Thực trạng thu - chi quỹ bảo hiểm xã hội tại phòng bảo hiểm xã hội huyện Giao Thuỷ (Nam Định).doc

Thực trạng thu - chi quỹ bảo hiểm xã hội tại phòng bảo hiểm xã hội huyện Giao Thuỷ (Nam Định).doc

LờI NóI ĐầU

Cuộc sống là cái quý nhất của con ngời Mà cuộc sống là cuộc vận độngtổng hoà của cơ thể sống trong môi trờng không gian và thời gian nhất định.Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, ngời ta có thể hoàn toàn khoẻmạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhng ai có thể đoán đợc vào một thời khắckhác trong tơng lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tửvong Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho nhữngngời thân yêu khi không may họ gặp rủi ro?

So với các biện pháp khác nh phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảothì bảohiểm đợc coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngời đã ra đời nhằmbảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tainạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm conngời ngày càng đợc quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tơng ứng với vịtrí của nó trong thị trờng bảo hiểm phi nhân thọ Do đó việc nghiên cứu sâu sátnhằm mở rộng hơn nữa thị trờng đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này làcần thiết Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho ngời

đợc bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn

đợc tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt

động kinh doanh bảo hiểm Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổphần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:

“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.

Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận đợc chia làm ba phần:

Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngờiphi nhân thọ

Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểmcon ngời tại PJICO

Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyếtkhiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO

1 Sự cần thiết của bảo hiểm con ngời

Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.Trong suốt cuộc đời mình con ngời luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tàisản trớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuấtkinh doanh Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảohiểm, chẳng hạn ngời Ba-bi-lon đã đa ra những quy tắc tổ chức phơng tiện vậntải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thơng cho các thơnggia cùng gánh chịu Hoặc vào thế kỷ thứ V trớc công nguyên Pê-ri-clex đã tổchức Hội đoàn tơng hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đìnhcủa họ trong các trờng hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn Cũngngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho cáckhoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may nhữngngời này bị chết cái chết khác với tự nhiên Những tù binh, nô lệ tuy là con ngờinhng đợc quy đổi thành một giá trị nhất định song đây đợc coi là hình thức sơkhai nhất của bảo hiểm con ngời Nh vậy, bảo hiểm con ngời đã đợc triển khaicách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng

đựơc triển khai một cách rộng rãi tơng xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp

to lớn của nó đối với xã hội

Với mục đích đảm bảo cho ngời dân, ngời lao động hạn chế đợc phầnnào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều đợcthực hiện ở các nớc và đợc coi nh là quyền của con ngời Tuy nhiên, đối tợng đợcbảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp Con ngời còn quantâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh:

Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngờiphụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ Nhng thực tế là không phải lúcnào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sốngbình thờng Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn,bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặcbiệt là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình Khi rơi vào những trờng hợp này,các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còntăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám chữabệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảmbảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêuhiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp

có nhiều ý nghĩa tốt đẹp

Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt độngsản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợinhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy địnhbắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểmcon ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và

đợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong

muốn Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách,các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hànhtrình nhất định Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểmcon ngời cho cán bộ công nhân viên Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty

nh là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách,các trờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảohiểm cho học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai

Bà Trng…

Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đanền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt Thu nhập của đại bộ phận dânchúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên Thu nhập tăng giúpcon ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình Nhu cầu cũng trở nênphong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàntrong hiện tại và tơng lai Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ng-

ời trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết Nó tuân theo đúngquy luật cung- cầu của thị trờng, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân ctrong xã hội

Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hu đang là vấn đề đợcxã hội quan tâm và coi trọng Một số ngời có thu nhập chủ yếu từ lơng hu, khinghỉ làm thu nhập bị hạn chế Một số ngời lại không có lơng, phải sống nhờ vàocon cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống Không ai muốn sống một tuổi già

đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của ngời thân Vì vậy việc tiếtkiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn

định cho cuộc sống trong tơng lai là điều cần thiết

Bảo hiểm con ngời là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sunghữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thànhviên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng,

sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngời thamgia bảo hiểm So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM có

đối tợng tham gia rộng hơn nhng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trờnghợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH cha đợc thực hiệnhoặc có nhng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của ngời lao động.Mặc dù những ngời lao động này đợc hởng trợ cấp của BHXH, nhng đôi khi cónhững rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoảntrợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng đợc những nhu cầu khắc phục thiệthại Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM

Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trongBHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh củacuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro

2 Đặc điểm chung của bảo hiểm con ngời phi nhân thọ (BHCN PNT)

Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng

đ-ợc bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiện

2

liên quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời Đợcchia thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhânthọ, bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú củakhách hàng.

Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm

“nguyên tắc khoán” đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định đợc chínhxác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con ngời là vô giá Do vậyviệc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ

đã cam kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra

Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳtheo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngờitham gia bảo hiểm

Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụngnguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảohiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…

Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triểnkhi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đờisớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợngtham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời thamgia Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:

 Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm

ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sứckhoẻ con ngời

 Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào

đó Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có

độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp

 So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọngắn hơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thờihạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tainạn hành khách Vì vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi

kí kết hợp đồng bảo hiểm Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộpthành hai lần trong một năm nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểmvật chất xe…

 Các nghiệp vụ BHCN PNT thờng đợc triển khai kết hợp với cácnghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm Việc triểnkhai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điềukiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trênthị trờng bảo hiểm

 Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc coi là loại hình bảo hiểm bổsung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT

 Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác

động lên thân thể con ngời Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng giócũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm

 Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của

ng-ời đợc bảo hiểm Nếu ngng-ời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không

đợc coi là rủi ro đợc bảo hiểm

 Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơngtổn phải đợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể

đợc sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinhdoanh

3.3 Mất khả năng lao động

Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả

năng lao động Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là:

- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngngviệc trong một thời gian nhất định Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nhban đầu và có khả năng lao động trở lại

- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừngviệc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể

đợc phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ

Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sứckhoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động Đối với những ngành nghề khác nhauthì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ

là khác nhau

3.4 Chi phí y tế

4

Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến ngời bệnh Các chi phínày đợc chia làm ba loại nh sau:

- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế nh chi phí khám chữa bệnh vàkiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…

- Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân…

- Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị

3.5 Bệnh viện

Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khảnăng và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nộitrú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân

3.6 Nằm viện

Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để

điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ cóthai

4 Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ

Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạttuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khaicũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nộidung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều nàycũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trongkhuôn khổ pháp luật của mỗi nớc Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập

đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểmtai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh,bảo hiểm khách du lịch…

4.1 Bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24

Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽchi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kết hợp

đồng giữa hai bên

- Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dânViệt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việctại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang

bị tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bấtngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và lànguyên nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật.Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệmbảo hiểm

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy

định Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng loạitiền ấy

Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm

t-ơng ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau:

Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24

Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu

(Nguồn: PJICO)

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảohiểm hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quantheo quy định Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiệntrong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên

4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

6

Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộng hơn,mang đến lợi ích to lớn cho con ngời Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnhtật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữabệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phơngtiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặctrị và biệt dợc có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảohiểm cho một phần các chi phí trên.

- Ngời tham gia bảo hiểm: những ngời từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và nhữngngời trên 65 tuổi đã đợc bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm

60 tuổi, trừ những ngời bị bệnh thần kinh, ung th, bị tàn phế hoặc thơng tật vĩnhviễn từ 80% trở lên, những ngời đang điều trị bệnh tật, thơng tật

- Phạm vi bảo hiểm: Khi ngời đợc bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,bệnh tật, thơng tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫuthuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật PJICO không chịutrách nhiệm trong các trờng hợp điều dỡng, an dỡng các bệnh bẩm sinh hoặcnhững chỉ định phẫu thuật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố

ý, do say rợu, sử dụng ma tuý…

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiềumức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năngtài chính của mình Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độtuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…

- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng Sốtiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn cáccông ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức Có nghĩa là họ đ a racác tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫuthuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp Tất cả các định mức này đợc ghitrong hợp đồng bảo hiểm Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nhgiấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ…

sẽ đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định

4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân

- Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, nhữngngời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69tuổi Những ngời bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50%trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vitrách nhiệm bảo hiểm

- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảohiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam Những trờng hợp chết do ngời đợc bảohiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảohiểm hoặc ngời thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm

- Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứngnhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính banhành (Xem phụ lục 1).

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợppháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngàyxảy ra sự kiện bảo hiểm:

+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngờitham gia bảo hiểm

+ Giấy chứng tử

+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp

Nếu quá thời hạn 06 tháng mà cha đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồithờng của công ty bảo hiểm PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểmtrong vòng 21 ngày cho ngời thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận đợc hồ sơ hợp lệ.Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm không có ngời thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanhtoán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phơng hoặc ngời đã đứng ra tổ

chức điều trị, mai táng nhng không vợt quá số tiền bảo hiểm

4.4 Bảo hiểm kết hợp con ngời

Nghiệp vụ này đợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liênquan đã đợc Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 ,quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫuthuật…

- Đối tợng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi

đến 65 tuổi trừ những ngời bị thơng tật vĩnh viễn 50% trở lên, những ngời bịbệnh nan y…

- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ,tính mạng con ngời (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:

Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng

Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn

Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm đợc thu theo quy địnhcủa Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên thamgia hợp đồng

- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm nh sau:

Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con ngời

Đơn vị: %

8

1,300,230,63

3,850,231,00

Bảo hiểm kết hợp 1,21 0,97 2,16 5,08 (Nguồn: PJICO)

- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định nh bảo hiểm trợ cấp nằmviện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24…

4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách

Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông

đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân ctrong xă hội ngày càng tăng Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đếnchóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 ngời chết do tai nạn giao thông đờng bộ(theo báo Tiền Phong số 70/2004) Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm cóhơn 70% lợng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủchốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp Bảo hiểm hành khách ra đời và đợctriển khai dới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sứckhoẻ của tất cả hành khách đi trên phơng tiện giao thông kinh doanh chuyên trởhành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc đợcmiễn, giảm vé theo quy định

Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian

từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm đợc tínhluôn vào giá vé Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phơng tiện vận chuyển,

đặc điểm và độ dài tuyến đờng chuyên trở

4.5 Bảo hiểm học sinh

Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợcấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tợng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảohiểm đã đợc giảm đi đáng kể

Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiềnnhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lạitrờng lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặtchẽ giữa nhà trờng và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đợctriển khai rộng khắp nớc ta và đã tỏ rõ đợc tác dụng to lớn của nó

- Ngời đợc bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đếncác sinh viên đại học Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã lànhững ngời tham gia bảo hiểm Còn đối với học sinh vị thành niên, ngời tham gia

có thể là bố mẹ, anh chị hoặc ngời đỡ đầu Ngời tham gia bảo hiểm ở đây không

bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật

- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trờng hợp, bị tai nạn, thơng tật,

ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật Tuy nhiên, những trờnghợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý viphạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vibảo hiểm

- Số tiền bảo hiểm: đợc ấn định thành nhiều mức cho ngời tham giabảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng ngời theoquy định của Bộ Tài Chính

- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh bảohiểm tai nạn con ngời và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây lànghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên

II Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ

Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểmxảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thờng hoặcchi trả tiền bảo hiểm cho ngời thụ hởng quyền lợi bảo hiểm Để đợc bồi thờnghoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thờng và chi trả

đối với doanh nghiệp bảo hiểm Văn bản khiếu nại thờng là giấy yêu cầu đòi bồithờng hoặc chi trả Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chínhxác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảohiểm đối với khách hàng

Để xác định đợc chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thờng thì việc đầutiên là phải tiến hành giám định tổn thất Do vậy, nội dung chính của công việcgiải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:

+ Giám định tổn thất

+ Giải quyết bồi thờng, chi trả

1 Giám định tổn thất

Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác

định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất

1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất

Công tác này phải đợc tiến hành sớm nhất sau khi nhận đợc thông báotổn thất Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải đ-

ợc thể hiện trong biên bản giám định Việc tiến hành giám định sớm là để hạnchế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi th ờng chitrả nhanh chóng

Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên

10

liên quan: Ngời tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằmmục đích đa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp

để tránh kiện cáo, tranh chấp

Trong trờng hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì cóthể nhờ bên khác giám định hộ

Nếu ngời tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất vớinhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám địnhchuyên nghiệp tiến hành giám định lại Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kếtquả giám định Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phảichịu chi phí và ngợc lại

1.2 Mục tiêu của giám định

Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con ngờiphi nhân thọ, nhằm đạt đợc các mục tiêu sau đây:

- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngời

đợc bảo hiểm sau khi đã xác định đợc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm

- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thờng,chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra chongời đợc bảo hiểm

1.3 Nội dung thực hiện quá trình giám định

Sau khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm thì ngời tham gia bảo hiểm phảithông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết Quy định này vừa nhằm tạo điềukiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của ngờitham gia Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi

ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm Với số lợng ngời tham gia đông, phân

bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảohiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lới công tác viên tại các cơ quan, trờnghọc để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty Vì vậy côngtác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều Tuy nhiên, trong hầu hết các công

ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh,tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đếnkêu ca, mất sự tín nhiệm

- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bớc sau:

+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liênquan đến đối tợng bảo hiểm nh: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh,các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trờng,cơ quan…

+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải đợc tiến hành khẩn

tr-ơng, ý kiến chuyên viên giám định đa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán Phảitập trung vào các công việc sau:

Kiểm tra lại đối tợng giám định

Phân trả lại tổn thất

Xác định mức độ tổn thất

Nguyên nhân gây ra tổn thất

Trên cơ sở những thông tin thu đợc trong quá trình giám định, giám địnhviên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại

Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn Nguyênnhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn Và công việc xác

định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luậnphải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch

+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phảilập đợc biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện đợcmối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại Nội dung chủ yếucủa biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệthại, thơng tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên thamgia giám định nh giám định viên của công ty bảo hiểm ngời đại diện hợp phápcuả ngời tham gia, điều khoản chữ ký các bên…

Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thờng hoặc chitrả tiền bảo hiểm Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực,chính xác, rõ ràng cụ thể Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đ ợc mâuthuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan

1.4 Giám định viên

Giám định viên là ngời thực hiện công việc giám định còn đợc gọi làchuyên viên giám định ở những nớc phát triển, chuyên viên giám định do doanhnghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn Nhng phần lớn các chuyên viêngiám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm

- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng đợc các yêu cầu sau:

+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyênmôn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định

+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống + Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trungthực, kịp thời

+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan

- Giám định viên có nhiệm vụ là:

+ Khi giám định cùng phối hợp với ngời đợc bảo hiểm và cơ quan chứcnăng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để

12

điều tra lập biên bản giám định Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách

đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra

+ Có trách nhiệm hớng dẫn ngời tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thờng, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất

2 Bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm

Thực hiện tốt công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợiích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lợng phục vụ và là cách quảng cáo

có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hởng tích cực đến kết quả kinh doanhcủa công ty bảo hiểm Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh chóng

và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục đợc những tổn thất vềmặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nângcao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ đợckhách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác đợc những khách hàngtiềm năng trong tơng lai."( Jêrôme Yeafman- Trờng quốc gia Bảo hiểm Pari)

2.1 Khái niệm

Bồi thờng là sự kết bù đắp của ngời bảo hiểm đối với những thiệt hại củangời tham gia bảo hiểm khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho ngời

đợc bảo hiểm

2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm

Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống,sức khoẻ

- Chính xác: Công tác bồi thờng phải tuân theo những điều kiện, điềukhoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế

- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác

mà giải quyết bồi thờng linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng

2.3 Quy trình bồi thờng và chi trả

- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận đợc biên bản giám định tổn thất và các

giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thờng phải mở hồ sơ khách hàng vàghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian Sau đó kiểm tra, đối chiếuvới bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất Tiếptheo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận đợc đầy đủ các giấy tờ có liênquan Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoànthiện hồ sơ bồi thờng Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ chocông ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không vàtheo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại,mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại Trong trờng hợp hồ sơ khiếu nại khôngthuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chốichi trả tiền bảo hiểm

- Xác định số tiền chi trả

Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thờng của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phảichi trả, bộ phận giải quyết bồi thờng phải tính toán số tiền chi trả đợc xác địnhcăn cứ vào:

+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất

+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm

+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp

+ Thực tế chi trả của ngời thứ 3 (nếu có)

+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)

- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm

Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấpnhận bồi thờng và đề xuất các hình thức bồi thờng cho khách hàng ở loại hìnhbảo hiểm con ngời, các công ty bảo hiểm thờng chi trả bảo hiểm cho khách hàngbằng tiền mặt Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoảthuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm…

Các vụ tổn thất phải đảm bảo đợc giải quyết bồi thờng hoặc chi trảnhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cầnthiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định

đợc số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định Tuy nhiên, cómột số trờng hợp, việc thanh toán bồi thờng, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiếnkhách hàng mệt mỏi, phật ý Chẳng hạn nh:

+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định đợc ngay vì ngời bị

th-ơng cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thờng thiệt hại kinh doanh chỉ cóthể biết đợc sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại

+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định đợc ngaynên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp… + Có nhiều bên thụ hởng tiền bồi thờng, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổkéo dài…

Khi những trờng hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phảigiải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự canthiệp của toà án Có nh vậy mới giữ đợc uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạnchế chi phí bồi thờng bởi vì một sự dàn xếp đạt đợc nhanh chóng sẽ có lợi hơn làquyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng Do đó trong phần II Lý thuyết về giảiquyết khiếu nại, xin đợc đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn th khiếu nại củadoanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng

3 Giải quyết đơn, th khiếu nại

3.1 Các loại đơn khiếu nại

14

Thông thờng trong một doanh nghiệp bảo hiểm thờng gặp phải một số loại

đơn th khiếu nại sau:

- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổnthất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm

- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thờng bảo hiểm làcha thoả đáng

- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thờngbảo hiểm (thờng trong những trờng hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chứcnăng)

- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ kháchhàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH)

- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặcbiệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ

- Khiếu nại về phí bảo hiểm nh đề nghị giảm phí, không thay đổi phítrong bảo hiểm phi nhân thọ

- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanhnghiệp đang sử dụng

3.2 Nguyên nhân khiếu nại.

Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giảiquyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:

- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã

kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khixảy ra sự kiện đợc bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phầnhoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con ngời, ngời đợc bảohiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhậncủa cơ quan chức năng về giải quyết bồi thờng bảo hiểm

“ Trong trờng hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điềukhoản đó đợc giải thích theo hớng có lợi cho bên mua bảo hiểm”

( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)

Đó là quy định có tính u việt nhằm bảo vệ lợi ích của ngời đợc bảo hiểm.Nhng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại

Nh vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng cácnội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền

để khách hàng có thể hiểu đợc nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh

sự ngộ nhận hoặc hiểu sai

- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại

là ngời đợc bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảohiểm cũng nh các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng Trongnhững trờng hợp đó, ngời đợc bảo hiểm thờng muốn làm sao để lợi ích của mình

đợc bảo vệ một cách tối u, đợc bồi thờng càng nhiều càng tốt Và khi đó họ dễtiến hành khiếu kiện

Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân củamình Họ muốn số tiền bồi thờng, thủ tục giải quyết bồi thờng phải đợc thực hiệntheo đúng ý họ, theo niềm tin của họ Khiếu nại đợc viết thờng với những lời lẽ

đe doạ, kiện tụng

Khiếu nại phức tạp thờng là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáonhững hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thờng Bên cạnh việc bảo vệquyềt lợi của mình, ngời khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giảiquyết bồi thờng phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại

Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốncủa chủ thể bên ngoài Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác

nh cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phứctạp nhất bởi vì bên khiếu nại thờng có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ vềhoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ

3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại

- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm,quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm Bên cạnh đó là các quy định liên quan

đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháplệnh chuyên ngành

Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đợcdoanh nghiệp bảo hiểm và ngời đợc bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng Ngoàiquy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cáchthức giải quyết khiếu nại là thơng lợng giữa các bên trong trờng hợp không thểgiải quyết bằng thơng lợng đợc một trong các bên có quyền yêu cầu đa tranhchấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế Quan hệ giữangời khiếu nại và ngời bị khiếu nại trong những trờng hợp trên là bình đẳng.Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnhtrong trờng hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại

Việc đa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một côngviệc không khó Vấn đề khó là làm sao để ngời khiếu nại chấp nhận cách giảiquyết đó, không khiếu nại tiếp Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyếtriêng Tìm ra đợc biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo đợc phần thắngcông việc giải quyết khiếu nại

16

4 Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm

4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ýngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối t-ợng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng

lý ra họ không đợc hởng Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đềnhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầuhết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nớc nào đã triển khai BHTM thì ở nớc đó

sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê

về tình hình trục lợi cũng nh trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thờng

kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm

4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm

Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tợng trục lợibảo hiểm Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên nh sau:

+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm,thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều ngời nảy sinh hành vi gian lận

Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc

nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngời thứ ba, nhng cácchủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt

+ Thị trờng bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngàycàng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin.Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảohiểm hầu nh không có Vì vậy, một đối tợng tài sản nào đó có thể tham gia bảohiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã đợc nhậntiền bồi thờng ở tất cả các công ty bảo hiểm

+ Nhận thức của ngời dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là nhữngvăn bản pháp quy về bảo hiểm Nhiều ngời dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảohiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống nh quỹ phúc lợi Cho nên đã có rấtnhiều trờng hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm

+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm Đối vớinhững tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít ngời qua lại (đối với bảo hiểm xe cơgiới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trờng, sự thay đổi tình tiết hiện tr-ờng có lợi cho ngời tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra

+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm Họ có thể vô tìnhghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếutrách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thểnhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm Họ có thể

đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đờng đi nớc bớc cho khách hàng lợidụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thờng để trục lợi

+ Do sự thông đồng giữa những ngời tham gia bảo hiểm có hành vi gianlận với những ngời có liên quan nh y, bác sỹ, những ngời làm chứng trong các tainạn, rủi ro… Ví dụ nh mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kênhững đơn thuốc đắt tiền để đòi đợc số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biếntrong loại hình bảo hiểm con ngời

- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu

Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dới 10 tỷ USD , chiếmgần 2,5% số phí bảo hiểm Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi,mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷFrance (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm) Một vài con số nh thế tuycha khái quát đợc hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quảhoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhng cũng đủ làm cho các nhàbảo hiểm phải giật mình vì lợng thất thoát đi là khá lớn ở nớc ta hiện nay, cha

có công ty bảo hiểm nào thống kê đợc chính xác hàng năm doanh nghiệp mình

bị trục lợi mất bao nhiêu

- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra nh sau :

+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán đợc do hành vitrục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế Thậmchí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp

+ Đối với khách hàng là những ngời trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyềnlợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gianlận không đợc phát hiện ra Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ

có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những

kẻ trục lợi bảo hiểm

+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm thahoá, biến chất cán bộ nhà nớc, làm cho môi trờng kinh doanh thiếu lành mạnh vàthiếu sự công bằng Điều đó dẫn đến tình trạng coi thờng pháp luật, gây rối trật

tự an ninh xã hội

4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm

Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đợc các doanh nghiệpbảo hiểm hết sức coi trọng Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội,các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nớc đã ápdụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau :

- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm Đối với nhữngnghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham giacần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đa ranhững mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp

- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểmtra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm Một mặt phải nhắcnhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ Mặt khác phải đề ra

18

những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu đợc trong ngày, cuối ngày phảinộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệpbảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là baonhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi …

- Quá trình giám định và bồi thờng, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúngnguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặckhông rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay Nếuthấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điềutra cho rõ Ngoài phơng án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên

có liên quan nh: chính quyền địa phơng, công an, y bác sỹ và những ngời làmchứng

- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tợng, tổchức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp Kinhnghiệm của nhiều nớc cho thấy cần tập trung điều tra những đối tợng sau:

+ Những ngời tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ởnhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau

+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay saukhi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn

+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm

+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân

+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính ngời đợc bảo hiểm hoặcngời thụ hởng bảo hiểm đề nghị

+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả cáckhâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanhnghiệp Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thởng phạtphải hết sức nghiêm túc và có nề nếp

Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không đợc làm ảnhhởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh Nhất là không đợcchậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa sốkhách hàng là những ngời trung thực

Phần II:

Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các

nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO

Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tếmạnh nh các TCT: thép, xăng dầu, đờng sắt, ngân hàng ngoại thơng Việt Nam,công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật t và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội,công ty TNHH thiết bị an toàn Công ty có tổng vốn đầu t là 55 tỷ đồng, tiền kýquỹ là 2 tỷ đồng Tổng vốn đầu t đợc chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổphiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là:

Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995)

1 Tổng công ty xăng dầu Việt Nam

2 Ngân hàng ngoại thơng Việt Nam

28.0505.5003.3004.4001.6502751.10010.725

4.0252.7501.6502.2008251385505.362

( Nguồn: công ty PJICO)

Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số06-TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinhdoanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạnhọat động là 25 năm Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xingia hạn Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểmcho các công ty thành viên

20

PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảohiểm phi nhân thọ Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trảiqua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp cha hoàn thiện, khách hàng chủ yếu

ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm cha có nhiều,thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dới sự lãnh đạo

đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông sáng lập vàhơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO đã nhanhchóng tiếp cận thị trờng triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm, tập trungvào các lĩnh vực "nóng" nh giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng và lắp đặtcông trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển Từ các nghiệp vụ bảo hiểm xecơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng công trình, đếnbảo hiểm cho ngời lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấy chất lợng vàchữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng Trên thơng trờng cạnh tranh,PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm thiết thực, hỗ trợkhách hàng sớm vợt qua hoạn nạn, khó khăn Mọi doanh nghiệp và ngời dân đềuthấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trớc hết cho chính mình,bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàn trong sản xuất

và kinh doanh

Nhờ vậy, chỉ trên dới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn củanhững năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạt

động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới

12 chi nhánh Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi CàMau của đất nớc Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO Từchỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìnkhách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành phần kinh tế Cơcấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hớng bền vững Tất cả các lĩnh vực bảohiểm chủ đạo nh xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ giới, con ngời đềutăng đáng kể lợng khách hàng mới ngoài các khách hàng truyền thống Ngoàicác khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn nh Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh,thị trờng khai thác tại các địa phơng khác của PJICO đã đợc mở rộng Công ty đã

và đang thiết lập đợc quan hệ hợp tác tốt với nhiều khách hàng lớn, tiềm năngtrên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giao thông, điện lực, xi măng,sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xây dựng, công nghiệp,khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…) Tỷ trọng doanh thu ngoài cổ đông lên

đến 90% Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công ty bảo hiểm quốc gia đangành

Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICO

đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhà nớc.Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệ tăngtrởng phí trung bình đạt 39%/năm

2 Cơ cấu tổ chức bộ máy.

PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có t cách pháp nhân hoạt

động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh

nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dới sự lãnh đạo và quản lýthống nhất của ban lãnh đạo.

Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộphận đợc chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên

hệ mật thiết với nhau nhằm thực hiện chức năng quản lý

Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lợc kinh doanh củadoanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm bảotính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với các

điều kiện ảnh hởng do môi trờng hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay đổi

Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiệnchiến lợc kinh doanh, nhng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan trọng

để thực hiện chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp Với ý nghĩa đó, tổ chức củamột doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lợc đề ra

Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng đợc các yêu cầu cơ bảntrên và PJICO không phải là ngoại lệ PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22 LángHạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật Đâychính là nơi xây dựng chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành cáchoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO

Dới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban Văn phòng chi nhánh có tráchnhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanhnghiệp PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của mộtcông ty cổ phần, điều đó đợc thể hiện qua mô hình sau đây:

Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy nh trên, PJICO tỏ ra hết sức năng động,linh hoạt trớc những thay đổi của môi trờng kinh doanh, nắm bắt và phục vụ kịpthời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng Đây chính là một trong những nhân tốchủ yếu đa PJICO đến với thành công nh hiện nay

II Kết quả hoạt động kinh doanh

1 Thuận lợi và khó khăn

1.1 Thuận lợi

PJICO đợc sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên trong những ngày đầumới thành lập Đây là một trong những thuận lợi lớn của PJICO, giúp công ty cóthể đứng vững trên thị trờng khi kinh doanh trong ngành bảo hiểm còn nhiều mớimẻ

Là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh ngay sau nghị định

100-CP của chính phủ, tuy còn gặp nhiều khó khăn nhng PJICO đã nhanh chóngchiếm đợc một thị phần nhất định, tạo điều kiện cho sự phát triển ổn định vàvững chắc sau này

PJICO là một trong những công ty bảo hiểm có chất lợng dịch vụ tốt trên thịtrờng, đợc khách hàng tín nhiệm Để có chất lợng dịch vụ tốt, thuận tiện ngoài sựnăng động, làm việc hết mình của đội ngũ cán bộ nhân viên thì công ty còn có

đội ngũ lãnh đạo tốt, có nhận thức đúng đắn trong việc thực hiện các cam kết vớikhách hàng ở PJICO, lãnh đạo công ty thờng xuyên kiểm soát chất lợng dịch

vụ, đồng thời yêu cầu các bộ phận giải quyết bồi thờng phải có cam kết hỗ trợnhau Bộ phận bán hàng, bộ phận marketing thờng xuyên cập nhật những thay

đổi của các đối thủ cạnh tranh và tập hợp các ý kiến khách hàng để xem xét điềuchỉnh, đảm bảo chất lợng dịch vụ luôn dẫn đầu Nhờ đó, hệ thống chất lợng vàdịch vụ bán hàng và hệ thống marketing thờng xuyên cập nhật những thay đổicủa các đối thủ cạnh tranh và phản ánh những ý kiến khách hàng để điều chỉnh,

đảm bảo chất lợng dịch vụ luôn dẫn đầu

Ngoài ra công ty còn có mối quan hệ tốt đối với các công ty bảo hiểm, táibảo hiểm lớn trên thế giới Điều này tạo điều kiện cho PJICO có thể nhận bảohiểm cho các hợp đồng bảo hiểm có số tiền bảo hiểm lớn do đã có sự hậu thuẫncủa các công ty tái bảo hiểm trên.

Sự hiểu biết của ngời dân về bảo hiểm cũng đã đợc cải thiện nhờ đó PJICO dễdàng khai thác để bán các sản phẩm bảo hiểm hơn

24

1.2 Khó khăn

Theo đánh giá của thế giới, Việt Nam vẫn còn là một nớc nghèo, đang pháttriển, thu nhập bình quân đầu ngời đã tăng khá cao so với những năm trớc songtrình độ dân trí cha cao Ngời dân vẫn còn rất dè dặt khi tham gia bảo hiểm, bởivì đối với họ việc tham gia bảo hiểm một cách tự nguyện không phải là nhu cầucấp thiết so với các nhu cầu khác của đời sống Đối với các doanh nghiệp cũngthế, họ phải tự quản lý đồng vốn, tự trang trải khi gặp khó khăn nên mặc dù có ýthức muốn đảm bảo đời sống cho nhân viên, muốn nhân viên làm việc với chế độ

đãi ngộ tốt nhất để bảo vệ an toàn cho hoạt động kinh doanh của mình nhng dothực tế hiệu quả đạt đợc, họ rất ít khi tham gia bảo hiểm con ngời cho các thànhviên.Vì lẽ đó mà số lợng công ty ký hợp đồng bảo hiểm con ngời tại PJICO chỉdừng lại con số khiêm tốn nếu đem ra so sánh với tổng số công ty đang tạo rahàng triệu công ăn việc làm cho ngời lao động trên thị trờng Một số công tytham gia bảo hiểm con ngời thì lại là những vị khách hàng khó tính, luôn đòi hỏicác dịch vụ bảo hiểm có uy tín, nhanh nhậy, linh động và khi có rủi ro xảy ra vớingời đợc bảo hiểm thì phải nhanh chóng đợc tiến hành để không ảnh hởng đếnhoạt động sản xuất kinh doanh Đó là điều dễ hiểu trong khi thị trờng luôn sôi

động với sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các công ty bảo hiểm

Trong quá trình phát triển đi lên nh vậy, không phải PJICO luôn thuận buồmxuôi gió Trong mỗi một cơ cấu, một tổ chức luôn tồn tại những vấn đề bất cập,những khó khăn nhất định, PJICO không nằm ngoài quy luật đó Không có gì làbất biến, chính sự thay đổi nhanh đến chóng mặt của thi trờng, của nhu cầu ngờimua bảo hiểm đòi hỏi quy trình kinh doanh của công ty phải biến đổi cho phùhợp với thực tế Ta có thể kể đến một số khó khăn mà công ty dang gặp phải là:

là một công cụ quan trọng để phát triển có định hớng nền kinh tế-xã hội Vớitiềm năng của một thị trờng với gần 80 triệu dân còn rất lớn, với sự góp mặt củanhiều công ty bảo hiểm nữa, không chỉ riêng PJICO mà các doanh nghiệp bảohiểm khác sẽ luôn phải đối đầu với sự cạnh tranh nhằm phân chia thị trờng bảohiểm trong bối cảnh hội nhập quốc tế

Khung pháp lý cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm cha hoàn thiện, cha cócơ chế quản lý tài chính phù hợp vừa nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý, tơng thíchvới các hoạt động bảo hiểm phát triển vừa đảm bảo sự giám sát chặt chẽ, chốngmọi sự lợi dụng, trục lợi của các bên liên quan trong hoạt động này.

Hoạt động nghiên cứu thị trờng, tìm hiểu nhu cầu của khách hàng cha đợcchú trọng phát triển Với hơn 50 nghiệp vụ, sản phẩm bảo hiểm do PJICO cungcấp có thể gọi là đa dạng, phong phú Đây đều là các nghiệp vụ mà hầu hết cáccông ty bảo hiểm phi nhân thọ đều tích cực triển khai Tuy nhiên, để tạo tiếngtăm trên thị trờng, PJICO không chỉ phải tạo chất lợng phục vụ tốt, chu đáo màcòn cần phải đầu t nghiên cứu sản phẩm mới, mặc dù công việc này rất phức tạp,

đòi hỏi chuyên môn cao nhng đây sẽ là một trong các yếu tố làm PJICO khácbiệt với các doanh nghiệp bảo hiểm khác Khó khăn này một phần vì PJICOthiếu những chuyên viên định phí bảo hiểm có trình độ cao, một phần vì cha đợcquan tâm đầu t xác đáng

Thứ hai: Khó khăn về trình độ quản lý và chuyên môn của cán bộ nhân viên

Là một công ty cổ phần mới đợc thành lập, PJICO đợc sự hỗ trợ lớn của các

cổ đông thành viên nhng công ty cũng gặp không ít khó khăn trong việc tổ chứcquản lý bộ máy Khi mới đợc thành lập, ban quản trị của công ty đều là cán bộchủ chốt trong các công ty góp vốn, sự am hiểu tinh tờng về bảo hiểm vì thế bịhạn chế Cùng với sự phát triển ngày càng lớn mạnh của PJICO, các kiến thức vềchuyên ngành bảo hiểm càng đợc trau dồi và đạt đợc những kết quả khá tốt Nh-

ng bảo hiểm là ngành kinh doanh dịch vụ tài chính, để thu đợc thành công nhmong đợi thì việc quản lý, tổ chức công ty không phải là công việc dễ dàng.Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của cán bộ nhân viên trong công ty cũng

là một vấn đề nổi cộm Phần lớn họ đã đợc đào tạo qua về bảo hiểm, có tuổi trẻ

và sự năng động, thích ứng nhanh đợc với thị trờng Một điều dễ nhận thấy làkhông phải ai cũng xuất sắc trong công việc Tình trạng cán bộ bảo hiểm bị hạnchế bởi kỹ năng bán hàng, khả năng giao tiếp về ngoại ngữ, trình độ sử dụng vitính, bề dày kinh nghiệm còn khá phổ biến và đã ảnh hởng nhất định đến hiệuquả kinh doanh của toàn công ty

Thứ ba : Khó khăn về tài chính

Để kinh doanh đợc trong nghành bảo hiểm cần một lợng vốn rất lớn do đặc

điểm của sản phẩm là phải trích lập quỹ dự phòng bồi thờng.Với tiềm lực về tàichính hùng hậu, công ty bảo hiểm sẽ dễ dàng nhận bảo hiểm cho các công trìnhhay tài sản có giá trị lớn Nếu không may rủi ro xảy ra, công ty vẫn có thể chitrả cho khách hàng đầy đủ nh cam kết Khi thành lập, PJICO có tổng số vốn điều

lệ là 55 tỷ đồng, số vốn này cho phép công ty có thể nhận bảo hiểm cho nhữngtài sản, công trình có giá trị nhỏ và trung bình Với những hợp đồng có số tiềnbảo hiểm quá lớn, công ty lại phải phụ thuộc vào khả năng nhận tái bảo hiểm củacác công ty khác, đặc biệt là các công ty bảo hiểm nớc ngoài nh ERC, Hanover,Munich Re…Thực tế là đã có khá nhiều hợp đồng đợc PJICO ký kết khi có sựhậu thuẫn của các công ty trên

26

Trên đây đề cập đến một số khó khăn của toàn công ty Khó khăn thì nhiềunhng những gì mà PJICO đạt đợc trong những năm vừa qua đang là lời giải chobài toán đó.

2 Kết quả hoạt động kinh doanh

Bớc vào hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm từ năm 1995 nhng

đến nay PJICO đã có tới 36 chi nhánh và gần 1000 văn phòng, đại diện, tổng đại

lý, đại lý trải khắp cả nớc Với phơng châm luôn có mặt tận hiện trờng để giúp

đỡ, chia sẻ rủi ro với khách hàng bằng hệ thống dịch vụ nhanh nhất và tốt nhất,trong suốt khoảng thời gian gần 9 năm hoạt động, tốc độ tăng trởng doanh thubình quân của PJICO là 39%/ năm

Theo ông Trần Nghĩa Vinh- tổng giám đốc PJICO cho biết để có đợc hệthống dịch vụ có chất lợng nh hôm nay, công ty đã phải đầu t mạnh vào 3 yếu tố:con ngời, quy trình phục vụ, hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật mà trớc hết là hệthống công nghệ thông tin kinh doanh dịch vụ tài chính và bảo hiểm phải cócông nghệ thông tin hiện đại Chỉ trong vòng cha đầy một năm kể từ giữa năm

2002 từ một đơn vị lạc hậu về công nghệ thông tin nay PJICO đã thực sự trởthành một công ty có hệ thống công nghệ thông tin hiện đại Hệ thống nàykhông chỉ là việc đầu t vào cơ sở vật chất cho mạng thông tin mà còn là việc đàotạo và tổ chức ứng dụng cho hơn 500 con ngời để sử dụng một cách thành thạo,thờng xuyên Đồng thời qua hệ thống này, toàn bộ quy trình quản lý đã đợc táicấu trúc hợp lý để việc trao đổi thông tin thực sự hiệu quả, đáp ứng tốt nhất nhucầu điều hành chung

Xét về tổng doanh thu: qua gần 9 năm hoạt động mức doanh thu của PJICOkhông ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau đó là:

- Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc

- Doanh thu từ hoạt động nhận và nhợng tái bảo hiểm

- Doanh thu từ họat động đầu t tài chính

- Doanh thu từ hoạt động khác (Thu hoa hồng nhợng tái, thu phí nhận tái) Để thấy rõ hết kết quả kinh doanh của PJICO, ta có thể nhìn vào bảng sau

Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003)

Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJico giai đoạn 1999 - 2003

Một điều rõ ràng là tổng doanh thu PJICO có sự tăng trởng ổn định và tăng

đều qua các năm với tốc độ khá cao Năm 2002 là năm mà nền kinh tế thế giới

có nhiều biến động lớn đặc biệt là sau vụ khủng bố 11/9 tại Mỹ và đã nhiều ảnhhởng tiêu cực đến nhiều ngành kinh tế nớc ta trong đó có ngành bảo hiểm.NhngPJICO đạt tổng doanh thu kinh doanh trên 200 tỷ đồng, tăng trởng 27.1% so vớinăm 2001, nộp ngân sách gần 16 tỷ đồng, chia lãi cổ tức 1.25%/ tháng, khả năngtài chính tiếp tục đợc củng cố vững chắc với tổng vốn kinh doanh đạt gần 200 tỷ

số vốn tích lũy tăng 10 lần so với vốn ban đầu Nghiệp vụ bảo hiểm đa dạng,phong phú Uy tín và thơng hiệu PJICO ngày càng đợc nhân rộng, vững chắc

Về doanh thu phí bảo hiểm gốc:

Đây là nguồn thu chủ yếu trong tổng doanh thu của công ty Năm 2001doanh thu phí bảo hiểm gốc chiếm tỷ trọng 82,44%, sang năm 2003 chiếm là82,62% Tốc độ tăng trởng của doanh thu phí bảo hiểm gốc cũng tăng đều quacác năm: năm 2001 có tốc độ tăng so với năm 2000 là 22,6%, năm 2003 tốc độnày là 47,3% Đạt đợc điều này là do công ty có sản phẩm bảo hiểm thì đa dạng,

28

phong phú, chất lợng phục vụ tốt và chu đáo nên đã khai thác đợc nhiều kháchhàng.

Về hoạt động đầu t:

Chiếm tỷ trọng khá nhỏ trong tổng doanh thu phí bảo hiểm: năm 2001chiếm tỷ trọng 5,13%, năm 2003 chiếm 4,5% Tuy vậy, nguồn thu từ hoạt độngnày không nhỏ, năm 2003 thu đợc khoảng 18,4 tỷ đồng từ việc đầu t nguồn vốnnhàn rỗi Doanh thu từ hoạt động đầu t của công ty tăng trởng khá đồng đều, gópphần làm tăng nguồn vốn kinh doanh, nâng cao khả năng cạnh tranh và giảm phíbảo hiểm

Về các hoạt động khác:

Doanh thu từ các hoạt động khác càng tăng theo các năm và chiếm tỷ trọngkhá lớn Năm 2003 đạt 52,7 tỷ, chiếm 12,9% trong cơ cấu tổng doanh thu chứng

tỏ hoạt động trong các lĩnh vực này ngày càng có hiệu quả

Do hoạt động kinh doanh bảo hiểm có đặc điểm là chu trình kinh doanh đảongợc nên các công ty bảo hiểm thờng có khoản quỹ bảo hiểm (đợc xem nh làkhoản nợ cha đến hạn phải trả cho khách hàng) rất lớn Mặc dù môi trờng đầu t ởViệt Nam còn hạn hẹp, rủi ro cao nhng PJICO vẫn luôn chú trọng và sử dụng tối

đa các nguồn vốn nhàn rỗi để đầu t sao cho vừa có hiệu quả vừa an toàn vào cáchạng mục đầu t đợc luật pháp cho phép

Nh vậy, với kết quả họat động kinh doanh đem lại, hàng năm PJICO đã chi

trả lãi cổ tức cho các cổ đông là 14.4%/năm cao gấp 1.5-2 lần lãi suất tiền gửingân hàng Cho đến nay mỗi cổ đông đã thu hồi đợc trên 64% số vốn góp ban

đầu không kể phần tích lũy giữ lại trích cho các quỹ dự phòng và quỹ dự trữ củacông ty Ngoài ra, PJICO cũng luôn thực hiện tốt nghĩa vụ đối với nhà nớc, đúnghạn và đầy đủ trung bình khoảng 13 tỷ/ năm

Hoạt động đối ngoại và tái bảo hiểm cũng góp phần tích cực vào việc nângcao chất lợng dịch vụ của PJICO trong những năm qua Sự năng động, linh hoạt,sáng tạo của tái bảo hiểm là hậu phơng vững chắc cho hoạt động kinh doanh bảohiểm gốc và để mang lại lợi ích thiết thực cho khách hàng Thông qua hoạt độngtái bảo hiểm, các tập đoàn bảo hiểm lớn trên thế giới đã công nhận PJICO làcông ty bảo hiểm có năng lực chuyên môn cao và đang có những thành công lớntrong những năm gần đây Nhờ đó các tập đoàn tái bảo hiểm hàng đầu thế giớinh: Munich Re, Swiss Re, Hannover Re, ERC …đã quyết định đầu t thêm 40%năng lực nhận tái bảo hiểm cho PJICO, giúp PJICO có điều kiện phục vụ kháchhàng tốt hơn Toàn bộ tài sản của khách hàng từ tàu biển, hàng hóa, các côngtrình xây dựng, tài sản của các chủ đầu t khi tham gia tại PJICO đã đợc các tập

đoàn tái bảo hiểm lớn trên thế giới đảm bảo về tài chính Năm 2003, nhiều kháchhàng từ lĩnh vực liên doanh hoặc 100% vốn đầu t nớc ngoài đã đến với PJICO vàmua bảo hiểm tại công ty nh Harbin Power (dự án nhiệt điện Cao Ngạn trị giá85,5 triệu USD), VIMAS (khách sạn 5 sao Sheraton trị giá 60 triệu USD), HàNội Lake View, Castrol Việt Nam, Sun Red River Tower, Hanoi Melia…

Sự thành công của PJICO là do nhiều yếu tố mang lại Nhng quan trọngnhất việc giải quyết cho khách hàng một cách nhanh chóng hoặc thỏa đáng.Nhận thức sâu sắc vấn đề này, công ty luôn coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng

đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề

đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khikhách hàng không may gặp rủi ro Hàng năm, PJICO đã giải quyết bồi thờnghàng nghìn vụ tổn thất với giá trị hàng trăm tỷ đồng, giúp khách hàng nhanhchóng ổn định đời sống và sản xuất Những năm gần đây, nhiều vụ tổn thất nh:cháy kho xăng dầu K131(21 tỷ); cháy xí nghiệp may xuất khẩu Bình Thạnh (5.4tỷ); vụ đắm 11 nghìn tấn phân urê của Vêgecam Hải Phòng (1.4 triệu USD); cáctổn thất lớn do hậu quả của cơn bão số 5 tại đồng bằng Sông Cửu Long năm

1997 và trận lụt thế kỷ ở miền Trung cuối năm 1999… Đã đợc PJICO giải quyếtkịp thời và thỏa đáng

Trong năm 2002, công ty đã giải quyết nhanh chóng, chính xác hợp lý hàngchục nghìn vụ bồi thờng cho khách hàng với tổng số tiền bồi thờng hơn 77 tỷ

đồng (chiếm 44% tổng phí thu) qua đó góp phần ổn định kinh doanh và khảnăng tài chính cho các đối tợng khách hàng khi có tổn thất thuộc trách nhiệmbảo hiểm xảy ra

Đến năm 2003 có nhiều vụ tổn thất lớn cũng đã đợc PJICO bồi thờng nh bồithờng vụ đắm tầu Geomoskoy tại Đài Loan với số tiền 5 tỷ, phối hợp với chủ tầu

và bỏ ra chi phí gần 5 tỷ đồng để tiến hành cứu hộ tàu Cửu Long 01 mắc cạn tại

Đà Nẵng chỉ trong gang tấc mà nếu xảy ra thiệt hại sẽ lên tới hàng chục triệuUSD và gây ô nhiễm nghiêm trọng khu vực biển Đà Nẵng, vụ đâm va tầuPetrolimex 01 với số tiền bồi thờng 300 nghìn USD, bồi thờng hàng chục tỷ

đồng cho hàng trăm vụ tổn thất trên tuyến đờng Hồ Chí Minh cũng nh giải quyếtbồi thờng hàng vạn lợt xe cơ giới một cách nhanh chóng và thỏa đáng Cáckhách hàng khi tham gia bảo hiểm tại PJICO hầu hết đều cảm thấy hài lòng vềchất lợng phục vụ của công ty

Cùng với sự tăng trởng không ngừng thì thị phần của PJICO cũng có sự pháttriển khá vững chắc Trong khi năm 2003 thị phần của các đối thủ cạnh tranhtrực tiếp trên thị trờng giảm so với năm 2002 thì thị phần của PJICO lại tăng tới2,55%, đây là một kết quả đáng trân trọng Sự lựa chọn, chuyển dịch, tăng giảmcủa khách hàng là thớc đo, là sự đánh giá chính xác nhất đối với doanh nghiệpkinh doanh trên thơng trờng Thớc đo kinh doanh thành đạt của PJICO khôngphải là tìm mọi cách để móc túi, điều tiết thu nhập của khách hàng mà là bằngmọi biện pháp tiếp cận tuyên truyền, hớng dẫn để khách hàng giảm bớt hoặc loạitrừ rủi ro, tự nguyện đến với công ty, bảo đảm cả hai cùng có lợi Thành quả đạt

đợc trong thời gian qua của PJICO là kết quả tinh thần làm chủ phát huy hết nộilực của hơn 500 cán bộ, công nhân viên trong công ty, trớc hết phải kể đến Hội

đồng quản trị và Ban giám đốc điều hành năng động dám nghĩ, dám làm theoquy luật kinh tế thị trờng cạnh tranh và hội nhập

Về mặt xã hội, sự ra đời của PJICO đã tạo ra công ăn việc làm cho hàngtrăm lao động trên địa bàn Hà Nội và tại các địa phơng mà công ty đặt chi

30

nhánh, văn phòng Đời sống của cán bộ nhân viên luôn đợc ban lãnh đạo quantâm và ngày càng đợc cải thiện Về mặt trình độ, PJICO có đội ngũ nhân viên trẻ

có chuyên môn Ngoài ra, công ty cũng thực hiện chính sách đa cán bộ đi đàotạo nghiệp vụ, chuyên môn ở nớc ngoài và ở các công ty bảo hiểm lớn trong nớc

Đến nay, hầu hết các cán bộ nhân viên đều qua phổ cập cơ bản về các nghiệp vụbảo hiểm Điều này rất quan trọng vì nó là tiền đề cho việc thúc đẩy các hoạt

động kinh doanh bảo hiểm một cách có hiệu quả hơn, đem lại nguồn doanh thucao hơn cho PJICO Qua tìm hiểu đợc biết các nhân viên rất tin tởng và yên tâmlàm việc để đóng góp cho công ty Năm 2003, thu nhập của ngời lao động gấphơn 1,5 lần so với năm ngoái Sức lao động của cán bộ nhân viên ở công tykhông thua kém bất kì một công ty nào nhng bù lại thành quả của họ cũng rất đ-

ợc trân trọng, thu nhập của họ thuộc hàng cao nhất trong ngành bảo hiểm việtNam

3 Kết quả và hiệu quả kinh doanh của BHCN PNT

3.1 Vai trò của BHCN PNT

Ngay từ khi thành lập vào ngày 18/12/1995, loại hình bảo hiểm con ngời đã

đợc PJICO đa vào kinh doanh và coi đó là một trong những mũi nhọn phát triển.Mặc dù đây là các nghiệp vụ bảo hiểm không sinh lời nhằm phục vụ cho cộng

đồng dân sinh: bảo hiểm con ngời, học sinh, giáo viên…thì bảo song rất đợc ban lãnh

đạo công ty đầu t, chú trọng phát triển

Một trong các khảo sát về nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ trong vòng 6tháng đầu năm của 3 năm trở lại đây cho thấy lợng phí cao nhất thuộc về nghiệp

vụ bảo hiểm ô tô và xe máy, kế đến đó là nghiệp vụ bảo hiểm con ngời và đứngthứ 3 là nghiệp vụ bảo hiểm cháy Mức độ cạnh tranh trong lĩnh vực bảo hiểmcon ngời có thể biểu hiện ở hình thức giảm mạnh phí bảo hiểm Theo quy địnhcủa bộ tài chính, so với biểu phí mà các công ty đợc phê chuẩn đợc phép kinhdoanh, khi xét thấy cần thiết, hàng năm công ty có thể điều chỉnh mức phí vàmức trách nhiệm cho phù hợp với tình hình biến động giá cả thị trờng (tăng,giảm khoảng 25%) Vận dụng linh hoạt quyết định đó của bộ tài chính, PJICOcũng có những kế hoạch phù hợp Chẳng hạn nh để tham gia vào thị trờng bảohiểm học sinh- vốn là mảnh đất độc quyền của Bảo Việt từ hơn chục năm nay-PJICO đã đến từng trờng từ mầm non, mẫu giáo, tiểu học, cho đến trung học để

đa các bản chào phí bảo hiểm với giá u đãi hơn hẳn Bảo Việt Kết quả là mộtphần thị trờng bảo hiểm học sinh đã thuộc về PJICO Với nguyên tắc bồi thờngnhân đạo và thiện chí, PJICO đã tiến hành bồi thờng cho các em nhanh chóng,

đầy đủ và linh hoạt Đồng nghĩa với việc đó là uy tín của PJICO cũng đợc khẳng

bảo hiểm chính mà PJICO đang triển khai Với số lợng khách hàng tham gia

đông đảo, việc triển khai phát triển lĩnh vực này là một trong những cách giúpPJICO quảng bá thơng hiệu của doanh nghiệp mình một cách hiệu quả nhất ởmột số vùng nông thôn đã quá quen với Bảo Việt trong bảo hiểm học sinh, cán

bộ khai thác của PJICO đã phải chấp nhận cái tên gọi "Bảo Việt PJICO" chỉ để

đáp ứng đợc mục đích của mình là bán đợc bảo hiểm và để các thầy cô giáo vàphụ huynh học sinh hiểu đợc PJICO cũng là một công ty bảo hiểm Thơng hiệuPJICO sẽ tồn tại song hành cùng với sản phẩm, dịch vụ của doanh nghiệp, khẳng

định đẳng cấp sản phẩm của doanh nghiệp, cho phép doanh nghiệp tiếp cận vớicác loại khách hàng khác nhau, là nguồn củng cố khả năng cạnh tranh, giúpnâng cao uy tín cũng nh lợi nhuận của doanh nghiệp Do đó, việc đầu t cho pháttriển nghiệp vụ bảo hiểm con ngời là điều cần thiết và có ảnh hởng tích cực đến

sự thành công của PJICO

3.2 Kết quả khai thác

Qua khoảng thời gian 5 năm, tình hình khai thác tại PJICO tỏ ra khá năng

động, với tốc độ khai thác tăng trởng trung bình là 20%, doanh thu phí từ cácnghiệp vụ bảo hiểm con ngời không ngừng tăng lên Ta có thể thấy rõ trong bảngsau:

Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO

15.864

6.641 4.709 2.013 872 764 1.628

19.839

7.863 5.056 2.536 1.368 845 2.171

24.756

10.925 6.728 2.735 1.000 912 2.456

33.565

14.600 8.468 5.396 1 208 1.236 2.657

(Nguồn: PJICO)Nhìn vào bảng ta thấy năm 2002 doanh thu đạt là 24,756 tỷ, tăng trởng sovới năm 2001 là 19,86% Có sự tham gia tăng nhanh đến nh vậy là vì năm 2003,

32

PJICO gặt hái đợc rất nhiều thành công trong các lĩnh vực: từ khai thác, đềphòng hạn chế tổn thất, giám định bồi thờng, công tác quảng bá tiếp thị sảnphẩm đã đợc chú trọng, đầu t nên đã thu hút đợc nhiều khách hàng tham gia bảohiểm Số ngời tham gia đều đã góp phần quan trọng nâng cao doanh thu phí củaPJICO lên, đạt trên 33 tỷ đồng.

Ta cũng thấy năm 2003 trong cơ cấu doanh thu, các nghiệp vụ bảo hiểm conngời đạt 9,933% và có xu hớng giảm dần (năm 1999 là 14%) Điều này là do cácnghiệp vụ bảo hiểm con ngời không có khả năng sinh lời nhiều, số lợng kháchhàng tham gia đông nhng tỷ lệ chi bồi thờng đã chiếm một phần lớn trong doanhthu phí, lại thêm các khoản chi hoa hồng, chi quản lý, chi dự trữ … làm cho lợinhuận thu đợc từ việc khai thác nghiệp vụ này không lớn bằng các nghiệp vụkhác Tuy nhiên, với tỷ trọng 9,933% trong cơ cấu tổng doanh thu cũng là mộtcon số không nhỏ đóng góp vào kết quả kinh doanh chung toàn công ty Đểquảng bá thơng hiệu, gây dựng uy tín với khách hàng, trong những năm tớiPJICO phải tiếp tục giữ vững thị phần hiện có của mình, đẩy mạnh việc khai tháccác khách hàng tiềm năng vốn rất dồi dào trên thị trờng

Trong các nghiệp vụ trên thì nghiệp vụ học sinh có doanh thu phí thu vềcao nhất, chiếm 14,6 tỷ đồng Hiện nay thị trờng bảo hiểm học sinh đã đợc 3công ty bảo hiểm triển khai nghiệp vụ là Bảo Việt (70% thị phần) Bảo Minh(20% thị phần) và PJICO (10% thị phần) Sự cạnh tranh diễn ra khá gay gắt và sốhọc sinh đến trờng ngày một tăng, năm 2002 có 780.029 học sinh trên địa bàn

Hà Nội với số học sinh tham gia bảo hiểm là 336.310 ngời (chiếm 43,11%) Điliền với số học sinh gia tăng là nguồn thu phí cũng gia tăng lên một cách nhanhchóng Với 10% thị phần nhng PJICO có tốc độ tăng trởng mạnh (30%/ năm) vàngày càng đợc công chúng thừa nhận với phong cách phục vụ khách hàng nhiệttình, chu đáo Với hệ thống phí mà bộ tài chính phê duyệt, bảo hiểm học sinh có

2 mức phí là 20 nghìn đồng/học sinh/năm vùng dân c có thu nhập trung bình trởlên hoặc 10 nghìn đồng/học sinh/năm đối với các vùng dân c có thu nhập thấp

Đây quả là con số không nhỏ tính trên toàn thị trờng bảo hiểm Tuy nhiên cácnhà bảo hiểm đều nói rằng tại thời điểm này, chiến lợc kinh doanh trong lĩnh vựcbảo hiểm học sinh của công ty không đặt vấn đề lợi nhuận lên hàng đầu và thực

tế đây là sản phẩm bảo hiểm mang tính nhân đạo, hơn nữa thực tế chi phí chỉ đủ

bù đắp nếu không muốn nói là âm do việc đền bù cho bảo hiểm học sinh khálớn Năm 2003, tốc độ tăng trởng bảo hiểm học sinh của PJICO đạt 25,17%.Sau nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con ngờicũng có sự gia tăng phí đáng kể, tốc độ gia tăng phí bảo hiểm là 20,54% với năm

2002 Lý do là ngày càng nhiều ngời dân, cán bộ nhân viên thấy đợc những u thếhơn hẳn của nghiệp vụ này so với các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời nh bảo hiểmtrợ cấp và phẫu thuật, lại đợc sự quảng cáo của các cán bộ bảo hiểm trong côngtác khai thác thực hiện tốt nên có số lợng ngời tham gia ngày một đông

Năm 2003 cùng với việc ban hành bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sựchủ xe cơ giới, PJICO đã khai thác thêm một lợng đáng kể khách hàng mua bảo

hiểm cho xe máy kèm theo bảo hiểm tai nạn ngời ngồi, làm cho bảo hiểm tai nạncon ngời tăng trởng mạnh (49,3%), doanh thu phí đạt hơn 5 tỷ đồng

Các nghiệp vụ còn lại đều có tốc độ tăng trởng khá mạnh; bảo hiểm du lịchkhai thác đợc nhiều khách hàng mới nh công ty du lịch thơng mại Đống Đa, chinhánh du lịch Hạ Long, Dragon Travel… đạt trên 1,3 tỷ năm 2003; bảo hiểm trợcấp nằm viện và phẫu thuật đạt 1,236 tỷ; các nghiệp vụ BHCN PNT khác đạt2,657 tỷ

3.3 Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT

Mục đích hoạt động của bất cứ một doanh nghiệp nào trên thị trờng là đảmbảo kinh doanh có lãi do đó họ tìm mọi cách phát triển doanh thu và giảm chiphí Các khoản chi phải đảm bảo hết sức tiết kiệm, chi đúng mục đích và theo

đúng quy định của Bộ Tài Chính Từ những con số thống kê về kết quả hoạt

động có thể thấy đợc hoạt động của các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO nh sau:Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT (1999-2003)

Đơn vị: Triệu đồng

Năm

Chỉ tiêu

Doanh thu phí nghiệp vụ 12.945 15.864 19.839 24.756 33.565

Tổng chi phí nghiệp vụ 10.202 12.893 15.870 19.448 25.819

Trong đó: Chi phí bao gồm :

+ Chi trả tiền bảo hiểm

Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi

nhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chiphí của các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời đều tăng lên nhng tốc độ tăng củadoanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuậncủa các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm Đặc biệt là năm 2003, lợi nhuận đạthơn 7,3 tỷ đồng (tăng 27,68% so với năm 2002) có đợc điều này là do năm 2003

đã thực hiện tuyên truyền tốt công tác đề phòng hạn chế tổn thất, các khoản chikhác đợc thực hành tiết kiệm nên lợi nhuận tăng nhanh

Về mặt hiệu quả: Để đánh giá chính xác kết quả hoạt động kinh doanh củacác nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉtiêu hiệu quả sau:

- Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽgóp phần tạo ra đợc bao nhiêu đồng doanh thu

Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra đợc 1,22 đồngdoanh thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29 đồngdoanh thu

Nh vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quảtheo doanh thu và hiệu quả theo lợi nhuận Trong năm này doanh thu phí thu vềcao, số tiền bồi thờng ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt cáccông tác khác nên đạt hiệu quả kinh doanh cao Thực tế đặt ra là phải tiếp tụcphát huy những kết quả đạt đợc trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm cácbiện pháp phát triển kinh doanh bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mục

đích Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời, việc thực hiện tốt công tác khaithác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu quả và thực hiện công tác giám địnhchi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách quan là cách tốt nhất để giảm chiphí, tăng hiệu quả kinh doanh

III Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO

1 Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT

Bảo hiểm con ngời là một loại hình của bảo hiểm thơng mại nhng do có đốitợng đợc bảo hiểm là con ngời nên có những đặc điểm khác biệt so với cácnghiệp vụ bảo hiểm khác Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ nàycũng có những điểm riêng, đòi hỏi đợc nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về tínhchất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh doanhnghiệp vụ bảo hiểm con ngời:

Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe

của ngời tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thờng làsau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì ngời tham gia mới thông báo tổnthất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của ngời tham gia chủ yếu là côngtác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại Trong đó tính trung thực củanhững giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay biênbản khám nghiệm hiện trờng của công an là quan trọng nhất

Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thờng phải có giấy chứng từ hay giấy

chứng nhận thơng tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám chữabệnh hợp pháp do rủi ro đợc bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sứckhỏe của con ngời Cho nên, khi khiếu nại bồi thờng ngời đợc bảo hiểm hay ngờithụ hởng quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh đợc tổn thất của mình thông quachứng nhận của những cơ quan y tế nơi ngời đợc bảo hiểm đến khám chữa bệnh

Thứ ba là: Do đối tợng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con ngời

cho nên phơng án bồi thờng là thanh toán bằng tiền và là một số tiền đợc ấn định

từ trớc trả cho ngời có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp những thiệt hại tài chínhcủa họ Cần phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trả cho ngời tham giabảo hiểm kịp thời giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng nh về mặt tinh thần

Thứ t là: Trong bảo hiểm con ngời không áp dụng nguyên tắc thuế quyền

ngời thứ ba truy đòi bồi thờng cho nên trong công tác giám định bồi thờng khôngcần phải quan tâm đến trách nhiệm ngời thứ ba

2 Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO

Mục đích chính của công tác giám định và bồi thờng thiệt hại là xác địnhnguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toánchính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thờng có thể thuộc tráchnhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác vacông bằng cho khách hàng Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuất vớingời đợc bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quảcủa tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tơng lai, giúpcho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trớc khi nhận bảo hiểm

đối với những dịch vụ có tính chất tơng tự

Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất màkhách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất Trong quá trình giám

định, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định đợc nhanh chóng, chính xácthì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhng tuyệt đối không đ-

a ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng về cáchtính toán số tiền chi trả để tránh trờng hợp khách hàng đa ra thông tin sai lệch

Về phía ngời đợc bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các

điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy

định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng

từ chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra

Để có đợc cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tạiPJICO, ta đi sâu vào các hoạt động cụ thể sau:

2.1 Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng

Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời để bảo đảm quyền lợi cũng nh giúpcho ngời tham gia nhanh chóng đợc ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu ng-

ời đợc bảo hiểm hoặc ngời có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho

36

công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã đợc quy định khi

có sự kiện bảo hiểm xảy ra

Thông thờng ngời tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phảithông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó Việc thông báo có thể thực hiệnbằng nhiều cách nh đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín,fax nhng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các

vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn Trờng hợp tiếp nhận thôngtin về tai nạn con ngời ở mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cầnphải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình Sau khi nhận đợcthông báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thờng có thể tìm hiểu các thôngtin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi tráchnhiệm bảo hiểm hay không Nếu trờng hợp thiệt hại xảy ra đợc xác định khôngthuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính thức bằng văn bảncho ngời đợc bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng

Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời, đối tợng bảo hiểm đông và họ ờng ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100 ngờitham gia nh Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84ngời), Công ty xây lắp giaothông công chính (154 ngời) đến những hợp đồng có số lợng ngời tham gia tơng

th-đối lớn nh các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 ngời nhPTCS Tân Định (573 ngời), Trờng PTTH Hai Bà Trng( 452 ngời)…Đặc biệt cóhợp đồng bảo hiểm cho ngời lao động lên đến mấy nghìn ngời của công tyHonda Việt Nam (4.475 ngời) Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thông tinkhiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thờng thông qua đại lý Thờng thì mỗi một đơn vịtham gia theo nhóm lớn nh trên sẽ có một ngời đại diện đứng ra lập danh sáchthu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với t cách là một đại lý bảo hiểm, ănhoa hồng Ngời đại lý này có thể là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tếtại các đơn vị đó Khi có bồi thờng, cán bộ bảo hiểm sẽ hớng dẫn khách hànghoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm Việc đầu tiên là lấybản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêucầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, ngời đợc bảo hiểm

có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro đợc bảo hiểm xảy ra baogồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chitiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trờng hoặcchính quyền nơi xảy ra tai nạn và ngời tham gia bảo hiểm hoặc ngời đại diện của

họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời bao gồm nhữngchứng từ sau:

1 Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra)

2 Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham giabảo hiểm

3 Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ(trờng hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác

4 Giấy báo tử của bệnh viện trong trờng hợp chết.

5 Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp

6 Tờ trình giải quyết bồi thờng

7 Biên nhận tiền bảo hiểm

8 Bản thanh toán tiền bảo hiểm

9 Biên bản tai nạn

Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thừa ởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng

h-kể từ ngày ngời đợc bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết

Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm và ngời thừa hởng tiền bảo hiểm có hành

động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồithờng, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng đểgiải quyết Tùy theo mức độ vi phạm của ngời đợc bảo hiểm và ngời thừa hởngtiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm.Trong trờng hợp đơng sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đềnghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết

Do đối tợng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tơng đối tốt, cán

bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trờng đối với tất cả các trờng hợp

mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tạiphòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan điều đó giúp cho công ty giảm

đợc phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm đợc chi phí, thời gian liên lạc Đồngthời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để đòi bồi thờng Dovậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ

2.2 Xác minh hồ sơ

Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không Ngời giám địnhphải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra Đây là nội dung quantrọng và đợc thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm củacông ty bảo hiểm Vì sự kiện đợc bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sứckhỏe con ngời nên đòi hỏi ngời giám định phải có những kiến thức nhất định về

y dợc học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết đợc hành vi củakhách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng có nhiều trờng hợp,các cán bộ bồi thờng của PJICO hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một

số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin nh công an, bác sỹ, kỹ s…

Để xác minh đợc lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộbồi thờng có thể sử dụng nhiều phơng pháp khác nhau để thu thập thông tin: tiếpxúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tậnnơi để xem xét tình trạng thực tế của ngời đợc bảo hiểm và nắm bắt thông tin.Trong thời gian qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải đixác minh lại Tính riêng Văn phòng I của công ty trong năm 2003 có khoảng 50

38

hồ sơ của khách hàng cán bộ giám định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra Nh ờng hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòi bồi thờng cho mình khi

tr-em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc Cán bộ bồi thờng đã xin giấygiới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xác minh xem

có phải em này bị điếc bẩm sinh hay không? Nếu bị điếc bẩm sinh thì khôngthuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngợc lại công ty sẽ chi trả bình thờng Việc thực hiện theo phơng pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ

động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạtkết quả chính xác nhất Nhìn chung, cán bộ giám định phải là ngời luôn ý thức

đợc trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập

và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc Dobảo hiểm thơng mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời là ngành có khối lợngcông việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi

đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở một ngờigiám định viên

Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là cán

bộ bảo hiểm thật sự năng động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý.Khi có trờng hợp gặp tổn thất, cán bộ trong phòng phân công nhau đi, tránh tìnhtrạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc Công tác giám định đợc tiến hành rấtlinh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tợng bảo hiểm

2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ

Cán bộ bồi thờng kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơbảo hiểm Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng

từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứngtrên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm

Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thờng sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểmcho khách hàng

Nhận xét chung:

Nhìn chung hoạt động giám định trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọkhông có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện đợc bảo hiểm là cácrủi ro liên quan đến sức khoẻ con ngời nên các chứng từ chủ yếu làm căn cứ xétchi trả tiền bảo hiểm đều do bệnh viện cấp Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộgiám định thờng phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc

Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 và bảo hiểmkhách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phảiliên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tờng trình tai nạn trớc khi đến xácminh tại bệnh viện Trong những trờng hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách dulịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trờng để phốihợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc

Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên

hệ với các đại lý tại các cơ quan, trờng học để tiến hành xác minh hồ sơ