Du thao TT Su co Y khoa

BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /2018/TT- BYT Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Dự thảo 30.08.2018 THÔNG TƯ Hướng dẫn xây dựng hệ thống báo cáo cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn xây dựng hệ thống báo cáo cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều Phạm vi điều chỉnh đối tượng áp dụng Phạm vi điều chỉnh: Thông tư hướng dẫn thống quy định liên quan đến nhận diện, báo cáo, phân loại mức độ nghiêm trọng cố y khoa số nguyên tắc để xác định nguyên nhân, khuyến cáo giải pháp phòng ngừa cố y khoa Đối tượng áp dụng: Thông tư áp dụng cho sở khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện, trung tâm y tế tuyến huyện Các sở khám bệnh, chữa bệnh lại tùy theo cấu tổ chức để áp dụng cho phù hợp Điều Giải thích từ ngữ Trong Thông tư này, từ ngữ hiểu sau: Sự cố y khoa hay Biến cố bất lợi (Adverse event): Sự cố y khoa nguy cơ, rủi ro hay sai sót ngồi ý muốn xảy trình khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm chẩn đốn, chăm sóc điều trị) tác động không mong muốn yếu tố hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm: thuốc, trang thiết bị, môi trường y tế, môi trường xã hội) không diễn biến bệnh lý địa người bệnh gây ra, tác động đến sức khỏe người bệnh theo mức độ tổn thương khác từ nhẹ đến nặng Tổn thương nặng: Đòi hỏi phải cấp cứu can thiệp lớn điều trị nội khoa/ ngoại khoa, gây chức vĩnh viễn gây tử vong Tổn thương trung bình: Địi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức lâu dài Tổn thương nhẹ: Tự hồi phục, điều trị tối thiểu không cần điều trị Sư cố y khoa bao gồm cố phịng ngừa khơng thể phịng ngừa; xảy gần xảy Sự cố gần xảy (near-miss) cố y khoa tiềm ẩn ngăn chặn phát kịp thời chưa để xảy tổn thương tác động đến sức khỏe người bệnh Nguyên nhân gốc: Là nguyên nhân ban đầu vấn đề chuỗi nguyên nhân dẫn đến kết đầu xảy cố y khoa Nguyên nhân gốc xử lý hợp lý nhằm mục tiêu cải thiện chất lượng hoạt động khám bệnh, chữa bệnh phòng ngừa cố y khoa Điều Nguyên tắc thiết lập hệ thống báo cáo cố Hệ thống báo cáo cố y khoa nhằm mục tiêu cải tiến chất lượng, khơng nhằm mục đích xử phạt 2.Khuyến khích tự nguyện báo cáo cố y khoa để thiết lập hệ thống báo cáo cố nhằm nhận diện, phân tích tìm ngun nhân, đưa khuyến cáo phòng ngừa, tránh lặp lại cho nội sở khám bệnh, chữa bệnh cho hệ thống khám chữa bệnh, với quan điểm cải tiến từ cố gần xảy Báo cáo cố y khoa trách nhiệm toàn nhân viên y tế làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh; thông tin báo cáo cố y khoa quản lý bảo mật Chương II XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Điều Hệ thống báo cáo cố y khoa Bộ Y tế Cục Quản lý Khám, chữa bệnh quan tiếp nhận báo cáo cố y khoa Bộ Y tế Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế thành lập phận quản lý cố y khoa làm đầu mối tiếp nhận báo cáo cố y khoa lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh toàn quốc Cục Quản lý Khám, chữa bệnh thiết lập sở liệu nhân tiếp nhận báo cáo cố y khoa, đề xuất với Bộ trưởng Bộ Y tế thiết lập Ban An toàn người bệnh trực thuộc Hội đồng Quản lý chất lượng nhằm phân tích cố y khoa nghiêm trọng đưa khuyến cáo áp dụng toàn quốc liên quan đến an toàn người bệnh Thành phần Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế bao gồm: - Thứ trưởng thường trực Bộ Y tế Trưởng Ban - Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh Phó Trưởng Ban - Thành viên Lãnh đạo Vụ/Cục Bộ Y tế, bệnh viện, Hội nghề nghiệp chuyên gia lĩnh vực quản lý chất lượng, an toàn người bệnh Nhiệm vụ Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế: a Xây dựng sách quốc gia/chương trình hành động quốc gia an toàn người bệnh b Theo dõi việc thực sách/chương trình hành động tỉnh - Tổng hợp phân tích báo cáo thống kê cố y khoa quốc gia hàng quý - Thực sáng kiến để ngăn ngừa cố tương tự phạm vi toàn quốc - Tham mưu cho Bộ trưởng Bộ Y tế vấn đề cộng đồng quan truyền thông quan tâm đến cố y khoa - Phát cảnh báo nguy an toàn xuất Điều Hệ thống báo cáo cố y khoa cấp tỉnh/thành phố Cơ quan đầu mối thu thập, phân tích, khuyến cáo liên quan đến cố xử lý cố Sở Y tế Sở Y tế thành lập Ban An tồn người bệnh, đầu mối Phịng nghiệp vụ Y Nhiệm vụ Ban An toàn người bệnh: - Xây dựng quy trình chuẩn quản lý cố y khoa từ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc báo cáo sở y tế theo dõi giám sát việc thực quy trình - Tổng hợp phân tích báo cáo cố để xác định xu hướng, bao gồm báo cáo bắt buộc tự nguyện - Đưa khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh giảm thiểu cố y khoa cho sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn, đồng thời tổng hợp khuyến cáo gửi Bộ Y tế kèm theo báo cáo quý - Gửi báo cáo hàng quý Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh-cơ quan thường trực Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế) - Chỉ đạo sở khám bệnh, chữa bệnh nơi xảy cố tiến hành điều tra báo cáo nhanh vòng 24 từ xảy cố - Chỉ đạo sở khám bệnh, chữa bệnh nơi xảy cố NC3 tiến hành điều tra đánh giá cố theo mẫu báo cáo cố y khoa (Phụ lục 5) vòng 60 ngày làm việc - Kiểm tra, giám sát việc thực khuyến cáo Ban An toàn người bệnh quốc gia Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh - Xác định nhu cầu tổ chức tập huấn cho sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc quản lý cố y khoa Điều Hệ thống báo cáo cố y khoa cấp sở khám bệnh, chữa bệnh Thành lập Ban An toàn người bệnh thuộc Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện Nhiệm vụ Ban An toàn người bệnh: - Trực tiếp tiến hành điều tra báo cáo nhanh vòng 24 từ xảy cố sở khám bệnh, chữa bệnh cho Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế Sở Y tế chủ quản - Triển khai thực khuyến cáo Ban An toàn người bệnh quốc gia Ban An toàn người bệnh cấp tỉnh - Xây dựng quy trình chuẩn quản lý cố y khoa bệnh viện, báo cáo Bộ Y tế (Bệnh viện trung ương) Sở Y tế để theo dõi giám sát việc thực quy trình - Tổng hợp phân tích báo cáo cố y khoa, bao gồm báo cáo bắt buộc tự nguyện cho Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế, Sở Y tế chủ quản định kỳ, đột xuất theo quy định - Đưa khuyến cáo để cải thiện an toàn người bệnh giảm thiểu cố y khoa cho bệnh viện, đồng thời tổng hợp khuyến cáo gửi Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế/Sở Y tế chủ quản - Xác định nhu cầu tổ chức tập huấn cho mạng lưới quản lý chất lượng toàn nhân viên y tế bệnh viện quản lý cố y khoa Chương III NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Điều Nhận diện cố Nhân viên y tế làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh phát cố y khoa xảy cố gần xảy quy định Điều Thông tư, cần xử trí bảo đảm an tồn cho người bệnh, đồng thời tự nguyện báo cáo cho phận quản lý cố Loại trừ báo cáo tác dụng không mong muốn thuốc (ADR) báo cáo biến cố bất lợi (AE) thử nghiệm lâm sàng Những cố y khoa yêu cầu bắt buộc phải báo cáo hệ thống báo cáo cố y khoa: - Sự cố y khoa nghiêm trọng quy định Bảng cố y khoa nghiêm trọng (NC3) Phụ lục có gây hậu dẫn tới tử vong - Đối với cố y khoa gây tử vong cho 01 người bệnh nghi ngờ có nguy nguyên nhân tiếp tục gây tử vong cho người bệnh cố y khoa gây tử vong cho 02 người bệnh trở lên tình huống, hồn cảnh, sở khám bệnh, chữa bệnh phải báo cáo thông qua điện thoại, đường dây nóng vịng 01 với quan quản lý cấp để hỗ trợ xử lý cố kịp thời Điều Hình thức báo cáo ghi nhận cố Hình thức báo cáo cố: - Người phát cố báo cáo cho phận quản lý cố bệnh viện, lựa chọn hình thức báo cáo sau: Báo cáo giấy; Báo cáo điện tử; Báo cáo miệng; Báo cáo qua điện thoại Các thông tin ghi nhận ban đầu tối thiểu cần có: + Địa điểm + Thời điểm xảy + Mô tả đánh giá sơ cố - Đối với hệ thống: Thực hình thức báo cáo giấy báo cáo điện tử (theo mẫu) Đối với cố nghiêm trọng gây tử vong (quy định Khoản 2, Điều 7), chấp nhận hình thức báo cáo gọi điện thoại, lời thời gian Hình thức tiếp nhận lưu giữ: Các cố ghi nhận báo cáo phải lưu giữ vào hệ thống báo cáo cố y khoa theo mẫu Phụ lục số Đối với trường hợp tiếp nhận cố qua điện thoại, báo cáo miệng, phận quản lý cố phải ghi lại dạng báo cáo văn (Phụ lục 6) Điều Phân loại cố - Ngay sau tiếp nhận báo cáo cố xảy ra, phận quản lý cố phải tiến hành phân loại cố theo hình thức đây: + Phân loại cố theo mức độ ảnh hưởng người bệnh theo hướng dẫn Phụ lục Đối với cố xác định tổn thương nặng (NC3) cần tiếp tục phân loại chi tiết theo hướng dẫn Phụ lục + Phân loại cố theo tác nhân gây cố theo hướng dẫn Phụ lục + Phân loại cố theo nhóm cố theo hướng dẫn Phụ lục - Đối với cố phân loại thuộc nhóm NC2 NC3, phận quản lý cố có trách nhiệm báo cáo với Lãnh đạo sở khám bệnh, chữa bệnh Điều 10 Phân tích yếu tố ảnh hưởng nguyên nhân gốc Sự cố xác minh, phân tích để xác định nguyên nhân gốc yếu tố ảnh hưởng: + Bộ phận quản lý cố: Chịu trách nhiệm phân tích sơ tất cố ghi nhận xác định cần thơng qua Ban An tồn người bệnh + Ban An tồn người bệnh: Chịu trách nhiệm phân tích ngun nhân yếu tố ảnh hưởng gây cố y khoa, khuyến cáo biện pháp phòng ngừa sở danh sách cố phận quản lý cố đề xuất + Cần làm rõ nhóm nguyên nhân gây cố nguyên nhân có tính chất hệ thống hay cá nhân Những cố có tính chất hệ thống có khả xảy sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương cần báo cáo Ban An toàn người bệnh Sở Y tế để có khuyến cáo chung + Trong thời gian tối đa 60 ngày kể từ ngày nhận xác minh ban đầu, Ban an toàn người bệnh phải đề xuất giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố Điều 11 Khuyến cáo phòng ngừa cố - Truyền thơng khuyến cáo phịng ngừa cố Bản tin nội sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua báo chuyên mục An toàn người bệnh - Căn khuyến cáo Ban An toàn người bệnh (Điều 7), Phòng/tổ quản lý chất lượng xây dựng kế hoạch triển khai hoạt động phòng ngừa cố sở khám bệnh, chữa bệnh - Thông tin phản hồi trở lại cá nhân, đơn vị có báo cáo giúp cho hệ thống sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố Chương IV TỔ CHỨC VÀ TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 12 Tổ chức thực Cơ chế hoạt động Ban An toàn người bệnh Bộ Y tế: - Ban An toàn người bệnh hoạt động điều phối Hội đồng Quản lý chất lượng Bộ Y tế - Họp quý lần đột xuất cần - Các thành viên Ban An toàn người bệnh triển khai việc tổng hợp, phân tích cố y khoa đưa khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực khuyến cáo sở y tế theo phân công Chủ tịch Hội đồng quản lý chất lượng - Đề xuất khen thưởng tập thể, cá nhân có báo cáo giúp cho Bộ Y tế ban hành giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố.2 Cơ chế hoạt động Ban An toàn người bệnh Sở Y tế: - Hoạt động điều phối Giám đốc Sở Y tế - Định kỳ họp quý lần - Các thành viên Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích cố y khoa đưa khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực khuyến cáo sở y tế theo phân công Giám đốc Sở Y tế - Đề xuất khen thưởng tập thể, cá nhân có báo cáo giúp cho Sở Y tế ban hành giải pháp khuyến cáo phòng ngừa cố Cơ chế hoạt động Ban An toàn người bệnh bệnh viện: - Ban An toàn người bệnh hoạt động điều phối Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện, họp tối thiểu quý lần - Các thành viên Ban triển khai việc tổng hợp, phân tích cố y khoa đưa khuyến cáo, tổ chức thông tin, đào tạo, tập huấn, kiểm tra giám sát việc thực khuyến cáo bệnh viện theo phân công Chủ tịch Hội đồng Quản lý chất lượng Điều 13 Trách nhiệm Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Chủ trì phối hợp xây dựng, sửa đổi, bổ sung văn quy phạm pháp luật, hướng dẫn chun mơn An tồn người bệnh trình Bộ trưởng Bộ Y tế cấp có thẩm quyền xem xét, định Chỉ đạo, tổ chức, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực thực văn quy phạm pháp luật, hướng dẫn chun mơn An tồn người bệnh Phối hợp với Trung tâm ADR Quốc gia, Cục Quản lý Dược để thu thập, tổng hợp, theo dõi cố y khoa thuốc ngoại trừ nguyên nhân tác dụng không mong muốn thuốc chuyển tiếp báo cáo liên quan đến tác dụng không mong muốn thuốc đến Trung tâm ADR Quốc gia Tổng hợp, phân tích, số liệu báo cáo cố y khoa phạm vi toàn quốc Làm đầu mối tổ chức hội đồng chuyên môn giải vấn đề chuyên môn, kỹ thuật, đạo, hướng dẫn hoạt động nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế lĩnh vực An toàn người bệnh Điều 14 Trách nhiệm Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương Chỉ đạo, tổ chức thực hiện, quản lý, kiểm tra, đánh giá hoạt động An toàn người bệnh địa bàn tỉnh Kiến nghị sửa đổi, bổ sung quy định, hướng dẫn An toàn người bệnh cấp Quốc gia Tổng hợp, phân tích, báo cáo số liệu kết xử lý cố y khoa địa bàn tỉnh gửi Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế Điều 15 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh Thành lập Ban an toàn người bệnh thuộc Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện; Phân công đầu mối chịu trách nhiệm quản lý cố y khoa thiết lập hệ thống báo cáo; Xây dựng quy định, hướng dẫn khuyến khích tự nguyện báo cáo cố y khoa, cố gần xảy Theo mức độ nhận thức tự nguyện báo cáo cố y khoa, giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh quy định hình thức báo cáo bắt buộc cố y khoa nghiêm trọng quy định Khoản 1, Điều Thơng tư Tổng hợp, phân tích, báo cáo số liệu kết xử lý cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh đưa khuyến cáo phòng ngừa Chương VI ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 16 Hiệu lực thi hành Thơng tư có hiệu lực thi hành kể từ ngày … Trong q trình thực hiện, có khó khăn vướng mắc, đơn vị, địa phương báo cáo Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để nghiên cứu, xem xét giải quyết./ Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Cơng báo; Cổng TTĐTCP); - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra VBQPPL); - Các Thứ trưởng (để phối hợp đạo); - Các Vụ, Cục, Tổng cục, VP, Thanh tra Bộ Y tế; - Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các BV, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; - Y tế Bộ, ngành; - Cổng TTĐT Bộ Y tế (moh.gov.vn); - Trang TTĐT Cục QL KCB (kcb.vn); - Lưu: VT, PC, KCB BỘ TRƯỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến PHỤ LỤC PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG Phân nhóm cố y khoa A B C D E F G H I Mô tả cố y khoa Tình có nguy gây cố (near miss) Sự cố xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại Sự cố xảy gây nguy hại tạm thời vàcần phải can thiệp điều trị Sự cố xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị kéo dài thời gian nằm viện Sự cố xảy gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng Sự cố xảy gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực Sự cố xảy có ảnh hưởng trực tiếp gây tử vong Mức độ tổn thương người bệnh NC0: Chưa xảy NC1: Tổn thương nhẹ (Đã xảy ra, không gây hại) NC2: Tổn thương trung bình (Đã xảy ra, có gây hại) NC3: Tổn thương nặng (Đã xảy ra, có gây hại mức độ nặng hay tử vong – Sự cố y khoa nghiêm trọng) PHỤ LỤC PHÂN LOẠI SỰ CỐ THEO TÁC NHÂN GÂY RA SỰ CỐ 10 Nhóm Nhân viên Phân nhóm Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải vấn đề dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại thực hiện, tổng hợp thông tin sẵn có), hiệu ứng lan tỏa (là quan niệm mà họ tôn thờ, ý kiến thực cách mù quáng) Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật thực hành (dựa kỹ thể chất), dựa vào quy định (áp dụng sai quy định chuẩn áp dụng nguyên tắc tồi, thiên lệch) Hành vi (ví dụ: hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi tự tin) Các yếu tố giao tiếp (ví dụ: khó khăn ngơn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn) Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích rối loạn tâm thần) Các yếu tố cảm xúc Các yếu tố xã hội Người bệnh Các yếu tố liên quan đến nhận thức (ví dụ: cách giải vấn đề dựa vào nhận thức, hiểu biết, kiến thức (thất bại thực hiện, tổng hợp thơng tin sẵn có), hiệu ứng lan tỏa (là quan niệm mà họ tôn thờ, ý kiến thực cách mù quáng) Các yếu tố thực thi (ví dụ: sai sót kỹ thuật thực hành (dựa kỹ thể chất), dựa vào quy định (áp dụng sai quy định chuẩn áp dụng nguyên tắc tồi, thiên lệch) Hành vi (ví dụ: hành vi có tính nguy cơ, liều lĩnh, phá hoại; vấn đề đáng lưu ý (đãng trí, thiếu quan tâm, thờ ơ); lo lắng/mệt mỏi tự tin) Các yếu tố giao tiếp (ví dụ: khó khăn ngơn ngữ, phương pháp giao tiếp, học vấn) Các yếu tố liên quan đến Sinh lý-thể chất/ bệnh lý (ví dụ: lạm dụng chất kích thích rối loạn tâm thần) Các yếu tố cảm xúc Các yếu tố xã hội Môi trường làm việc Môi trường hoạt động thể chất/Cơ sở hạ tầng Khoảng cách cung cấp dịch vụ Đánh giá an tồn/các nguy mơi trường Các nội quy, quy định, đặc thù chuyên mơn hành Tổ chức, dịch Các qui trình, sách, quy định vụ Các tiến trình thực 11 PHỤ LỤC PHÂN LOẠI THEO NHÓM SỰ CỐ (Incident type) 12 Nhóm Phân nhóm Thực thủ thuật lâm sàng Thực tiến trình thủ thuật mà khơng có chấp thuận người bệnh/ người nhà Các quy trình thủ thuật Khơng thực có định Thực sai người bệnh Thực sai thủ thuật/ quy trình/ phương pháp điều trị Thực sai vị trí phẫu thuật/ thủ thuật Bỏ sót dụng cụ, vật lạ q trình phẫu thuật Tử vong thai kỳ Trẻ sơ sinh tử vong Tử vong sinh Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn vết mổ Viêm phổi Nhiễm trùng niệu ống thông tiểu Các bệnh truyền nhiễm Thuốc / dịch truyền tĩnh mạch Cấp phát sai thuốc Bỏ sót thuốc/ liều thuốc Thuốc khơng có sẵn Phản ứng phụ Sai thuốc Sai liều/ sai hàm lượng Sai người bệnh Sai thời gian Sai đường dùng Sai sót cho y lệnh Máu & sản phẩm Phản ứng phụ/ tai biến truyền máu máu Truyền nhầm máu/ sản phẩm máu Truyền sai liều/ sai thời điểm Thiết bị y tế Thiếu thông tin sử dụng Lỗi thiết bị Hành vi Có khuynh hướng tự gây hại/ tự tử Cố gắng tự tử Quấy rối tình dục nhân viên Quấy rối tình dục người bệnh/ khách đến thăm Xâm hại thể nhân viên 13 PHỤ LỤC BẢNG SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) SỰ CỐ PHẪU THUẬT Phẫu thuật sai vị trí: Được định nghĩa việc phẫu thuật phần thể không với kiện ghi hồ sơ bệnh án người bệnh Ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy trình mổ Hoặc B Sự thay đổi chấp thuận Hoặc hai Phẫu thuật sai người bệnh: Được định nghĩa việc phẫu thuật người bệnh không với kiện danh tính người bệnh ghi hồ sơ bệnh án Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình): Được định nghĩa phương pháp phẫu thuật thực người bệnh không với biên hội chẩn phẫu thuật Ngoại trừ tình khẩn cấp như: A Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy trình mổ Hoặc B Sự thay đổi chấp thuận Hoặc hai Bỏ quên y – dụng cụ người người bệnh sau kết thúc phẫu thuật thủ thuật xâm lấn khác Ngoại trừ trường hợp sau: A Y dụng cụ cấy ghép vào người bệnh (theo định) B Y dụng cụ có trước phẫu thuật chủ ý giữ lại C Y dụng cụ khơng có trước phẫu thuật chủ ý để lại nguy hại lấy bỏ Ví dụ như: kim nhỏ mảnh vỡ ốc vít Tử vong lúc mỗ hay sau mổ người bệnh có phân loại ASA class I Bao gồm trường hợp tử vong gây mê; kế hoạch phẫu thuật chưa thể thực SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ Tử vong di chứng nặng liên quan tới thuốc tạp nhiễm, thiết bị sinh phẩm cung cấp cách dễ dàng Bao gồm việc phát tạp nhiễm thuốc, y cụ sinh phẩm nguồn gốc tạp nhiễm vật phẩm Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng chức y cụ chăm sóc người bệnh mà việc sử dụng chức y cụ khác dự tính Bao gồm dụng cụ sau (không giới hạn): 14 A B C D Catheter Ống dẫn lưu ống đặc biệt khác Bơm truyền tĩnh mạch Thơng khí học Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến thun tắc khí nội mạch q trình chăm sóc, điều trị nội trú Ngoại trừ thủ thuật ngoại thần kinh xác định có nguy thuyên tắc khí nội mạch cao SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH Giao nhầm trẻ sơ sinh 10 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng người bệnh trốn viện 11 Người bệnh tự tử di chứng nghiêm trọng tự tử sở Được xác định biến cố từ hành động người bệnh sau nhận vào sở điều trị SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC 12 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc: A B C D E F G Tên thuốc Liều dùng Người bệnh Thời gian dùng thuốc Số lần dùng thuốc Pha thuốc Đường dùng thuốc Ngoại trừ: Những lý khác thường việc lựa chọn thuốc liều dùng xử trí lâm sàng Bao gồm: Cho loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc tương tác thuốc có khả đưa đến tử vong di chứng nghiêm trọng 13 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết truyền nhầm nhóm máu chế phẩm từ máu 14 Sản phụ tử vong di chứng nghiêm trọng liên quan đến sinh nở thai kỳ nguy thấp chăm sóc sở Bao gồm biến cố xuất thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh) Ngoại trừ, tử vong trường hợp sau: A Thuyên tắc phổi thuyên tắc ối B Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ C Bệnh tim 15 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng hạ đường huyết nội viện 15 16 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) tăng bilirubin máu trẻ sơ sinh 17 Loét tì đè độ xảy lúc nằm viện Ngoại trừ, tiến triển loét độ có trước nhập viện trường hợp vết loét “kéo mài” 18 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng tập vật lý trị liệu 19 Thụ tinh nhân tạo nhầm lẫn tinh trùng trứng người hiến tặng SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG 20 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng điện giật Ngoại trừ, cố xảy điều trị điện (sốc điện phá rung chuyển nhịp điện chọn lọc) 21 Tai nạn thiết kế đường oxy hay loại khí khác cung cấp cho người bệnh như: A Nhầm lẫn chất khí Hoặc B Chất khí lẫn độc chất 22 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng bỏng phát sinh nguyên nhân chăm sóc sở 23 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng té ngã lúc chăm sóc y tế sở 24 Người bệnh tử vong di chứng nghiêm trọng dụng cụ cố định người bệnh chắn giường SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ 25 Giả mạo nhân viên y tế điều trị cho người bệnh 26 Bắt cóc (hay dụ dổ) người bệnh lứa tuổi 27 Tấn cơng tình dục người bệnh khuôn viên bệnh viện 28 Gây tử vong thương tích nghiêm trọng cho người bệnh đồng nghiệp khí khn viên bệnh viện 16 PHỤ LỤC MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA: Số báo cáo: - Tự nguyện:  Ngày báo cáo: / / - Bắt buộc:  Đơn vị báo cáo: PHẦN A: KHAI BÁO SỰ CỐ (Dành cho người báo cáo) Thông tin bệnh nhân Họ tên: Số bệnh án: Ngày sinh: Giới tính: Đối tượng xảy cố □ Bệnh nhân □ Thân nhân/khách đến thăm □ Nhân viên y tế □ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng Khoa/phòng Nơi xảy cố Khoa/phịng/vị trí xảy cố (ví dụ: khoa ICU, khn viên bệnh viện) Ngày xảy cố: / Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe,…) / Thời gian: Mô tả ngắn gọn cố Đề xuất giải pháp ban đầu Điều trị/xử lí ban đầu thực Thơng báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận Thơng báo cho người nhà/người bảo hộ □ Có □ Không □ Không ghi nhận Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan □ Có □ Khơng □ Khơng ghi nhận Thơng báo cho bệnh nhân □ Có □ Không □ Không ghi nhận Phân loại ban đầu cố □ Chưa xảy □ Đã xảy Đánh giá ban đầu mức độ ảnh hưởng cố □ Nặng (tổn hại nghiêm trọng tử vong) □ Trung bình (tổn hại mức độ trung bình) □ Nhẹ (tổn hại mức độ thấp khơng tổn hại) Thông tin người báo cáo Họ tên: □ Điều dưỡng (chức danh: □ Bác sỹ (chức danh: Người chứng kiến 1: Số điện thoại: Email: ) □ Bệnh nhân ) □ Khác (ghi cụ thể: Người chứng kiến 2: □ Người nhà/khách đến thăm ) 17 PHỤ LỤC 6: TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ (dành cho nhân viên chuyên trách) Mô tả chi tiết cố (Mô tả xử lý tức thời hậu Đối với loét tỳ đè, cụ thể vị trí, bên, phạm vi tình trạng lúc nhập viện Đối với sai sót thuốc, liệt kê rõ tất thuốc (đính kèm thêm tờ liệt kê cần) Phân loại cố Quản trị lâm sàng Các quy trình thủ thuật Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế Thuốc/dịch truyền tĩnh mạch Máu & sản phẩm máu Thiết bị y tế Hành vi Tai nạn người bệnh Hạ tầng sở 10 Quản lý nguồn lực/ tổ chức 11 Khác □ Thực tiến trình thủ thuật mà khơng có chấp thuận người bệnh/người nhà □ Không thực có định □ Thực sai người bệnh □ Thực sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị □ Thực sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật lạ q trình phẫu thuật □ Tử vong thai kỳ □ Trẻ sơ sinh tử vong □ Tử vong sinh □ Nhiễm khuẩn huyết □ Nhiễm khuẩn vết mổ □ Viêm phổi □ Nhiễm trùng niệu ống thông tiểu □ Các bệnh truyền nhiễm □ Cấp phát sai thuốc □ Bỏ sót thuốc/liều thuốc □ Thuốc khơng có sẵn □ Phản ứng phụ □ Sai thuốc □ Sai liều/sai hàm lượng □ Sai người bệnh □ Sai thời gian □ Sai người dùng □ Sai sót cho y lệnh □ Phản ứng phụ/tai biến truyền máu □ Truyền nhầm máu/sản phẩm máu □ Truyền sai liều/ sai thời điểm □ Thiếu thông tin sử dụng □ Lỗi thiết bị □ Khuynh hướng tự gây hại/ tự tử □ Cố gắng tự tử □ Quấy rối tình dục nhân viên □ Quấy rối tình dục người bệnh/ khách đến thăm □ Xâm hại thể người bệnh/khách đến thăm □ Lẫn trốn □ Té ngã □ Bị hư hỏng/ bị lỗi □ Không phù hợp/ không tồn □ Sự phù hợp/ sẵn sàng giường bệnh/ dịch vụ □ Sự phù hợp/ sẵn sàng nhân viên/nguồn nhân □ Sự phù hợp/ sẵn sàng Quy trình/ quy định/ sách/ hướng dẫn □ Các cố không đề cập mục từ 1-10 Điều trị/y lệnh thực (VD: X-Quang, xét nghiệm máu, ECG, EEG, thuốc mới, giới thiệu bác sỹ khác) 18 PHỤ LỤC 6: TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ (Dành cho nhân viên chuyên trách) Các yếu tố tác động Nhân viên Người bệnh Môi trường làm việc Tổ chức/ dịch vụ Yếu tố bên Khác □ Các yếu tố liên quan đến nhận thức □ Các yếu tố thực thi □ Hành vi □ Yếu tố giao tiếp □ Các yếu tố liên quan đến sinh lý thể chất/bệnh lý □ Các yếu tốt cảm xúc □ Các yếu tố xã hội □ Các yếu tố liên quan đến nhận thức □ Các yếu tố thực thi □ Hành vi □ Yếu tố giao tiếp □ Các yếu tố liên quan đến sinh lý thể chất/bệnh lý □ Các yếu tốt cảm xúc □ Các yếu tố xã hội □ Môi trường hoạt động thể chất □ Khoảng cách cung cấp dịch vụ □ Đánh giá an tồn/ nguy mơi trường □ Nội quy, quy định, đặc thù chuyên mơn hành □ Quy trình, sách, quy định □ Tiến trình thực □ Văn hóa tổ chức □ Sự tổ chức nhóm □ Mơi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ sở hạ tầng □ Quy trình, hệ thống dịch vụ □ Các yếu tố không đề cập mục từ 1-5 Các yếu tố làm giảm ảnh hưởng cố Biện pháp giúp ngăn ngừa cố ( VD: Phát sớm monitor chuông báo, hỗ trợ tốt, kế hoạch tốt, tư vấn, hòa giải, sử dụng thuốc cần thiết) VD: Kiểm tra trang thiết bị trước sử dụng, ghi chép cẩn thận, giao tiếp tốt hơn, phân công công việc hợp lý hơn, bố cục nơi làm việc thuận tiện hơn, hợp tác tốt Ghi nhận bác sĩ/ người chịu trách nhiệm Họ tên: Ngày: / / Thời gian 19 PHỤ LỤC 7: TÌM HIỂU VÀ PHÂN TÍCH SỰ CỐ (Dành cho cấp quản lý) Đánh giá nhân viên có kinh nghiệm Mô tả kết phát (không lặp lại mô tả cố) Tên: Ký tên: Chức danh: Ngày: / / Giờ: Đã thảo luận đưa khuyến cáo/hướng xử lý với người báo cáo □ Có □ Không □ Không ghi nhận Phù hợp với khuyến cáo thức ban hành □ Có □ Không □ Không ghi nhận Ghi cụ thể khuyến cáo: Ý kiến bên thứ ba Tên: Chức danh: Ký tên: Ngày: / / Giờ: Ý kiến trưởng khoa/phòng/ người chịu trách nhiệm Ý kiến xử lý thực biện pháp ngừa tái diễn Sự cố có gia tăng chi phí, kéo dài thời gian nằm viện, cần sử dụng thêm nguồn lực khác? □ Có □ Không Ghi cụ thể Đánh giá mức độ ảnh hưởng Trên bệnh nhân Khơng sai sót (NC0) Sự kiện có nguy gây sai sót (near miss) Sai sót, khơng gây Sai sót, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh hại (NC1) Sai sót, tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hiểm Sai sót, tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi để xác định có nguy hại ngăn ngừa kịp lúc nên không gây hại Sai sót, gây hại Sai sót, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp (NC2) Sai sót, gây nguy hại tạm thời, lý nhập viện kéo dài thời gian nằm viện Sai sót, tổn thương Sai sót, gây nguy hại kéo dài – di chứng nặng hay tử vong (NC3) Sai sót, gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực Sai sót, có ảnh hưởng trực tiếp gây tử vong Trên tổ chức Tổn hại tài sản Tăng nguồn lực phụ vụ cho Người bệnh Quan tâm truyền thông Khiếu nại người bệnh Tổn hại danh tiếng Phân tử pháp luật Khác Tên: Ký tên: Chức danh: Ngày: / / Giờ: □A □B □C □D □E □F □G □H □I 20 ... cố y khoa y? ?u cầu bắt buộc phải báo cáo hệ thống báo cáo cố y khoa: - Sự cố y khoa nghiêm trọng quy định Bảng cố y khoa nghiêm trọng (NC3) Phụ lục có g? ?y hậu dẫn tới tử vong - Đối với cố y khoa. .. nhiệm quản lý cố y khoa thiết lập hệ thống báo cáo; X? ?y dựng quy định, hướng dẫn khuyến khích tự nguyện báo cáo cố y khoa, cố gần x? ?y Theo mức độ nhận thức tự nguyện báo cáo cố y khoa, giám đốc... cáo cố y khoa quản lý bảo mật Chương II X? ?Y DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Điều Hệ thống báo cáo cố y khoa Bộ Y tế Cục Quản lý Khám, chữa bệnh quan tiếp nhận báo cáo cố y khoa Bộ Y tế Cục