Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản hà nội năm 2012

1 Nhận xét chẩn đốn, thái độ xử trí sản phụ rau tiền đạo đƣợc mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo bất thƣờng vị trí bám bánh rau, bệnh cấp cứu sản khoa thƣờng gặp, gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ Tỷ lệ rau tiền đạo trƣớc khoảng 0,5% [1] Gần có xu hƣớng ngày tăng lên Trên giới tỷ lệ rau tiền đạo 1,4% [2] Tại BVPS Hà Nội (2003-2004) tỷ lệ rau tiền đạo 1,44% [3].Tại BVPS Trung ƣơng tỷ lệ chiếm từ 1,9 đến 2,12% từ năm 2008 đến [4],[5] Các tai biến rau tiền đạo gây cho mẹ thai chủ yếu tình trạng chảy máu cấp dẫn đến phải truyền máu, tăng tai biến truyền máu, tăng tỷ lệ tai biến phẫu thuật: 98% trƣờng hợp rau tiền đạo phải mổ lấy thai [6].Tỷ lệ tử vong mẹ trẻ sơ sinh ngày giảm nhiều nhờ việc nâng cao chất lƣợng quản lý thai nghén hồi sức cấp cứu nhƣng tỷ lệ cắt tử cung chảy máu rau cài lƣợc cao, phẫu thuật trƣờng hợp rau cài lƣợc khó khăn nhiều biến chứng Theo Lê Hoài Chƣơng [6] tỷ lệ cắt tử cung rau tiền đạo 8,4% Nguyên nhân gây rau tiền đạo chƣa đƣợc hiểu biết đầy đủ nhƣng số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo đƣợc xác định : mẹ lớn tuổi, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần… Mối liên quan mổ lấy thai rau tiền đạo đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu khẳng định: Tiền sử mổ lấy thai làm tăng nguy bị rau tiền đạo lần có thai sau Tỷ lệ gặp rau tiền đạo sản phụ có tiền sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần mổ lấy thai vào quần thể nghiên cứu Theo Lê Thị Thanh Huyền [7] nguy rau tiền đạo ngƣời có tiền sử mổ lấy thai tăng gấp 1,62 lần so với nhóm khơng có tiền sử mổ lấy thai Nghiên cứu mối liên quan số lần mổ lấy thai với rau tiền đạo Ananth C.V [8] thấy mổ lấy thai lần nguy RTĐ tăng 4,5 lần; Mổ lấy thai lần nguy RTĐ tăng 7,4 lần Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai giới nƣớc ta ngày tang, năm 2003 - 2004 tỷ lệ mổ lấy thai 39,71% [3], năm 2012 khoảng 50% [5] Tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số sản phụ bị rau tiền đạo ngày tăng lên Ngày nay, nhờ phát triển chẩn đốn hình ảnh nên việc chẩn đốn rau tiền đạo khơng khó, nhƣng thái độ xử trí tiên lƣợng lại khác tùy thuộc vào tuổi thai, tình trạng chảy máu mẹ, thời điểm phát RTĐ, kinh nghiệm thầy thuốc điều kiện trang thiết bị sở sản khoa… Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bệnh viện chuyên khoa hạng 1, tỷ lệ mổ lấy thai năm 2011 49,2% có xu hƣớng tăng dần [9], nhƣng gần 10 năm chƣa có nghiên cứu vấn đề Phát sớm xử trí đúng, kịp thời rau tiền đạo hạn chế tử vong biến chứng nặng nề cho mẹ Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đốn, thái độ xử trí sản phụ rau tiền đạo đƣợc mổ lấy thai bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ bị rau tiền đạo BVPSHN năm 2012 Nhận xét thái độ xử trí biến chứng sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai BVPSHN năm 2012 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỦA BÁNH RAU Hình 1.1 Vị trí rau bám bình thường RTĐ Bình thƣờng bánh rau giống nhƣ đĩa úp vào mặt buồng tử cung, đƣờng kính trung bình 15cm, chỗ dầy từ – cm, mỏng dần bờ 0,5 cm [10] Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức rau tăng dần theo tuổi thai Ở thai 15 tuần đo siêu âm bánh rau dầy 2,3 ± 0,3 cm Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa 4,5cm Sau 37 tuần chiều dầy bánh rau khơng tăng lên mà có xu hƣớng giảm [11] Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi mặt màng, nhẵn, đƣợc bao phủ nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy nhánh động mạch rốn tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung (ngoại sản mạc), bánh rau sổ ngoài, mặt đỏ nhƣ thịt tƣơi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15 – 20 múi, múi cách rãnh nhỏ Khi thai đủ tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lƣợng thai) [10] Sự trao đổi chất dinh dƣỡng oxy máu mẹ đƣợc thực qua gai rau nhúng hồ huyết 1.2 RAU TIỀN ĐẠO 1.2.1 Định nghĩa Bình thƣờng rau bám đáy thân tử cung Gọi rau tiền đạo phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn dƣới cổ tử cung [12] 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu rau tiền đạo Bánh rau RTĐ thƣờng có hình thể khơng trịn Diện rau bám rộng đoạn dƣới tử cung mỏng tuần hoàn bánh rau giảm Chiều dầy bánh rau thƣờng dƣới 2cm [12] Vì gai rau thƣờng ăn sâu phía niêm mạc TC, gây loại rau bám bất thƣờng: - Rau bám chặt (Placenta accreta): gai rau bám vào đến lớp niêm mạc TC - RCRL (Placenta increta): Gai rau bám vào đến lớp TC - Rau đâm xuyên (Placenta percreta): Gai rau ăn xuyên hết lớp đến lớp mạc xâm lấn quan lân cận (bàng quang, trực tràng…) Các hình thái bám chặt làm tổn thƣơng mạch máu cơ, sau lấy thai bóc rau gây chảy máu dội phải cắt TC để cầm máu Theo nghiên cứu trƣớc tỷ lệ RTĐ kèm RCRL từ 4,1-10% [12] Theo Miler D.A [13] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% số phụ nữ bị RTĐ Theo Bùi Thị Hồng Giang [3] tỷ lệ RCRL thai phụ RTĐ 1,7% Màng rau rau tiền đạo có độ chun giãn kém, tháng cuối thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần để hình thành đoạn dƣới gây co kéo vào màng rau làm bong rau gây chảy máu đẻ non Dây rau RTĐ thƣờng bám rìa bánh rau gần phía cổ tử cung tạo thành mạch tiền đạo gây biến chứng: Đứt mạch máu lớn gần cuống rau, gây chảy máu ạt làm tử vong mẹ con, sa dây rau vỡ ối gây suy thai, khơng xử trí kịp thời tử vong Theo nghiên cứu Nguyễn Hồng Phƣơng 84,2% trƣờng hợp RTĐ có chảy máu [14], Lê Thị Mai Phƣơng có 72,6% RTĐ bị máu [15] Rau bình thƣờng Rau cài lƣợc 18% Nội sản mạc Cổ tử cung Rau bám chặt 75% Rau đâm xuyên 5% Miller D et al, DJOG 1997 Hình 1.2 Minh họa bánh rau bám bất thường Đoạn dƣới tử cung đƣợc cấu tạo hai lớp vòng dọc khơng có lớp đan nên sau sổ rau khó cầm máu Mạch máu đoạn dƣới tử cung nhánh ngang động mạch tử cung nên dinh dƣỡng cho rau kém, diện bám bánh rau rộng vị trí bám bánh rau sản phụ RTĐ có xu hƣớng di chuyển phía đáy tử cung nơi có mạch máu lớn Vì cấu tạo mạch máu đoạn dƣới tử cung phát triển nên nguyên nhân tạo rau cài lƣợc 1.2.3 Phân loại RTĐ 1.2.3.1 Phân loại theo giải phẫu [16] - RTĐ bám thấp: Khi mép bánh rau bám xuống đoạn dƣới TC Chẩn đoán xác định sau đẻ cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau < 10 cm - RTĐ bám mép: Khi mép bánh rau bám sát với lỗ CTC - RTĐ bán trung tâm (RTĐ trung tâm khơng hồn tồn): Khi mép bánh rau che lấp phần lỗ CTC - RTĐ trung tâm: Khi bánh rau che kín hồn tồn lỗ CTC Hình 1.3 Phân loại RTĐ theo giải phẫu A.Rau bám bình thường B RTĐ bám mép C RTĐ bánTT D RTĐTT 1.2.3.2 Phân loại theo lâm sàng [12] - Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% loại RTĐ có chảy máu, thƣờng gặp RTĐ bám thấp RTĐ bám mép Loại RTĐ có khả đẻ đƣờng âm đạo, tiên lƣợng mẹ tốt [17] - RTĐ chảy máu nhiều: gặp RTĐ bán trung tâm trung tâm Loại khơng có khả đẻ đƣờng âm đạo, nguy hiểm cho mẹ chảy máu nhiều thƣờng non tháng Ngày siêu âm phƣơng tiện chủ yếu để chẩn đoán rau tiền đạo sớm thai phụ chƣa chuyển cổ tử cung cịn đóng Cách phân loại theo lâm sàng chủ yếu để tiên lƣợng đề thái độ xử trí 1.2.3.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm RTĐBTT RTĐTT Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm RTĐ (Nguồn BVPSHN) Laura M.R [18] đƣa tiêu chuẩn chẩn đoán nhƣ sau: - RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ CTC - Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ CTC 2cm Theo Phan Trƣờng Duyệt [11] dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dƣới bánh rau tới lỗ CTC để chẩn đoán RTĐ chia làm loại: - Loại 1: Khoảng cách từ bờ dƣới mép bánh rau tới lỗ CTC 20 mm Loại tƣơng ứng với rau bám thấp rau bám bên - Loại 2: Khoảng cách từ bờ dƣới mép bánh rau tới lỗ CTC dƣới 20 mm Loại tƣơng ứng với rau bám mép - Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ CTC, chuyển trở thành RTĐBTT Loại tƣơng đƣơng với RTĐBTT - Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ CTC, tƣơng đƣơng với RTĐTT 1.2.4 Cơ chế chảy máu rau tiền đạo 1.2.4.1 Do hình thành đoạn tháng cuối thai kỳ làm bong rau Bình thƣờng eo tử cung dài 0,5cm, giãn dần hình thành đoạn dƣới có chiều dài 10cm.Trong bánh rau khơng giãn đƣợc gây co kéo làm bong rau gây chảy máu 1.2.4.2 Do có co tử cung tháng cuối Cơn co tử cung tháng cuối là co Hick- co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dƣới Khi có co mạnh (khơng phải co Hick) gây bong rau phần gây chảy máu Vì điều trị RTĐ ngƣời ta phải dùng thuốc giảm co để cầm máu RTĐ có tƣợng chảy máu 1.2.4.3 Sự thành lập đầu ối chuyển Cơn co TC làm cho màng rau bong ra, nƣớc ối dồn xuống tạo thành đầu ối.Trong RTĐ, màng ối thƣờng dày, cứng khó chun giãn Cơn co TC làm áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng lôi kéo bánh rau làm bong rau gây chảy máu Vì vậy, rau tiền đạo bị chảy máu mà màng ối, ta phải bấm ối để cầm máu 10 1.3 CHẨN ĐOÁN RTĐ 1.3.1 Lâm sàng - Chảy máu âm đạo triệu chứng thƣờng xảy tháng cuối thai kỳ với tính chất đặc điểm sau: Chảy máu tự nhiên bất ngờ, không đau bụng chƣa chuyển dạ, máu đỏ tƣơi lẫn máu cục Chảy máu tự cầm dù đƣợc điều trị hay khơng điều trị Chảy máu tái phát nhiều lần với đặc điểm lƣợng máu chảy lần sau nhiều lần trƣớc, khoảng cách đợt chảy máu ngắn lại, thời gian chảy máu lần sau dài lần trƣớc Theo Nguyễn Hồng Phƣơng [14] tỉ lệ chảy máu thai phụ RTĐ vào viện 84,26% Theo nghiên cứu Dola C.P thấy thai phụ RTĐTT thƣờng chảy máu trƣớc tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu tuần thai 33 [19] - Trong RTĐ thƣờng gặp thai bất thƣờng nhƣ vai, mông, đầu cao lỏng Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ ngơi thai bất thƣờng 24,39% Trong đó, ngơi mông chiếm 9,76%, vai chiếm 14,63%, không gặp trán hay mặt Theo Phạm Thị Phƣơng Lan [20] cho thấy tỷ lệ bất thƣờng 25,5% - Thăm âm đạo mỏ vịt chƣa có dấu hiệu chuyển khơng có dấu hiệu đặc biệt, chủ yếu để phân biệt với nguyên nhân chảy máu khác nhƣ tổn thƣơng CTC polyp CTC, viêm lộ tuyến CTC 1.3.2 Cận lâm sàng Trƣớc có số phƣơng pháp cận lâm sàng đƣợc sử dụng để xác định vị trí bánh rau nhƣ: Chụp Xquang, chụp động mạch tử cung, định khu đồng vị phóng xạ…Tuy nhiên phƣơng pháp có hạn chế định 54 Ananth C.V., Demissie K., Smulian J.C (2001), Relationship among placenta previa, Fatal growth restiction and preterm delivery: a population- base study, Obstets Gynecol, Aug, 98(2), pp.299-306 55 Sheiner E., Shonham – Vardi I (2000), Placenta previa: Obstetric rick factor and pregnancy oucome, J Martern Fetal med, Dec,10(6), pp 414-9 56 Lê Thị Chu (1997), “Tổng kết tình hình mổ rau tiền đạo năm 1988 – 1992 Viện BVBMTSS”, công trình nghiên cứu khoa học Viện BVBMTSS, tr 12 – 17 57 Salihu H M., Li Q Rouse D.J., Alexander G.R., (2003), “Placenta previa: Neonatal death after live brirth in the United States”, Am J Obstet gynecol; 188, pp 1305-9 58 Taylor V.M., Peacock S., Kramer M D et al, “Increased risk of placenta previa among women of Asia origin”, Obstet Gynecol November, 86950, pp 805-8 59 Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, Wiznitzer A, Sheiner E (2011), Critical analysis of risk factor and outcome of placenta previa, Arch Gynecol Obstet, Jul; 284(1): 47-51 60 Lê Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Bích Ty, Tơ Hồi Thƣ, Đỗ Trung Hiếu (2012), Kết cục thai kỳ cài lƣợc Bệnh viện Từ Dũ, Hội nghị sản phụ khoa Việt –Pháp-Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr.10-16 61 Taylor V.M., Kramer M D, Vaughan T.L et al: Placenta previa and prior cesarean delivery How strong is the association? Obstet Gynecol July, 1994, 84(1); 55-57 62 Nguyễn Thị Phƣơng Chi (2004), Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí RTĐ Bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2003, Luận văn tốt nghiệp BSYK khóa 1999- 2004,Trƣờng Đại học Y Hà Nội 63 Twickler D.M, Lucas M.J, Balis A.B, et al (2000) Color flow mapping for myometrial invasion in women with a prio cesarean delivery J Matern Fetal Med 2000; 9:330 64 Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P,Brocklehurst P (2008) Cesarean delivery and peripartum hysterectomy Obstet Gynecol; 82:266 65 Bạch Thị Cúc (2010), Nghiên cứu chảy máu sau đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008-2009, Luận văn tốt nghiệp BSCK cấp II, Trƣờng Đại học Y Hà Nội 66 Lê Hoài Chƣơng (2012), Nghiên cứu xử trí Rau cài lƣợc bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng năm 2010-2011, Tạp chí y học thực hành, số 848(11/2012), tr.32-35 67 Trƣơng Ngọc Đan Thanh, Nguyễn Hữu Đức (2010), Khảo sát việc sử dụng kháng sinh mổ sanh khoa sản, bệnh viện Hùng Vƣơng, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14 (1/2010), tr 352-329 68 Nguyễn Duy Ánh, Xa Thị Minh Hoa (2012), Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện qua điều tra cắt ngang, Báo cáo điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2012, tr 69 Kelly H Roy, Cathleen Harris, Micheal Foley (2002), emergent versus schelduled cesarean hysterectomy for invasive placentation, supplement to obstetrics and gynaecology, number 4, April 2002, p 17s BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án:…………………… Họ tên:………… Nghề nghiệp:…………… Địa chỉ…………………………………………………………………… 2.Tuổi: ≤ 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 Tiền sử sản khoa: ≥ 40 PARA Số lần đẻ: lần lần ≥ lần Số lần đẻ non: lần lần ≥ lần Số lần nạo hút thai: lần lần ≥ lần Số sống: 4 MLT: lần lần ≥ lần 5.4 Sẹo mổ TC: 1.MLT 2.Bóc UXTC 3.Cắt polip BTC Cắt góc TC 5.Tạo hình TC Tuổi thai lúc vào viện(tuần): 28-32 33-37 > 37 28-32 33-37 > 37 8.Số lần máu: lần 3.≥ lần 9.Thời điểm máu: 28-32 33-37 > 37 Tuổi thai lúc mổ: 10 Tình trạng Tim thai trƣớc mổ (Lần/ phút) 11 Siêu âm doppler: 1.120-160 2.< 120 Có Không 2.RTĐBM RTĐBTT >160 12 Loại RTĐ: Siêu âm trước mổ: RTĐBT 4.RTĐTT Chẩn đoán sau mổ(qua cách thức phẫu thuật): RTĐBT 2.RTĐBM 13 Vị trí rau bám: RTĐBTT Mặt trƣớc 4.RTĐTT Mặt sau 14 RCRL: Siêu âm: RCRL : 1.có Khơng Giải phẫu bệnh(sau mổ): RCRL 1.có 2.khơng 15 Lƣợng Hb(g/l): Trƣớc mổ: