Phân loại hạch cổ theo giai đoạn và đánh giá kết quả các phương pháp Nạo vét Hạch cổ Trường đại học y Hà nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NẠO VÉT HẠCH CỔ HÀ NỘI 2016 MỤC LỤC NẠO VÉT HẠCH CỔ ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch thể Di hạch cổ phổ biến thường gặp ung thư đường tiêu hóa hơ hấp Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di tìm nhặt hạch Cách có ba nhược điểm dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót hạch di vi thể kéo dài thời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận lợi cho định khu hạch di lâm sàng triệt để phẫu thuật Nạo vét hạch cổ phẫu thuật nhằm loại bỏ hạch di ung thư vùng cổ, phẫu thuật đơn kết hợp với phẫu thuật lấy u nguyên phát Nạo vét hạch cổ phần quan trọng phẫu thuật đầu cổ đòi hỏi phẫu thuật viên đầu cổ phải nắm rõ Theo hiệp hội TMH phẫu thuật đầu cổ Mỹ, phương pháp nạo vét hạch cổ chia làm nhóm chính: nạo vét hạch cổ tiệt căn, tiệt cải biên, nạo vét hạch cổ chọn lọc nạo vét hạch cổ mở rộng, nạo vét hạch cổ tiệt phẫu thuật tiêu chuẩn, phương pháp khác dựa cải biên từ kỹ thuật nạo vét tiệt Chỉ định nạo vét hạch cổ phức tạp, phụ thuộc vào giai đoạn hạch (N), giai đoạn u nguyên phát (T) kết hợp với đánh giá hạch trực tiếp q trình phẫu thuật Nhằm hệ thống hóa phương pháp nạo vét hạch cổ, thực luận văn với mục tiêu: Trình bày phân nhóm hạch cổ, phương pháp chẩn đoán phân loại hạch cổ theo giai đoạn Trình bày phương pháp định nạo vét hạch cổ Trình bày biến chứng nạo vét hạch cổ NỘI DUNG I GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch Giải phẫu vùng cổ phức tạp, vùng chiếm nhiều bệnh lý quan trọng phẫu thuật đầu mặt cổ Vì việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ cần thiết phẫu thuật viên trước tiến hành phẫu thuật Cổ vùng nối liền đầu với thân mình, cửa ngõ đường thở đường ăn Nó bao gồm nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh, khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày đặc, tuyến giáp, tuyến cận giáp 1.1 Cơ bám da cổ Chi phối nhánh cổ thần kinh VII, chức căng da vùng cổ, giảm độ lõm cằm cổ, giúp mặt thể cách kéo góc miệng lên, tăng thêm kính đường thở, làm giảm áp lực tĩnh mạch cổ nông máu tĩnh mạch qua cổ Hình 1.1 Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) 1.2 Cơ ức đòn chũm Thần kinh chi phối thần kinh XI Chức làm cho đầu quay bên co nghiêng phía vai bên - Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI - bộc lộ vị trí nơng tam giác cổ sau Bờ sau ức đòn chũm tượng trưng cho bờ sau nhóm hạch cổ II đến IV, bờ trước nhóm V Mốc tìm giới hạn sau nạo vét hạch chọn lọc Nó cắt bỏ nạo vét hạch tiệt - Cơ ức đòn chũm mốc giải phẫu quan trọng bộc lộ bó cảnh 1.3 Cơ vai móng Thần kinh chi phối nhánh rễ quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3) Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, nâng lên động tác nuốt, tăng cường cho cân cổ sâu hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềm phẫu thuật Đây mốc giải phẫu quan trọng nạo vét hạch vùng IV Bụng nằm tĩnh mạch cảnh trong, nằm nhóm hạch III IV trước lên bám vào xương móng Phẫu thuật vai móng giúp bảo tồn nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành tĩnh mạch cảnh Trong NVHC chức năng, lấy vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II, III, IV Hình 1.2 Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ 1.4 Cơ thang - Cơ căng từ ụ - chẩm sau gáy dọc theo mép sau cổ đến tận 1/3 sau xương đòn bên Thần kinh chi phối thần kinh XI Chức năng: nâng quay xương bả vai phía trước, giúp cho việc nâng cánh tay lên đầu, giữ cho vai tay vác nặng 1.5 Cơ nhị thân - Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng thần kinh V3 thần kinh VII Chức kéo hàm xuống nâng xương móng lên Đây coi mốc quan trọng phẫu thuật vùng đầu mặt cổ Rất nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng an toàn ta phẫu thuật phía ngồi nhị thân Cơ nhị thân mốc giải phẫu nạo vét hạch nhóm I, II, III ung thư quản hạ họng Hay cắt bỏ tuyến hàm nạo vét hạch vùng ung thư họng miệng, đáy lưỡi - Bụng sau nhị thân nằm nhánh động mạch cảnh ngoài, thần kinh XII, động mạch cảnh tĩnh mạch cảnh Thần kinh XI tĩnh mạch cảnh nhị thân gặp 70% bệnh - nhân Bụng trước nhị thân ranh giới phân chia tam giác hàm tam giác cằm Đây mốc quan trọng để bóc tách hạch cân nông nhằm đảm bảo nạo vét hạch an tồn vùng tam giác hàm Hình 1.3 Cơ nhị thân 1.6 Nhánh bờ hàm thần kinh VII Nhánh bờ hàm nhánh thần kinh VII Nó chi phối hạ góc miệng, cằm, vòng mơi Khi rạch lớp nơng cân cổ sâu cần phải xác định nhánh hàm thần kinh VII, thần kinh nằm phía trước góc hàm 1cm, sâu lớp nơng cân cổ sâu Cân bọc tuyến hàm nông lớp vỏ động mạch mặt trước Người ta thường bóc tách lấy thần kinh thắt tĩnh mạch hàm (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp sau lật lên để bảo vệ thần kinh Hình 1.4: Thần kinh bờ hàm nhánh thần kinh VII 1.7 Thần kinh XI Là thần kinh vận động chui khỏi sọ qua lỗ rách sau: phía sau ngồi tĩnh mạch cảnh bắt chéo động mạch chẩm, chéo xuống vùng II hạch (phía mỏm trâm, trâm bụng sau nhị thân) Sau đâm xuyên vào mặt sau ức đòn chũm phân nhánh cho ức đòn chũm Hình 1.5 Thần kinh XI Thần kinh XI khỏi mặt sau ức đòn chũm phía sau điểm Erbs (điểm thần kinh Tai lớn vòng qua ức đòn chũm qua tam giác sau vùng V) Phân nhánh khoảng 5cm xương đòn, thần kinh XI chui vào bờ trước thang Chức thần kinh XI chi phối vận động cho ức đòn chũm thang Chức thang đỡ tay quay tay Chức ức đòn chũm giúp quay cổ giữ tư cổ 1.8 Đám rối cổ thần kinh hồnh Đám rối cổ lỗ ngang đốt sống cổ nằm bậc thang trước Đi sâu phía xương đòn, bụng sau vai móng Động tĩnh mạch cổ ngang nằm đám rối Thần kinh hoành nằm mặt bậc thang trước Hình 1.6 Đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành ống ngực Những nhánh đám rối cổ tách phía sau phẫu tích nạo vét hạch chọn lọc Một số nhánh cổ tách lớp sâu ức đòn chũm phẫu tích xuống mặt bên bậc thang Những nhánh cắt nạo vét hạch tiệt để tránh tổn thương đám rối cổ thần kinh hoành Thần kinh hoành chi phối vận động hoành 1.9 Thần kinh tai lớn Là nhánh lưng thần kinh C2 - C3 thuộc đám rối cổ nông Xuất vùng cổ bên từ bờ sau ức đòn chũm, chếch lên trước phía tuyến mang tai Thần kinh Tai lớn nằm mặt nơng ức đòn chũm chia nhánh trước sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngồi mặt sau vành tai vùng mỏm chũm Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ mổ gây cảm giác vùng da chi phối Trường hợp khơng bị cắt bỏ bị tổn thương phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da Hình 1.7 Các thần kinh cảm giác vùng cổ 1.10 Thần kinh XII Là thần kinh vận động cho lưỡi, thoát khỏi sọ gần lỗ cảnh phía tĩnh mạch cảnh phía động mạch cảnh ngồi Vòng xuống sau nhị thân bao bọc đám rối tĩnh mạch Sau xuống phía cân gần tam giác hàm trước vào lưỡi Thần kinh XII nhị thân mốc quan trọng để nạo vét hạch nhóm I tuyến hàm 10 Hình 1.8: Thần kinh XII quai thần kinh cổ 1.11 Ống ngực Nằm vùng thấp vùng cổ trái Hơi trồi lên sau tĩnh mạch cảnh trong, phía trước thần kinh hồnh động mạch cổ ngang Ống ngực dẫn lưu phần lớn bạch huyết thể (bên trái vùng đầu cổ thân từ cổ trở xuống) Đây cấu trúc có vách mỏng, nên phải cẩn thận cặp vào vùng buộc để tránh đụng dập rách gây dò dưỡng chấp Hình 1.9 Liên quan vùng cổ động mạch tĩnh mạch cảnh 1.12 Động mạch cảnh 17 giảm tỷ trọng trung tâm kích thước 1cm vùng khác có hình ảnh hoại tử lòng hạch, phá vỡ vỏ hạch với kích thước coi có di hạch Tuy nhiên có vài trường hợp hạch dính vào nên chẩn đốn nhầm hạch to hay thâm nhiễm tổ chức xung quanh (mỡ, 2.1 quanh tĩnh mạch) Phân giai đoạn hạch di lâm sàng Dựa theo phân loại TNM UICC -1997 Cho tất ung thư vùng đầu cổ trừ ung thư vòm ung thư tuyến giáp Hình 2.1 Phân giai đoạn hạch di lâm sàng Nx: Khơng đánh giá hạch vùng No: Khơng có dấu hiệu di hạch vùng N1: Di hạch cổ bên có đường kính lớn < 3cm N2a: Di hạch cổ bên có đường kính lớn ≥ 3cm < 6cm N2b: Di nhiều hạch cổ bên có đường kính ≥ 3cm < 6cm N2c: Di hạch cổ bên đối bên có đường kính ≥ 3cm < 6cm N3: 2.2 Di hạch cổ có đường kính lớn ≥ 6cm Ung thư vòm Nx: Hạch vùng khơng đánh giá N1: Khơng có di hạch vùng N2: Hạch cổ < 6cm bên hố thượng đòn 18 2.3 N3: Hạch cổ bên < 6cm bên hố thượng đòn N3a: Hạch > 6cm N3b : Hạch lan rộng xuống hố thượng đòn Ung thư tuyến giáp Nx: Khơng đánh giá hạch vùng N0: Khơng có dấu hiệu di hạch vùng N1a: Di hạch nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh quản, N1b: trước quản/ nhóm hạch Delphian) Di hạch bên, bên đối bên (nhóm I, II, III, IV V) hạch trung thất (nhóm VII) III CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ Theo theo hiệp hội TMH phẫu thuật đầu cổ Mỹ (1991), phương pháp nạo vét hạch cổ chia làm nhóm chính: - NVHC tiệt căn: phẫu thuật tiêu chuẩn nạo vét hạch cổ Các phương pháp nạo vét hạch cổ khác xuất phát từ nạo vét hạch tiệt với cải biên theo hướng khác - NVHC tiệt cải biên: nạo vét hạch tiệt có bảo tồn cấu trúc hạch - NVHC chọn lọc: nạo vét hạch có bảo tồn nhóm hạch - Nạo vét hạch cổ mở rộng: nạo vét hạch cooe tiệt có kèm theo lấy bỏ nhóm hạch khác cấu trúc khơng phải hạch có liên quan Nạo vét hạch cổ tiệt 1.1 Định nghĩa Hình 3.1 Nạo vét hạch cổ tiệt 19 NVHC tiệt phẫu thuật kinh điển, bản, phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị hạch cổ di ung thư NVHC tiệt bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho nhóm hạch I-V, kèm theo thần kinh XI, ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến hàm Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng chẩm, hạch quanh tuyến mang tai, hạch mút, hạch sau quanh khí quản Dù phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chức cho bệnh nhân Nhằm giữ cấu trúc chưa bị xâm lấn thần kinh XI Dĩ nhiên bảo tồn khơng ảnh hưởng tới tính triệt để làm tổ chức liên kết có nguy thâm nhiễm tế bào ung thư Bảo tồn ức đòn chũm tĩnh mạch cảnh bệnh nhân có hạch cổ di sờ không nên, trừ trường hợp hạch di ung thư tuyến giáp 1.2 - - Chỉ định Hạch N3 Hạch nhiều nhóm bị xâm lấn đặc biệt có hạch tam giác cổ sau Hạch tái phát sau xạ trị Di hạch cổ lan rộng có/khơng phá vỡ vỏ bao kèm theo xâm lấn vào dây TK phụ, TM cảnh trong, ức đòn chũm, sọ Da bị tổn thương vùng hạch Bảo tồn ức đòn chũm tĩnh mạch bệnh nhân có hạch cổ di sờ không nên, trừ trường hợp hạch di ung thư tuyến giáp - Kỹ thuật Đường rạch da Đường rạch da phải đảm bảo tiêu chí: Bộc lộ rõ trường mổ: tiếp cận tốt với nhóm hạch cần nạo vét - (nhóm I – V) Đảm bảo cấp máu tốt cho vạt da Bảo vệ động mạch cảnh cắt ức đòn chũm Thuận lợi cho việc thay đổi kỹ thuật: mở rộng Thuận lợi tia xạ sau phẫu thuật Vấn đề thẩm mỹ 1.3 1.3.1 Đường rạch phù hợp với tiêu chí đường rạch hình gậy khúc cầu (hockey stick), boomerang, đường rạch McFee trường hợp 20 bệnh nhân cần nạo vét hạch cổ bên đường rạch hình tạp rề (Apron) hay bilateral hockey stick (hình 3.2) Hình 3.2 Các đường rạch nạo vét hạch tiệt tiệt cải biên A Hockey stick, B Boomerang, C Mc Fee, D modified Schobinger E Apron hay bilateral hockey stick 1.3.2 - Bóc tách vạt da Vạt lật lên bám da, thần kinh tai lớn tĩnh mạch cảnh - Xác định nhánh bờ hàm thần kinh mặt tiến hành sau hồn thành việc bóc tách vạt da Thắt tĩnh mạch mặt trước kéo lên để bảo vệ thần kinh bờ hàm dưới, lật vạt lên trên, tốt cắt mạc 1.3.3 - tuyến hàm vị trí bờ tuyến hàm lật lên Nạo vét tam giác cổ sau Nạo vét từ lên mặt ung thư học so với nạo vét từ xuống 21 - Bộc lộ bờ trước thang từ đầu trên, nơi gặp với bờ sau ức đòn - chũm tới đầu gần xương đòn Mơ xơ mỡ cắt dọc theo bờ trước thang từ xuống để lộ - sàn tam giác cổ sau Nhận diện thần kinh XI điểm vào thang đầu tam giac - cổ sau (2cm xương đòn) Tiếp theo rạch mô xơ bờ xương đòn, điều đòi hỏi phải cắt qua bụng vai móng mơ xơ mỡ phía đám rối cánh - tay Bảo tồn động mạch ngang cổ trực triếp phía sàn tam giác Nạo vét từ vào trong, nhánh cảm giác đám rối cổ cắt 1.3.4 - bỏ Nạo vét tam giác cổ trước Cắt ức đòn chũm chỗ bám vào xương chũm xương đòn Bộc lộ bao cảnh, xác định động mạch cảnh chung dây X, ý bảo tồn chuỗi hạch giao cảm cổ phía sau bao cảnh Mặt phẳng bóc tách tiến - hành dây X động mạch cảnh tĩnh mạch cảnh Thắt tĩnh mạch cảnh đầu đầu Khi phẫu tích mơ mềm phía bờ cổ gặp ta gặp - thân bạch huyết, đặc biệt bên trái (có ống ngực) Ống ngực: thường nhận thêm thân cảnh, thân đòn thân nhỏ - khác  buộc lại thắt clip Sau thắt phần tĩnh mạch cảnh trong, kéo phần mô nạo vét lên vào Nạo vét dọc theo động mạch cảnh chung ức móng - phía Thắt nhánh tĩnh mạch cảnh trong: tĩnh mạch giáp giữa,giáp - tĩnh mạch sau hàm Kéo mô nạo vét lên cao, xa phần bao cảnh để bộc thần kinh XII - nằm so với độnng mạch cảnh dây XI chạy từ xuống Xác định bụng sau nhị thân Cắt dây chằng phía nhị thân ức đòn chũm mỏm chũm, mạch máu chạy đến vùng sau tai tuyến mang tai, phần thùy đuôi tuyến mang tai thấp nhị thân phần mềm bám vào góc hàm 22 - Phần nạo vét nối với đầu tĩnh mạch cảnh phần chưa 1.3.5 - cắt vùng tam giác hàm tam giác cằm Nạo vét phần cổ: Nhóm I Nạo hạch nhóm IA: việc cắt phần mềm phía thân xương hàm dưới, động tĩnh mạch mặt phía tuyến hàm, bộc lộ bụng - trước nhị thân bên Giải phóng mơ xơ mỡ vùng trước tuyến hàm khỏi hàm móng bờ ngồi hàm móng.kéo bờ ngồi hàm móng trước,để lộ phần sâu tam giác hàm.phần có thành phần: - thần kinh lưỡi,ống tuyến hàm,và thần kinh XII Giải phóng ống tuyến hàm sau thắt lại cắt Cắt hạch hàm khỏi thần thần kinh lưỡi,thần kinh tự kéo lên xa khỏi vùng nạo vét, tránh làm tổn thương thần kinh XII mạch phần sâu tam giác.đầu gần đm mặt chạy qua mặt sâu tuyến hàm Cắt toàn tổ chức tam giác hàm không đơn tuyến hàm.chỉ bảo tồn thần kinh Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ cấu trúc lympho có giữ lại hay nhiều cấu trúc mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, ức đòn chũm Phân loại: 2.1 Type I: giữ lại thần kinh XI 23 Hình 3.3 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên type I Dành cho bệnh nhân có di hạch cổ lan rộng: định phẫu thuật thường đặt mổ Thần kinh XI bảo tồn phẫu thuật viên thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng khỏi cấu trúc xung quanh 2.2 Type II: giữ lại thần kinh XI tĩnh mạch cảnh giữ lại thần kinh XI ức đòn chũm Hình 3.4 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên type II NVHC cải biên týp II tiến hành Thường áp dụng tình ung thư hạ họng, ung thư quản với di hạch 1/3 ức đòn chũm 2.3 Type III: giữ lại tất cấu trúc: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh ức đòn chũm 24 Hình 3.5 Nạo vét hạch cổ tiệt cải biên type III - nạo vét hạch cổ chức Còn gọi “NVHC chức năng“ Thường áp dụng Chỉ định trường hợp: + Ung thư đường khí - thực quản với phân loại hạch cổ No N1 (với hạch di + + động đường kính hạch < 3cm) Ung thư tuyến giáp biệt hoá cao Theo Bocca cộng sự, định tương tự nạo vét hạch tiệt căn, chống 2.4 2.4.1 - định hạch cố định Kỹ thuật Đường rạch da Gluck incision: (bi mastoidienne, apron ) đường rạch chữ U • Nạo vét hạch bên • Cấp máu tốt • Có thể mở rộng • Thích hợp cắt quản tồn phần • Có thể hợp với đường mở khí quản vĩnh viễn cắt quản toàn phần kết hợp với đường ngang hõm ức để mở khí quản • 2.4.2 - - tạm thời cắt quản bán phần Hình tạp dề nối từ mỏm chũm qua cung sụn nhẫn • Bóc vạt da Lật lên bám da lớp nông cân cổ sâu: hệ bạch huyết nông khơng bị cắt qua Giới hạn vạt da: • Trên: bờ xương hàm thùy đuôi tuyến mang tai 25 • • • Dưới: xương đòn hõm ức Đường cổ giới hạn trước nạo vét hạch bên Sau: bờ sau ức đòn chũm phần cao bờ trước thang cổ • Nền lớp nơng cân cổ sâu: TM nông, nhánh nông đám rối cổ - Vạt da ln làm ẩm spongen 2.4.3 Phẫu tích bao ức đòn chũm - Bỏ trọn vẹn bao - Có vùng tĩnh mạch cảnh ngồi nạo vét hạch chức năng: • Phần thùy đuôi tuyến mang tai: nơi hợp tĩnh mạch sau hàm - tĩnh mạch tai sau • Phần bề mặt ức đòn chũm: bờ sau ức đòn chũm • Phần tam giác cổ sau Cắt dọc theo chiều dài cơ, từ bờ sau phía trước Thắt tĩnh mạch cảnh ngồi vị trí bắt chéo bờ sau ức đòn chũm Người phụ kẹp cân kéo vào Khi tới bờ trước ức đòn chũm: kéo ức đòn chũm ngồi, cắt cân nơng - mặt phần khơng có mạch máu Đến phần sâu mặt trong: có mạch máu nhỏ vào cơ, đông điện Nửa vùng này: thần kinh phụ vào cơ, có nhiều mạch nhỏ - dây Thần kinh XI chia nhánh trước vào Cắt dọc theo theo toàn bờ sau ức đòn chũm Tĩnh mạch cảnh nhìn thấy qua cân bao cảnh Bờ sau dính vào cân Đặt gạc ẩm cân cắt phần thấp 2.4.4 Cơ ức đòn chũm hướng nạo vét hạch - Đường ngang qua điểm Erb chia ức đòn chũm thành phần: phần phần • Phần trên: vùng I, phần vùng V, vùng II phần vùng III: nạo • vét phần thực phía trước, kéo sau Phần dưới: phần vùng V, vùng IV, phần vùng III, vùng VI: hố đòn nạo vét phía sau cơ,phần lại tiếp cận từ phía trước - ức đòn chũm Phần từ hố đòn qua ức đòn chũm để gặp phần tạo thành khối 2.4.5 Nhận diện dây thần kinh XI - Chạy vào vị trí 1/3 1/3 giữ cơ, mỏm ngang đốt đội - Kéo ức đòn chũm sau 26 - Thường có mạch nhỏ chạy dọc dây thần kinh - Bảo tồn tất nhánh 2.4.6 Nạo vét hố hàm - Rạch nông: đường  thùy đuôi tuyến mang sau 1cm - song song bờ xương hàm Thắt tĩnh mạch mặt bờ tuyến hàm kéo lên nhánh bờ - hàm Giải phóng bờ trước tuyến hàm khỏi bờ sau hàm móng Thắt động mạch mặt bờ tuyến hàm:giải phóng bờ tuyến Kéo hàm móng vào trong, tuyến hàm sau xuống  kéo thần kinh lưỡi xuống, trước tuyến Ống tuyến hàm nhìn thấy - phía thần kinh lưỡi Cắt hạch hàm tĩnh mạch kèm Kéo tuyến hàm xuống Xác định nhị thân đầu gần động mạch mặt: phần bờ Thần kinh XII so với bụng trước nhị thân Kéo mô nạo vét xuống dưới, cân nhị thân trâm móng,cắt từ đường đến thùy tuyến mai, bụng sau nhị thân bị dây - chằng trâm hàm cắt ngang qua Thắt cắt tm sau hàm dưới,tm sau tai tm cảnh ,thùy đuôi tuyến - mang tai Kéo Cơ nhị thân trâm móng lên trên: lộ dây XII tĩnh mạch lưỡi bắt - chéo dây XII Kéo mơ nạo vét xuống giải phóng từ phần nhị thân phần cảnh phần nạo vét bao gồm: nhóm I, phần nhóm II tuyến hàm (khơng bắt buộc) 2.4.7 Phẫu tích dây XI - Kéo ức đòn chũm sau, bụng sau nhị thân lên - Dùng kéo cắt phần mô phủ lên dây thần kinh bộc lộ dây khoảng từ - ức đòn chũm đến tm cảnh Nạo vét phần sau thần kinh khỏi gối nâng vai.kéo phía trước - so với dây thần kinh XI Vùng khơng có ranh giới rõ ràng vùng II phần cao vùng V - tránh bỏ sót hạch di sau Khi đến phạm vi dây XI phải luồn dây,tiếp theo lấy hạch thần  kinh tm cảnh phần nạo vét bao gồm:vùng dây XI,vùng I phần 27 tĩnh mạch cảnh cắt phần mơ vị trí chồ vào dây XI ngang vị trí điểm Erb 2.4.8 Nạo vét tam giác cổ sau - Cắt phần bao lại bờ sau bao ức đòn chũm, kéo sau - Kéo ức đòn chũm vào - Các mốc: • Bắt đầu từ bờ trước thang hướng vào • Dây XI: bờ trên, khỏi ức đòn chũm sâu điểm Erb chạy chếch xuống sau hướng vào thang phụ thuộc tư đầu, lực - kéo  thay đổi vị trí cũ Tránh nhầm với nhánh đòn đám rối cổ: giống hướng dây XI - nông dây XI Nhận diện vai móng cắt mơ liên kết khỏi cơ,kéo xuống Bó mạch cổ ngang: sâu so với vai móng Nhiều biến đổi khơng xác số nhánh thân giáp cổ Đám rối cánh tay: bậc thang trước bậc thang giữa.dưới lớp cân - sâu Nạo vét cân sâu: bảo vệ đám rối cánh tay dây thần kinh hồnh Kéo ức đòn chũm ngồi, phần nạo vét trước phía bao cảnh 2.4.9 Nạo vét lớp sâu vùng cổ - Có block nạo vét cánh dải cân (từ nơi XI vào ức đòn - chũm  điểm Erb) dính với lớp sâu cổ Cắt dải cân đến bề mặt nâng vai,chuyển từ block thành block Giải phóng khỏi sâu theo hướng bao cảnh, bề mặt cân bậc thang,bảo vệ nhánh sâu đám rối cổ - Dừng lại bao cảnh bộc lộ tránh tổn thương thân giao cảm cổ 2.4.10 Phẫu tích bao cảnh - Rạch dây thần kinh X dọc theo toàn chiều dài bao cảnh - Cắt bỏ cân từ tĩnh mạch cảnh - Phẫu tích bao cảnh có điểm nguy hiểm: giới hạn dưới: giải phóng - trước phẫu tích tĩnh mạch Khi tĩnh mạch cảnh giải phóng.phẫu tích tiếp tục vào động mạch cảnh - Sau phẫu tích xong bao cảnh:mơ nạo vét dính với móng 2.4.11 Nạo vét phần móng - Cắt nơng cân sâu từ xương móng đến khuyết ức tai đường - Thắt tĩnh mạch cảnh trước 28 - Cắt cân móng bắt đầu phần trên, ngoài, xuống - Động mạch giáp chạy xuống vào hướng phía tuyên giáp 2.4.12 Nạo vét hạch ngăn - Hạch chủ yếu thấy rãnh khí thực quản quanh dây quản quặt ngược - Xác định dây quản quặt ngược: bộc lộ thần kinh lên phía - quản xuống tới trung thất Bảo tồn tuyến cận giáp: tối thiểu tuyến bên,tổn thương mạch nuôi  cấy vào Nạo vét hạch cổ chọn lọc Là phương pháp phẫu thuật nạo vét có giữ lại nhóm hạch Nạo vét hạch cổ vai móng: nạo vét hạch nhóm I, II, III 3.1 Hình 3.6 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III Là lấy bỏ nhóm hạch I, II III nguyên khối tuyến hàm Chỉ định: + Carcinome vảy nguyên phát từ khoang miệng xếp loại T2-T4 + No Tx N1 với hạch nhỏ 3cm, di động rõ khu trú nhóm I, II Ung thư mơi da vùng mặt có xâm lấn đơn độc vào hạch cằm hàm Nạo vét hai bên khối u đường vùng trước lưỡi sàn miệng 3.2 Nạo vét hạch cổ nhóm ngồi: nạo hạch nhóm II, III, IV Lấy bỏ nguyên khối nhóm hạch cảnh II, III, IV 29 Hình 3.7 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV Áp dụng trường hợp ung thư xuất phát từ họng, hạ họng quản xếp loại T2 No, T3 No, Tx N1 Phẫu thuật tiến hành hai bên cổ Do dẫn lưu bạch huyết vùng này, di thường diễn hai bên nên PT tiến hành hai bên cổ Nạo vét hạch cổ nhóm sau ngồi: nạo hạch nhóm II-IV, hạch vùng 3.3 chẩm sau tai Lấy hạch nhóm II- IV nguyên khối với nhóm hạch vùng chẩm sau tai Chỉ định: ung thư da di xuất phát từ da đầu vùng sau, sau cổ da đầu vùng chẩm (thường ung thư tế bào gai, melanoma, ung thư da có nguy di cao, ung thư TB Merkel) sarcoma mô mềm di Rất áp dụng ung thư thường khí-thực quản Nạo vét hạch cổ khoang cổ trước: nạo hạch nhóm VI 3.4 Lấy hạch nhóm VI nguyên khối, gồm hạch quanh tuyến giáp, trước khí quản, trước sụn nhẫn (hạch delphilan), quanh khí quản kèm theo thần kinh quặt ngược quản Chỉ định: ung thư cấu trúc đường vùng cổ trước thấp: - Ung thư tuyến giáp biệt hoá Ung thư tuyến cận giáp Ung thư mơn: ung thư khí-thực quản 30 Ung thư vùng quản lan xuống hạ môn Ung thư thực quản cổ Nạo vét hạch cổ mở rộng Là loại NVHC tiệt kèm theo lấy bỏ nhóm hạch khác như: nhóm khí quản, nhóm khoang sau họng bên họng, nhóm trung thất, nhóm hạch nách cấu trúc ngồi hạch (mạch máu, thần kinh cơ); tuyến hàm, tuyến giáp Chỉ định: vùng dự tính nạo mở rộng có hạch cổ xếp loại N+ lâm sàng, có chứng CT, MRI, quan sát lúc mổ thấy ung thư xâm lấn cấu trúc lân cận Ví dụ trường hợp ung thư vùng cổ lan tới động mạch cảnh: ung thư sau thành họng lan đến hạ môn: nạo vét hạch cổ nhóm VI kèm lấy bỏ nhóm hạch khoang sau họng IV CÁC BIẾN CHỨNG DO NẠO VÉT HẠCH CỔ Biến chứng NVHC ảnh hưởng tới tình trạng bệnh chi phí chăm sóc sức khỏe Những biến chứng không hồi phục để lại di chứng vĩnh viễn dẫn đến tử vong Những yếu tố nguy như: bệnh nội khoa kèm theo (đái đường, tim mạch, bệnh đường hô hấp ), tuổi cao, suy dinh dưỡng thói quen xấu (hút thuốc lá, nghiện rượu ) làm nặng thêm biến chứng Những phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật (xạ trị, hóa chất) việc can thiệp khối u đường hơ hấp – tiêu hóa làm xuất nặng nề thêm biến chứng Biến chứng làm thời gian nằm điều trị kéo dài, nằm điều trị lâu nguy nhiễm khuẩn bệnh viện tăng lên Phân biệt biến chứng NVHC hay phẫu thuật khối u cách rõ ràng khó Do hai phẫu thuật thường diễn phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 5th edition Bailey Otolaryngology Head and Neck Surgery 5th edition TNM Staging of Head and Neck Cancer and Neck Dissection Classification 4th edition 31 Principles and Practice of Head and Neck Surgery and Oncology/Paul Q Montgomery - 2nd edition Grandround Nạo vét hạch cổ, BSNT Hoàng Văn Nhạ ... hạch cổ theo giai đoạn Trình b y phương pháp định nạo vét hạch cổ Trình b y biến chứng nạo vét hạch cổ NỘI DUNG I GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến nạo vét hạch. .. đầu cổ phải nắm rõ Theo hiệp hội TMH phẫu thuật đầu cổ Mỹ, phương pháp nạo vét hạch cổ chia làm nhóm chính: nạo vét hạch cổ tiệt căn, tiệt cải biên, nạo vét hạch cổ chọn lọc nạo vét hạch cổ mở... rộng, nạo vét hạch cổ tiệt phẫu thuật tiêu chuẩn, phương pháp khác dựa cải biên từ kỹ thuật nạo vét tiệt Chỉ định nạo vét hạch cổ phức tạp, phụ thuộc vào giai đoạn hạch (N), giai đoạn u nguyên