ĐẶT VẤN ĐỀ 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) là phương pháp vô cảm được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật lấy thai vì giảm được nguy cơ viêm phổi hít do gây mê trên những sản phụ có dạ dày đầy 15.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) phương pháp vô cảm khuyến cáo sử dụng phẫu thuật lấy thai giảm nguy viêm phổi hít gây mê sản phụ có dày đầy [15.], [28.], ảnh hưởng thuốc lên thai nhi tối thiểu, mẹ tỉnh táo tham dự chứng kiến chào đời con, kĩ thuật thực đơn giản, kết vô cảm tốt, kinh tế an toàn cho mẹ Ngày nay, Việt Nam xu hướng chung giới GTTS mổ lấy thai ngày áp dụng nhiều lợi ích phương pháp đem lại Trong GTTS nguy cao tụt huyết áp (HA) mạch chậm, chí gây ngừng tim [22.] Trong mổ lấy thai, tụt HA khơng ảnh hưởng đến mẹ mà cịn ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai ảnh hưởng đến thai nhi Dự phòng điều trị tụt HA thường dùng biện pháp như: giảm liều thuốc tê, dùng thuốc co mạch, đặt tư bệnh nhân, bù thể tích tuần hồn,… [22.], [36.], [53.], [70.] Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hồn bao gồm dịch tinh thể dịch keo Mặc dù có tranh cãi kéo dài việc lựa chọn dịch tinh thể hay dịch keo dịch keo với [31.], [33.] kết luận ban đầu cho thấy dịch tinh thể có trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều (chỉ có 20%-25% lòng mạch), thời gian lưu giữ lòng mạch ngắn (khoảng 30 phút) Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử cao có khả bồi phụ thể tích tuần hoàn với tỷ lệ 100%, thời gian lưu giữ lòng mạch kéo dài (khoảng - giờ) thích hợp vai trị thay huyết tương bao gồm albumin, dextran, gelatin…đặc biệt hydroxyethyl starch (HES) [32.] Dung dịch HES chuỗi polysaccharid chiết xuất từ ngô khoai tây đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm 1962 Thompson cộng Hiện nay, dung dịch HES sử dụng rộng rãi nhiều lý tác dụng kéo dài, gây sốc phản vệ so với dung dịch keo khác,…[36.], [75.] Đặc biệt dung dịch HES 130/0.4 hệ HES – chứng minh sử dụng an tồn hơn, tác dụng phụ với hệ HES trước Một số tác giả truyền nhanh 500 - 1000 ml dịch tinh thể 15 - 20 phút trước GTTS, thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền [36.] Các tác giả giải thích tác dụng trì thể tích tuần hồn dịch tinh thể ngắn nên giảm sau gây GTTS Như truyền dịch keo trước GTTS có đỡ tụt huyết áp khơng? Trên giới, có số nghiên cứu so sánh hiệu ổn định huyết động HES với dịch tinh thể thay đổi thời điểm truyền dịch GTTS bệnh nhân mổ lấy thai mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt thu kết khả quan [42.], [63.], [70.] Ở Việt Nam, Ngô Đức Tuấn sử dụng dung dịch HES truyền trước GTTS mổ lấy sỏi hệ tiết niệu thấy hiệu ổn định HA tốt so với natriclorua 0.9% (NaCl) [26.] Trong sản khoa, HES dùng điều trị dự phòng tụt HA từ lâu, song chưa có nghiên cứu hiệu ổn định HA dung dịch 6% HES 130/0.4 truyền trước GTTS sản phụ mổ lấy thai Chính mà chúng tơi thực đề tài với hai mục tiêu: So sánh hiệu ổn định huyết áp ml/kg dung dịch 6% Hydroxyethyl starch 130/0.4 với 15 ml/kg dung dịch Natriclorua 0.9% truyền trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai Đánh giá số tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống kết hợp với phương pháp truyền dịch Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược GTTS phương pháp phòng chống tụt HA Năm 1885 nhà thần kinh học người Mỹ tên J.Leonard Corning phát gây tê tủy sống tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống ông gợi ý áp dụng GTTS vào phẫu thuật Đến ngày 16/08/1898 lần Đức sử dụng GTTS cocain phụ nữ chuyển đẻ 34 tuổi Sau gây tê tủy sống nhiều người áp dụng Năm 1900, Anh nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê Năm 1907, Luân đôn - Anh mô tả gây tê tủy sống liên tục sau hồn chỉnh kỹ thuật đưa áp dụng lâm sàng Năm 1923, giới thiệu ephedrin năm 1927 sử dụng để trì huyết áp gây tê tủy sống Gây tê tủy sống có lúc nhiều người mến mộ, có lúc bị lãng quên tỉ lệ biến chứng cao nó, song sau phát triển y học người ta hiểu cặn kẽ sinh lí gây tê tủy sống, đề biện pháp phòng ngừa điều trị biến chứng Năm 1977, Nhật tiến hành gây tê tủy sống morphin để giảm đau sau mổ giảm đau ung thư cho kết tốt Tuy nhiên nhiều tác dụng phụ như: tụt huyết áp, đau đầu, nơn, bí đái, suy hơ hấp sau mổ Bupivacain phát năm 1957 [15.] sử dụng lần năm 1966 Năm 1977 Noh (Đức) báo cáo 500 trường hợp GTTS bupivacain Ở Việt Nam năm 1984, Bùi Ích Kim người báo cáo kinh nghiệm sử dụng bupivacain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt [9.] Với mục đích phòng chống tai biến nguy hiểm tác dụng phụ GTTS gây Các tác giả trước tiến hành nghiên cứu liều lượng bupivacain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổi loại dịch truyền) [22.], [30.], [36.], [53.], [60.], [63.] Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng bupivacain với pethidin GTTS Bupivacain có tác dụng kéo dài [25.] Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS bupivacain 0.5% đồng tỷ trọng tỷ trọng cao phẫu thuật chi dưới, kết thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh [6.] Năm 2001, Hoàng Văn Bách dùng 5mg bupivacain 0.5% kết hợp 25µg fentanyl để GTTS phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg bupivacain đơn [2.] Năm 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0.18mg/kg bupivacain 0.5% tỷ trọng cao kết hợp 50µg fentanyl phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết giảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định nhóm dùng 0.2 mg/kg bupivacain đơn [8.] Gần đây, liều thấp bupivacain (mini dose) dùng GTTS để hạn chế tụt HA có tác dụng vô cảm cho số phẫu thuật Tuy nhiên, chưa rõ liều tối ưu GTTS mổ lấy thai Các tác giả Việt Nam dùng liều từ mg đến 10 mg kết hợp với fentanyl để GTTS mổ lấy thai, dùng liều cao tụt HA mạch chậm nhiều Đã có nhiều tác giả nghiên cứu biện pháp truyền dịch để phòng chống tụt HA GTTS đối tượng sản phụ mổ lấy thai Trước người ta cho rằng, truyền trước GTTS 500 – 1000 ml ringer lactat (RL) NaCl 9% coi biện pháp dự phòng tụt HA, thực tế biện pháp không hiệu qủa Theo nghiên cứu Rout cộng [64.] cho thấy, tỉ lệ tụt HA khác khơng có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyền dịch tinh thể (20ml/kg/10phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0.05) Theo Lewis cộng (1983) truyền lít RL hay khơng truyền trước GTTS gây tụt HA (p > 0.05) sau GTTS [52.] Năm 1962, Thompson Walton đưa vào sử dụng dung dịch HES có nhiều nghiên cứu chứng minh ưu HES làm đầy hệ thống tuần hồn, tác dụng phụ động vật người Năm 1999, HES 130/0.4 (Voluven) đưa vào sử dụng chứng tỏ có hiệu tính an tồn với hệ HES trước Năm 1995, Edward T.Rilay nghiên cứu 40 sản phụ mổ lấy thai thấy tỉ lệ tụt HA nhóm truyền HES 45% so với nhóm truyền RL 85% (p