QTCS nguoi benh viem phoi ND1-1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I HỒI SỨC TÍCH CƯC Nơp ngày 22/2/2016 THỰC HÀNH QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI Lớp 13LT1- DK12 Sinh viên thực : STT Họ tên sinh viên Mã sinh viên NGUYÊN4 THỊ KIM DUNG 137091023 LÂM THANH DŨNG 137091019 NGUYÊN4 THÀNH ĐƯC1 137091031 NGUYÊN4 VĂN ĐƯC1 137091033 NGUYÊN VĂN DŨNG 137091195 QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN 1: THU THẬP DỮ KIỆN 1) Hành chính: - Họ tên người bệnh: NGUYÊN KHÁNH AN - Mã HS 82562/16 snv 1131817 - Ngày sinh: 24/11/2015 - Phái : nam - Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: tơ âp1 Rơng2 Tưng Thanh Phươc1 Gị Dâù – Tây Ninh - Bô1 Nguyên4 Quôc1 Cương2 - Nghê2 nghiêp5 tài xê1 - mẹ Đăng5 Thị Bích - Nghê2 nghiêp5 nơị trơ5 - Có BHYT - Ngày vào viện :6h50phut ngày 16/2/ 2016 2) Lý nhập viện: khó thơ 3) Chẩn đoán: - Khoa HSCC (ngày 16/2/2016): Viêm phổi năng5 4) Bệnh sư2 Bé quay khóc thương2 xuyên tháng có khám BS tư (khơng rõ thc1) khơng thâý bơt1 Tơí trươc1 ngàynhâp5 viên5 bé quay khóc ,thơ3 mêt5 ,rút lõm lòng ngưc5 đên1 khám BV NĐ nhâp câp1 cứu , bé khơng ho , khơng khị khè , sốt 38,30C mẹ bé có lau mát cho bé bơt1 sơt1 ,bú đươc 5) Tiền căn: a) Cá nhân: Sanh non vơ4 ơí ,suy hơ hâp1 sơ sinh năm2 dương4 nhi 10 ngày đươc5 thơ3 máy  Q trình sinh trưởng: • Con thứ 3/3, Para (của mẹ): 2103 Sanh sơm 35 tuân2 ,sanh phâủ thuât5 Cân năng5 lúc sanh 2,1kg • Khơng dị tât bâm sinh • Ni dưỡng: sưã hơn4 hơp5 • Tiêm chủng: lúc sinh tiêm ngừa không đâỳ đủ , tiêm BCG b) Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường,khơng lao ,không suyên4 6) Hướng điều trị: Nội khoa -hô4 trơ5 hơ hâp1 -kháng sinh 7) Tình trạng tại: khoa Hồi Sức tích cưc5 ngày 17-2-2016 năm viên5 ngày thư - Tri giác: kích thích đau mơ măt - Tổng trạng trung bình, cân năng:5, 5kg, chiều cao: 62cm - Da niêm: hồng nhạt ,mơi tím - Dấu sinh hiệu: • Mạch: 148l/p • Nhiệt độ: 37,50C • Nhịp thở: 62 l/p • SpO2: 97% - Hô hấp: thở rút lõm lồng ngực, tăng tiết đàm vàng, đặc qua NKQ, khò khè nhiều, hỗ trợ hô hấp qua hệ thống máy thở PB840/NKQ ( Mode SIMV PEEP 12 , FiO2 : 40% RR 30) - Tuần hoàn: chi ấm, mạch quay rõ 148 l/p, nhịp tim - Tiêu hóa : • • Uống sữa Grow 60ml x lần/ ngày qua sonde dày • Bụng mềm, ấn khơng đau.gan lách khơng to • Tiêu: phân vàng sệt, lần/ ngày - Tiết niệu: nước tiểu vàng qua tả, thay tả lần/ ngày - Thần kinh: thóp phẳng, khơng dấu thần kinh khu trú .-cơ xương khơp cư đông5 tôt1 - tai mũi họng - Ngủ: đươc - Vệ sinh  Tóm tắt q trình điều trị: - Bé trai tháng nhâp5 viên khó thơ suy hô hâp - tiên2 ca7n suy hô hâp1 sơ sinh : bé lư đư, thở rút lõm ngực,bú , tăng tiết đàm nhớt nhiều, tím,BStiên hành đăt NKQ găn máy thơ3 hô3 trơ5 hô hâp1 đăt sond dày nuôi ăn 8) Y lệnh điều trị y lệnh chăm sóc: a) Y lệnh điều trị: thuốc ngày 17-2-2016 - Vancomycin 0,5g 0,15g pha Glucose 5% 100ml TTM 10ml/g x lần (8h- 14h- 20h) - Tienam 0,5g pha Glucose 5% 100 ml 0.28g (13,2ml) TTM 26ml/ g x lần (8h- 14h- 20h) - Zantac 0,050g 0,004g pha 4ml Glucose 5% TTM ngược dòng x lần/ ngày b) Y lệnh chăm sóc: - Nằm đầu cao 300 - Theo dõi tri giác, sinh hiệu, SpO2 - Chế độ dinh dưỡng: sữa công thức 60ml x lần qua sonde dày - Hút đàm thường xuyên - Vật lý trị liệu hô hấp - Giáo dục sưc1 khỏe cho bà mẹ 9) Phân cấp ĐD: Chăm sóc cấp I PHẦN 2: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TIỄN 1) Cơ chế sinh bệnh: Viêm phổi Phổi quan hệ hơ hấp, nơi trao đổi khí mơi trường ngồi thể Bình thường, khơng khí hít vào lọc mũi Đường hô hấp bảo vệ nhờ nắp quản quản Những vật lạ xâm nhập vào đường hô hấp bị tống ngồi nhờ phản xạ ho Những hạt nhỏ hơn, xâm nhập sâu vào khí quản bị dính vào vách khí phế quản nhờ lớp thảm nhầy lớp biểu mơ có lơng chuyển chuyển lên để tống Ngoài ra, trẻ nhỏ phản xạ đường thực quản cịn chưa hồn thiện, vận động chưa đặn, nên thường xuyên bị trào ngược dày thực quản khiến sữa bị hít nhầm vào phổi, gây viêm phổi Bất kỳ rối loạn giải phẫu hay sinh lý liên quan đến chế bảo vệ làm phổi dễ bị nhiễm khuẩn 2) Triệu chứng học Viêm phổi Triệu chứng kinh điển Sôt ,bỏ bú Triệu chứng thực tế Nhận xét Sơt 38,3oc ,bú kem,qy khóc Khó thở, thở rút lõm ngực Thơ3 mêt5, nhịp thở 70 lần/ phút, thở rút lõm ngực, hỗ trợ hô hấp qua hệ thống máy thở Các triệu chứng thực tế phù hợp với triệu chứng kinh điển 3) Cận lâm sàng: TÊN XÉT NGHIỆM Cơng thức máu TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG KẾT QUẢ 17/2 NHẬN XÉT WBC (5.0 -19.5) 103/mm3 20.00 Bạch cầu ngày tăng NEUT (25 - 50) % 44.0 tình trạng nhiễm trùng ESO (TB 3.0) % 2,6 đường hô hấp (Viêm BASO (TB 0.92) % 0.2 phổi) LYMPH (50 - 85) % 48 MONO (TB 7.0) % 0.7 RBC (3.7 - 5.3) 1012/L 4.29 Bình thường HGB (10.5 - 13.5) g/dL 11.66 Bình thường HCT (33 - 55) % 31,5 Bình thường PLT (150 - 400) 103/mm3 485 Bình thường Sinh Hóa 17/1 Na+ (135 - 145) mmol/L 139 K+ (3.5 - 5.0) mmol/L 4.72 Ca2+ (1.1 - 1.25) mmol/L 1.15 Cl- (98 – 107) mmol/L 99 Ure (1.8 - 6.4) mmol/L 4.29 (44.2 – 106) mmol/L 56 ( < 1) mg/L 3.5 Creatinin CRP hs Cấy máu Không mọc sau ngày Ion đồ chức thận giới hạn bình thường CRP tăng tình trạng nhiễm trùng đường hơ hấp Bình thường (16/1) XQ phổi • (11/1) Siêu âm tim (11/1) Siêu âm não xun thóp - bụng tổng Viêm phơỉ đáy phôỉ trái,bong tim Phù hợp với lâm sàng không to • • Chức tim bình thường Chưa phát bất thường người bệnh chẩn đốn viêm phổi Bình thường Bình thường quát ( 13/1) 4) Điều dưỡng thuốc: a) Điều dưỡng thuốc chung: - Thực Đem theo hộp chống sốc thực thuốc Áp dụng nguyên tắc vô trùng Thực mũi tiêm an toàn Tiêm thuốc phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương da Khai thác tiền sử dị ứng bé Đảm bảo bé dùng thuốc đủ liều Theo dõi phát dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời b ) Điều dưỡng thuốc riêng Tên thuốc Liều dung Tác dụng Điều dưỡng thuốc Vancomycin 0,5g 0,15g pha Glucose 5% 100ml TTM 10ml/g x lần (8h- 14h20h) - Chỉ định : Điều trị viêm phổi - Tác dụng phụ: phản ứng sốt, buồn nôn, ớn lạnh, mề đay ngứa,độc tính với thính giác thận - Chống định: mẫn - Đảm bảo kỹ thuật tiêm truyền dung dịch - Truyền tốc độ theo y lệnh - Theo dõi sát tình trạng trẻ sau truyền để phát sớm tình trạng dị ứng thuốc - Theo dõi dấu sinh hiệu để phát tình trạng sốt thuốc - Theo dõi lượng nước xuất nhập, chức thận - Đảm bảo kỹ thuật tiêm truyền dung dịch - Pha thuốc liều truyền tốc độ theo y lệnh - Theo dõi vị trí nơi tiêm truyền - Theo dõi tình trạng nơn, tiêu chảy - Theo dõi tình trạng dị ứng, Tienam 0,5g - pha Glucose 5% 100 ml 0.28g (13,2ml) TTM 26ml/ g x lần (8h- 14h20h) - Chỉ định : Điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp - Tác dụng phụ: hồng ban, đau , chai chỗ, viêm tắc tĩnh mạch - Chống định: mẫn quá mẫn - Zantac 0,050g 0,04g pha 4ml Glucose 5% TTM ngược dòng x lần/ ngày - Chỉ định : Phòng ngừa trào ngược dày thực quản, phòng ngừa loét dày, tá tràng - Tác dụng phụ: tiêu chảy, táo bón, khơ miệng, ban đỏ… - Chống định: mẫn - Đảm bảo kỹ thuật tiêm truyền dung dịch - Truyền tốc độ theo y lệnh - Theo dõi sát tình trạng trẻ sau truyền để phát sớm tình trạng dị ứng thuốc - Theo dõi tình trạng tiêu - PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG A) Vấn đề trước mắt: Hô hấp bị hạn chế tổn thương phổi tăng tiết đàm nhiều biểu bé khò khè nhiều thở máy qua nội khí quản • Theo dõi tình trạng khó thở, kiểu thở, tần số thở • Nằm đầu cao 30º • Hút đàm nhớt • Chăm sóc khoang miệng nội khí quản • Theo dõi hệ thống máy thở sơt tình trạng nhiêm trùng kiêm sốt nhiêt hạ sơt bù nươc Dinh dưỡng qua sonde dày thở máy • Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bé • Cho bé ăn tư • Đảm bảo sonde dày vị trí trước cho ăn Người nhà lo lắng khơng bên cạnh chăm sóc trẻ • Động viên, an ủi, giải thích tình trạng bệnh bé cho gia đình rõ B) Vấn đề lâu dài: • • Nguy loét năm lâu Giữ da vùng mông, bẹn khô Vệ sinh da sẽ.xoay trơ môi 2h Nguy viêm phổi không cải thiện, phụ thuộc máy thở lâu dài trẻ có đặt nội khí quản thở máy lâu ngày • • • Đảm bảo ngun tắc vơ khuẩn hút đàm Vệ sinh máy thở Tránh ứ động đàm nhớt PHẦN 4: GIÁO DỤC SỨC KHỎE Tại - bệnh viện: Hướng dẫn nội quy Bệnh viện cho gia đình Giải thích cho người nhà hiểu bệnh, diễn tiến bệnh, chế độ chăm sóc biện pháp điều trị để người nhà yên tâm Hướng dẫn người nhà vệ sinh tay vào thăm tiếp xúc với trẻ Khi - xuất viện: Hướng dẫn người nhà cho bé uống thuốc theo toa Bác sĩ tái khám theo lịch hẹn Hướng dẫn tư bú cho người nhà Hướng dẫn người nhà theo dõi dấu hiệu bất thường: ọc sữa nhiều, nơn ói, bỏ bú, mệt, khó thở…thì phải đưa bé khám Ln giữ ấm cho bé để phòng ngừa viêm phổi tái phát Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng phù hợp với tháng tuổi bé PHẦN 5: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý Tiêu chuẩn lượng giá Vấn đề trước mắt: 1.1 Hô hấp bị hạn chế tổn thương phổi tăng tiết đàm nhiều biểu bé có thở máy qua nội khí quản Giúp bé giảm khó thở, giảm khị khè, tăng thơng khí Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30-450 - Hút đàm nhớt đảm bảo kỹ thuật vô trùng Phải tăng oxy lên 100% trước hút đàm Vệ sinh miệng - - Theo dõi tình trạng tăng tiết đàm nhớt, ý theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất đàm Giúp bệnh giảm nở lồng ngực tốt, tăng trao đổi khí Phát kịp thời tình trạng ứ đọng đàm nhớt, xử trí kịp thời tránh tắt nghẽn đường hơ hấp Tránh làm viêm nhiễm thêm đường hô hấp Đảm bảo đủ oxy Thơng khí bé đảm bảo, bé sớm cai máy thở - Dinh dưỡng qua sonde dày thở máy Đảm bảo cung cấp đủ lượng - - Người nhà lo lắng khơng bên cạnh chăm sóc trẻ Cung cấp kiến thức cho người nhà - Thay băng nội khí quản Theo dõi dấu sinh hiệu 2h, đặc biệt ý theo dõi tinh trạng hô hấp bé Đảm báo thông số máy thở theo y lệnh Theo dõi báo động máy thở để xử trí kịp thời Theo dõi ống nội khí quản (có bị gập, tắc, tuột ngồi) Vật lý trị liệu hơ hấp Thực kháng sinh theo y lệnh hút đàm Thực chế độ dinh dưỡng theo y lệnh: sữa công thức 70ml x lần/ ngày Cho trẻ nằm đầu cao sau ăn Kiểm tra sonde dày trước cho trẻ ăn Đánh giá dịch tồn lưu trước cho bé ăn Vệ sinh miệng Thay sonde: tuần đổi vị trí mũi - Đảm bảo cung cấp đủ lượng cho bé - Tránh hít trào ngược bé hít sặc vào đường thở Đánh giá khả hấp thu trẻ Loại bỏ vi khuẩn khu trú vùng miệng, hầu họng Phổ biến nội qui khoa, phịng Thơng báo, giải thích tình trạng bé cho gia đình rõ về: nguyên nhân, triệu chứng, diễn tiến - - - - Tránh làm viêm nhiễm thêm đường hô hấp Phát kịp thời tình trạng bất thường bé Để thân nhân hiểu qui định khoa phòng Thân nhân biết tình trạng bé, giảm bớt Bé không bị sụt cân thời gian nằm viện, dinh dưỡng đảm bảo Người nhà hiểu, tin tưởng hợp tác tốt với nhân viên y tế - yếu tố nguy Động viên, an ủi người nhà lo lắng Vấn đề lâu dài: Nguy loét ,hăm lơ da năm lâu Ngăn ngừa tình trạng loét,hăm lơ - Theo dõi tình trạng vùng da bé như: nếp cổ, nếp nách, nếp bẹn, nếp mông,… - Thay tả cho bé thấm ướt hay 4- lần/ngày - Mỗi lần thay tả phải nhẹ nhàng lau giữ khơ thống Mặc tả thoải mái không chật - Massage nhẹ nhàng người bé, ý vùng da bị tì đè - Kịp thời phát da bị tổn thương - Đảm bảo tả khô Da bé khô, Không xảy tình trạng hăm đỏ da - Giúp da khơ thống - Giúp máu lưu thơng tốt đến vùng bị đè cấn - Xoa kem chống hăm cần thiết Nguy viêm phổi không cải thiện, phụ thuộc máy thở lâu dài trẻ có đặt nội khí quản thở máy lâu ngày Ngăn ngừa tình trạng viêm phổi khơng cải thiện phụ thuộc máy thở - Theo dõi sát tình hơ -Phát kịp thời hấp: kiểu thở, khó thở, dấu hiệu tình trạng đáp ứng với bé thở máy - Chăm sóc hệ thống máy thở: thay lọc khuẩn, -Tránh tăng nhiễm sử dụng nước cất vô trùng thêm theo khuẩn để làm nóng cho trẻ ẩm khơng khí - Hút đàm thường xun, tránh tắc đàm dãi gây Tình trạng viêm phổi bé cải thiện sớm cai máy thở tắt nghẽm đường hô hấp - Đảm bảo vô khuẩn hút đàm - Vệ sinh mũi, miệng - Tránh làm lây nhiễm chéo cho trẻ thực chăm sóc