GÂY tê tủy SỐNG (gây mê hồi sức)

GÂY TÊ TỦY SỐNG Giải phẫu – Sinh lý Nhìn bên Nhìn từ Thân Lỗ đốt sống Dây chằng gai Dây chằng dọc trước Cuống Dây chằng gian gai Mỏm ngang Lỗ gian đốt sống Diện khớp Mảnh Mỏm gai Cuống Nhìn bên Thân Diện khớp Đĩa gian đốt sống Dây chằng dọc sau Giải phẫu – Sinh lý Thiết đồ cắt ngang kênh tủy sống Đoạn lưng Dây chằng dọc sau TK tủy Rễ TK tủy Màng cứng Khoang màng cứng Thành phần kênh tủy sống: -Tủy sống từ đốt sống cổ (C1) đến thắt lưng (L2) - lớp màng bảo vệ : màng cứng, màng nhện, màng nuôi - Màng cứng lớp màng xơ dày phân cách với đốt sống tạo khoang chứa mỡ nhiều mạch máu : khoang màng cứng - Màng nhện màng nuôi tạo khoang lớn chứa dịch não tủy : khoang nhện Các mốc giải phẫu bề mặt vùng cảm giác tương ứng: -Bờ cổ tay = C6 - Bờ cổ tay = C8 - Vú = T4 - Mỏm mũi kiếm xương ức = T6 - Rốn = T10 - Nếp bẹn = T12 - Đáy chậu = S3, S4 S5 Giải phẫu – Sinh lý    Hệ thần kinh tự động : giao cảm đối giao cảm Tác động lên đa số quan thể : tác động trái ngược cân Gây tê tủy sống  ngăn chặn dẫn truyền TK tự động  thay đổi sinh lý Gây tê tủy sống – Định nghĩa    Gây tê tủy sống (gây tê màng cứng, gây tê khoang nhện) : phương pháp gây tê vùng, thực cách đưa lượng thuốc tê thích hợp vào khoang nhện Thuốc tê hòa lẫn với dịch não tủy tác dụng vào rễ thần kinh gây cảm giác liệt vận động Phương pháp vô cảm đặc biệt, cần nắm vững nguyên tắc thực Tác động thuốc tê  - - Tác động lên tim mạch: Trương lực tiểu động mạch – tĩnh mạch : T5 – L2  Mức tê cao : giảm kháng lực mạch máu ngoại biên, giảm hồi lưu tĩnh mạch, tụt HA Sợi giao cảm vào tim : T1 – T4  Mức tê mức : nhịp chậm Tác động thuốc tê  - Tác động hô hấp Ức chế hô hấp phụ : liên sườn hô hấp Gây tê tủy sống toàn : ức chế thân não, ngưng thở Lưu ý BN suy hô hấp mà thơng khí phụ thuộc hơ hấp phụ Tác động thuốc tê  -  - - Tác động lên hệ tiêu hóa Tăng nhu động ruột, dãn vịng, tăng tiết dịch tiêu hóa Buồn nơn, nơn ói : biểu tụt HA Tác động khác : Nếu HA cịn bình thường, lưu lượng máu não, gan, thận bảo tồn Bí tiểu Dãn mạch da Chỉ định gây tê tủy sống    Ngoại khoa : can thiệp rốn, đặc biệt vùng tầng sinh môn Sản khoa : mổ lấy thai (cần phong bế từ T4 đến S5); thủ thuật sản khoa (phong bế từ T10 đến S5) Cơ địa BN đặc biệt cần PT : hen, tăng thân nhiệt ác tính, suy gan, suy thận Đường bên Đường Đường bên Đường Chọc dò tủy sống : Đường đường bên Dây chằng dọc sau Màng cứng Chùm đuôi ngựa Dây chằng gian gai Dây chằng gai Dây chằng vàng Các cấu trúc giải phẫu kim tê tủy sống qua Hình ảnh thay đổi hướng kim “chạm xương” Mức tê thời gian tê Mức tê : phụ thuộc tỷ trọng, liều thuốc tê tư bệnh nhân - Thuốc tê ưu trương + Tư ngồi + Tư nằm nghiêng - Thuốc tê nhược trương + Tư ngồi + Tư Trendelenburg, nghiêng Mức tê cịn phụ thuộc vị trí chích, tốc độ chích, thể tích thuốc tê… Mức tê thời gian tê  - Thuốc tê Lidocaine, Bupivacaine, Levobupivacaine, Ropivacaine Bupivacaine ưu trương : thường dùng Liều Phong bế cảm giác Phong bế vận động 5mg 123 ± 27 phút 50 ± 20 phút 7,5mg 144 ± 25 phút 75 ± 24 phút 10mg 194 ± 26 phút 100 ± 24 phút 15mg 343 ± 28 phút 150 ± 24 phút Các thuốc khác Nhóm thuốc phiện : Tác dụng giảm đau Kéo dài thời gian phong bế cảm giác phối hợp với thuốc tê Morphine (100 – 200 μg), Sufentanil (5 – 10 μg), Fentanyl (10 – 25 μg) Thời gian tác dụng phụ thuộc tốc độ đào thải qua dịch não tủy Lưu ý tác dụng phụ : suy hơ hấp, ngứa, bí tiểu, buồn nơn, nơn ói Đồng vận α2 : Tác dụng giảm đau kích thích thụ thể α2-adrenergic sừng sau tủy sống Giảm đau tốt mà không thay đổi mức tê phối hợp với thuốc tê Adrenaline : không khuyến cáo nguy tiêm vào động mạch tủy sống (động mạch nuôi nhất) Clonidine (0,5 – μg/kg) : tác dụng giảm đau, an thần – Lưu ý gây tụt HA, nhịp tim chậm Theo dõi bệnh nhân  - Sau gây tê, theo dõi Mạch, HAĐM không xâm lấn, nhịp thở, SpO2, ECG Tri giác Đánh giá mức tê Đặt thông tiểu (nếu cần) Thở O2 liên tục Duy trì dịch truyền (tinh thể) Tư BN Đắp ấm, tránh bị hạ thân nhiệt Tai biến – Biến chứng - Xử trí  - - Ngộ độc thuốc tê Do chích nhầm vào mạch máu Biểu : Nhẹ : Tê môi, vị kim loại, nói đớ Trung bình : Rối loạn tri giác, co giật, hôn mê Nặng : loạn nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở Xử trí : Ngưng chích thuốc ABC (“Airway – Breathing – Circulation) Biểu nhẹ : O2, midazolam (1 – 4mg) ngừa co giật (lưu ý giảm thơng khí an thần) Biểu trung bình – nặng : Thơng khí qua mask Cắt co giật với Thiopental Nếu ngưng tim ngưng thở : Hồi sinh tim phổi Intralipid 20% 3mL/kg liều 1ml/kg lặp lại lần Tai biến – Biến chứng - Xử trí  - - Tụt huyết áp Thường gặp – Biểu ban đầu BUỒN NÔN NÔN Tụt HA HA giảm > 25% trị số bình thường Thở O2 Tư nghiêng trái (mổ lấy thai – tránh chèn ép động tĩnh mạch chủ dưới) Bù dịch tinh thể (giúp bù lại việc giảm hồi lưu tĩnh mạch) Thuốc vận mạch Ephedrine – mg/lần Theo dõi M, HA, SpO2 liên tục Tai biến – Biến chứng - Xử trí    - - Lạnh run Đắp ấm cho BN Làm ấm dịch truyền Bí tiểu (sau mổ) Đặt thơng tiểu cần Chườm nóng, xoa bóp vùng hạ vị Đau đầu Do dịch não tủy thoát qua kim gây tê  sử dụng kim nhỏ Thay đổi theo tư Thường tự hết sau vài ngày với thuốc giảm đau Paracetamol + Cafeine, nằm nghỉ, bù nước – điện giải Lưu ý phân biệt với viêm màng não nhiễm trùng gây tê Bloodpatch (chích 10 – 20mL máu BN vào khoang NMC) Tai biến – Biến chứng - Xử trí  - - - - Nhiễm trùng Viêm màng não +++, xâm nhập vi khuẩn vào dịch não tủy - / 100 000 = biến chứng gặp Vi khuẩn từ da (S.aureus, E.coli, P.aeruginosa), mũi họng (Streptocoques, Corynébacterie) DỰ PHÒNG !!! Tai biến – Biến chứng - Xử trí Nhiễm trùng Biện pháp dự phịng : - Tn thủ nghiêm ngặt quy tắc vơ khuẩn ngoại khoa - Rửa tay (xà bơng có Chlorhexidine) - Rửa sát trùng da : Phải chờ cho da khô  102 vi trùng/ cm2 da khô  106 vi trùng/ cm2 da ẩm Ailiffe GA et al, J Hosp Infec 1988  Chỉ sử dụng lọ thuốc mới, vô khuẩn - Thường xuyên thay trang Trường hợp xảy nhiễm trùng (viêm màng não) : - Hội chứng nhiễm trùng + Hội chứng màng não - Cấp cứu Nội khoa - Cần hội chẩn Nội thần kinh - Tai biến – Biến chứng - Xử trí  - Các tai biến khác : Đau lưng Suy hơ hấp tác dụng phụ nhóm thuốc phiện Di chứng thần kinh : nặng + Hội chứng rễ thần kinh bên : tổn thương kim + Hội chứng chùm đuôi ngựa + Hội chứng kích thích rễ thần kinh thống qua + Khối máu tụ chèn ép (rất hiếm) : CT Scan MRI, phẫu thuật giải ép cấp cứu  Lưu ý thao tác thực thủ thuật, chất lượng thuốc sử dụng, theo dõi sau gây tê Kết luận     Phương pháp vô cảm tốt Tác động lên trục thần kinh trung ương Tầm quan trọng việc chuẩn bị BN, thiết bị, chất lượng thuốc, thao tác vô khuẩn, theo dõi Cần phát sớm tai biến, biến chứng để xử trí kịp thời Thank you very much for your attention  - - Tài liệu tham khảo Bài giảng Gây mê hồi sức, BM Gây mê hồi sức, ĐHYD TpHCM Oxford Handbook of Anaesthesia Anesthesiology – Longnecker Traité d’Anesthésie – Bernard Dalens ... ngược cân Gây tê tủy sống  ngăn chặn dẫn truyền TK tự động  thay đổi sinh lý Gây tê tủy sống – Định nghĩa    Gây tê tủy sống (gây tê màng cứng, gây tê khoang nhện) : phương pháp gây tê vùng,... keo) - Các thuốc hồi sức (vận mạch: Ephedrine, Phenylephrine, Adrenaline) - Kỹ thuật gây tê tủy sống  Kim chọc dò tủy sống Kỹ thuật gây tê tủy sống  Chuẩn bị BN - Khám tiền mê kỹ, tìm CCĐ, giải... – Sinh lý Thiết đồ cắt ngang kênh tủy sống Đoạn lưng Dây chằng dọc sau TK tủy Rễ TK tủy Màng cứng Khoang màng cứng Thành phần kênh tủy sống: -Tủy sống từ đốt sống cổ (C1) đến thắt lưng (L2) -