1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình. .. trục 3.1.2.2 Tạo hình xương tồn phần - TORP Tạo hình xương tồn phần phẫu thuật tạo hình thay xương hệ thống xương phải tổn thương xương xương đe xương bàn đạp Loại gồm loại nhỏ tạo hình xương toàn