Đánh giá ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai tại bệnh viện An Dương

Đánh giá ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai tại bệnh viện An Dương.Qua nghiên cứu 40 sản phụ mổ lấy thai tại khoa Gây mê Hồi sức, trung tâm y tế huyện An Dương bằng phương pháp vô cảm GTTS với liều 8,5 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với 30 mcg fentanyl được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:Nhóm I: Gây tê ở L23 đầu ngang.Nhóm II: Gây tê ở L34, đầu thấp 100 trong 2 phút sau gây tê.

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 Thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 31 Địa điểm nghiên cứu: khoa gây mê hồi sức trung tâm y tế huyện An Dương 31 chương .40 KẾT QUẢ nghiên CỨU 40 bàn LUẬN 47 KẾT LUẬN 54 KIẾN NGHỊ 55 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê khoang nhện 26 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 40 Bảng 3.2 Lượng dịch truyền (ringerlactat) lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng mổ 41 Bảng 3.3 Thời gian gây tê phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 42 Bảng 3.4 Thay đổi tần số tim mổ .43 Bảng 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 44 Bảng 3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ 44 Bảng 3.7 Tỉ lệ sản phụ có thay đổi huyết động 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thẳng nghiêng .4 Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác khoanh tủy .8 Hình 1.3: Phân bố thuốc gây tê 16 Hình 1.4: Sơ đồ tác dụng bupivacain 17 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology) BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) CK : Chu kỳ CS : Cột sống L : Đốt sống thắt lưng (Lombes) DNT : Dịch não tủy G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm GMHS HA : Gây mê hồi sức : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATT: Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp động mạch trung bình Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số sản phụ NKQ : Nội khí quản SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen) SP : Sản phụ SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) T : Đốt sống ngực (Thoracic) TNMC : Tê màng cứng TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm mổ lấy thai vấn đề quan tâm nhiều bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm gây tê tủy sống (GTTS), gây tê ngồi màng cứng, gây mê nội khí quản Trên giới, Việt Nam nay, tỷ lệ GTTS mổ lấy thai chiếm 95% Gây tê tủy sống phương pháp hữu hiệu, thực nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh Đặc biệt, GTTS giúp tránh cho sản phụ phải gây mê toàn thân với nguy đặt nội khí quản khó, nơn, trào ngược dịch dày vào phổi …, phần giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ sơ sinh Lợi ích GTTS mổ lấy thai lớn, nhiên phương pháp gây tụt huyết áp sau gây tê theo số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết áp lên tới 90% Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử dụng, để hạn chế tác dụng không mong muốn này, có nhiều phương pháp áp dụng sử dụng thuốc tê hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê với số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể dịch keo trước gây tê, sử dụng thuốc co mạch … Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai áp dụng phổ biến giới Việt Nam phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl Để đạt kết gây tê tốt phải kết hợp yếu tố: liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư bệnh nhân gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm Trên giới Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu tác dụng vị trí gây tê, tư sản phụ sau GTTS bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl để mổ lấy thai Trong vị trí gây tê tư sản phụ có ảnh hưởng lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động thần kinh thực vật Khi gây tê cao L2-3 gây tổn thương tủy sống, gây tê thấp L3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa bệnh viện chuyên ngành sản phụ khao trung tâm y tế huyện An Dương tồn hai giải pháp; gây tê tủy sống vị trí L 2-3 gây tê L3-4 phối hợp với để đầu thấp Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: "Đánh giá ảnh hưởng vị trí gây tê tư sản phụ gây tê tủy sống bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl mổ lấy thai bệnh viện An Dương", với mục tiêu: So sánh hiệu ức chế cảm giác, vận động gây tê tủy sống L23 tư đầu ngang với gây tê tủy sống L3-4 tư đầu thấp mổ lấy thai Đánh giá ảnh hưởng hai kỹ thuật đến tuần hoàn sản phụ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số thay đổi giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây tê tủy sống 1.1.1 Cột sống Cột sống tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt xương chẩm đến hết xương cụt Cột sống bao bọc bảo vệ tủy sống Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt rời gồm có đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực đốt sống lưng Năm đốt sống tiếp dính lại tạo thành xương - đốt sống cuối nhỏ dính lại tạo thành xương cụt Cột sống có hai vị trí cong sau sinh ngực vùng xương Khi thể lớn lên có tư thẳng đứng, cột sống xuất thêm hai chỗ cong cổ thắt lưng lồi trước Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống Khuyết sống đốt sống phía với khuyết sống đốt sống phía tạo nên lỗ gian đốt sống, nơi mà dây thần kinh sống mạch máu qua Lỗ đốt sống nằm thân đốt sống cung đốt sống Khi đốt sống chồng lên tạo thành cột sống lỗ tạo thành ống sống chứa tủy sống Khi nằm ngang, đốt sống thấp T4 - T5, đốt sống cao L2 - L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước, làm cho khe hai gai đốt sống hẹp so với người không mang thai, làm giảm khoảng cách gai sau, nên việc xác định vị trí kỹ thuật GTTS gặp khó khăn ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê; tổ chức da vùng lưng thường dày lên tích nước nên việc xác định mốc chọc kim khó khăn người bình thường, điểm cong ưỡn trước L4 Do vậy, tư nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan toả thuốc tê thuốc tê có tỷ trọng cao Ở phụ nữ có thai, xương chậu thường giãn rộng sản phụ GTTS tư nằm nghiêng cột sống dốc phía đầu Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thẳng nghiêng 1.1.2 Hệ thống dây chằng Cột sống gắn kết lại với dây chằng dai: - Dây chằng gai nối hai đầu mỏm gai - Dây chằng liên gai, chạy hai mỏm gai, tương đối - Dây chằng dọc sau dọc trước phía sau phía trước thân sống - Dây chằng vàng nối hai bờ sống, sợi đàn hồi chắc, bền, dày - 3,5 mm Ở người già dây chằng bị vơi hố nên cứng khó xun kim 1.1.3 Dịch não tủy Dịch não tủy tạo từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang nhện qua lỗ Magendie lỗ Luschka), phần nhỏ dịch não tủy tạo từ tủy sống Dịch não tủy hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hồn dịch não tủy chậm đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán dịch não tủy chủ yếu Thể tích dịch não tủy vào khoảng 120 - 140 ml tức khoảng ml/kg, não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 Tỷ trọng thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003 1,009 nhiệt độ 370C Thành phần: glucose 50 - 80 mg/l, Cl- 120 - 130 mEq/l, Na+ 140 - 150 mEq/l, bicarbonat 25 - 150 mEq/l, nitơ protein 20 30%, Mg protein ít, pH từ 7,4 - 7,5 Áp suất tuần hoàn dịch não tủy: Áp suất dịch não tủy điều hịa chặt chẽ thơng qua cân lưu lượng sản xuất dịch não tủy hấp thu dịch não tủy qua nhung mao màng nhện Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, GTTS liều thuốc tê phải giảm so với người khơng mang thai Tuần hồn dịch não tủy bị ảnh hưởng nhiều yếu tố: thay đổi tư thế, thay đổi áp lực ổ bụng, lồng ngực …, tuần hoàn dịch não tủy chậm ta thấy biến chứng muộn sau GTTS morphin Các chất có chất lipid chất tan lipid có khả thấm qua hàng rào máu não nhanh bị đào thải nhanh chóng 1.1.4 Tủy sống Tủy sống có hình dạng cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 - 28 g, dài 42 - 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài tủy sống Phía giới hạn hành tủy bên đến đốt thắt lưng thứ (L2), nối tiếp sợi thần kinh gọi chùm đuôi ngựa Hai bên tủy sống có đơi rễ thần kinh từ tủy sống Tủy sống bao bọc lớp màng: - Màng cứng: Màng cứng tổ chức bền chắc, tạo thành lỗ bọc quanh thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống qua - Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt màng cứng, tách biệt với màng cứng khoang màng cứng - Màng nuôi: Là lớp cùng, mỏng nhiều mạch máu, gắn chặt vào màng cứng dây liên kết cưa đồng thời bao sát quanh tủy sống làm cho tủy sống bám chặt vào màng cứng, giữ cho tủy sống đứng ống sống - Khoang màng nhện: Từ phía ngồi màng ni đến phía màng nhện Trong khoang màng nhện chứa rễ thần kinh, dây chằng cưa liên kết màng nhện màng nuôi, dịch não tủy Khoang màng nhện thông với hệ thống não thất Rễ thần kinh nằm khoang màng nhện khơng có lớp màng bao, thuốc tê dễ ngấm vào Hai bên tủy sống có đơi rễ thần kinh ra, rễ trước rễ thần kinh vận động, rễ sau rễ thần kinh cảm giác thu nhận tín hiệu cảm Bảng 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ HA tâm thu (mmHg) t0 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 t9 t10 t11 Nhóm nghiên cứu Nhóm I Nhóm II (110 - 135) (110 - 140) (70 - 90) (90 - 100) (80 - 90) (100 - 110) (100 - 129) (105 - 139) (95 - 123) (100 - 135) (90 - 123) (95 - 135) (85 - 100) (90 - 100) (90 - 100) (90 - 100) (90 - 120) (90 - 135) (92- 120) (95 - 135) (92 - 123) (95- 135) (94 - 123) (95-130) Nhận xét: - Tại thời điểm trước GTTS (t 0), HA tâm thu nhóm nghiên cứu tương đương - Tại thời điểm t2,t3 HA tâm thu nhóm hai tương đối ổn định nhóm giảm nhanh sử dụng ephedrine nâng huyết áp kịp thời - Tại thời điểm t6,t7 HA tâm thu hai nhóm giảm thời điểm lấy thai có đè bụng làm cho lưu lượng giảm - Các thời điểm sau lấy thai HA tâm thu tăng dần thời điểm trước gây tê (t0), Bảng 3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ 44 HA tâm trương Nhóm nghiên cứu Nhóm I Nhóm II (mmHg) t0 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 t9 t10 t11 (65 - 87) (40 - 60) (50 - 60) (60 - 86) (50 - 82) (50 - 82) (50 - 80) (50 - 75) (50 - 76) (55 - 76) (55 - 76) (55 - 76) (65 - 80) (65 - 85) (65 - 85) (60 - 80) (50 - 80) (50 - 80) (50 - 80) (50 - 80) (50 - 80) (52 - 80) (52 - 80) (55 - 80) Nhận xét: - Tại thời điểm trước GTTS (t0), HA tâm trương nhóm nghiên cứu tương đương - Tại thời điểm t2,t3 HA tâm trương nhóm hai tương đối ổn định nhóm có dấu hiệu tụt nhanh 45 Bảng 3.7 Tỉ lệ sản phụ có thay đổi huyết động Nhóm nghiên cứu Nhóm I Chỉ tiêu nghiên cứu Nhóm II n (%) n (%) Tụt HA > 30% (25) (0) Tụt HA 10% - 30% 11 (55) (15) Nhận xét: - Tỷ lệ tụt HA > 30% huyết áp sản phụ nhóm I 25% nhóm II 0% -Tỷ lệ tụt HA 30% nhóm 11 chiếm 55% cịn nhóm chiếm 15% 46 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Các số chung Về tuổi sản phụ: Các sản phụ độ tuổi sinh đẻ Độ tuổi trung bình nghiên cứu 27,09 ± 4,53, Nghiên cứu Nguyễn Hồng Ngọc sản phụ có độ tuổi trung bình 29,3 ± 5,6 tuổi] Trong nghiên cứu Trần Văn Cường độ tuổi trung bình sản phụ 27,13 ± 3,97 tuổi Kết đại diện cho chiều cao phụ nữ Việt Nam, tương đương với chiều cao phụ nữ nước Đơng Nam Á Chiều cao sản phụ có liên quan chặt chẽ đến liều lượng thuốc tê sử dụng GTTS, nước phương Tây liều bupivacain thường sử dụng liều 10 12 mg GTTS để mổ lấy thai - Cân nặng trung bình sản phụ hai nhóm nghiên cứu chúng tơi 69,5 ± 3,6 kg Trong nghiên cứu Trần Văn Cường 64,2 ± 8,9 kg Kết nghiên cứu đặc điểm chung nhóm nghiên cứu tương đồng tuổi, chiều cao, cân nặng 4.1.6 Lượng dịch truyền lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng mổ Lượng dịch truyền ringerlactat nhóm nghiên cứu tương đương (nhóm I: 1098 ± 163 ml, nhóm II 1053 ± 144 ml).Trong nghiên cứu Nguyễn Hoàng Ngọc, lượng dịch truyền cần phải dùng 1041 ± 114 ml Trong nghiên cứu Đỗ Văn Lợi lượng dịch truyền mổ 1040 ± 267 ml Như vậy, nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả Theo David H cộng truyền ringerlactat trước sau 47 GTTS ngăn ngừa giảm cung lượng tim, tụt huyết áp sau GTTS -Lượng ephedrin dùng trung bình nhóm I 12,68 mg, nhóm II 0,63 mg Trong nghiên cứu Trần Văn Cường liều ephedrin trung bình nhóm gây tê liều mg bupivacain 8,0 ± 3,0 mg nhóm gây tê liều 10 mg bupivacain 15,0 ± 5,0 mg Trong nghiên cứu Nguyễn Đức Lam liều ephedrin phải sử dụng nhóm GTTS 12,6 ± 6,5 mg Theo nghiên cứu Vũ Thị Thu Hiền liều ephedrin dùng trung bình mổ 12,1 ± 4,9 mg 4.1.7 Thời gian phẫu thuật Thời gian gây tê, thời gian phẫu thuật: thời gian gây tê tính từ bắt đầu sát trùng đến lúc bơm xong thuốc tê nhóm I 4,55 ± 0,48 phút, nhóm II 4,23 ± 0,13 phút Kết tương đương kết Nguyễn Đức Lam 4,6 ± 1,11 phút * Thời gian bắt đầu rạch da Thời gian từ gây tê xong đến lúc rạch da nhóm I 3,03 ± 0,58 phút, nhóm II 4,08 ± 0,90 phút Nhóm I có thời gian ức chế cảm giác vận động nhanh nhóm II, kết tương đương với Trần Văn Cường (4 phút), 4.2 Đánh giá hiệu vô cảm vận động 4.2.1 Hiệu ức chế cảm giác đau * Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T6 nhóm I 3,67 ± 0,72 phút nhóm II 4,67 ± 1,05 phút, đến T4 nhóm I 4,57 ± 0,80 phút nhóm II 5,19 ± 1,08 phút Trong nghiên cứu sử dụng phương pháp dùng kim đầu tù kích thích da Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau T6 T4 nhóm I nhanh 48 nhóm II Kết chúng tơi tương đương với Trần Văn Cường, 3,39 ± 0,54 phút, Vũ Thị Thu Hiền 4,62 ± 1,02 phút, Lowson SM cộng sự, nghiên cứu GTTS L2-3 L4-5 cho thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau T6 L2-3 ngắn so với L4-5 Kooger N.E cộng đưa kết luận với liều bupivacain tỷ trọng cao, thời gian tác dụng GTTS nhanh kéo dài hạn chế hướng lan Nếu hướng lan hạn chế, lượng thuốc nhiều phân đoạn tủy Thuốc hấp thu khuyếch tán bề mặt rộng số lượng, hàm lượng thuốc tê chỗ bị đơn vị thời gian nhiều làm cho mức ức chế cảm giác vận động thấp Điều giải thích cho nghiên cứu chúng tơi nhóm I có mức ức chế cảm giác vận động nhanh cao so với nhóm II Trong mổ lấy thai để sản phụ hoàn toàn khơng đau phẫu thuật viên thuận lợi mức ức chế cảm giác đau cần phải đạt đến mức T4 Một số trường hợp mức ức chế cảm giác đau đến T5 sản phụ khó chịu, đau tức lấy thai lau ổ bụng, đặc biệt lấy tử cung để kiểm tra mặt sau * Đánh giá mức ức chế cảm giác đau sau phút gây tê Kết cho thấy sau phút nhóm có 100% đạt mức ức chế cảm giác đau đến T10, nhóm sau phút * Đánh giá mức ức chế cảm giác đau sau phút gây tê Kết sau phút gây tê nhóm I có 100% mức ức chế cảm giác đến T4, nhóm II có 90,79% đạt đến mức T4, thời điểm lấy thai nên nhóm II có trường hợp đau tức, khó chịu Chứng tỏ gây tê vị trí L2-3 đầu ngang mức ức chế cảm giác lên cao nhanh so với gây tê vị trí L3-4 đầu thấp 100 phút 49 4.3 Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn 4.3.1 Thay đổi tần số tim mổ Theo nghiên cứu chúng tơi hai nhóm nghiên cứu trước gây tê (t0) hồi hộp đau nên tần số tim sản phụ tăng nhẹ Sau gây tê, tần số tim tăng 100 lần /phút nhóm 16 trường hợp chiếm 80% cịn nhóm trường hợp chiếm 15% Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp mạch chậm 50 lần thời điểm lấy thai tiêm atropine 4.3.2 Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ Theo kết nghiên cứu chúng tơi , hai nhóm nghiên cứu trước lúc gây tê, huyết áp sản phụ thường tăng nhẹ, hồi hộp lo lắng lên bàn mổ đau Sau gây tê sản phụ hết đau, tác dụng ức chế giao cảm làm giảm lượng catecholamin, khối thai chèn ép làm giảm lượng máu đổ gây giảm huyết áp Từ thời điểm phút sau gây tê (t 3) đến thời điểm phút sau gây tê (t7) huyết áp tâm thu nhóm nghiên cứu giảm so với trước gây tê (t0) Tuy nhiên, huyết áp tâm thu nhóm giảm nhiều nhóm tỷ lệ sử dụng thuốc co mạch ephedrine nhóm chiếm tỷ lệ cao lên đến 80% nhóm gần không sử dụng thuốc co mạch chiếm 15% Tỷ lệ tụt huyết áp > 30% so với HA tâm thu nhóm I sản phụ (25%) nhóm hai 0(0%) Trong nghiên cứu chúng tơi, có dấu hiệu tụt huyết áp tăng dịch truyền, khơng đáp ứng cho liều thuốc co mạch ephedrin từ - 20 mg để đảm bảo cho huyết áp tâm thu ổn định suốt trình mổ lấy thai, giúp cho tuần hồn rau thai ổn định, áp lực tưới máu rau thai phụ thuộc vào huyết áp sản phụ, đặc biệt huyết áp tâm thu Do vậy, đòi hỏi bác sỹ gây mê hồi sức phải tránh không sản phụ 50 bị tụt huyết áp mổ lấy thai Theo nghiên cứu Ben-David GTTS với liều 10 mg bupivacain có 94% bị tụt huyết áp Tụt huyết áp tác dụng không mong muốn nguy hiểm đáng sợ GTTS để mổ lấy thai, vừa nguy hiểm cho người mẹ cho trẻ sơ sinh, cần phải kiểm soát huyết động sản phụ dịch truyền, thuốc co mạch ephedrin có liều lượng thuốc gây tê phù hợp Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu vơ cảm tốt mổ lấy thai, địi hỏi mức ức chế cảm giác đau phải đạt đến mức T4, ức chế cảm giác đau có nguồn gốc từ tạng có độ mềm tốt để tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai dễ dàng Theo Dyer để đạt điều liều bupivacain dùng đơn khơng 10 mg phối hợp với thuốc họ morphin không mg bupivacain Trong nghiên cứu sử dụng liều 8,5 mg bupivacain phối hợp với 30 mcg fentanyl phù hợp để hạn chế tác dụng phụ lại đạt mức ức chế cảm giác vận động tạo thuận lợi cho phẫu thuật Huyết áp tâm thu sau mổ nhóm nghiên cứu dần trở bình thường, sản phụ thấy thoải mái, nhẹ nhàng, không đau 4.3.3 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ Có thay đổi huyết áp tâm trương thời điểm phút (t3) đến phút (t7) sau gây tê huyết áp tâm trương mổ nhóm giảm nhiều nhóm hai Huyết áp giảm, gây giảm lưu lượng tưới máu tử cung rau gây suy thai, đòi hỏi bác sỹ gây mê hồi sức phải điều chỉnh kịp thời tăng tốc độ truyền dịch, thuốc co mạch ephedrin để tránh giảm lưu lượng tưới máu tử cung rau kéo dài Giảm huyết áp động mạch hậu tất yếu sau GTTS ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống Mức ảnh hưởng tới mạch, huyết áp phụ thuộc vào 51 liều thuốc tê sử dụng, mức khoanh tủy bị ức chế, tư bệnh nhân sau gây tê Kết nghiên cứu tương đương vớikết nghiên cứu nhiều tác giả nước giới đòi hỏi bác sỹ gây mê hồi sức phải theo dõi sát mạch, huyết áp để có thái độ xử lý kịp thời tăng tốc độ dịch truyền cho thêm thuốc co mạch ephedrin Sau mổ, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương dần trở bình thường 4.4 Bàn liều lượng thuốc, vị trí chọc kim, tư sản phụ sau gây tê * Liều lượng thuốc Có nhiều phương pháp để hạn chế tác dụng không mong muốn gây tụt huyết áp sau GTTS: phối hợp thuốc tê với thuốc họ morphin, thay đổi tư sản phụ, truyền dịch sử dụng thuốc co mạch Tuy nhiên, phương pháp để hạn chế tụt huyết áp giảm liều thuốc tê Đã có nhiều nghiên cứu liều thuốc tê bupivacain GTTS để mổ lấy thai, thấy liều thuốc tê bupivacain khơng giảm nhiều, không nên mg có phối hợp với thuốc họ morphin Trong nghiên cứu Cao Thị Bích Hạnh sử dụng liều bupivacain 0,18 mg/kg Nghiên cứu Trần Văn Cường sử dụng liều (7 mg, mg, 10 mg bupivacain) phối hợp với 40mcg fentanyl, cho kết liều mg, 10 mg cho hiệu ức chế giảm đau vận động tốt Chính vậy, nghiên cứu sử dụng liều bupivacain 8,5 mg, phối hợp với 30 mcg fentanyl kết thu cho thấy phù hợp với sản phụ người Việt Nam * Vị trí chọc kim Tủy sống thường tận mức ngang đốt sống L Khi GTTS, để tránh gây tổn thương tủy sống, người ta thường chọc kim đốt sống L Trên thực tế lâm sàng thường chọc kim khe liên đốt L 2-3 trở xuống Trong 52 nghiên cứu chúng tơi, nhóm I chọc kim L 2-3 đầu ngang, nhóm II vị trí L3-4 đầu thấp 100 phút Chọc kim vị trí L2-3 cho thời gian khởi phát ức chế cảm giác vận động nhanh L3-4, Thông thường, tủy sống kết thúc L 1-2 GTTS thường thực L2-3 trở xuống để tránh nguy chọc vào tủy sống gây tổn thương Ở vị trí gây tê L2-3 nhóm tiêm thuốc 15 giây có mức lan lên cao so với nhóm tiêm thuốc 30 giây Tỷ lệ tụt huyết áp vòng 15 phút đầu nhóm GTTS L2-3 tiêm 15 giây cao so với nhóm khác Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm sản phụ gây tê L 2-3 có thời gian khởi phát nhanh so với nhóm gây tê L 3-4 nằm đầu thấp sau gây tê giải thích phần tất sản phụ gây tê tư nằm nghiêng trái mà theo sinh lý thai nghén, cột sống dốc phía đầu nhóm nằm đầu ngang sau gây tê thuốc lan lên phía đầu sản phụ q trình gây tê (do dung dịch thuốc sử dụng nghiên cứu tăng tỷ trọng) Nghiên cứu phù hợp với tác giả * Tư sản phụ sau gây tê Tư sản phụ sau gây tê góp phần định chất lượng vơ cảm với vị trí chọc kim tư sản phụ gây tê Do thường sử dụng thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để GTTS nên có nhiều nghiên cứu vị trí bệnh nhân sau gây tê để tăng hiệu vô cảm giảm liều thuốc tê Trong kết gây tê L 2-3 đầu ngang cho thời gian khởi phát ức chế cảm giác, vận động mức T6 nhanh hơn, mức ức chế cảm giác vận động cao hơn, ảnh hưởng đến huyết động nhiều so với gây tê L3-4 đầu thấp 100 phút 53 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 sản phụ mổ lấy thai khoa Gây mê Hồi sức, trung tâm y tế huyện An Dương phương pháp vô cảm GTTS với liều 8,5 mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với 30 mcg fentanyl chia ngẫu nhiên thành nhóm: Nhóm I: Gây tê L2-3 đầu ngang Nhóm II: Gây tê L3-4, đầu thấp 100 phút sau gây tê Chúng rút số kết luận sau: Hiệu ức chế cảm giác, vận động, nhóm I tốt nhóm II thể qua - Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau T6 T4 nhóm I nhanh nhóm II - Thời gian khởi phát ức chế vận động mức Bromage III nhóm I (3,80) nhanh nhóm II (4,91) Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hồn, - Ở hai nhóm có ảnh hưởng đến tần số tim giảm huyết áp động mạch xảy từ đến phút sau GTTS so với thời điểm trước gây tê Tuy nhiên tụt huyết áp nhóm lớn nhiều so với nhóm nhóm tỷ lệ phải sử dụng thuốc ephedrine 80% nhóm 15% 54 KIẾN NGHỊ Khi gây tê tủy sống để mổ lấy thai với liều 8,5mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với 30mcg fentanyl, nên gây tê vị trí l3-4 vừa đảm bảo chất lượng vô cảm tốt mổ đồng thời tránh biến chứng nguy hiểm GTTS tụt huyết áp gây ảnh hưởng đến mẹ, tâm lý lo lắng cho phẫu thuật viên Tuy tác dụng vơ cảm có chậm 1-2 phút thiết nghĩ không ảnh hưởng đến thời gian mổ cấp cứu so với việc sử trí huyết áp tụt tâm lý lo lắng không yên tâm phẫu thuật viên 55 ... L3-4 phối hợp với để đầu thấp Từ thực tế đó, tiến hành đề tài: "Đánh giá ảnh hưởng vị trí gây tê tư sản phụ gây tê tủy sống bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl mổ lấy thai bệnh viện. .. lấy thai bệnh viện An Dương" , với mục tiêu: So sánh hiệu ức chế cảm giác, vận động gây tê tủy sống L23 tư đầu ngang với gây tê tủy sống L3-4 tư đầu thấp mổ lấy thai Đánh giá ảnh hưởng hai kỹ thuật... hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl Để đạt kết gây tê tốt phải kết hợp yếu tố: liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư bệnh nhân gây tê, sau gây tê;