Sơ lược lịch sử phát triển chuyên ngành Gây mê Hồi sức pptx

Kỹ thuật gây mê được phát triển trước hết bắt nguồn từ việc sử dụng thuốc mê bốc hơi và khí mê, tiếp theo là các thuốc tê để áp dụng trong gây tê vùng và tê tại chỗ, sau cùng là các thuố

Sơ lược lịch sử phát triển chuyên ngành

Gây mê Hồi sức

I Nguồn gốc và sự phát triển chuyên ngành Gây mê Hồi sức

Thực hành gây mê được ghi nhận từ thời xa xưa và cho tới giữa thế kỷ XIX bắt đầu phát triển thành một chuyên khoa nhưng chỉ được công nhận là một chuyên khoa của ngành y chỉ cách đây gần 70 năm

Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta đã biết dùng cây thuốc phiện, lá cây coca, rễ cây mandrake (cây độc có quả vàng), rượu và ngay cả việc trích máu (mục đích tạo nên mất tri giác) để cho phép các nhà ngoại khoa thực hiện phẫu thuật điều trị bệnh nhân Người Ai cập cổ cũng đã biết kết hợp cây thuốc phiện và cây hyoscyamus (là hai cây thuốc sau này điều chế thành morphine và scopolamine được sử dụng trong tiền mê) để gây mê

Ngoài ra phương thức giảm đau gần giống như gây tê vùng cũng đã được sử dụng

từ thời xưa như: Gây chèn ép thân thần kinh (gây thiếu máu nuôi dây thần kinh), làm lạnh để gây tê vùng mổ (cryoanalgesia) hoặc các phẫu thuật viên đã thực hiện phương thức như gây tê tại chỗ bằng cách nhai các lá cây coca rồi đắp lên vết

thương Lúc đó các thủ thuật, phẫu thuật bị giới hạn và chỉ thực hiện được với các trường hợp gãy xương, các vết thương do chấn thương, cắt cụt chi hoặc lấy sỏi bàng quang Vì vậy sự phát triển của lĩnh vực ngoại khoa bị cản trở không những

do thiếu hiểu biết về quá trình bệnh lý, giải phẫu, vô trùng trong phẫu thuật mà còn thiếu hụt sự tin cậy và an toàn của kỹ thuật gây mê

Kỹ thuật gây mê được phát triển trước hết bắt nguồn từ việc sử dụng thuốc mê bốc hơi và khí mê, tiếp theo là các thuốc tê để áp dụng trong gây tê vùng và tê tại chỗ, sau cùng là các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau trung ương và thuốc giãn cơ

Sự khám phá về gây mê trong lĩnh vực ngoại khoa được đánh giá là một đột phá quan trọng về lịch sử phát triển của con người

1 Thuốc mê bốc hơi và khí mê

- Thuốc mê hơi tìm ra đầu tiên đó là ether, quả thật ether (thực sự là diethyl ether)

đã được biết đầu tiên vào năm 1540 do Valerius Cordus tìm ra, lúc ông mới 25 tuổi, ether cũng được biết trong lĩnh vực y học nhưng đã không được sử dụng như một thuốc mê, cho đến năm 1842 khi Crawford W Long và William E Clark dùng nó cho bệnh nhân của họ Tuy nhiên nó vẫn chưa được phổ biến sự khám phá này

Bốn năm sau, ở Boston (Mỹ), vào ngày 16 tháng 10 năm 1846, William T.G Morton giới thiệu sử dụng ether để khởi mê trong gây mê toàn thân Sự thành công đầy ngoạn mục và gây ấn tượng sâu sắc này gây ra những hoài nghi của một số

thính giả có tính đa nghi tham dự trong buổi báo cáo khoa học vào lúc đó, đến nỗi

mà người nghiên cứu và những nhà ngoại khoa đã phải trấn an với kêu thán lên

rằng: "Thưa các Ông các Bà đây không phải sự lừa dối bịp bợm đâu!" Sau ether,

thuốc mê hơi chloroform được khám phá bởi Von Leibig vào năm 1831 nhưng chỉ được sử dụng như là một thuốc mê vào năm 1947 bởi Holmes Coote

- Chloform được khám phá bởi Leubig, Guthrie và Soubeiran vào năm 1831 Được sử dụng đầu tiên bởi Holmes Coote vào năm 1947 Sau đó Sir James Simpson, một nhà Sản khoa đưa vào sử dụng trên lâm sàng để giảm đau trong chuyển dạ cho những bệnh nhân của Ông Sau này do Chloroform thường gây rối loạn nhịp tim, ức chế hô hấp, nhiễm độc gan trong và sau gây mê nên càng ngày những Nhà gây mê từ chối sử dụng

- Mặc dù khí N2O (nitrous oxide) được khám phá từ 1772 bởi Joseph Priestley nhưng mãi đến 1844 mới được xem như thuốc mê và vì có nhiều tai biến do gây thiếu oxy trong quá trình sử dụng để gây mê, thuốc này không được sử dụng cho đến 1868 Edmun Andrew đã dùng lại bằng cách pha trộn với 20% oxy, khí mê này hiện nay còn được sử dụng phổ biến và vẫn là một khí mê tốt Dẫu rằng, về sau có thêm nhiều loại thuốc mê hơi khác được tìm ra (ethyl chloride, ethylene, divinylether, cyclopropane ), nhưng ether vẫn được đánh giá là thuốc gây mê toàn thân tiêu chuẩn và tiếp tục sử dụng cho đến đầu thập niên 60 của thế kỷ XX

- Sự ra đời của nhóm thuốc mê họ halogen vào giữa thập niên 1950 cũng là một bước ngoặc phát triển của ngành gây mê hồi sức thế giới (halothan tìm ra 1951 và cho phép sử dụng 1956), methoxyflurane (tìm ra 1958 và cho phép sử dụng 1960) enflurane (tìm ra 1963 và cho phép sử dụng 1973), isoflurane (tìm ra 1965 và cho phép sử dụng 1981)

Sau đó những thuốc mê bốc hơi mới tiếp tục phát triễn: như desflurane (1972), có nhiều tính chất dược lý giống isoflurane, cũng như có tính chất hấp thu nhanh và đào thải nhanh giống N2O đã đưa vào sử dụng Sevofluran một thuốc mê có tỉ lệ hoà tan trong máu thấp được cho phép sử dụng 1995

- Với sự phát triễn các phương tiện và máy gây mê, máy theo dõi trong gây mê hiện đại tạo điều kiện tốt phát triển những kỹ thuật gây mê hiện đại như gây mê hệ thống kín, gây mê dòng thấp đã thúc đẩy Ngành gây mê hồi sức phát triễn nhanh chóng đáp ứng được nhu cầu phát triễn như vũ bão của lĩnh vực Ngoại khoa

2 Thuốc tê

- Tiếp theo sau khám phá thuốc mê hơi là sự khám phá và phát triển các loại thuốc

tê Các kỹ thuật gây tê hiện nay được phát triển bắt nguồn từ ứng dụng của Carl Koller, một nhà Nhãn khoa, người đầu tiên chứng minh và sử dụng cocain để gây

tê bề mặt trong phẫu thuật nhãn khoa vào năm 1884, một năm sau (1885) cocaine được phân lập từ cây coca

- Nhà ngoại khoa William Halsted là người đầu tiên chứng minh và sử dụng cocain trong gây tê từng lớp và ức chế (block) dây thần kinh trong phẫu thuật ngoại khoa

- Năm 1898 August Bier người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật gây tê tuỷ sống, ông ta

sử dụng 3ml cocaine 0,5% tiêm vào dịch não tuỷ, ông cũng là người đầu tiên mô

tả kỹ thuật gây tê vùng đường tĩnh mạch (Bier block) vào năm 1908

- Thuốc tê procaine được khám phá và điều chế vào năm 1904 bởi Alfred Einhorn, trong vòng một năm sau Heinrich Braun đã sử dụng trên lâm sàng và cũng chính ông ta là người đầu tiên đã thêm Adrenaline (epinephrine) trong thuốc tê để kéo dài tác dụng tê Ferdinand Cathelin và Jean Sicard đã giới thiệu gây tê đuôi ngựa (tê qua khe xương cùng) vào năm 1901 Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được

mô tả đầu tiên bởi Fidel Pages vào năm 1921 và được ứng dụng trở lại bởi Achille Dogliotti vào năm 1931

Sau này nhiều thuốc tê mới ra đời và được ứng dụng trên lâm sàng như: dibucaine (1930), tetracaine (1932), lidocaine (1947), chloroprocaine (1955), mepivacaine (1957), prilocaine (1960), bupivacaine (1963), etidocaine (1972) và thuốc tê mới nhất ropivacaine (1990) là loại thuốc tê có tính chất tác dụng như bupivacaine nhưng ít độc tính với tim hơn

3 Thuốc mê tĩnh mạch

Thuốc mê tĩnh mạch được pha chế và sử dụng trong gây mê bắt nguồn từ phát minh của Alexander Wood vào năm 1855, khi ông dùng kim bơm tiêm chích vào vùng đồi thị để gây mất tri giác của vật thí nghiệm

- Barbiturate được tổng hợp đầu tiên bởi Fischer và Von Mering vào năm 1903, thuốc được dùng khởi mê đầu tiên là Barbital (diethylbarbituric acid), nhưng chưa được giới thiệu để sử dụng rộng rãi, về sau hexobarbital điều chế năm 1927 là thuốc được phổ biến để sử dụng khởi mê

- Năm 1932 Volwiler và Tabern tổng hợp được Thiopental, John Lundy và Ralph Waters là người đầu tiên sử dụng trên lâm sàng vào năm 1934, thiopental là thuốc

mê tĩnh mạch vẫn đang còn dùng rộng rãi trong gây mê hiện nay Tiếp theo nhóm thuốc an thần như chlordiazepoxide (1957), diazepam (1959), lorazepam (1971)

và midazolam (1976) được điều chế và dùng rộng rãi để tiền mê, khởi mê, phối hợp trong gây mê và an thần bằng đường tĩnh mạch

- Ketamin được tổng hợp năm 1962 bởi Stevens, Corssen và Domino là người dùng trên lâm sàng đầu tiên vào năm 1965 cho đến 1970 được sử dụng rộng rãi trong gây mê, đây là loại thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau đồng thời cũng là thuốc ít có tác dụng ức chế hô hấp và tim mạch

- Năm 1964, etomidate được tổng hợp và được đưa vào sử dụng trong gây mê năm

1972 cũng là thuốc ít có tác dụng ức chế tim mạch và hô hấp nhưng lại có tác dụng

ức chế sự bài tiết hormon tuyến thượng thận nếu dùng liều lặp lại và kéo dài

- Một sự phát triển lớn trong lĩnh vực gây mê đó là thuốc mê tĩnh mạch mới propofol được tổng hợp và đưa vào sử dụng năm 1989, đặc biệt đây là mốc được đánh giá phát triển kỹ thuật gây mê ngoại trú (bệnh nhân nhập viện can thiệp phẫu thuật và ra viện trong cùng một ngày) do tính chất tác dụng và đào thải của thuốc trong thời gian ngắn

4 Thuốc giảm đau trung ương

Ngoài các thuốc mê hô hấp, thuốc mê tĩnh mạch Thuốc giảm đau cũng là một trong các điều kiện tiên quyết cho sự phát triển kỹ thuật của ngành Gây mê hồi sức

- Morphine được chiết xuất từ cây thuốc phiện từ năm 1805 bởi Sertuner và về sau cũng được thử nghiệm như một thuốc mê tĩnh mạch Do tỷ lệ đe doạ tử vong và tử vong cao khi sử dụng liều cao của morphine trong gây mê đã dẫn đến các nhà gây

mê tránh sử dụng, mãi cho đến năm 1939, meperidine (pethidine, dolargan) được tổng hợp mới được sử dụng lại trong gây mê

- Khái niệm "gây mê cân bằng" (balanced anesthesia), bằng cách dùng thiopental

để khởi mê, khí N2O để duy trì mê và làm quên đi mọi sự việc xảy ra trước và trong gây mê, meperidine hoặc các dẫn chất khác của opium để giảm đau và thuốc giãn cơ được ra đời từ đây do Lundy giới thiệu cũng là một bước phát triển mới của lĩnh vực gây mê

- Năm 1969 Lowenstein quan tâm và nhen lại ngọn lửa sử dụng liều cao thuốc phiện trong gây mê và đã giới thiệu lại khái niệm dùng liều cao của morphine như

là một kỹ thuật gây mê toàn thân, về sau các dẫn chất tổng hợp khác như fentanyl, sufentanil và alfentanil lần lượt được dùng với một liều cao ngay từ đầu trong gây

mê

- Hiện nay có loại morphine tổng hợp mới remifentanil có thời gian tác dụng ngắn, đặc biệt bị phá huỷ nhanh tại huyết tương do enzyme không đặc thù của tổ chức (pseudocholinesterase) đã tạo điều kiện thoát mê nhanh cũng như thuận lợi cho gây mê ở bệnh nhân có chức năng thận kém là một tiến bộ mới về dược chất sử dụng trong ngành Gây mê hồi sức

- Vào thập niên 70-80 của thế kỷ XX, một kỹ thuật gây mê mới được ứng dụng gọi là kỹ thuật "giảm đau-liệt thần kinh trung ương" (neuroleptanalgesia) bằng cách kết hợp hai nhóm thuốc fentanyl và droperidol (có biệt dược là Thalamonal)

để gây mê tĩnh mạch hoặc mê tĩnh mạch kết hợp đặt nội khí quản Tuy nhiên kỹ thuật này dần dần ít được sử dụng có tác dụng ức chế hô hấp sau mổ nếu dùng liều cao thuốc nhóm morphine

5 Thuốc giãn cơ

- Trong thời kỳ thuốc giãn cơ chưa có, các loại phẫu thuật được thực hiện trên bệnh nhân bằng cách sử dụng với liều tương đối lớn của các thuốc mê với mục đích để tạo ra giãn cơ Nhưng liều lớn các thuốc mê sử dụng thường gây ức chế

tuần hoàn và hô hấp quá mức cũng như kéo dài thời gian tác dụng sau mổ Hơn nữa chúng thường không thích hợp cho những bệnh nhân ở trong tình trạng bệnh

lý nặng phải phẫu thuật

- Vào năm 1942 Harold Griffith và Enid Johnson báo cáo nghiên cứu sử dụng dẫn chất của curare (nhựa độc tẩm ở mũi tên để săn thú ở Nam Mỹ) dùng trong gây mê

là một mốc lịch sử lớn về sử dụng thuốc giãn cơ của ngành Gây mê Hồi sức

- Succinylcholine là thuốc giãn cơ khử cực, được tổng hợp bởi Bover vào năm

1949 và đưa vào sử dụng năm 1951, nó được đánh giá là thuốc giãn cơ tiêu chuẩn

để đặt nội khí quản vì khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn, hiện nay vẫn còn được sử dụng trong một số trường hợp

- Thuốc giãn cơ tạo điều kiện dễ dàng cho thủ thuật đặt nội khí quản cũng như trong phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật các cơ quan trong ổ phúc mạc Các thuốc giãn cơ khác lần lượt được tìm ra và giới thiệu sử dụng trên lâm sàng (gallamin, decamethonium, metocurin, alcuronium và pancuronium), tuy nhiên do các thuốc này có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt giải phóng nhiều histamin nên thường gây sốc như dạng phản vệ Vì vậy tìm kiếm thuốc giãn cơ lý tưởng vẫn được tiếp tục

- Mivacum một thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng ngắn ra đời, nó

ít có tác dụng phụ nhưng khởi phát tác dụng vẫn chậm hơn so với succinylcholine Một thuốc giãn cơ mới khác xuất hiện vào thập niên 1990 đó là Rocuronium, nó

có thời gian tác dụng trung bình nhưng khởi phát tác dụng gần bằng với

succinylcholine Sau đó có thuốc giãn cơ Rapacuronium, nó có thời gian tác dụng

và khởi phát tác dụng bằng succinylcholine Tuy nhiên nhà sản xuất đã tự ý loại bỏ khỏi thị trường vì có một vài báo cáo ghi nhận gây biến chứng co thắt phế quản, ngay cả một vài trường hợp tử vong mà không giải thích được lý do

- Ngành gây mê có bước tiến xa hơn đó là kỹ thuật đặt nội khí quản chọn lọc trong gây mê (ngày nay áp dụng trong phẫu thuật cắt phổi), kỹ thuật được thực hiện đầu tiên vào cuối thế kỷ XIX bởi các phẫu thuật viên như: Sir William MacEwen ở Scotland, Joseph O'Dwyer ở Mỹ và Franz Kuhn ở Đức Thập niên 1920, Sir Ivan Magill và Stanley Rowbotham là người phổ biến rộng rãi kỹ thuật gây mê toàn thân kết hợp đặt nội khí quản ở Anh

- Với sự khám phá và tổng hợp được nhiều thuốc mê mới cũng như các phương tiện gây mê, hệ thống mê, máy mê, máy theo dõi trong gây mê được chế tạo tinh

vi, hiện đại ngành gây mê hồi sức phát triển không ngừng Ngày nay thực hành gây mê không chỉ giới hạn trong phạm vi ở phòng mổ mà còn thực hiện các kỹ thuật vô cảm cho các thủ thuật khác ở bên ngoài phòng mổ như: tán sỏi, các can thiệp ở khoa chẩn đoán hình ảnh, nội soi can thiệp, thăm dò chức năng, đặc biệt là công tác chăm sóc và hồi sức những bệnh nhân nặng ở các phòng, trung tâm hồi sức

Ngoài ra ngành gây mê hồi sức đã đi vào thực hành chuyên sâu (gây mê-hồi sức tim mạch, thần kinh, nhi khoa, sản khoa ) và đã đáp ứng tốt cho sự phát triển của

lĩnh vực ngoại khoa, không những các loại phẫu thuật thường qui mà ngay cả các loại phẫu thuật cao (phẫu thuật tim mạch, thần kinh, ghép cơ quan .) cũng như cấp cứu bệnh nhân nặng ở ngoài bệnh viện

II Sự hình thành tổ chức ngành Gây mê Hồi sức

1 Nguồn gốc từ Anh quốc

- Những hoạt động, thực hành gây mê-hồi sức và nguồn gốc để trở thành một chuyên ngành của y học là xuất xứ từ nước Anh Quả thật, sau chứng minh trước công chúng lần đầu tiên về sử dụng ether để gây mê ở Mỹ, sử dụng ether trong gây

mê đã lan rộng nhanh sang nước Anh John Snow được đánh giá là cha đẻ của ngành Gây mê hồi sức, ông là người Bác sĩ đầu tiên đầu tư nhiều thời gian nghiên cứu thuốc mê hơi này Ông cũng là người đầu tiên thực hiện thăm dò khoa học đối với ether và sinh lý học của gây mê toàn thân và là người đầu tiên chế tạo ra phương tiện hô hấp nhân tạo để sử dụng ether để gây mê qua đường hô hấp Năm

1847, Snow cho xuất bản cuốn sách thứ nhất về gây mê toàn thân với tiêu đề: "On

the Inhalation of Ether" và "On Chloroform and Other Anaesthetics" là cuốn sách

thứ hai của ông được xuất bản vào năm 1858 John Snow cũng là người tiên phong của Ngành dịch tể học, chính ông là người đã giúp ngăn được vụ dịch thương hàn xảy ra ở London vào thời đó và đã chứng minh tác nhân gây bệnh được lây truyền qua đường tiêu hoá chứ không phải đường hô hấp